Флуцитозин (Flucytosine, 5-fc)

ТОРГОВОЕ НАЗВАНИЕ: Анкобон (ICN Pharm221aceuticals) или непатентованное

ФОРМЫ ВЫПУСКА И ЦЕНЫ: капсулы 250 мг — 6,40 долл.; 500 мг — 12,38 долл.

ФАРМАКОЛОГИЧЕСКАЯ ГРУППА: по химической структуре близок к фторурацилу

ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ И ДОЗЫ: см. стр. 362. Применяется с амфотерицином В или флуконазолом для лечения тяжелых форм криптококкоза. В клинических стандартах IDSA (CID 2000; 30:710) рекомендуется лечить криптококковый менингит комбинацией амфотерицина В и флу ци тозина в дозе 100 мг/кг/сут, разделенной на 4 приема, в течение ≥2 недель. Эта рекомендация основана на результатах нескольких исследований, которые продемон стрировали преимущество данной схемы по сравнению с монотерапией амфотерицином В -уменьшение

частоты рецидивов и более быстрое исчезновение возбудителя из СМЖ (N Engl Med 1997; 337:15; N Engl Med 1992; 326:83; Ann Intern Med 1990; 113:183; JID 1992; 165:960; CID 1999;

28:291). Комбинация амфотерицина и флуцитозина оказывает синергическое действие в отношении Cryptococcus in vitro и in vivo (Antimicrob Ag Chemother 2006; 50:113). Комбинация

* Препарат выбора (клинические стандарты DHHS 2008 года по лечению ОИ) флуконазола и флуцитозина также эффективна, однако токсичность высоких доз флуцитозина ограничивает его применение (CID 1994; 19:741; JID 1992; 165:960). Комбинация флуконазола и флуцитозина может также применяться для лечения неменингеальных форм криптококкоза

(CID 2000; 30:710). Нейтропения и тромбоцитопения являются относительными противопоказаниями к терапии флуцитозином. Результаты многочисленных исследований подтвердили, что «амфотерицин В + флуцитозин в течение 14 дней» — наиболее эффективная схема индук-

ционной терапии при исходно высокой концентрации возбудителя микоза (CID 2008; 3:e2870).

Доза: 25 мг/кг внутрь каждые 6 часов (100 мг/кг/сут).

Фармакокинетика

Биодоступность: >80%.

Т1/2: 2,4–4,8 часа.

Выведение: 63–84% выделяется в неизмененном виде с мочой.

Проникновение в ЦНС: 80% от уровня в сыворотке крови.

Коррекция дозы при почечной недостаточности: при клиренсе креатинина >50мл/мин

— 25,0 мг/кг каждые 6 часов; 10–50 мл/мин — 25 мг/кг каждые 12–24 часа; <10 мл/мин —

25 Мг/кг каждые 24 часа (применять при тщательном контроле показателей клинического

анализа крови и уровня флуцитозина в сыворотке крови).

Наблюдение за уровнем препарата в сыворотке крови (мониторинг терапевтиче-

ских концентраций): измерять сывороточную концентрацию спустя 2 часа после приема

препарата внутрь; необходимо достичь пикового уровня 50–100 мкг/мл.

ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ: дозозависимые лейкопения и тромбоцитопения, особенно при кон центрациях препарата в крови >100 мкг/мл и одновременном применении других препа ратов,

угнетающих кроветворение, а также у больных с почечной недостаточностью, которая можеь возникать вторично на фоне сопутствующей терапии амфотерицином В; расстройства ЖКТ;

сыпь; гепатит; периферическая нейропатия.

ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ: с препаратами, угнетающими кроветворение (например, AZT, ганцикловиром, пириметамином, интерфероном). Не назначать одновременноили применять с осторожностью.

БЕРЕМЕННОСТЬ: категория С. В исследованиях на животных выявлен тератогенный эф фект; ис-

следования с участием людей не проводились. Противопоказан при беременности, за исключе-

нием случаев тяжелого или угрожающего жизни системного микоза после первого триместра.

ФТОРХИНОЛОНЫ (Fluoroquinolones)

Таблица 5.40. Основные препараты класса фторхинолонов

	Ципрофлоксацин Ципро	Левофлоксацин Левахин	Моксифлоксацин Авелокс
Форма для приема внутрь Форма для в/в введения	++	++	++
Цена (СОЦ) формы для приема внутрь	6,42 долл. (500 мг) 12,84 долл./сут	12,28 долл. (таб. 500 мг)	12,25 долл. (таб. 400 мг)
Т1/2	3,3 часа	6,3 часа	12 часов
Т1/2 при почечной недостаточности	8 часов	35 часов	12 часов
Биодоступность при приеме внутрь	65%	99%	90%
Активность in vitro* P. aeruginosa S. pneumoniae Микобактерии Анаэробы	+++ (60–80%) + ++ —	++ ++ ++ +	+ ++ +++ ++
Режим дозирования (прием внутрь)	250–750 мг х2 раза в сутки	500–750 мг х1 раз в сутки	400 мг х1 раз в сутки

* Все фторхинолоны активны в отношении большинства Enterobacteriaceae, возбудителей бактериальных энтеритов (за исключением C. jejuni и C. difficile), метициллин-чувствительных S. aureus, Neisseria spp., а также возбудителей заболеваний легких, в том числе S. pneumoniae, H. influenzae, C. pneumoniae, Legionella и M. pneumoniae. Основными преимуществами новых фторхинолонов являются прием 1 раз в сутки, хорошая переносимость и активность в отношении S. pneumoniae, включая >98% пенициллин-резистентных штаммов (Antimicrob Ag Chemother 2002; 46:265). Недавно было установлено, что терапия препаратами данного класса способна спровоцировать развитие вызванной Clostridium difficile диареи (колита) (NEJM 2005; 353:2433; NEJM 2005; 353:2442, NEJM 2005; 353:2503). Другие побочные эффекты, характерные для всех препаратов данного класса, включают удлинение интервала QT у больных, которые получают препараты, замедляющие сердечную проводимость (макролиды, антиаритмические препараты классов IA и III); разрывы сухожилий (риск увеличивается с возрастом и при приеме стероидов); токсическое действие на

ЦНС, включая судорожные припадки. Все рассматриваемые препараты противопоказаны лицам моложе 18 лет и беременным. Двухвалентные и трехвалентные катионы снижают абсорбцию, поэтому не рекомендуется принимать одновременно с антацидными препаратами, содержащими Mg2+ или Al3+, сукралфатом, Fe2+, Zn2+ и диданозином в лекарственных формах, содержащих буферные

вещества; принимать фторхинолоны следует за 2 часа до приема препаратов и продуктов питания, содержащих катионы. Беспокойство вызывает нерационально широкое применение препаратов данного класса и формирование резистентных штаммов, особенно таких возбудителей, как P. aeruginosa, S. pneumoniae, S. aureus, C. jejuni, N. gonorrheae, C difficile и Salmonella.

ФЛУОКСЕТИН (Fluoxetine)

ТОРГОВЫЕ НАЗВАНИЯ: Прозак и Прозак Уикли (Eli Lilly) или непатентованное.

ФОРМЫ ВЫПУСКА И ЦЕНЫ: капсулы: 10 мг — 2,60 долл., 20 мг — 2,67 долл., 40 мг — 5,06 долл.; раствор 20 мг/5 мл — 118 долл. за флакон 120 мл.

ФАРМАКОЛОГИЧЕСКАЯ ГРУППА ПРЕПАРАТОВ: антидепрессант класса селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС). К этому классу относятся также препараты Паксил, Золофт, Целекса и Лексапро.

ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ И РЕЖИМЫ ДОЗИРОВАНИЯ

Большое депрессивное расстройство: 10–40 мг/сут, обычно препарат принимают 1 раз в сутки утром. Лечебный эффект развивается через 2–6 недель. Для ослабленных больных может быть достаточно 5–10 мг/сут. Прозак Уикли: 90 мг один раз в неделю. Обсессивно-компульсивное расстройство: 20–80 мг/сут.

ФАРМАКОКИНЕТИКА

Биодоступность: 60–80%.

Т1/2: 7–9 дней для норфлуоксетина (активный метаболит)

Выведение: метаболизируется в печени до норфлуоксетина; флуоксетин выводится с мочой. Коррекция дозы при почечной недостаточности: не требуется. Коррекция дозы при циррозе: увеличивается период полувыведения — снизить дозу.

ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ. В первые 2–6 недель приема препарата токсичное действие может не проявляться. Расстройства ЖКТ (анорексия, потеря веса, тошнота) — 20%; тревога, возбуждение, бессонница, сексуальные дисфункции — 20%; менее распространенные эффекты— головная боль, тремор, сонливость, сухость во рту, потливость, диарея, острая дистония, акатизия (непреодолимое стремление к перемене положения тела, постоянному движению).

ПРИМЕЧАНИЕ: в описаниях отдельных случаев высказывались предположения о наличии

связи с суицидальными мыслями, однако при повторном анализе данных не было выявлено

значимых различий по сравнению с лечением другими антидепрессантами или плацебо

(J Clin Psychopharmacol 1991; 11:166). Тем не менее, FDA потребовала от производителей

СИОЗС включить в аннотации к препаратам предупреждение о том, что при приеме этих пре-

паратов повышается риск суицида.