Диагностика и клиническая картина

Наряду с новой классификайией сахарного диабета Комитет экспертов ВОЗ (1999) рекомедовал новые новые диагностические критерии (табл. 2).

(при нормальном гематокрите). Показатели уровня глюкозы в артериальной кро­ви почти на 7% выше, чем в венозной. Для определения концентрации глюкозы, особенно при проведении массовых обследований для определения частоты и распространенности сахарного диабета, к полученной пробе крови добавляют флуорид натрия из расчета 6 мг на 1 мл цельной крови, центрифугируют и полу­ченную плазму замораживают. В случае нахождения собранной цельной крови с флуоридом натрия при комнатной температуре происходит медленное снижение вплоть на 10% от исходной концентрации глюкозы, тогда как центрифугирование и последующее замораживание предотвращает такой процесс снижения.

В соответствии с указанными рекомендациями ВОЗ диагностическое зна­чение имеют следующие уровни глюкозы плазмы крови натощак: нормальное содержание глюкозы в плазме крови натощак составляет до 6,1 ммоль/л (<110 мг/дл); нарушенная гликемия натощак - содержание глюкозы в плазме крови натощак от > 6,1 (> 110 мг/100дл) до < 7,0 ммоль/л (< 126 мг/дл); уровень глю­козы > 7,0 (> 126 мг/дл) расценивается как предварительный диагноз сахар­ного диабета, который должен быть подтвержден, повторным определением содержания глюкозы в крови в другие дни. Содержание глюкозы в капиллярной j крови при указанных нарушениях углеводного обмена несколько ниже, по срав­нению с содержанием глюкозы в плазме крови ( см. табл. 1.2).

Пероральный глюкозотолерантный тест проводится утром натощак и этому должно предшествовать ночное голодание в течение 8-14 часов, но при этом прием воды допускается. Последний вечерний прием пищи должен содержать 30-50 г углеводов. Перед проведением теста больной должен быть не менее чем 3-х дней на свободной диете ( более 150 г. углеводов в сутки) и обычной физической активности. Следует фиксировать или исключить наличие внешних факторов, которые могли бы повлиять на результаты исследования (прием ле­карственных веществ, наличие инфекции или низкая физическая активность и др.). Вначале проводится взятие крови для определения гликемии натощак, затем испытуемый в течение 5 минут принимает 75 г безводной глюкозы или 82,5 г моногидрата глюкозы, растворенной в 250-300 мл воды. Для лиц детско­го возраста количество глюкозы, принимаемой во внутрь, составляет 1,75 г на 1 кг массы тела, но не более 75г. В процессе проведения пробы с нагрузкой глю­козы не разрешается курение. Через 2 часа после приема глюкозы проводится повторный забор крови для определения гликемии.

При проведении перорального глюкозотолерантного теста отправными яв­ляются следующие показатели:

• нормальная толерантность к глюкозе через 2 ч после нагрузки характери­зуется уровнем гликемии < 7,8 ммоль/л (<140 мг/дл);

• повышение концентрации глюкозы в плазме крови через 2 часа после на­грузки глюкозой > 7,8 ммоль/л (> 140 мг/дл), но ниже < 11,1 ммоль/л (< 200 мг/дл) свидетельствует о нарушенной толерантности к глюкозе;

• при содержании глюкозы в плазме венозной крови > 11,1 ммоль/л (> 200 мг/дл) через 2 ч после нагрузки глюкозой можно устанавливать предваритель­ный диагноз сахарного диабета, который должен быть подтвержден последую­щими исследованиями, как указано выше.

Таким образом, диагноз сахарного диабета может быть поставлен при по­вышении уровня глюкозы в плазме крови натощак >7,0 ммоль/л (>126 мг/дл) и в капиллярной крови - > 6,1 ммоль/л ( > 110 мг/дл). По классификации 1985г. этот критерий составлял > 7,8 ммоль/л (>140 мг/100мл) или в цельной крови > 10 ммоль/л (>180 мг/100мл) через 2 ч после нагрузки глюкозой.

Для оценки состояния функциональной активности р-клеток островкового аппарата поджелудочной железы, а также в случае проведения дифференци­альной диагностики сахарного диабета типа 1 и типа 2, проводится внутривен­ный глюкозотолерантный тест или проба с завтраком.

Внутривенный глюкозотолерантный тест проводится с соблюдением тех тре­бований, что и пероральная проба на толерантность к глюкозе. За последние сутки перед проведением теста следует избегать тяжелых физических нагрузок, а также исключается наличие интеркуррентных заболеваний. Последний прием пищи пе­ред проведением пробы должен быть не менее чем 10 и не более чем 16 часов. В этот период времени разрешается прием воды, но не допускается курение. Коли­чество глюкозы для проведения пробы составляет 0,5 г/кг массы, но не более чем 35г. Указанное количество глюкозы растворяется в физиологическом растворе с концентрацией 20-25%, которое вводится внутривенно в течение 3-х мин. Забор крови для определения содержания глюкозы проводится дважды до начала введе­ния раствора глюкозы, затем через 1,3,5 и 10 минут после окончания ее введения.

Диагностика явного (манифестного) диабета, как правило, не вызывает затруд­нений, и это в первую очередь относится к больным сахарным диабетом типа 1. Больные предъявляют характерные жалобы на сухость во рту, полифагию (повы­шенный аппетит), чрезмерную жажду (полидипсия), полиурию, особенно в ночное время ( никтурия), похудание различной степени (дефицит массы тела при сахар­ном диабете 1 типа), сонливость, общую слабость, резкое снижение трудоспособ­ности, снижение либидо и потенции, наклонность к инфекции (фурункулез, пара-донтит) и грибковым заболеваниям ( у некоторых женщин отмечается зуд кожи в области наружных половых органов, а у мужчин - баланит). Аппетит в начале за­болевания обычно повышен, однако при явлениях кетоацидоза снижен вплоть до анорексии. У большинства больных сахарным диабетом наблюдается классичес­кая триада: полиурия, полидипсия и полифагия. При обследовании выявляют ги­пергликемию и глюкозурию, которая служит причиной полиурии.

Гипергликемия обусловлена снижением утилизации глюкозы вследствие не­достатка секреции инсулина или снижения биологического действия инсулина в тканях мишенях ( инсулинорезистентность, обусловленная как уменьшением количества рецепторов и их аффинности к инсулину, так количества транспор­теров глюкозы). Гипергликемия в свою очередь приводит к глюкозурии. Извес­тно, что полная реабсорбия глюкозы в канальцах почек происходит при уровне глюкозы в крови, не превышающем 8,88 ммоль/л (160 мг/100 мл). Превышение этой концентрации становится причиной выделения глюкозы с мочой.

Полиурия, которая иногда достигает 8-9 л в сутки (но чаще не превышает 3-4 л), является следствием осмотического диуреза, который обусловлен вы­сокой концентрацией глюкозы в моче. Полидипсия является компенсаторной реакцией организма, направленной на восстановление водного баланса. Поли­фагия - также своего рода компенсаторная реакция, позволяющая в какой-то мере увеличить поступление источников энергии в организм и нивелировать их потерю, которая при сахарном диабете проявляется в виде глюкозурии. Дегид­ратация организма приводит к сухости слизистых оболочек, кожи и снижению ее тургора. Состояние кожи и слизистых может являться до некоторой степени индикатором степени выраженности нарушенных обменных процессов и со­стояния компенсации диабета. При декомпенсации углеводного обмена кожа, язык и губы становятся сухими, снижается тургор кожных покровов.

Сухость во рту, сильная жажда связаны, с одной стороны, с обезвоживани­ем организма вследствие избыточного выделения жидкости через почки, а с другой - с повышением концентрации в крови глюкозы, мочевины, натрия. При диабете наблюдается угнетение функции слюнных желез.

Снижение массы тела при декомпенсированном диабете типа 1 наблюдает­ся вследствие избыточного выделения глюкозы с мочой; при этом экскретиру­ется глюкоза, не только поступившая с пищей, но и образованная в результате повышенного глюконеогенеза из жиров и белков.

Наряду с гипергликемией при сахарном диабете выявляются и другие обменные нарушения: гиперлипидемия (дислипидемия), гиперлактацидемия, гиперкетоне-мия, гипергликемия, развивающаяся вследствие снижения утилизации глюкозы при абсолютной или относительной инсулиновой недостаточности. Гиперлипиде­мия обусловлена повышенным липолизом под влиянием контринсулиновых гор­монов ( катехоламины, глюкагон, СТГ и др.) и проявляется увеличением содержа­ния холестерина, фосфолипидов, неэстерифицированныхжирных кислот (НЭЖК), триглицеридов и липопротеидов. Гиперлактацидемия связана с избыточном пос­туплением лактата из скелетных мышц, почек, легких, что приводит к изменению отношения пируват/лактат. Печень при диабете не в состоянии утилизировать, т.е. превратить в гликоген, такое повышенное количество лактата, что и приводит к увеличению его уровня в крови. Ускоренный липолиз и увеличенное поступление липидов в печень, где они усиленно окисляются, вызывают повышенное образо­вание кетоновых тел и гиперкетонемию. Образующийся в процессе окисления жирных кислот ацетил-КоА при недостатке инсулина меньше окисляется в лимон­нокислом цикле и превращается в ацетоацетил-КоА, а затем в р-оксимасляную кислоту и ацетон, создавая состояние, называемое диабетическим кетоацидозом. Увеличение содержания кетоновых тел в крови приводит к снижению рН и наруше­нию периферической микроциркуляции, что сопровождается тканевой гипоксией. Гиповолемия и тканевая дегидратация, совместно с нарушением микроциркуля­ции и агрегации тромбоцитов и эритроцитов способствует развитию синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания или ДВС синдрома.

Нарушение толерантности глюкозы при отсутствии клинических признаков заболевания может не обнаруживаться в течение ряда лет. Клинические сим­птомы сахарного диабета типа 1 развиваются, как правило, остро, чаще у лиц молодого возраста. Во многих случаях выявляется сезонность заболевания ( весенне-зимний и осенний период), которые обычно сопровождаются увели­чением заболеваемости сезонными вирусными инфекциями ( краснуха, вирус Коксаки, энцефаломиокардит, эпидемический паротит и др.). Перечисленные инфекции и вирусные заболевания не являются причиной сахарного диабета типа 1, однако, взаимосвязь указанных сезонных заболеваний с увеличением заболеваемости диабетом 1 типа установлена многими исследователями (М.И. Балаболкин и Л.И.Гаврилюк, 1983). Результаты многоцентрового международ­ного исследования по эпидемиологии сахарного диабета типа 1 показывают, что риск заболевания сахарным диабетом типа 1 увеличивается по мере удале­ния от экватора к северу (Diabetes Epidemiol. Res. Inter. Group, 1988).

У большинства больных сахарный диабет типа 1 развивается вслед за «вто­рым скачком» роста (пубертатный период), во время которого сначала у них мо­гут наблюдаться гипогликемии. Нередко лица, страдающие диабетом этого типа, поступают в стационар в прекоматозном или коматозном состоянии, и здесь у них впервые диагностируют заболевание. У 25-30% больных сахарным диабетом типа 1 впервые диагноз устанавливают в состоянии кетоацидоза, кетоацидоти-ческой прекомы или комы, поэтому у всех больных, поступающих в стационар в состоянии комы, необходимо определять содержание сахара в крови и моче.

У больных сахарным диабетом типа 2 заболевание, как правило, развивается медленно, в течение нескольких недель или месяцев; нередко его впервые диа­гностируется во время профилактических осмотров или при обращении к врачу по поводу кожного зуда, фурункулеза и других заболеваний. У 80-90% больных на­блюдается избыточная масса тела. Некоторые больные отмечают, что капли мочи после высыхания оставляют белые пятна на белье и ботинках. Иногда диабет диа­гностируют лишь при первом обращении к врачу по поводу осложнений сахарно­го диабета: нарушений зрения, катаракты, заболеваний периферических сосудов (ангиопатий), нейропатии, нарушений функции почек, импотенции или эректиль-ной дисфункции. Ретроспективно у многих больных в течение длительного време­ни удается установить субклинические проявления диабета: умеренную полидип­сию и полиурию с преобладанием в ночное время, повышенную утомляемость, снижение работоспособности, повышение или необъяснимое снижение (у лиц с избыточной массой тела) массы тела при сохраненном аппетите, подверженность различным простудным и кожным заболеваниям, нарушение зрения.

По тяжести течения явный делится на легкий, средний тяжести и тяжелый.

К диабету легкой степени (I степень) относят заболевание сахарным диабетом, при котором его компенсация (нормогликемия и аглюкозурия) достигается только диетой. Как правило, это больные, страдающие сахарным диабетом типа 2.

Диабет средней тяжести (II степень) характеризуется возможностью дости­жения компенсации углеводного обмена инсулинотерапией или применением пероральных сахароснижающих средств.

Тяжелым (III степень) считают течение диабета, сопровождающееся выра­женными поздними сосудистыми осложнениями: микроангиопатией (пролифе-ративная ретинопатия, нефропатия II и III стадий), нейропатия. В эту же группу заболеваний включают случаи лабильного течения диабета.

Состояние углеводного обмена при сахарном диабете характеризуется ком­пенсацией и декомпенсацией. Компенсация - это такое течение диабета, при котором под влиянием лечения достигнуты нормогликемия и аглюкозурия. — Субкомпенсация - течению диабета, сопровождающееся умеренной гиперглике-7 мией (содержание глюкозы в кюазме крош не более 13,9 ммоль/л, или 250 мг на 100 С > мл), глюкозурий, не превышающей 50т в сутки, ацетонурия при этом отсутствует. ®t Декомпенсация - течение див^та, при котором количество глюкозы в плаз-...q ме крови превышает 13,9 ммол^/лЦболее 250 мг на 100 мл), а в моче - более 50 J гвсуткиприналичииразлич^йстеКениацетонурии(кетоза).

Наряду с определением/уровня гликемии, содержания инсулина, проинсулина, С-пептида в сыворотке крови для верификации диагноза оценивают выраженность i ^v. глюкозурии и содержание гликозилированного (гликированного) гемоглобина.

При уровне глюкозы в крови выше 8,88 ммоль/л появляется глюкозурия, ко­торая вместе с гипергликемией служит объективным критерием заболевания. В редких случаях глюкозурия может отмечаться при нормальной концентрации глюкозы в крови вследствие снижения порога проходимости канальцев почек для глюкозы (почечный диабет). Такая нормогликемическая глюкозурия может быть первичной (идиопатическая) или вторичной (при заболеваниях почек). Она может также встречаться при беременности и синдроме Де Тони-Фанкони-Дебре (фер­ментная тубулопатия, при которой отмечается нарушение реабсорбции глюкозы, аминокислот, фосфатов и бикарбонатов в почечных канальцах). При сахарном диабете, сочетающемся с нефросклерозом (или функциональной недостаточнос­тью почек другой этиологии) при высокой гипергликемии, наоборот, выявляется минимальная глюкозурия или ее отсутствие. С возрастом наблюдается повыше­ние почечного порога для глюкозы, поэтому у больных сахарным диабетом типа 2 компенсацию углеводного обмена лучше контролировать по содержанию глюко­зы в крови (гликемия), а не по экскреции глюкозы с мочой (глюкозурия).

В том случае, если отсутствуют клинические симптомы диабета, а концентра­ция глюкозы в крови натощак соответствует критериям нарушенной гликемии на­тощак (уровень глюкозы в плазме крови > 6,1 ммоль/л (> 110 мг/100мл), но <7,0 ммоль/л (<126 мг/100 мл), а в цельной капиллярной или венозной крови - > 5,6 ммоль/л (> 100мл), но <6,1 ммоль/л (<110 мг/мл), для подтверждения нарушения углеводного обмена или наличия сахарного диабета проводят повторные опреде­ления гликемии натощак или можно провести пробу на толерантность к глюкозе (ПТГ) с однократным приемом глюкозы. Комитет экспертов ВОЗ (1980,1985,1998) рекомендует применять нагрузку глюкозой в количестве 75 г (у детей -1,75 г на 1 кг идеальной массы тела, но не более 75 г) с последующим взятием крови в течение 2 ч. Методика проведения пробы на толерантность к глюкозе представлена выше.

Определение содержания инсулина и С-пептида в сыворотке крови при про­ведении ПТГ дает дополнительную информацию о состоянии инсулярного ап­парата, которая может иметь прогностическое значение.

Естественно, помимо гликемии, в диагностике заболевания широко использу­ют показатели глюкозурии, которая до последнего времени являлась практически единственным показателем компенсации диабета. Новые критерии компенсации сахарного диабета (см. ниже), при которых концентрация глюкозы в плазме крови больных почти полностью соответствует ее уровню, наблюдаемого у практически

22 здоровых лиц и в этой связи отпадает необходимость определения глюкозурии, как контроль компенсации сахарного диабета. Внедрение упрощенных методов определения содержания глюкозы в крови с помощью портативных глюкометров (отечественный глюкометр«Сателлит»), а также индикаторных полосок для визу­ального определения позволяет проводить постоянный контроль за состоянием углеводного обмена у больных диабетом. Индикаторные полоски для визуального определения содержания глюкозы в крови практически не используются в клини­ческой практике из-за большой погрешности в результатах исследования.

Помимо глюкоментра «Сателлит», в нашей стране применяются достаточ­но большое количество глюкометров зарубежного производства такие как: One Touch (Profile, Ultra), Байер (DEX 2, Elite и Elite XL) и др. В настоящее время в США разрешен для клинического применения первый глюкометр «Glucdwatch G2» (глюкочасы Г2), с помощью которого содержание глюкозы в крови опреде­ляется неинвазивным способом. Глюкочасы, которые действительно как часы помешаются на предплечье, позволяют определять содержание глюкозы в кро­ви каждые 10 минут в течение 13 часов, после чего требуется замена блока пи­тания - специальная батарейка. Снижение гликемии ниже (гипогликемия) или выше нормы (гипергликемия) сопровождается звуковым сигналом, заставляю­щим больного рёджпринять соответствующие необходимые действия. Без сом­нения «Глюкочасы» - современный прибор и новое направление в осуществле­нии контроля компенсации сахарного диабета. В настоящее время стоимость аппарата, особенно, из-за необходимости частой замены блока питания, -ве­лика. Исследование по изучению корреляционной зависимости уровня глюкозы в крови у больных СД типа 1, определяемого обычным способом (взятие крови из пальца) и аппаратом «глюкочасы» показало, что последние не соответствуют всем требованиям FDA (США), предьявляемым к аппаратуре, применяемой для диагностике гипогликемии (S. К. Garg и соавт., 1999). В другом исследовании было показано, что чувствительность «Глюкочасов» по определению гипоглике­мии (порог гипогликемии соответствовал содержанию глюкозы - 3,9 ммоль/л) составляла 24% при специфичности - 99% (К. R. Pitzer и соавт.,2001).

Швейцарская фирма «Pendragon Medical» также разаработала неинвазивный метод мониторирования содержания глюкозы в крови. Аппарат в виде наруч­ных часов «Pendra» позволяет определять содержание глюкозы в крови каждую минуту и показатели за последний месяц хранятся в памяти компьютера часов «Пендра». Часы снабжены сигнальным устройством, которое включается в слу­чае снижения уровня глюкозы ниже нормального уровня, предупреждая, таким образом, больного о необходимости принятия срочных мер для предупрежде­ния возможного развития гипогликемии. В случае если необходимые меры не были приняты (прием пищи и углеводов), то при дальнейшем снижении глю­козы (уже ниже значений нормальных показателей) включается ополнительный сигнал об обязательной необходимости принятия срочных мер для предупреж­дения выраженной гипогликемии и потери сознания. Глюкометр-часы «Пендра» разрешены для клинического использования. Перед использованием больным указанного аппарата необходима обязательная процедура, заключающаяся в калибровки аппарата к содержанию глюкозы крови, определяемой с помощью глюкометра или лучше аппаратуры стационарного типа, у данного больного.

Лишь после такой обязательной процедуры глюкометр-часы «Пендра» готовы к постоянному использованию по моноторированию глюкозы в крови.

Сравнительно недавно фирма «Medtronic» разработала систему для постоян­ного мониторирования содержания глюкозы в крови (CGMS), которая позволяет быстро подбирать адекватные дозы инсулина и осуществлять соответствующий контроль гликемии в течение суток при проведении интенсивной инсулинотерапии (Т. М. Gross и J. J. Mastrototaro, 2000). Указанная система постоянного мониториро­вания гликемии применяется как в условиях стационара, так и в домашних условиях (Т. М. Gross и соавт. ,2000). Система постоянного мониторирования глюкозы в крови является сенсорной системой холтеровского типа для постоянного мониториро­вания интерстициального содержания глюкозы, которая состоит из 4-х компонен­тов: миниатюрного монитора; стерильного подкожного сенсора для определения глюкозы; соединительного шнура сенсор-монитор; коммуникационной системы монитора, позволяющей сохранять поступающую информацию о содержании глю­козы. Сенсор для определения глюкозы вводится в подкожную клетчатку живота и определяет уровень глюкозы в интерстициальной жидкости каждые 10 с, которые поступают в базу данных для сохранения и последующего расчета средней концен­трации за каждые 5 минут, т.е. до 288 определений каждый день. В. Guerci и соавт. (2003) провели исследования у 18 взрослых больных СД типа 1, которым в течение года проводилась интенсивная инсулиновая терапия с использованием аналога инсулина (Хумалог), инфузируемого с помощью инфузатора (насоса или помпы) фирмы «Medtronic». Уровень глюкозы определялся с помощью системы постоян­ного мониторирования глюкозы и референс методом (глюкозооксидазный методе использованием анализатора Бекман). Проведенные исследования показали, что точность определения глюкозы в крови с помощью системы постоянного монито­рирования глюкозы также, как и «глюкочасы» не соответствует критериям FDA, раз­работанным для аппаратуры по определению in vitro содержания глюкозы.

Следует иметь в виду, что результаты содержания глюкозы в крови при оп­ределении с помощью глюкометров с использованием как фотометрических, так и электрохимических полосок, имеют на 5-10% отклонения отданных, по­лученных при определении уровня глюкозы с помощью стационарного биохи­мического оборудования.

Кетонурия или ацетонурия. При недостаточности инсулина наблюдается накопление «кетоновых тел» - продуктов метаболизма жира: р-гидроксимасляная кислота, ацетоуксусная кислота и ацетон. Наличие кетоновыхтел в моче свидетель­ствует о декомпенсации сахарного диабета и диктует необходимость изменения режима проводимого лечения в том числе и инсулинотерапии. Следует отметить, что кетонурия может встречаться, помимо диабета, и при других патологических состояниях: голодание, диета с высоким содержанием жира, алкогольном кетоа-цидозе и инфекционных заболеваниях, протекающих с высокой температурой.

Микроальбуминурия и протеинурия. У практически здоровых лиц почки экскретируют лишь незначительное количество белка, которое составляет в течение ночи меньше 15 мкг/мин или менее 30 мг/сутки и носит название-нор-моальбуминурия. Увеличение экскреции альбумина от 20 до 200 мкг/мин или выше (от 30 до 300 мг/сутки) приводит к микроальбуминурии, которая свиде­тельствует о начальной форме диабетической нефропатии. Экскреция альбу­мина свыше 300 мг/сутки - протеинурия, свидетельствующая о прогрессиро-вании диабетической нефропатии. В тяжелых случаях высокая протеинурия (3-6 г/сутки) сочетается с отеками, гипоальбуминурией, анемией, гиперхолес-теринемией, что свидетельствует о нефротическом синдроме.

Гликозилированный гемоглобин или гликогемоглобин. Установлено, что в гемолизатах крови человека наряду с основной фракцией гемоглобина (НЬА) содержится незначительное количество других фракций, названных «минор­ными» (НЬА1а, А1Ь, А1с). У здоровых взрослых на долю НЬА приходится 90%, НЬА1а-1,6%; НЬА1в-0,8%, НЬА1с-3,6%; НЬА2-2,5% и HbF-0,5%. Гликозилирован­ный гемоглобин-это гемоглобин, в котором молекула глюкозы конденсируется с р-концевым валином в В-цепи молекулы НЬА, Этот неферментативный процесс протекает медленно, в течение всей жизни эритроцита (около 120 дней). Уста­новлено, что гликозилирование осуществляется через стадию образования аль-димина («шиффовы основания» между альдегидом углеводов и аминогруппой), сравнительно нестойкого, «обратимого» соединения. Далее альдимин посредс­твом химического преобразования (преобразование Амадори) превращается в относительно стойкое, «необратимое» соединение кетоамин. Образовавшейся кетоамин остается присоединенным к белку на весь период его жизни. Глико-зилированию подвергаются многие белки организма (белки крови, хрусталика, почек, нервов, сосудов и др.). Скорость гликозилирования и количество гликози­лированных белков зависит от величины и длительности гипергликемии.

НЬА1с составляет 4-6% общего гемоглобина в крови практически здрровых лиц, тогда как у больных сахарным диабетом уровень этого белка повышен в 2-3 раза- Содержание гликозилированного гемоглобина имеет прямую корреля­цию с уровнем глюкозы в крови и является интегрированным показателем ком­пенсации углеводного обмена на протяжении последних 60-90 дней. Скорость образования НЬА1с, также как и НЬА1, зависит от величины гипергликемии, а нормализация его уровня в крови происходит через 4-6 нед после достижения эугликемии. В связи с этим содержание гликогемоглобина является адекватным показателем компенсации углеводного обмена у больных диабетом на протя­жении длительного времени. По рекомендации ВОЗ определение содержания гликозилированного гемоглобина в крови больных сахарным диабетом следует проводить 1 раз в квартал. Этот показатель широко используется как для скри­нинга населения и беременных женщин для выявления нарушения углеводного обмена, так и для контроля лечения больных сахарным диабетом.

S. Bakatselos и соавт. (2003) исследование по оценки значимости уровня глюкозы плазмы крови натощак, перорального глюкозотолерантного теста и содержания НЬА1с в диагностике сахарного диабета типа 2. Изучая пере­численные показатели у 109 лиц в возрасте 62±12,6 лет с наличием факторов риска для развития заболевания, авторами было показано, что с помощью пе­рорального глюкозотолерантного теста диагноз сахарного диабета типа 2 был установлен у 30,27% обследованных лиц, тогда как по уровня глюкозы плазмы крови натощак - у 21,1%. Определение содержания НЬА1с в крови (диагноз сахарный диабет устанавливался при его уровне >6,4%) оказалось наиболее чувствительным тестом (чувствительность 73,3% и 63,3%, в соответствующих группах) для диагностики сахарного диабета.

Следует отметить наличие определенной взаимосвязи между содержанием гликозилированного гемоглобина в крови и курением. Как показали исследования, курение статистически достоверно увеличивает содержание гликированного ге­моглобина как у мужчин, так и у женщин. В этой связи, при интерпретации данных о содержании гликозилированного гемоглобина у больных сахарным диабетом мы должны учитывать факт курения, но в то же время должны четко представлять, что курение является дополнительным фактором риска развития сосудистых осложне­ний диабета. Поэтому в программах обучения больных диабетом необходимо вклю­чать разделы, показывающие дополнительную роль курения в развитии поздних со­судистых осложнений диабета, а успешная профилактика последних возможна при условиях соблюдения строгой компенсации диабета и отказа больных от курения.

Фруктозамины - это группа гликозилированных белков крови, а отчасти и тка­невых белков. Выше отмечалось, что гликозилирование гемоглобина проходит че­рез стадию превращения альдимина в кетоамин. Кетоамины (белок, содержащий глюкозу) представляют собой фруктозамины. Содержание фруктозамина отражает состояние углеводного обмена за предыдущие 1 -3 нед благодаря более короткому периоду полужизни гликозилированных белков крови, чем гемоглобина. В сыво­ротке крови практически здоровых лиц концентрация фруктозамина составляет 2-2,8 ммоль/л, у больных диабетом при удовлетворительной компенсации углевод­ного обмена - 2,8-3,2 ммоль/л, а при декомпенсации диабета - выше 3,7 ммоль/л. Определение уровня фруктозамина в крови показано при таких состояниях, когда показатели уровня гликозилированного гемоглобина не могут отражать истинную ситуацию гликозилирования белков в организме ( например, при наличии гемоли­тической анемии). Предпочтение определению содержания фруктозамина в крови следует отдавать при беременности или после назначения интенсивной терапии.

Недостатком методов определения содержания НЬА1с, НЬА1 и фруктозами­на является то, что полученные показатели, свидетельствующие о состоянии углеводного обмена за предыдущие 3-9 нед, не могут быть использованы для краткосрочного контроля за состоянием углеводного обмена у больных после изменения режима инсулинотерапии или других видов лечения. Для этих целей необходимо проводить определение уровня глюкозы в цельной крови (глюко-метры) или в плазме крови (стандартное биохимическое оборудование).

У становлено наличие прямых корреляционных отношений между уровнем гликозилированного гемоглобина в крови и средним содержанием глюкозы в плазме крови ( С. L. Rohlfing и соавт.,2002), что представлено в таблице 3.

Определение гликозилированного гемоглобина в крови является рутинным исследованием и его уровень должен определяться не только при манифеста­ции сахарного диабета, как подтверждение наличия нарушенного углеводного обмена, но и как мониторинг компенсации сахарного диабета на протяжении длительного времени.

Следует еще раз подчеркнуть, что определение гликемии и уровня гликози­лированного гемоглобина являются друг друга дополняющими методами кон­троля углеводного обмена, а не взаимоисключающими, что можно встретить в некоторых публикациях. Говоря о стоимости контроля сахарного диабета, то следует иметь в виду, что затраты по определению уровня глюкозы 4-5 раз в день и уровня гликозилированного гемоглобина 1 раз в квартал, различны. Са­моконтроль сахарного диабета, осуществляемый с помощью глюкометра или визуальных тест полосок, позволяет больному сразу после диагностирования заболевания оценить различие субъективных ощущений и объективных пока­зателей уровня гликемии. В последующем при хорошем контроле сахарного диабета после подбора адекватных доз сахароснижающих препаратов, частоту определения гликемии можно изменить и как рекомендуют эксперты ВОЗ гли-кемический профиль (определение глюкозы в крови до завтрака, обеда, ужина и через 2 часа после указанных приемов пищи, а в случае высокой утренней гликемии - в 2-3 часа ночи) следует проводить 1 раз в 5-7 дней. Определение уровня НЬА1 с - один раз в квартал, но не менее 2-х раз в год.

Для определения степени выраженности инсулиновой резистентости, являю­щейся обязательным компонентом патогенеза сахарного диабета типа 2 применя­ются несколько методических подходов, в том числе широко используемые мето­ды, предложенные D. М. Matthews и соавт.(1985) и М. N. Duncan и соавт.(1995).

Индекс инсулинорезистентности (ИИР) по M.N.Duncan и соавт. =

[гликемия натощак (ммоль/л) х ИРИ (мкЕД/мл)] / 25, а по D. М. Matthews и соавт.(1985) == [гликемия натощак (ммоль/л) х ИРИ (мкЕД/мл)] / 22,5. Значе­ние ИИР, расчитанные с использованием обеих формул практически не отли­чаются друг от друга.

Для определения функциональной активности р-клеток (ФАБ) чаше исполь­зуют формулу метода НОМА (homeostasis model assessment), предложенного D.R. Matthews и соавт.,1985), где ФАБ= [20 х ИРИ (мкЕД/мл)] / [гликемия нато­щак ммоль/л) -3,5].