11 Острые и хр эмпиемы

1. Гнойный плеврит или эмпиема плевры – воспалительный процесс в плевральных листках, ведущий к скоплению гноя в плевральной полости.

2. Классификация:

А) по характеру возникновения:

а) мета- или парапневманические;

б) послеоперационные;

в) посттравматические (открытые, закрытые);

г) после пневмоторакса (спонтанного или лечебного).

Б) по клиническому течению:

а) острые,

б) подострые,

в) хронические.

Острые до 1 месяца, подострые – до 3 месяцев, хронические свыше 3 месяцев.

В) по характеру экссудата: гнойные, гнилостные, специфические, смешанные.

Г) по возбудителям: неспецифическая инфекция (стрептококковая, стафилококковая, пневмококковая), анаэробная инфекция, специфическая (туберкулезная), смешанная инфекция.

Д) по распространенности и локализации: односторонние, двусторонние; тотальные, субтотальные, отграниченные (апикальные-верхушечные, пристеночные-паракостальные, базальные - над диафрагмой, междолевые, парамедиастинальные).

Этиология ведущим этиологическим фактором эмпиемы плевры является проникновение в плевру микробной флоры и наличие благоприятных условий для ее развития (присутствие экссудата, снижение реактивности организма и др.) В зависимости от источника инфицирования различают- а) первичные эмпиемы плевры, когда имеет место первичное инфицирование плевры при проникающих ранениях или трансплевральных операциях, а также бактериемия и б) вторичные, при которых источником инфицирования является уже существующий гнойно-инфекционный очаг в организме.

Различают следующие пути распространения инфекционного агента по протяжению (парапневмонические - развивающиеся одновременно с пневмонией и метапневмонические - развивающиеся после пневмонии эмпиемы плевры, эмпиемы при гнойных заболеваниях средостения и грудной стенки), гематогенный и лимфогенный занос инфекции при гнойных заболеваниях отдаленных органов.

Наиболее частым источником вторичной эмпиемы является абсцесс легкого или нагноившийся бронхоэктаз, прорвавшийся в плевральную полость, а также пневмония Эти процессы служат причиной развития заболевания более чем у 90% больных Гематогенный занос инфекции в плевру (при маститах, остеомиелите, карбункулах и др ) наблюдается примерно у 5% больных.

Вид возбудителя при острой эмпиеме плевры в значительной мере определяется характером первичного заболевания.

При первичных эмпиемах, обусловленных проникающим ранением грудной клетки, микробная флора может быть разнообразной, особой тяжестью отличаются эмпиемы, вызванные анаэробной флорой. При вторичных эмпиемах наиболее часто из гноя высевают стафилококки, грамотрицательную палочку, стрептококк как в виде монокультур, так и в различных сочетаниях.

Развитие э сопровождается нарушением ф-ций ССС, дыхания, печени, почек и эндокр желез. Наруш в белковом и водно-солев одменах. Потери белка и впервую очередь аольбумина с экссудатом снижают онкотическое давление крови, что приводит к потрере жидкости, гиповолемии.

Клиническая картина.

Различают острую и хроническую фазы воспаления. Хронической эмпиема считается, если в течение 2-3 месяцев сохраняется остаточная плевральная полость, стенки которой постоянно выделяют гнойный экссудат.

Клиника острой эмпиемы характеризуется внезапным началом со следующим симптомокомплексом: ознобы, гектическая или стойко высокая температура, резкая тахикардия (до 120 ударов в 1 минуту и чаще), нарастающая одышка, цианоз, обильная потливость, прогрессирующая слабость.

В картине крови признаки гнойной инфекции: высокий нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, ускорение СОЭ, нарастание гипохромной анемии.

Отмечаются резкие колючие боли в грудной клетке, усиливающиеся при глубоком дыхании, движении, что вынуждает больных принять вынужденное положение (полусидячее с упором рук сзади), избегать лишних движений. Дыхание учащенное и поверхностное, сухой отрывистый кашель, усиливающий боли в груди. Иногда могут быть боли в лопатке, верхней половине живота.

Послераневые и послеоперационные эмпиемы считаются ранними, если развиваются в первые 1-2 недели.

Острая эмпиема в 15% случаев переходит в хроническую.

Диагностика эмпиемы плевры основывается на данных анамнеза, физикального и инструментального исследования. При полипозиционном рентгенологическом исследовании выявляют гомогенную тень, обусловленную экссудатом. О наличии воздуха свидетельствуют горизонтальный уровень жидкости и скопление воздуха над ним.

При отсутствии воздуха экссудат в плевральной полости определяется в виде затемнения с дугообразной (косой) верхней границей. Большое скопление гноя дает интенсивное гомогенное затемнение соответствующей половины грудной клетки, при этом средостение смещается в здоровую сторону, диафрагма оттесняется книзу и купол ее не дифференцируется.

При отграниченных пристеночных эмпиемах тень экссудата имеет полуверетенообразную форму с широким основанием у грудной стенки. Внутренний контур ее выпуклый и как бы "вдавливается" в легкое. При отграниченных эмпиемах в других отделах плевральной полости тень может быть различной формы (треугольная, полушаровидная и т. д.).

Рентгенологические методы исследования и особенно компьютерная томография помогают уточнить характер изменений в легких (абсцесс, бронхоэктазы, пневмония), что необходимо для выбора метода лечения.

Диагноз уточняется при пункции плевры. Полученный экссудат направляют для бактериологического (определение вида микрофлоры и ее чувствительности к антибиотикам), а также цитологического исследования (могут быть обнаружены раковые клетки, друзы актиномицет, сколексы эхинококка при разрыве нагноившейся кисты и т. д.).

При тотальной эмпиеме пункцию производят по заднеаксиллярной линии в шестом-седьмом межреберьях, при ограниченных эмпиемах - в месте наибольшего укорочения перкуторного звука и определяемого рентгенологически затемнения.

Во время пункции плевры павильон иглы соединяют со шприцем с помощью короткой резиновой трубки, чтобы не впустить в плевральную полость воздух. При отсоединении шприца трубку пережимают. Откачивание жидкости производят вакуум-отсосом или шприцем Жане. Во избежание осложнений не рекомендуется за один прием удалять более 1500 мл жидкости.

Лечение. Независимо от этиологии и формы острой эмпиемы плевры при лечении необходимо обеспечить:

раннее полное удаление экссудата из плевральной полости с помощью пункции или дренированием ее;

скорейшее расправление легкого посредством постоянной аспирации, лечебной гимнастики (раздувание резиновых баллонов и т. д.); в результате расправления легкого висцеральный и париетальный листки плевры приходят в соприкосновение, происходит их спаяние и полость эмпиемы ликвидируется;

рациональную антибактериальную терапию (местную и общую);

поддерживающую терапию - усиленное питание, переливание компонентов крови (при анемии, гипопротеинемии, гипоальбуминемии) и кровезамещающих жидкостей.

Не следует забывать о поддержании сердечной деятельности назначением соответствующих препаратов. До определения чувствительности микрофлоры к антибиотикам целесообразно при первых пункциях вводить антибиотики широкого спектра действия, подавляющие как аэробную, так и анаэробную микрофлору: цефалоспорины последнего поколения (фортум-цефтазидим и др.), карбапенемы (тиенам, имипенем и др.), метронидазол или антисептики (диоксидин до 100 мг в 100-150 мл физиологического раствора и др.). При туберкулезной эмпиеме вводят туберкулостатические препараты.

При свободных эмпиемах плевры применяют постоянное промывание плевральной полости через две трубки (плевральный лаваж). Антисептическую жидкость вводят через задненижнюю трубку (седьмое-восьмое межреберья), а отсасывают - через верхнепереднюю (установленную во втором межреберье). Спустя 2-3 дня после улучшения отсасывание жидкости проводят через обе трубки и добиваются полного расправления легких. При наличии бронхиального свища этот метод противопоказан из-за возможности попадания жидкости в бронхиальное дерево.

Широкая торакотомия с резекцией ребер, санацией плевральной полости и последующим дренированием показана только при наличии больших секвестров и сгустков свернувшейся крови. При подозрении на наличие нескольких участков отграниченной эмпиемы показана видеоторакоскопия для проведения тщательного удаления напластований фибрина, разрушения разграничивающих шварт, промывания плевральной полости антибактериальными препаратами и последующим дренированием. Аналогичная процедура проводится при наличии больших секвестров и сгустков в плевральной полости, при необходимости проведения декортикации легкого. Торакотомия показана, если нет видеоторакоскопической аппаратуры. При отсутствии эффекта от указанных мероприятий, когда становится очевидным, что легкое, замурованное плевральными рубцами (швартами), расправить невозможно, показана ранняя декортикация легкого (торакотомия с удалением измененной висцеральной плевры, спаек или шварт), что приводит к быстрому расправлению легкого и облитерации полости плевры.

12 ЛЕГОЧНОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ - выделение крови в просвет бронхов с последующим ее откашливанием. В клин, практике под легочным кровотечением обычно понимают выделение значительного количества крови (ориентировочно более 50 мл в сутки).

Кровь может попадать в бронхи при повреждении стенок сосудов слизистой оболочки бронхов и сосудов легочной ткани, при разрыве аневризм крупных сосудов, расположенных в непосредственной близости к легким, а также путем диапедеза (выхода форменных элементов крови через неповрежденные стенки капилляров и мелких вен) в результате застоя крови в легких, нарушения проницаемости стенок сосудов и изменения свойств крови.

Наиболее частыми причинами легочного кровотечения являются хрон, бронхит, пневмония, бронхоэктазы, туберкулез легких (см. Туберкулез органов дыхания), кисты, абсцессы и опухоли легких (см. Легкие). Часто оно возникает при тромбоэмболии ветвей легочной артерии (см. Тромбоэмболия легочных артерий) и инфаркте легкого. Легочные кровотечения различной интенсивности нередко наблюдается при Пневмомикозах (особенно при деструкции легких), пневмокониозах, инородных телах и травмах легкого. Реже легочного кровотечения встречается при гемосидерозе легких, синдроме Гудпасчера (сочетанное поражение легких и почек) и эндометриозе легких. В последнем случае легочные кровотечения возникает во время менструаций. Иногда легочные кровотечения наблюдается при болезнях сердца (напр., пороках сердца, инфаркте миокарда), сопровождающихся гипертензией в малом круге кровообращения или отеком легкого (см. Легкие). Профузное легочное кровотечение возможно при прорыве в бронхи аневризмы аорты. Причиной легочного кровотечения могут быть заболевания сосудов (напр., варикозное расширение вен слизистой оболочки бронхов), нарушения свертываемости крови (см. Геморрагические диатезы).

Основным симптомом легочного кровотечения является кровохарканье. При этом кровь может выделяться в виде примеси к мокроте или откашливаться в чистом виде. В зависимости от количества выделенной крови условно различают малые (до 100 мл крови в сутки), средние (100-500 мл) и большие, или профузные, легочные кровотечения (св. 500 мл). Следует иметь в виду, что больные и окружающие их обычно преувеличивают количество выделенной крови. С другой стороны, часть крови из бронхов может заглатываться и попадать в желудок. Поэтому количественная оценка тяжести легочного кровотечения всегда сугубо приблизительна.

Больного с легочным кровотечением необходимо срочно госпитализировать, лучше в специализированное пульмонологическое отделение. Возможности первой помощи при легочном кровотечении весьма ограничены. Больному следует придать полусидячее положение, обеспечить покой, оградив от излишних волнений. Важно объяснить ему, что даже в случае выделения значительного количества крови не следует подавлять кашель, всю кровь из дыхательных путей необходимо активно откашливать. Большая кровопотеря при легочном кровотечении, как правило, менее опасна, чем аспирация крови в глубокие отделы легких, в результате к-рой в последующем развивается тяжелая аспирационная пневмония. При сильном легочном кровотечении с целью уменьшения его интенсивности рекомендуется наложение жгутов на конечности для депонирования в них крови. Бедра и плечи больного перетягивают манжетками тонометров или резиновыми бинтами с такой силой, чтобы прекратить венозный отток при сохраненном артериальном притоке (пульс на артериях голеней и предплечий должен сохраняться). Помимо этого используют медикаментозные средства. Внутривенно капельно вливают свежезамороженную плазму (150-250 мл), аминокапроновую к-ту (до 100 мл 5% р-ра), внутривенно струйно вводят 5-10 мл 10% р-ра хлорида кальция. При незначительном выделении крови с мокротой внутривенно вводят 5-10 мл 10% р-ра хлорида кальция, внутримышечно - 1 мл 1% р-ра викасола, 1 мл 5% р-ра аскорбиновой к-ты, внутрь дают рутин (0, 02 г на прием). Если у больного с легочным кровотечением повышено АД, его необходимо снизить. С этой целью внутривенно струйно вводят 8-10 мл 0, 5% р-ра дибазола, в тяжелых случаях показано внутривенное капельное введение пентамина (до 0, 8 мл 5% р-ра).

13 Паховые грыжи - это такие грыжи, которые выходят из брюшной полости в паховой области. Это самая частая локализация наружных брюшных грыж и встречается преимущественно у мужчин.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Местные предрасполагающие причины возникновения паховых грыж связаны с индивидуальными особенностями строения паховой области. Особенно важным в развитии паховых грыж является состояние задней стенки пахового канала, т. е. поперечной фасции (оболочки), и расширение внутреннего пахового кольца. Ослабление задней стенки пахового кольца является предрасполагающим фактором развития не только прямой, но и косой паховых грыж. Увеличение грыжевого выпячивания в процессе формирования и развития косой паховой грыжи приводит иногда к значительному расширению глубокого пахового кольца, его сближению с поверхностным и формированию грыжи с выпрямленным каналом.

Выделяют следующие паховые грыжи:

I. По локализации:

1. Односторонние паховые грыжи.

2. Двусторонние паховые грыжи.

II. По типу:

1. Прямые паховые грыжи.

2. Косые паховые грыжи.

III. По происхождению:

1. Врожденные паховые грыжи.

2. Приобретенные паховые грыжи.

IV. По стадиям развития:

а) начинающаяся паховая грыжа;

б) грыжа пахового канала, или канальная грыжа;

в) полная косая паховая грыжа;

г) пахово-мошоночная грыжа;

д) гигантская грыжа.

V. По течению:

1. Неосложненные паховые грыжи:

а) вправимые;

б) невправимые.

2. Осложненные (ущемленные, копростаз, воспаление и др.)

VI. По сложности:

1. Простые паховые грыжи.

2. Переходные.

3. Сложные.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Косые грыжи встречаются значительно чаще прямых. Прямые паховые грыжи составляют только 5-10%. Косые грыжи обычно возникают у людей молодого и среднего возраста, прямые у пожилых. Прямые грыжи чаще бывают двусторонними. Характерным объективным признаком паховых грыж является выпячивание передней брюшной стенки в паховой области.

При косой паховой грыже оно имеет продолговатую форму, располагается по ходу пахового канала, часто опускается в мошонку. При больших грыжах у мужчин половина мошонки со стороны выпячивания резко увеличивается, кожа ее становится растянутой, половой член отклоняется в противоположную сторону, а при гигантских грыжах скрывается в складках кожи.

При прямой паховой грыже выпячивание имеет округлую или овальную форму, расположено у медиальной части паховой связки, рядом с наружным краем лона. В тех случаях, когда грыжевое выпячивание расположено выше проекции наружного отверстия пахового канала, следует заподозрить наличие околопаховой или интерстициальной грыжи.

Лечение. В большинстве случаев операции по поводу свободной паховой грыжи может быть выполнена под местным обезболиванием. Исключение составляют дети первых лет жизни, больные, не переносящие новокаин, а также те случаи, когда больной натаивает на общем обезболивании.

Основные этапы грыжесечения. Существует огромное количество операций при паховой грыже, но все они отличаются друг от друга лишь завершающим этапом - пластикой пахового канала. Остальные этапы операции производятся однотипно.

Первый этап - доступ к паховому каналу.

Второй этап - выделение из окружающих тканей и удаление грыжевого мешка.

Третий этап - ушивание пахового отверстия до нормальных размеров при его расширении или разрушении.

Четвёртый этап - пластика пахового канала. Одной из важнейших причин рецидива паховой грыжи является стандартное применение какого-либо одного способа операции без учёта специфики топографии пахового канала, вида грыжи, возраста больного, размеров грыжевых ворот, состояния тканей. Такая тактика порочна. По данным отечественных хирургов, стандартное оперирование паховых грыж приводит к рецидивам в 6,9-28,5% случаев. В то же время в клиниках, специально занимающихся этим вопросом, процент рецидивов снижен до минимума, колеблясь между 0 и 3.

Особенно плохие отдалённые результаты наблюдаются при сложных формах паховых грыж, когда для их лечения применяют способы Жирара, Спасокукоцкого, Мартынова, Кимбаровского. При этом при прямых паховых грыжах рецидивы наблюдаются в 18-24% случаев, паховые грыжи больших размеров рецидивируют в 18-25% случаев, а скользящие грыжи - в 43%.

Диагностка При паховой грыже жалобы часто отсутствуют. Иногда отмечаются ноющие или тянущие боли в паховой области. Некоторые пациенты связывают появление грыжи с эпизодом напряжения или поднятия тяжести. Часть пациентов могут вправлять паховую грыжу.

Болезненное, напряженное, невправимое выпячивание служит признаком начального ущемления, пока не доказано противное. Осмотр пациента начинается в вертикальном положении. Грыжа, которая опускается в мошонку, вероятнее всего косая. Выпячивание без четких границ медиально над каналом, вероятнее, является прямой грыжей. По отношению к лобковому бугорку - если грыжа находится выше и кнутри от него, это паховая грыжа, если она ниже и кнаружи — это бедренная грыжа.

Далее определяется симптом кашлевого толчка. Пациент укладывается и грыжа вправляется. Врач надавливает на глубокое паховое кольцо (на 1 см выше середины паховой связки) и просит пациента покашлять. Если грыжа появилась медиальнее точки надавливания, вероятно, она прямая. Если грыжа не появилась, прекратите давление и вновь попросите пациента покашлять. Если она появилась, вероятно, она косая.

При небольших грыжах различить прямую и косую грыжу можно, инвагинируя мизинцем кожу мошонки в паховый канал. Попросите пациента покашлять. При косой грыже толчок ощущается кончиком пальца, а при прямой — подушечкой. Фактически же отличие лишь академическое, так как на операции внимательно осматриваются места выхода обоих типов грыжи.