26 Острый аппендицит

Классификация острого аппендицита по КолесовуСогласно классификации острого аппендицита по Колесову выделяют следующие типы острого аппендицита:

1. Аппендикулярная колика. Это состояние, которое проявляется болью в правой подвздошной области. Вызвано оно не морфологическими, а функциональными изменениями аппендикса, в основе этого состояния лежит спазм гладкой мускулатуры червеобразного отростка. Патоморфологических изменений в ткани аппендикса не выявляется.

2. Простой аппендицит или катаральный аппендицит. Это относительно легкая форма аппендицита, которая сопровождается болью и другими, характерными для аппендицита, клиническими проявлениями, а также сопровождается морфологическими изменениями стенки аппендикса. Морфологические изменения заключаются в инфильтрации стенки червеобразного отростка лейкоцитами. Сосуды расширены, полнокровны, стенка отечна и увеличена в размерах. Таким образом, в стенке аппендикса развивается наиболее легкое воспаление – катаральное.

3. Деструктивный аппендицит сопровождается деструкцией стенки аппендикса. Этому виду аппендицита соответствуют такие патоморфологические формы аппендицита, как гнойное воспаление стенки аппендикса (флегмона аппендикса), скопление гноя в полости аппендикса (эмпиема червеобразного отростка), а также гангрена аппендикса. Гангрена – это некроз стенок аппендикса, который наступает вследствие прогрессирования деструктивных изменений. При этом аппендикс приобретает черный цвет, что связано с образованием в его стенке такого вещества как сульфат меди.

4. Осложненный аппендицит. Этот аппендицит сопровождается такими же патоморфологическими изменениями в аппендиксе, как и деструктивный аппендицит, однако имеются и осложнения: аппендикулярный инфильтрат, ограниченный или распространенный перитонит, пилефлебит (воспаление воротной вены), абсцессы печени, может быть аппендикулярный абсцесс. Наиболее грозным осложнением аппендицита является сепсис.

1. Острый простой (поверхностный) аппендицит:

А — без общеклинических признаков, со слабыми быстро проходящими проявлениями;

Б — с незначительными общеклиническими проявлениями и местными признаками.

2. Деструктивный острый аппендицит (флегмонозный, гангренозный, перфоративный). Клиническая картина средней тяжести (А) и с признаками местного перитонита (Б).

3. Осложненный острый аппендицит:

— с аппендикулярным инфильтратом;

— с аппендикулярным гнойником;

— перитонит;

— прочие осложнения.

Механизмы возникновения и развития заболевания (Патогенез)

Дисфункция нервно – регуляторного аппарата приводит к спазму сосудов и мышц червеобразного отростка. В результате нарушения кровообращения в червеобразном отростке происходит отек его стенки. Набухшая слизистая оболочка закрывает устье червеобразного отростка, скапливающееся в нем содержимое растягивает его, давит на стенку отростка, еще больше нарушает его трофику. Слизистая оболочка в результате этого теряет устойчивость по отношению к микробам, которые всегда есть в его просвете (кишечная палочка, стафилококки, энтерококки, стрептококки и др.). Они внедряются в стенку червеобразного отростка и возникает воспаление. Острый аппендицит является неспецифическим воспалительным процессом.

Когда воспалительный процесс захватывает всю толщу стенки червеобразного отростка, в процесс вовлекаются окружающие ткани. Появляется серозный выпот, который затем становиться гнойным. Распространяясь по брюшине процесс приобретает характер гнойного перитонита. При благоприятном течении заболевания из экссудата выпадает фибрин, который склеивает петли кишок и сальник, отграничивая очаг воспаления. Подобное отграничение отростка называется аппендикулярным инфильтратом.

Аппендикулярный инфильтрат может рассосаться или нагноиться. При нагноении аппендикулярного инфильтрата образуется периаппендикулярный гнойник, который может прорваться в свободную брюшную полость (что ведет к разлитому перитониту), в кишку, в забрюшинное пространство, может осумковываться и вести к септикопиемии. Очень редко такой гнойник может прорваться наружу через переднюю брюшную стенку и при прорыве гнойника в забрюшинное пространство возникает флегмона забрюшинной клетчатки.

Редким осложнением является пилефлебит (тромбофлебит воротной вены) с последующим развитием гнойников в ткани печени.Пилефлебит выявляют у 0,05% больных с острым аппендицитом.

Клиническая картина обусловлена стадией заболевания и локализацией червеобразного отростка. Общее состояние в большинстве случаев удовлетворительное, несмотря на недомогание, слабость, боль, отсутствие аппетита. Прогрессирующее ухудшение общего состояния — грозный признак, свидетельствующий об усилении интоксикации.

Выражение лица в большинстве случаев не меняется. «Лицо Гиппократа» наблюдается в случаях выраженного перитонита, интоксикации. Температура. Боль. Это важный, постоянный (100 %) и обязательный симптом острого аппендицита. Возникает внезапно среди полного благополучия и без видимой причины. Боль, как правило, средней интенсивности, тянущего или колющего характера. Постоянная боль встречается у 85 % больных и характерна для деструктивных форм воспаления аппендикса, периодическая (схваткообразная, волнообразная) — встречается у 15 % больных и характерна для простых форм воспаления аппендикса. Возможно и самостоятельное стихание боли вследствие гангрены отростка (гибель нервных окончаний) — «период мнимого благополучия», после чего происходит усиление боли и ее распространение во все отделы живота, что объясняется развитием перитонита. При стихании боли в «период мнимого благополучия» сохраняются другие признаки острого аппендицита. Тошнота и рвота — частые симптомы, которые могут возникнуть после начала болевого синдрома (!) на фоне отсутствия аппетита

Диф д-ка

Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки характеризуется в большинстве случаев внезапным появлением острой, «кинжальной» боли в подложечной области. Стекая по правому боковому каналу, излившееся из прободного отверстия содержимое желудка или двенадцатиперстной кишки вызывает также раздражение брюшины и в правой подвздошной области, что и является основной причиной диагностических ошибок. Несмотря на субъективное ощущение боли в правой подвздошной области, внешний вид больного (бледные холодные покровы, страдальческое выражение лица), а также данные осмотра живота (доскообразный, втянутый, резко болезненный, преимущественно под ложечкой) в большинстве случаев помогают исключить острый аппендицит.

Острый холецистит чаще всего начинается с приступообразных болей в области правого подреберья с характерной иррадиацией в правое плечо и лопатку. При пальпации живот напряжен и больше болезнен в правом подреберье, болезненно также и поколачивание правой реберной дуги. Большую трудность представляет для диагностики высокое расположение (подпеченочное) червеобразного отростка. О нем следует думать, когда не удается пропальпировать слепую кишку в правой подвздошной области.

Острый панкреатит является довольно часто причиной диагностических ошибок. В отличие от аппендицита сопровождается разлитой болезненностью в верхнем отделе живота, часто опоясывающего характера, сопровождается частой, иногда изнуряющей больного рвотой. Решающим фактором в диагностике панкреатита является установление повышенной диастазы в моче.

Острая кишечная непроходимость отличается от острого аппендицита более резко выраженным, схваткообразным характером болей с последующим возникновением частых рвот, вздутия живота, задержки газов и стула. В, первые часы заболевания появляется усиленная перистальтика кишечника, потом развивается парез. При пальпации живота отмечается разлитая болезненность, у детей иногда можно пропальпировать инвагинат (наиболее частая у них форма, непроходимости). Ценные данные дает рентгенологический метод исследования (чаши Клойбера). При ректальном исследовании в случае инвагинации в кале выявляется слизь с примесью крови.

Правосторонняя почечная колика, обусловленная прохождением камня по мочеточнику, и пиелит дают сходную картину с аппендицитом при ретррцекальном располот жении отростка. Однако эти заболевания почек в большинстве случаев характеризуются иррадиацией болей в наружные половые органы, в бедро, сопровождаются дизурическим расстройствами.. При почечнокаменной колике больные беспокойны, мечутся (такие боли мы несколько раз наблюдали при эмпиеме червеобразного отростка), в то время как при аппендиците в большинстве своем ведут себя спокойно.

Характер заболевания помогает установить исследование осадка мочи: наличие в нем свежих эритроцитов подтверждает почечнокаменную болезнь, примесь большого количества лейкоцитов — пиелит. Конкременты в мочеточнике часто выявляются на обзорной рентгенограмме. В сомнительных случаях мы прибегаем к хромоцистоскопии: нарушение выделительной функции правой почки, отек с этой же стороны устья мочеточника — данные, говорящие против острого аппендицита. Необходимо, однако, учитывать, что при аппендицитах с забрюшйнным или тазовым расположением отростка могут быть также изменения в моче (эритроциты, лейкоциты в небольшом количестве) вследствие перехода воспаления на мочеточник или мочевой пузырь. В этих случаях необходимо использовать ректальный метод исследования и при сомнении оперировать.

Кроме перечисленных выше заболеваний острый аппендицит приходится иногда дифференцировать с острым гастритом, энтероколитом, болезнью Боткина, туберкулезом брюшины, инфарктом миокарда и др.

……………………………………..

Ортрый аппендицит - острое воспаление червеобразного отростка.

Частота - ежегодно 1 из 200 жителей без учёта возраста заболевает острым аппендицитом.

Классификация

Катаральный (простой, поверхностный). На этой стадии острый воспалительный процесс в червеобразном отростке может регрессиррвать

Деструктивный

Флегмонозный

Флегмонозно-язвенный .

Эмпиема червеобразного отростка

Гангренозный

Первичный (в результате первичного тромбоза артерии червеобразного отростка)

Вторичный (естественное следствие гнойного процесса в органе).

Патогенез.

Спазм ГМК стенки червеобразного отростка ведёт к нарушению эвакуации и застою содержимого и сопровождается сосудистым спазмом. Последний приводит к локальному нарушению питания слизистой оболочки. Оба процесса становятся причиной воспаления сначала слизистой оболочки, а затем и других слоев органа.

Клиническая картина. Патогномоничных симптомов острого аппендицита нет

Острое начало

Боль в животе (100%) - появляется внезапно, без каких-либо предвестников, среди полного здоровья в эпигастральной или околопупочной областях и постепенно перемещается в правую подвздошную область (симптом Кохера). Боль уменьшается при сгибании правой ноги в тазобедренном суставе

Отсутствие аппетита (почти 100%)

Тошнота (90%)

Однократная рвота (75%)

Стул обычно нормальный, возможна диарея (однократно), последний возникает при переходе воспаления на слепую кишку (тифлит)

Субфебрильная температура тела

Вынужденное положение на правом боку

Защитное напряжение мышц передней брюшной стенки (defense musculaire) в правой подвздошной области.

Симптомы раздражения брюшины - усиление боли в животе при быстром снятии пальпирующей руки с брюшной стенки после лёгкого надавливания

Раздольского - боль в правой подвздошной области при перкуссии брюшной стенки; максимально выражен в точке МакБарни

Воскресенского (симптом рубашки) - боль при быстром проведении ладонью по передней брюшной стенке (поверх рубашки) от правого рёберного края вниз

Равзинга - усиление боли в области слепой кишки при толчкообразном надавливании в левой подвздошной области

Образцово - усиление боли во время пальпации в илеоцекальной области при приподнятой правой ноге

Ситковского - усиление боли в правом боку при укладывании больного на левый бок

Бартомьё-Михельсона - усиление боли при пальпации правой подвздошной области в положении больного на левом боку.

Лабораторные исследования

Обычно у больных с острым аппендицитом выявляют умеренный лейкоцитоз (10-16х 109/л) с преобладанием нейтрофилов. Однако нормальное количество лейкоцитов в периферической крови не исключает острого аппендицита

В моче могут быть единичные эритроциты в поле зрения.

Специальные исследования

Ректальное (или вагинальное) исследование выявляет болезненность стенки прямой кишки спереди и справа, иногда - нависание свода справа

Рентгенологическое исследование проводят при подозрении на плевропневмонию, перфорацию язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, мочекаменную болезнь. При обзорной рентгенографии органов брюшной полости в правой подвздошной области может быть раздутая кишка или рентгеноконтрастные каловые камни

В отдельных случаях диагностические и тактические затруднения могут быть разрешены с помощью лапароскопии - обнаруживают воспалённый червеобразный отросток либо косвенные признаки воспаления (выпот, гиперемия серозных покровов)

УЗИ позволяет выявить утолщённый и отёчный червеобразный отросток.

Дифференциальный диагноз при болях в правых нижних отделах живота проводят со следующими заболеваниями

Брыжеечный лимфаденит

Болезнь Крона

Воспалительные заболевания органов малого таза

Гастроэнтерит

Разрыв кисты яичника (или другая патология яичников)

Заболевания мочевыводящих путей (воспалительные заболевания и мочекаменная болезнь)

Дивертикулит

Правосторонняя нижнедолевая плевропневмония.

Этиология. Единой причины возникновения острого аппендицита нет, как нет и специфического микробного возбудителя

Инородные тела в просвете червеобразного отростка повреждают слизистую оболочку - путь проникновения инфекции

Повышение давления в просвете червеобразного отростка (обтурация каловыми камнями, гельминтами, Рубцовым процессом и т.д.)

Застой каловых масс в отростке (нарушения моторйки илеоцекального угла)

Ангионевротические расстройства - нарушение питания стенки червеобразного отростка

Морфологические предпосылки - гипертрофия лимфоидной ткани

Нарушения иммунного статуса

Особенности пищевого режима (чаще возникает у людей, употребляющих большое количество мясной пищи).

Острый аппендицит – острое воспаление червеобразного отростка. В настоящее время это наиболее встречающееся хирургическое заболевание. Более половины хирургических больных, доставляемых в хирургические клиники в неотложном порядке, имеют острый аппендицит. Чаще всего это заболевание встречается у лиц молодого возраста (15-35 лет).

Классификация. В основу положены морфологические критерии изменений червеобразного отростка и особенности клинического течения:

- по морфологическим изменениям:

• катаральный (простой, поверхностный) аппендицит;

• флегмонозный;

• гангренозный;

• перфоративный.

Выделяют еще эмпиему червеобразного отростка – скопление гноя (абсцесс) в просвете обтурированного отростка, в виде «булавовидного» утолщения;

- в зависимости от осложнений:

• неосложненный;

• осложненный:

а) аппендикулярным инфильтратом;

б) периаппендикулярным абсцессом;

в) местным перитонитом;

г) разлитым перитонитом;

д) межкишечные, поддиафрагмальные, подпеченочные, тазовые (дугласова пространства) абсцессы;

е) пилефлебит и пр.

• по клинической картине:

• с типичной клинической картиной;

• стертой;

• атипичной:

а) с дизурическими расстройствами;

б) диареей;

в) с клиникой острого холецистита;

г) с признаками тяжелой гнойной интоксикации.

Острый аппендицит самое частое ургентное хирургическое заболевание – 2-5 больных на 1000 населения.

Этиология – неспецифическая гнойная инфекция, гнилостная, особенно среди мясоедящих, иерсении.

Патогенез – полиэтилогичен и не совсем ясен.

1) проникновение энтерогенной инфекции в стенку аппендикса, но должны быть условия снижающие барьерную функцию слизистой стенки отростка;

а) обтурация просвета (например, каловым камнем) и застой в нем с повышением внутрипросветного давления;

б) нарушение кровообращения в отростке (спазм аппендикулярной артерии, венозный стаз);

в) острый инфаркт – тотальны при острой окклюзии (тромбозе) ствола аппендикулярной артерии или ограниченный с присоединением гнойно-воспалительного микробного процесса в зоне некроза стенки тромбированного участка разветвления сосуда, при органических поражениях чаще у лиц пожилого возраста;

г) механические повреждения слизистой (инородные тела, глистная инвазия);

2) червеобразный отросток как миндалина живота – поражение лимфоидного аппарата аппендикса гематогенным путем. При этом клинически доказано, что источником может быть ангина, в тоже время при септикопиемии гнойных очагов в червеобразном отростке, как правило, не возникает;

3) проникновение инфекции лимфогенным путем из соседних гнойных очагов – вторичный аппендицит, отличается от первичного поражения стенки отростка при остром аппендиците.

определяющее значение имеет состояние иммунологических систем и характер защитных реакций организма.

Не является обязательной стадийность морфологических изменений в отростке, т.к. на большом клиническом материале нет существенных изменений в морфологической структуре удаленных в разные сроки червеобразных отростков. Это, в первую очередь, касается катарального аппендицита. Соотношение катарального, флегмонозного и гангренозного аппендицита составляет 1:3:1 [Зубарев П.Н., Лыткин М.И., Синенченко Г.И., 1998] не зависимо от сроков заболевания. То есть различные патологоанатомические изменения в отростке не всегда являются следствием стадийного процесса, а их формирование зависит от соотношения сил агрессии (патогенные возбудители) и сил защиты (функциональное состояние реактивности и иммунологических систем организма). Так, гангрена отростка возникает без предшествующего катарального воспаления, а катаральная форма не переходит во флегмонозную даже при длительном существовании.

Клиника.

Выявляются следующие симптомы: боли, чаще постепенно нарастающие, постоянные, вначале в эпигастральной области, в области пупка, правом подреберье, а затем локализуются в правой подвздошной области (симптом Кохера). Реже боли могут возникать в области таза, пояснице, по всему животу, а затем локализоваться справа.

По характеру боли постоянные, умеренные, но могут быть резкими, схваткообразными. Обычно не иррадируют. Иррадиация зависит от локализации: в лопатку – при подпеченочном; в поясницу, низ живота. пах, правую ногу – при ретроцекальном расположении; в паховую область, промежность, ногу – при тазовом расположении; в левую половину живота – при левостороннем расположении.

Локальные болевые точки – Мак Бурнея, Ланца.

Пальпация – сравнительная, выявляется наличие напряжения мышц брюшной стенки в правой подвздошной области ( defans muscule ); может отсутствовать:

• в раннем периоде заболевания, когда боли еще не локализованы;

• при тазовом расположении отростка;

• при ретроцекальном и забрюшинном, околопочечном распложении (дефанс может быть в боковом отделе, над крылом подвздошной кости);

• у пожилых и истощенных больных;

• в поздние сроки заболевания, после перфорации гангренозного аппендицита, в период «мнимого благополучия»;

• при катаральном аппендиците.

Симптом Щеткина-Блюмберга – медленное надавливание на правую подвздошную область и быстрое отнятие руки. Усиление боли при отнятии руки. Может быть отрицательным при ретроцекальном расположении; снижении реактивности организма.

Симптом Ровзинга . При толчкообразном надавливании в левой подвздошной области, боль появляется или усиливается в правой.

Симптом Ситковского . Появление или усиление болей в правой подвздошной области при повороте больного на левый бок.

Симптом Воскресенского. Через натянутую книзу рубашку производится скользящее движение с легким нажимом из подложечной области косо вниз к правой подвздошной области. Появляется резкое усиление боли.

Симптом Раздольского . Усиление боли при перкуссии в правой позвздошной области.

Симптом Крымова. Болезненность в правом паховом канале при пальцевом его исследовании.

Симптом Бартомье-Михельсона . Болезненность при пальпации правой подвздошной области в положении больного на левом боку.

Поясничный симптом Варламова . Появление боли в правой подвздошной области при поколачивании по XII ребру или по мышцам поясничной области.

«Кашлевой» симптом. Усиление или появление болей в правой подвздошной области при кашле. Тоже при глубоком вдохе с придавливанием ладонью с появлением или усилением болей при резком выдохе в правой подвздошной области.

Наиболее часты первые 4 симптома, особенно при деструктивном аппендиците.

Ряд симптомов, наблюдаемых при остром аппендиците, возникает в результате напряжения тех или иных мышц.

Симтом Образцова определяется следующим образом: исследующий правой кистью придавливает брюшную стенку в правой подвздошной области; осторожное поднятие выпрямленной правой нижней конечности вызывает ощущение боли или усиление боли в правой подвздошной ямке.

Симптом Коупа наблюдается при напряжении подвздошно-поясничной и внутренней запирательной мышц. Больного укладывают на спину и производят ротационные движения правой нижней конечностью, согнутой в коленном и тазобедренном суставах. При наличии воспалительного процесса и тазовом расположении отростка появляется боль в правой подвздошной области.

Некоторые клиницисты придают диагностическое значение местной гиперестезии кожи. Зона кожной гиперестезии располагается в виде эллипса или треугольника у передне-верхней ости правой подвздошной кости. Линия, соединяющая ость с пупком, делит зону гиперестезии пополам.

Приведенные симптомы острого аппендицита не одинаково часто встречаются и практическая ценность их различна. Чем распространеннее воспалительный процесс, тем резче выражены основные клинические симптомы и изменения в крови. При гангренозном аппендиците в результате деструкции нервных окончаний, интоксикации и понижения реактивности организма местные проявления острого аппендицита могут быть умеренными: слабые боли, болезненность и напряжение мышц брюшной стенки мало выражены; в клинической картине преобладают явления тяжелой интоксикации.

Клиническая картина прободного аппендицита зависит от характера и быстроты развития воспалительного процесса. Острые боли, сопровождающие перфорацию полых органов, при прободном аппендиците могут отсутствовать, но, как правило, резко ухудшается общее состояние больного и отчетливее выявляются местные симптомы перитонита. Диагностические трудности и ошибки чаще всего наблюдаются при ретроцекальном аппендиците, когда отросток расположен на заднем листке париетальной брюшины или забрюшинно. Отсутствие болезненности или малая ее выраженность в правой подвздошной области, отсутствие напряжения мышц передней брюшной стенки, симптома Щеткина-Блюмберга нередко приводят к тому, что острый аппендицит распознается поздно или вовсе не распознается.

При ретроцекальном расположении отростка иногда отмечается сгибание правого бедра и затрудненная его гиперэкстензия. Болезненность при постукивании по поясничной области и появление в моче свежих и выщелоченных эритроцитов дают повод к ошибочному предположению о заболевании почек и просмотру истинного заболевания – острого аппендицита. Иногда ретроцекальный аппендицит протекает с явлениями тяжелой гнойной интоксикации, сопровождается высокой температурой (до 40°) и ознобами. При короткой подтянутой кверху слепой кишке ретроцекальный аппендицит симулирует острый холецистит, паранефрит.

Расположение воспаленного червеобразного отростка в малом тазу не проявляется какими-либо значительными отклонениями клинической картины, а расположение слева наблюдается редко.

Дифференциальная диагностика.

Проводить дифференциальную диагностику следует с урологическими заболеваниями. Для них характерны изменения в моче – высокое содержание лейкоцитов – при пиэлонефритах, циститах; эритроцитов (микро-,-макрогематуриях) при мочекаменной болезни со смещением камня по правому мочеточнику. Показано введение спазмолитиков, блокада по Лорин-Эпштейн, можно теплую ванну, консультация уролога. При необходимости цистоскопия или хромоцистоскопия, обзорная рентгенография. Противопоказано местное применение тепла (грелка); наркотические аналгетики; применение клизм, слабительных.

Дизурические симптомы часто встречаются при ретроцекальном аппендиците, для него характерно наличие боли при пальпации в области петитова треугольника (симптом Яуре-Розанова), симптом Варламова (поколачивание в поясничной, а боль в правой подвздошной области), симптом Габая – надавливание пальцем в области петитова треугольника и резкий отрыв пальца с усилением или появлением при этом боли (подобно симптому Щеткина-Блюмберга).

При тазовом расположении в случае припаяния отростка к мочевому пузырю, при ректальном пальцевом исследовании – болезненность в области правой боковой стенки, разница между подмышечной и ректальной температурой 1 ° С и выше. Эти симптомы выявляются и при левостороннем тазовом расположении отростка, сопровождающемся диареей.

Боли в животе вследствие интоксикации могут возникать при ОРВИ, гриппе. Об этом следует помнить при весенне-осенних вспышках аденовирусных инфекций. В тоже время следует знать, что острые гнойно-воспалительные заболевания миндалин (ангина) могут сочетаться с острым аппендицитом [Еланский Н.Н.; Брякин М.И.].

В летний период на фоне роста кишечных инфекций возрастает как число гипердиагностики, так и гиподиагностики острого аппендицита. Здесь в плане проведения дифференциальной диагностики важную роль играет введение спазмолитиков и инфузионная терапия. Стихание болей и исчезновение локальных симптомов чаще говорит в пользу исключения диагноза острого аппендицита и требует обследования, наблюдения у инфекционистов, а при необходимости повторной консультации хирургов.

При клинике острого холецистита большую помощь может оказать УЗИ, позволяющее выявить наличие или отсутствие деструкции желчного пузыря.

При острых болях в подложечной области, даже когда они затем локализуются в подвздошной дифференцировать приходится с прободной язвой желудка. Наличие свободного газа в животе говорит в пользу перфоративной язвы, хотя и отсутствие газа не исключает ее. В неясных случаях помощь может оказать пневмогастрография по Александеру (1940), лапароскопия, эффективность 93% случаев.

Дифференцировать приходится и с острой кишечной непроходимостью, особенно при мезоцекальном расположении отростка, включая нахождение его в корне брыжейки.

У женщин наиболее часто приходится дифференцировать с острыми гинекологическими заболеваниями. Вопрос о диагнозе решается совместно с гинекологами.

Ряд терапевтических заболеваний – правосторонняя пневмония, особенно плевропневмания, инфаркт миокарда, могут стать причиной диагностической ошибкой.

Помогают обзорная рентгеносокпия и -графия грудной клетки (пневмония), физикальное обследование, ЭКГ, эхокардиография, назначение спазмолитиков, нитратов.Следует помнить, что наличие инфаркта миокарда не исключает острый аппендицит, особенно гангренозный, как проявление тромбоэмболической болезни.

Для острого аппендицита характерна очередность появления симптомов, которой некоторые хирурги, в частности Мерфи, Нелюбович и др., придают большое дифференциально-диагностическое значение.

По Мерфи их очередность следующая:

• Боли чаще всего в эпигастральной области или в области пупка, нечетко локализованы;

• Тошнота или рвота;

• Локальная болезненность при пальпации в правой подвздошной области;

• Повышение температуры;

• Лейкоцитоз.

Во многих случаях такая очередность появления клинических симптомов при аппендиците существует. Это обстоятельство должно быть учтено хирургами.

После перфорации червеобразного отростка клиническая картина изменяется. Присоединяются симптомы разлитого или ограниченного перитонита. При разлитом перитоните более выражены признаки интоксикации: ухудшение общего состояния, повышение температуры, ускорение пульса (несколько больше, чем это обычно соответствует), усиление рвоты, либо наоборот, стихают вследствие уменьшения напряжения перфорированного червеобразного отростка. Симптомы раздражения брюшины обычно бывают четкими.

При образовании аппендикулярного инфильтрата значительных изменений в клинической картине по сравнению с предыдущими периодами заболевания может не быть. К общей симптоматике можно подчас добавить только определяемую при пальпации «опухоль» в правой подвздошной области.

Следует учесть, что дифференцировать острый аппендицит приходится и с такими заболеваниями, как брюшной тиф, при котором операция может ухудшить исход.

Брюшной тиф , не осложненный, на ранней стадии заболевания, можно заподозрить по следующим признакам: 1) неострое начало заболевания; 2) брадикардия; 3) высокая температура; 4) лейкопения.

Дифференциальный диагноз на 2-3-й неделе заболевания не представляет особых затруднений в связи с наличием типичной температурной кривой, розеолами и увеличением селезенки, иногда печени, положительной реакции Видаля.

При нерезко выраженной пищевой интоксикации , а также гастрите или энтероколите можно ошибочно предположить аппендицит раннего периода, картина которого сходна с данными заболеваниями.

В сомнительных случаях не следует слишком торопиться с окончательной диагностикой этих заболеваний, тем более они дифференцируются с аппендицитом раннего периода. Отсутствие четкой локализации болей и прогрессирующих перитонеальных явлений поможет исключить острый аппендицит.