Контрольные вопросы по теме занятия

1. Что называется анатомически узким тазом, а что клинически узким газом?

2. Причины возникновения узких тазов.

3. Классификация форм узких тазов.

4. Особенности течения беременности и родов при узких тазах.

5. Особенности биомеханизма родов при различных формах узкого таза.

6. Особенности ведения и возможные осложнения I периода родов при узких тазах.

7. Особенности ведения и возможные осложнения II периода родов при узких тазах.

8. Ведение и возможные осложнения III периода родов при узких тазах.

9. Показания для кесарева сечения при узких тазах.

10. Разрыв матки: классификация, причины, диагностика.

11. Разрыв матки: клиника, лечение, профилактика.

12. Разрыв шейки матки: классификация, диагностика, лечение, профи­лактика.

13. Разрыв промежности: классификация, диагностика, лечение, профи­лактика.

14. Акушерский травматизм костей таза: клиника, диагностика, лечение, профилактика.

Учебный материал

Рациональное ведение родов при узком тазе до сих пор относится к наи­более трудным разделам практического акушерства, так как узкий таз — одна из причин материнского и детского травматизма и причина материнской и пе­ринатальной смертности.

Частота анатомически узкого таза составляет от 1,04 до 7,7% (Р.И. Калга-нова, 1965; А. Кацулов, С. Иванов, 1973; Ьап§шске1, 1987)

Анатомически узкий таз — это такой таз, у которого все размеры или хо-гя бы один из них укорочен по сравнению с нормальным на 1,5-2 см и больше.

Кроме анатомически узкого таза, различают клинически узкий таз. К I руппе клинически узкого таза следует относить все случаи несоответствия ме­жду головкой плода и тазом роженицы, независимо от размеров последнего.

Этиология. В детском возрасте основные факторы, приводящие к разви­тию узкого таза, — недостаточное питание, рахит, полиомиелит и др. К дефор-

51

мации таза приводят туберкулез, травматические повреждения таза, позвоноч­ника, нижних конечностей.

В период полового созревания важную роль в формировании таза играют половые стероиды — эстрогены и андрогены. Эстрогены стимулируют рост та­за в поперечных размерах и его созревание, а андрогены — рост скелета и таза в длину: при нарушении их соотношения формируется таз неправильной фор­мы. В последнее время отмечается снижение частоты анатомически узкого таза и изменение частоты различных его форм. Так, если в прошлом среди часто встречающихся форм узкого таза преобладал общеравномерносуженный таз, то в настоящее время он встречается реже, а наиболее часто можно заметить таз с уменьшением поперечных его размеров — поперечносуженный.

Второй по частоте распространения — таз с уменьшением прямого раз­мера широкой части его полости. В настоящее время все чаще обнаруживаются так называемые стертые формы узкого таза, наблюдается сочетание небольших степеней сужения таза и крупного плода, а также неблагоприятных предлежа-ний и вставлений головки плода.

Классификация анатомически узкого таза основывается либо на этиоло­гическом принципе, либо на основе оценки узкого таза по форме и степени су­жения таза. В нашей стране используют последнюю, в которой также выделены часто и редко встречающиеся формы узкого таза.

А. Сравнительно часто встречающиеся формы узкого таза:

1) поперечносуженный таз;

2) плоский таз:

а) простой узкий таз; б) плоскорахитический таз; в) таз с уменьшением размеров широкой части его полости; 3) общеравномерносуженный таз. Б. Редко встречающиеся формы узкого таза:

1) кососмещенный и кососуженный;

2) таз, суженный экдостозами, костными опухолями;

3) другие формы узкого таза.

За рубежом широко используется классификация, учитывающая особен­ности строения таза: 1) гинекоидный — женский тип таза; 2) андроидный — мужской тип; 3) антропоидный — присущий травмам; 4) платипеллоидный — плоский.

В зависимости от размеров истинной конъюгаты принято различать че­тыре степени сужения таза: I — истинная конъюгата меньше 11 см и больше 9 см; II — меньше 9 и больше 7; III — меньше 7 см и больше 5 см; IV — меньше 5 см.

Диагностика узкого таза осуществляется на основании данных анамнеза, объективного исследования и использования специальных методов:

а) изучение анамнеза;

б) общее клиническое обследование;

в) антропометрическое обследование;

г) акушерское обследование;

д) ультразвуковое исследование.

52

В последние годы в целях пельвиометрии применяется информативный и безопасный метод магнитного резонанса, который позволяет определять не только размеры таза и плода, но и оценить мягкие ткани.

В учебниках и руководствах по акушерству довольно подробно освещена характеристика общеравномерносуженного таза и различные виды плоского та-ш, но недостаточно освещены вопросы, касающиеся поперечносуженного таза с уменьшением прямого размера широкой части полости за счет уплощения крестца, которые мы и осветим более подробно. Поперечносуженный таз ха­рактеризуется уменьшением поперечного диаметра плоскости входа в малый таз (менее 12,4 см) и межостного диаметра на 0,6-1 см, более относительным увеличением прямого размера плоскости входа в малый таз и узкой части его полости, отсутствием изменений межбугорного размера у большинства обсле­дованных, уплощением пояснично-крестцовой кривизны (более чем в 1/3 слу­чаев). Вход в малый таз имеет круглую или продольно-овальную форму.

Таз с уменьшением прямого размера широкой части полости малого та­за характеризуется уплощением крестца вплоть до отсутствия кривизны, уве­личением его длины, уменьшением прямого размера (менее 12,5 см) широкой части его полости, отсутствием разницы между прямыми размерами плоскости входа в малый таз, широкой и узкой частей его полости.

Течение беременности при анатомически узком тазе

У женщин с узким тазом чаще наблюдается невставление головки плода во вход в таз в конце беременности, остроконечный или отвислый живот, тазо­вые предлежания плода, поперечные и косые его положения, преждевременное излитие вод. Беременные с анатомически узким тазом относятся к группе высо­кого риска, в женской консультации они должны находиться на специальном учете и за две недели до родов их следует госпитализировать в отделение пато­логии беременности для уточнения диагноза и выбора рационального метода родоразрешения.

Течение родов при узком тазе зависит от степени сужения таза, размеров плода и их клинического соответствия. Так, при сужении таза I степени и сред­них размерах плода возможны роды через естественные родовые пути. Ослож­нения при сужении таза II степени встречаются значительно чаще, чем при су­жении таза I степени. При сужении таза III и IV степени роды живым доношен­ным плодом невозможны.

При узком тазе нередко наблюдаются следующие осложнения: несвое­временное излитие околоплодных вод, аномалии родовой деятельности, затяж­ные роды, замедленное продвижение предлежащей части плода, с давление мяг­ких и, возможно, развитие в дальнейшем мочеполовых и кишечно-половых свищей, перерастяжение нижнего сегмента матки, которое может привести к разрыву матки. Иногда имеет место повреждение лобкового симфиза, крестцо-во-позвоночных и крестцово-копчикового сочленений, гипоксия плода и кро­воизлияния в мозг, гематомы, иногда вдавления и трещины костей черепа, раз­рывы промежности. Частота мертворождаемости, ранней детской смертности и

53

послеродовых заболеваний при узком тазе значительно выше, чем при нор­мальном тазе.

Биомеханизм родов при разных формах узкого таза имеет свои особенно­сти. Характерный биомеханизм родов при поперечносуженном тазе, без увели­чения прямого размера плоскости входа в малый таз, — косое асинклитическое вставление головки, когда головка вставляется передней теменной костью и стреловидный шов смещается кзади.

При плоскорахитическом и простом плоском тазе имеются свои особен­ности биомеханизма родов: длительное стояние головки стреловидным швом в поперечном размере плоскости входа в малый таз, небольшое разгибание го­ловки во входе в таз, асинклитическое вставление головки, резкая конфигура­ция и далее внутренний поворот, разгибание (рождение) головки. Для биомеха­низма родов при узком тазе с уменьшением прямого размера широкой части полости характерно вставление и продвижение головки стреловидным швом в поперечном размере малого таза. Внутренний поворот головки затылком кпе­реди совершается при переходе из широкой части полости малого таза в узкую, разгибание головки — в плоскости выхода из малого таза. Иногда наблюдается косое асинклитическое вставление головки.

Для биомеханизма родов при общеравномерносуженном тазе характер­ны: сгибание головки во входе в таз, максимальное сгибание при переходе от широкой части полости в узкую, долицехоцефалитиская конфигурация головки и далее обычный биомеханизм родов - внутренний поворот и разгибание го­ловки.

Ведение родов при узком тазе. В 38 недель все беременные, имеющие анатомически узкий таз, подлежат госпитализации. В роддоме беременную женщину тщательно обследуют, на основании всех данных анамнеза и объек­тивного исследования намечают план ведения родов:

а) через естественные родовые пути;

б) кесарево сечение в плановом порядке.. Кесарево сечение в плановом порядке показано:

1) при III и IV степени сужения таза, когда роды живым плодом через ес­тественные пути невозможны;

2) экстозах или костных опухолях в малом тазу;

3) деформациях таза в результате перенесенной травмы, препятствую­щих прохождению плода;

4) при разрывах лобкового симфиза в предыдущих родах или других по­вреждениях таза, при наличии мочеполовых и кишечно-половых свищей.

При сужении таза I и II степени плановое кесарево сечение производят в случае сочетания узкого таза с переношенным или крупным плодом, тазовым предлежанием его, аномалиями развития половых органов, неправильным по­ложением плода, бесплодием, мертворождением в анамнезе и других осложне­ниях опасных для роженицы и плода.

При I и II степени сужения таза роды ведут активно - выжидательно че­рез естественные родовые пути. Ведение родов включает функциональную

54

оценку таза, а при возможности мониторное наблюдение, ведение партограм-мы, проведение профилактики внутриутробной гипоксии плода и кровотечения в родах, широко используется рассечение промежности во II периоде родов.

Для предупреждения раннего излитая вод роженице не разрешают вста-вать, рекомендуют лежать на том боку, к которому обращены спинка и затылок плода. Внимательно наблюдают за продвижением головки по родовым путям, при этом удается выявить признаки клинически узкого таза.

Признаки клинически узкого таза следующие: особенности вставления головки, степень выраженности конфигурации, наличие признаков Вастена-Цангемейстера, симптомы прижатия мочевого пузыря, отсутствие поступатель­ных движений головки, особенно при полном открытии шейки матки, энергич­ной родовой деятельности, симптомы угрожающего разрыва матки. При нали­чии перечисленных признаков следует произвести кесарево сечение.

Р.И. Калганова (1965) предложила классификацию клинически узкого таза в зависимости от степени несоответствия между тазом роженицы и головкой плода, выделив три степени его.

I степень несоответствия (относительное несоответствие):

1. Особенности вставления головки и механизма родов, свойственные имеющейся форме сужения таза.

2. Хорошая конфигурация головки плода.

// степень несоответствия (значительное несоответствие):

1. Особенности вставления головки и механизма родов, свойственные имеющейся форме сужения таза.

2. Резко выраженная конфигурация головки.

3. Длительное стояние головки в одной плоскости таза.

4. Симптомы прижатия мочевого пузыря.

5. Наличие признака Вастена «вровень».

/// степень несоответствия (абсолютная).

1. Особенности вставления головки, присущие имеющейся форме суже­ния таза, однако часто возникает механизм вставления головки, несвойствен­ный данной форме анатомически узкого таза.

2. Выраженная конфигурация головки, особенно переношенного плода.

3. Положительный признак Вастена.

4. Выраженные симптомы прижатия мочевого пузыря.

5. Преждевременное появление непроизвольных безрезультативных по­туг.

6. Отсутствие поступательных движений головки при полном открытии шейки матки и энергичной родовой деятельности.

7. Симптом угрожающего разрыва матки.

При энергичной родовой деятельности I степени несоответствия таза ро­женицы и головки плода роды протекают через естественные родовые пути.

При сочетании II степени несоответствия с анатомически узким тазом, возрастной первородящей, ОАН, а также другими осложнениями в родах обос­новано абдоминальное родоразрешение.

55

При III степени — кесарево сечение.

Такие операции как вакуум-экстракция, акушерские щипцы не находят широкого применения при узком тазе в силу их травматичности как для матери, так и для плода.

Акушерский травматизм

Травмы промежности. Несмотря на многочисленные меры профилакти­ки травм промежности и стенок влагалища в родах, частота их велика и колеб­лется в пределах от 10,3 до 39%.

Разрывы промежности могут быть самопроизвольными, возникающими без внешнего воздействия, и насильственными, возникающими при родоразре-шающих операциях и неправильном оказании пособия при приеме родов, улич­ные роды.

Травмы промежности по клиническому течению классифицируют: 1) уг­рожающий; 2) начавшийся; 3) свершившийся разрыв. Различают три степени разрыва промежности.

Разрыв промежности I степени характеризуется нарушением целостности кожи и подкожной основы промежности.

При разрыве промежности II степени повреждается еще т.1еуа1ог ат.

При III степени, кроме кожи и мышц промежности, разрывается т. зрЫпйег аш (неполный разрыв III степени), а иногда и стенка прямой кишки (полный разрыв III степени).

Отдельно выделяют центральный разрыв промежности, когда разрывает­ся влагалище, ткани промежности и кожа между сфинктером заднего прохода и задней спайки. Каждый разрыв промежности должен быть ушит сразу же после родов.

При разрыве I степени сначала накладываются кетгутовые швы на слизи­стую оболочку влагалища, а потом — шелковые на кожу промежности. Швы накладывают на расстоянии 1 см друг от друга. Иглу проводят под всей раной.

При разрыве промежности II степени порядок наложения швов следую­щий: вначале также накладывают шов на верхний угол раны, затем нескольки­ми погруженными кетгутовыми швами соединяют разорванные мышцы про­межности (эти швы не должны захватывать ни кожу, ни слизистую оболочку). Далее накладывают кетгутовые швы на слизистую оболочку влагалища до зад­ней стенки. Концы лигатур срезают, кроме шва, наложенного на спайку. На ко­жу промежности накладывают шелковые швы, концы нитей срезают. Затем ра­ну смазывают настойкой йода. Зашивание разрыва промежности III степени со­стоит из 3 частей. Прежде всего надо наложить швы на слизистую прямой киш­ки, начиная с верхнего угла разрыва прямой кишки. Узловатыми кетгутовыми швами соединяют края кишечной стенки без прокола слизистой оболочки пря­мой кишки. После восстановления целостности кишку нужно отыскать и за­шить оторванные участки сфинктера заднего прохода. Соединением обоих кон­цов сфинктера по средней линии восстанавливают его целость. Затем восста­навливают целость мышц промежности и кожи. При разрыве промежности 1-П степени женщина может вставать с постели через 6 часов. Швы обрабатывают

56

1 % раствором йодопирона два раза в день, назначается диета, которая не фор­мирует каловые массы. Накануне снятия швов родильнице дают слабительное.

При разрыве промежности 1-П степени швы снимают на 5-е сутки, при III степени — на 7-е сутки.

Разрывы шейки матки. Частота разрывов шейки матки, по данным раз­ных авторов, колеблется от 5,2% до 16,5%.

Разрывы шейки матки делятся на спонтанные и насильственные, одно или двусторонние, линейные, размозженные, отрывы или некроз части или всей шейки матки.

Согласно классификации, предложенной И.Ф. Жордания, патологически­ми считаются разрывы шейки матки протяженностью более 1см, но менее 2 см с одной или двух сторон — это разрыв I степени; разрыв II степени имеет длину более 2 см, но не доходит до свода влагалища на 1 см; разрыв III степени дохо­дит до свода.

Для постановки диагноза у всех родильниц обязательно после родов про­изводится осмотр шейки матки в зеркалах.

При восстановлении целостности шейки матки предпочтительнее ушива-ние разрыва однорядными швами сразу после родов и использование кетгута № 3-4 или дексона, викрила.

Первый шов должен быть наложен выше верхнего угла раны в целях пе­ревязки сосудов. Остальные швы накладывают на расстоянии 0,7-1 см от края разрыва через все слои, либо двухрядного шва с наложением швов первого ряда (мышечно-слизистого) с погружением узлов в полость цервикального канала, нторого (серозномышечного) непрерывного.

Разрыв матки. Разрывом матки называется нарушение целостности ее стенок.

I. Различают разрывы матки в зависимости от времени возникновения: а) во время беременности; б) во время родов.

II. Самопроизвольные: а) насильственные; б) смешанные.

III. В зависимости от локализации: а) в дне матки; б) в теле матки; в) в нижнем сегменте матки; г) отрыв матки от сводов влагалища.

IV. От характера повреждения: а) полный; б) неполный; в) трещина.

V. По клиническому течению: а) угрожающий разрыв; б) начинающий­ся разрыв; в) завершившийся разрыв матки.

Этиология и патогенез хорошо освещены в учебнике, однако хочется до­полнить, что согласно мнению современных авторов (Слепых, Степанковского и др.) среди разрывов матки доминируют сочетание патологических изменений маточной стенки и механического препятствия в родах.

Симптоматика типичного угрожающего разрыва матки достаточно ясна:

1) родовая деятельность сильная, схватки резко болезненны, иногда при­обретают судорожный характер;

2) нижний сегмент матки перерастянут, истончен, болезнен при пальпа­ции;

3) пограничное кольцо поднимается высоко, доходит до уровня пупка, располагается косо;

57

4) круглые связки матки напряжены и болезненны;

5) появляется отек краев зева, распространяющийся на влагалище и про­межность;

6) затрудняется мочеиспускание в связи со сдавлением мочевого пузыря и уретры между головкой и костями таза;

7) непродуктивные потуги при полном раскрытии зева и головке, нахо­дящейся над входом в таз.

При начавшемся, но не завершившемся разрыве к перечисленным при­знакам присоединяются следующие:

1) сукровичные выделения из половых путей;

2) примесь крови в моче;

3) возбужденное состояние роженицы (чувство страха, жалобы на силь­ные боли, беспокойство и др.);

4) ухудшение состояния плода (учащение или урежение сердцебиения, повышение двигательной активности).

Клиника совершившегося разрыва матки характеризуется следующими основными признаками:

1) в момент разрыва возникает чрезвычайно острая боль в животе;

2) сразу после разрыва возникает чрезвычайно острая боль в животе;

3) вскоре возникает тяжелое состояние, связанное с шоком и нарастаю­щей кровопотерей;

4) при разрыве матки плод полностью или частично выходит в брюшную полость, поэтому при пальпации часто плода определяются непосредственно под брюшнрй стенкой, предлежащая часть, ранее фиксированная, отходит кверху и становится подвижной, рядом с плодом прощупывается сократившее­ся тело матки, сердцебиение плода не прослушивается;

5) наружное кровотечение бывает не очень сильным, даже незначитель­ным.

При наличии неполноценного рубца разрыв может произойти постепенно путем расползания тканей. Поэтому острая внезапная боль может отсутствовать и схватки прекращаются не сразу, а постепенно. Все другие признаки разрыва матки выражены отчетливо.

Лечение. Беременной или роженице с признаками угрожающего разрыва матки должна быть оказана незамедлительная помощь на месте, где установлен диагноз, т.к. пациентка нетранспортабельна. Следует немедленно прекратить родовую деятельность с помощью глубокого наркоза, при этом необходим не обезболивающий эффект, а релаксирующее действие на сокращенную мускула­туру матки. При наличии анестезиолога лучший — эндотрахеальный наркоз с миорелаксантами и аппаратной ИВЛ. Только в глубоком наркозе с расслаблен­ной полностью маткой роженица переводится в операционную.

При начавшемся и совершившемся разрыве матки необходимо немедлен­ное чревосечение. Из брюшной полости удаляют плод, послед и излившуюся кровь, а затем производят надвлагалищную ампутацию или экстирпацию мат­ки. В некоторых случаях ограничиваются зашиванием разрыва матки, в зави­симости от характера разрыва и клинической ситуации (отсутствие инфекции).

58

Во время операции и после ее окончания проводят борьбу с шоком и кровопо-терей.

Акушерская травма костного таза.

Известно, что при беременности под влиянием эстрогенов — прогестеро­на и релаксина — происходит растяжение, разрыхление связочного аппарата газа, увеличивается подвижность его суставов, что создает условия для более легкого продвижения плода по родовому каналу.

Классификация Л.В. Ваниной (1954), согласно которой различают:

1. Расширение лобкового симфиза и крестцово-подвздошного сочлене­ний - физиологическое изменение, протекающее без каких-либо клинических и рентгенологических симптомов.

2. Симфизно- и сакроплеопатию — чрезмерную подвижность и расслаб­ление сочленений таза. Клиника — боль в области симфиза, крестца, иррадии-рующая в паховые области и наружные половые органы, затруднения при ходьбе (утиная походка). Симптомы патологии проявляются чаще всего во вто­рой половине беременности (20-30 недель), реже — в начале ее (12 недель). Рентгенологически выявляемые изменения отсутствуют.

3. Разрывы сочленений таза — нарушение целостности суставов, связан­ное чаще всего с родами.

4. Симфизио- и сакроилеит — изменения, обусловленные воспалитель­ными процессами в сочленениях таза.

Разрывы симфиза по величине расхождения лобковых костей (кроме фи-зиологических 1,5 мм) делятся на три степени:

- I степень — расхождение равно 5—9 мм;

- II степень — 10-20 мм;

- III степень — более 20 мм.

Величина расхождения измеряется на рентгенограмме.

При травме лобкового симфиза боль появляется через 12-48 часов после родов при попытке изменить положение в постели или стать на ноги. При паль­пации лобкового симфиза снаружи и при влагалищном исследовании отмечает­ся выраженная болезненность и, кроме того, определяется расхождение костей. Родильница принимает вынужденное положение с развернутыми бедрами и слегка согнутыми коленями (симптом Волковича).

При травме тазовых сочленений проводится фиксация таза с помощью «гамака» не менее чем 3-4 недели, затем больная не менее 6 мес. должна но­сить корсет. Одновременно назначают витамины, препараты кальция, при на­личии признаков инфицирования гематомы — антибактериальные препараты.

задания для самостоятельной работы студента

1. На занятиях студенту необходимо на основе изученных теоретических знаний отработать практически определение размеров таза, правильно ставить диагноз узкого таза, определять показания и условия для ведения родов через естественные родовые пути и для кесарева сечения при узких тазах.

2. Отработать на фантоме биомеханизм родов при различных формах та-

за.

59

3. Отработать тактику врача при различных вариантах разрывов матки.

4. Уметь ставить диагноз и оказывать помощь при разрывах шейки мат­ки, промежности и травмах костей таза.

I. Назвать типичных представителей общеравномерно-суженного таза:

1. Кососуженный таз.

2. Общесуженный таз.

3. Простой плоский таз.

4. Детский таз.

5. Мужской таз.

6. Таз карлик.

7. Плоский рахитический таз.

8. Воронкотазовый таз.

II. Какие осложнения наиболее характерны в родах при суженном тазе:

1. Раннее излитие околоплодных вод.

2. Слабость родовой деятельности.

3. Повышение АД.

4. Кровотечение в I периоде родов.

5. Выпадение пуповины.

6. Запоздалое вскрытие плодного пузыря.

7. Стремительные роды.

8. Неправильное вставление головки.

9. Затяжные роды.

III. В каких условиях травма матки должна быть ушита:

1. Разрыв матки в родах по ребру с переходом на шейку матки.

2. Разрыв звездчатый, обширный.

3. В разрыв вовлечен сосудистый пучок.

4. Разрыв по передней поверхности тела матки.

5. Отрыв матки от сводов влагалища.

6. Разрыв матки по рубцу после операции кесарева сечения.