1 Пороки развития пищевода.

Наиболее частыми формами являются атрезии пищевода, врожденные трахеоэзофагеальные свищи, бронхоэзофагеальные свищи и грыжи пищеводного отверстия диафрагмы («короткий пищевод»).

Наиболее типичные формы атрезий и врожденных свищей пищевода следующие: 1) верхний отрезок пищевода заканчивается слепо, дисталь-ный отрезок его сообщается с трахеей (наиболее частая форма — 88%), 2) дефект пищевода в среднем его отделе при полном закрытии центрального и периферического отрезков его и 3) центральный и периферический отрезок пищевода разобщены и порознь сообщаются с трахеей.

При наличии свища между пищеводом и трахеей пищевое содержимое затекает в дыхательные пути и приводит к развитию аспирационных пневмоний пли даже асфиксии. Другие пороки развития: атрезия заднего прохода, эктопия мочевого пузыря и т. д. нередко сочетаются с пороками развития пищевода.

Симптомы: цианоз, вытекание слизи и слюны изо рта и носа, регур-гитацпя при кормлении. В случае наличия сообщения центрального отрезка пищевода, с трахеей или бронхом — кашель, усиление цианоза, вплоть до асфиксии при приеме пищи. Наиболее полное представление дает рентгеновское обследование. ' При обзорной рентгеноскопии может быть выявлено наличие большого количества воздуха в желудочно-кишечном тракте при сообщении трахеи с нижним отрезком пшцевода. Введение маслянистого контраста (йодлипол) через катетер, проведенный через рот в пищевод, дает представление о состоянии верхнего отрезка пищевода (слепой мешок или выявление рисунка бронхиального дерева при сообщении верхнего отрезка пищевода с трахеей).

В редких случаях используется для диагностики эзофагоскопия.

Атрезия и свищи пищевода приводят к быстрому истощению и неминуемой гибели новорожденного.

Лечение — оперативное. При атрезиях без сообщения с дыхательными путями жизнь ребенка может быть спасена наложением желудочного свища (гастростомпя). При.трахеоэзофагельных свпщах гастростомия не избавляет от затекания слюны или пищи в дыхательные пути. В этих случаях показана трансплевральная медиастпнотомпя и разъединение пищевода и трахеи.

При соответствующих условиях возможно анастомозирование цент^-рального и периферических концов на протезной трубке пли, чаще, приходится замещать периферический отрезок пищевода перемещенным в грудную полость желудком (эзофагогастроанастомоз) или тощей кишкой (эзофагоеюноанастомоз). При тяжелом состоянии ребенка допустимо только разобщение пищеводно-трахеальных свищей и наложение гастростомиче-ского отверстия (первый этап) с последующим восстановлением пищевода (второй этап).

Возможность успешного излечения этого тяжелейшего страдания зависит от своевременной диагностики, достаточной дооперационной подготовки и правильного ведения послеоперационного периода: применение парентерального питания, оксигенотерапии и антибиотиков.

2 Инородные тела пищевода

Инородные тела пищевода - чаще всего обнаруживаются мясные, рыбьи и куриные кости, булавки, монеты, пуговицы, иголки, скрепки, несколько реже куски дерева, стекла, зубные протезы, гвозди, значки, а также другие предметы. Причиной могут быть небрежное приготовление пищи, во время которого в пищевые продукты могут попадать эти предметы, поспешная еда, невнимательность во время еды, недостаточное пережевывание пищи, привычка некоторых работников (сапожников, портных, плотников) во время работы держать во рту иголки, гвозди. Может быть преднамеренное заглатывание инородных предметов душевнобольными, а также с целью членовредительства.

Клиническая картина инородных тел пищевода

Боль локализуется за грудиной, чаще усиливается при глотании; нередко возникает повышенное слюноотделение, которое приводит к усилению боли при попытке больного проглотить скопившуюся слюну. В дальнейшем может повышаться температура тела, общее состояние больного ухудшается, появляются симптомы периэзофагита, а в последующем может развиться гнойный медиастинит.

В ряде случаев болезненные ощущения отступают, что обычно является причиной самоуспокоения больного. Однако инородное тело в пищеводе угрожает возникновением осложнений даже через продолжительный срок (несколько месяцев и лет).

Диагностика инородных тел пищевода

Важнейшее значение имеют подробный расспрос больного, рентгенологическое и эндоскопическое исследования.

Ослож: при попадании крупного ионор тела в обл входа в пищевод возм мгнов смерть от асфиксии. Перфрация стенки пищевода остр инор телами мож привести к профузному еровотечению ( обильному) из общей сонной артерии, яремной вены, аорты и тд. М б повреждение плевры, легких и развитие пищеводно-трахеальных или бронхопищеводных свищей. Длиельное пребывание инор тела в пищ вызываеттравматич эзофагит, изъявление и перфорац стенки пищевода.

Лечение инородных тел пищевода

Неотложная помощь при инородном теле пищевода может быть ограничена введением анальгетиков (1 мл 50% раствора анальгина или 5 мл 4% раствора амидопирина внутримышечно) при сильной боли за грудиной. Удаление инородного тела может быть произведено через эндоскоп, а при невозможности - хирургическим способом.

3Ахалазия кардии - это заболевание пищевода, обусловленное отсутствием рефлекторного раскрытия кардии при глотании и сопровождающееся нарушением перистальтики и снижением тонуса грудного отдела пищевода.

Классификация

Известно более 25 классификаций ахалазии кардии.

Для хирургической практики удобна классификация, которая выделяет 4 стадии заболевания, обозначая его как кардиоспазм.

I стадия - функциональный перемежающийся спазм. Сужение кардии и супра-стенотическое расширение пищевода отсутствуют. Непроходимость кардии спастического характера.

II стадия - стабильный спазм кардии с нерезким расширением пищевода

III стадия - рубцовые изменения мышечных слоев кардии с выраженным супрастенотическим расширением пищевода

IV стадия - резко выраженный стеноз кардии с большой дилатацией пищевода. Явления застойного эзофагита с участками некроза и изъязвления. Периэзофагит и фиброзный медиастинит

Стадия кардиоспазма не зависит от длительности заболевания.

Некоторые специалисты разделяют ахалазию кардии на два типа.

При первом типе дистальный отрезок пищевода умеренно сужен, его циркулярные мышцы находятся одновременно в состоянии дистрофии и гипертрофии. Отмечается умеренно выраженное расширение пищевода цилиндрической или овальной формы. На долю первого типа приходится 59,2 % всех случаев ахалазии кардии.

При втором типе ахалазии кардии дистальный отрезок пищевода значительно сужен, его мышечная оболочка атрофична с прослойками соединительной ткани. Отмечается значительное (до 16-18 см) супрастенотическое расширение органа, который зачастую принимает S-образную форму.

Первый тип ахалазии может переходить во второй, в ряде случаев между ними существуют промежуточные формы. Н. P. Sweet и J. Terracol не признают существования промежуточных форм.

Классификация

Различают I тип ахалазии кардии (с умеренным расширением пищевода) и II, характеризующийся значительным удлинением пищевода, нередко с его S-образным искривлением. По степени нарушения функции кардии и пищевода выделяют 3 стадии: компенсации, декомпенсации и резко выраженной декомпенсации.

Основные симптомы: нарушение проглатывания (дисфагия), пищеводная рвота (регургитация) и загрудинная боль. Дисфагия в одних случаях возникает сразу и держится стабильно — часто после нервных стрессов» иногда — после какого-либо гриппоподобного заболевания. В других случаях дисфагия вначале возникает эпизодически, в основном при поспешной еде, затем появляется все чаще и чаще, нарушается проходимость по пищеводу не только плотной пищи, но жидкой (бульон, фруктовый сок и даже вода).

Параллельно нарастанию дисфагии из-за скопления пищи в пищеводе возникает и усиливается пищеводная рвота (обратное поступление содержимого пищевода в глотку и рот после еды, при наклоне туловища и в положении лежа, особенно ночью во время сна). Содержимое пищевода при этом может попадать в дыхательные пути, вызывая сильный приступ кашля, удушье, аспирационные пневмонии. Отдельные больные при постепенном развитии симптомов болезни вырабатывают специальные приемы, облегчающие прохождение пищи в желудок (выгибают туловище назад при возникновении дисфагии, выпивают залпом стакан теплой воды и др.), что позволяет им на относительно удовлетворительном уровне поддерживать свое питание; эти больные часто долго не обращаются к врачу. Боль за грудиной возникает при переполнении пищевода или спонтанно.

Рентгенологическое обследование, Эзофагоскопия позволяет верифицировать диагноз, выявить сопутствующие изменения слизистой оболочки и провести дифференциальную диагностику со стриктурами иного генеза (в первую очередь с опухолями). эзофагоманометрия.

Лечение

Обычно лечение состоит в растяжении кардии с помощью пневмокардиодилататора, лишь в запущенных случаях приходится прибегать к хирургическому лечению. Лечение устраняет дисфагию и другие симптомы заболевания; эффект сохраняется на протяжении 8—12 лет и более, при возобновлении дисфагии проводят повторный курс лечения пневмокардиодилатацией. После лечения больных рекомендуется частое (4—5 раз в день) дробное питание, умеренно-щадящая диета (избегать жареной, острой, а также очень горячей пищи, холодных напитков, исключается алкоголь), во время еды не следует отвлекаться, необходимо особенно тщательно прожевывать пищу. Больные с ахалазией кардии должны состоять на диспансерном учете у гастроэнтеролога, показано рентгенологическое исследование не реже 1 раза в году.