2.8. Лечение рака гортани

Лечение рака гортани чрезвычайно сложная задача: необходимо не только излечить больного, но и восстановить дыхательную, голосовую и защитную функции этого органа. Поэтому лечение может быть длительным и состоять из различных сочетаний лучевой терапии (рис. 16), хирургического лечения (рис. 17) и химиотерапии.

Рис. 16. Лучевая терапия при раке гортани.

Фотография представлена НИИ Онкологии Сибирского отделения РАМН (г.Томск)

Рис. 17. Хирургическое удаление опухоли гортани.

2.8.1. Лучевая терапия и химиотерапия

Показана пациентам при опухолях вестибулярного и среднего отделов гортани. Проводится как в предоперационном режиме (40-45Гр), так и в лечебном по радикальной программе (70Гр). По данным отечественных и зарубежных авторов, 70-80% больных раком гортани I-II стадий может быть излечено (используя последний режим облучения) и 45-52%  при III стадии. Противопоказаниями к проведению лучевой терапии на первом этапе являются:

1) выраженный стеноз гортани;

2) хондроперихондрит гортани;

3) наличие отдаленных метастазов;

4) прорастание опухоли в окружающие органы (пищевод, трахею) и ее распад;

5) неподвижные конгломераты метастазов;

6) тяжелое общее состояние, вызванное прогрессированием туберкулеза, диабета, заболевания сердечно-сосудистой системы;

7) подскладочный отдел гортани.

Совершенствование лучевого и хирургического методов лечения больных раком гортани тесно связаны между собой. С увеличением степени лучевого повреждения опухоли расширяются показания к использованию ионизирующего излучения как самостоятельного радикального пособия и повышаются возможности осуществления резекций гортани у больных III стадии заболевания. Это предъявляет к лучевой терапии новые требования:

1) обеспечить достаточный онкологический радикализм таких операций;

2) при резекциях гортани особое значение приобретает сохранность не только резорбтивной, но и репаративной функции окружающих опухоль нормальных тканей, поскольку в этих случаях заживление послеоперационных ран идет труднее в виду травмы хрящей гортани.

При раке гортани для выбора лечебной тактики проводят тщательное обследование больных и определяют показание или противопоказания к лучевому либо хирургическому лечению. Противопоказаниями к операциям общего характера включают декомпенсацию основных жизненно важных органов и систем. К нерезектабельным относятся опухоли, которые прорастают в соседние органы, образуя с ними единый инфильтрат без четких границ, или неподвижный конгломерат метастатических узлов в регионарных зонах. Противопоказания к лучевой терапии ограничены наличием обширного опухолевого поражения с некрозом, кровотечением, хондро-перихондритом, выраженным стенозом.

У больных с I и II стадиями при лучевом лечении, как правило, достигается излечение 75-90%. Исключение составляют лишь единичные пациенты с радиорезистентными опухолями. При III стадии поражения на излечение лучевым методом можно рассчитывать не более чем у 30-40% пациентов. У остальных лучевая терапия будет первым этапом комбинированного лечения.

При комбинированном лечении интервал между подведением и операцией не должен превышать 2,5-3-х недель. Как показали морфологические исследования, оставшиеся после облучения в этой дозе жизнеспособности опухолевые клетки начинают через 3-4 недели репопулировать (возобновлять рост).

Объем облучения определяется первичной локализацией опухоли и ее распространенностью. В виду высокой тенденции к метастазированию рака верхнего (вестибулярного) и нижнего (подскладочного) отделов гортани при этих локализациях всегда одновременно с первичным очагом облучению подвергаются зоны регионарного метастазирования на шее с обеих сторон. Нижней границей облучения является ключица. Верхняя граница соответствует горизонтальной ветви нижней челюсти.

Только при вестибулярной локализации опухоли верхняя граница поля поднимается на 1,5-2 см выше. Высота таких полей 10-12 см.

При раке голосовых складок I и II степени чаще всего применяют два боковых встречных поля под углом 90 градусов, 6 см высота, 6 см ширина. При больших метастатических конгломератах на шее можно рекомендовать поля, направленные сзади наперед под углом 110 градусов.

При облучении по радикальной программе после подведения 40Гр объем облучения сокращается за счет уменьшения высоты полей до 8 см, а при раке голосовых складок до 5 см.

Наряду с методикой классического фракционирования по 2Гр (5 раз в неделю) 40Гр применяются фракции по 3,3 Гр (1,65 с каждого поля) 3 раза в неделю с интервалом 48 часов (10 сеансов 33 Гр). Длительность предоперационного облучения сокращается с 26-28 до 22 дней.

Альтернативным методом лучевой терапии является лазерная деструкция опухоли. Лазерная деструкция опухоли показана при раке I степени. Широко используются отечественные медицинские лазеры: АИГ-тодимовый лазер с непрерывным режимом излучения «Радуга» (длина волны 1,06 мкм, мощность 10-50 Вт) и АИГ-тодимовый лазер с импульсным режимом излучения «Мелаз» (длин волны 1,06 мкм, мощность 10-80 Вт, частота импульсов 3,10 гц).

Химиотерапия может проводиться в режимах неоадъювантной, адъювантной и лечебной химиотерапии.