14 Ущемленные грыжи

Для ущемления характерны четыре признака:

1) резкая боль в области грыжи или по всему животу;

2) невправимость грыжи;

3) напряжение и болезненность грыжевого выпячивания;

4) отсутствие передачи кашлевого толчка.

Боль является главным симптомом ущемления. Она возникает, как правило, в момент сильного физического напряжения и не стихает, даже если оно прекращается. Боль настолько сильна, что больному становится трудно удержаться от стонов и крика. Поведение его беспокойно, кожные покровы бледнеют, нередко развиваются явления настоящего болевого шока с тахикардией и снижением артериального давления.

Боль чаще всего иррадиирует по ходу грыжевого выпячивания; при ущемлении брыжейки кишечника наблюдается иррадиация в центр живота и эпигастральную область. Иногда боль может принимать схваткообразный характер, что связано с развитием кишечной непроходимости.

Невправимость грыжи - признак, который может иметь значение только лишь при ущемлении свободной, ранее вправимой грыжи.

Напряжение грыжевого выпячивания и некоторое увеличение его размеров сопутствуют ущемлению как вправимой, так и невправимой грыжи. В связи с этим данный признак имеет большее значение для распознавания ущемления, чем сама по себе невправимость грыжи. Обычно выпячивание становится не только напряженным, но и резко болезненным, что нередко отмечают сами больные при ощупывании грыжи и попытке произвести вправление.

Диагностика ущемленной Необходимо учитывать анамнез, из которого удается выявить наличие у больного грыжи, которая до момента появления болей была вправимой и безболезненной. Следует учитывать также, что моменту ущемления предшествует, как правило, сильное физическое напряжение: подъем тяжести, бег, прыжок, акт дефекации и др.

Физикальное обследование больного должно быть очень внимательным, так как начальная картина ущемления имеет сходные черты с некоторыми другими острыми заболеваниями органов брюшной полости. В связи с этим при болях в животе, прежде всего, необходимо осмотреть все те «слабые» места брюшной стенки, которые могут служить грыжевыми воротами. Настоятельная необходимость такого осмотра возникает потому, что иногда встречаются так называемые первично ущемленные грыжи. При осмотре грыжевое выпячивание обычно хорошо заметно, оно не исчезает и не меняет очертаний при изменении положения тела больного. Пальпаторно выпячивание резко напряжено и болезненно, особенно в области грыжевых ворот. Передаточный кашлевой толчок отсутствует. Перкуссия выпячивания в ранней стадии ущемления кишки может выявить тимпанит, однако позже вследствие появления грыжевой воды тимпанит сменяется тупым перкуторным звуком. При аускультации над ущемленной грыжей перистальтика не выслушивается, но над брюшной полостью нередко можно выявить усиленную перистальтику приводящего отдела ущемленной кишки. При осмотре живота иногда удается отметить шум плеска, симптом Валя и другие симптомы кишечной непроходимости. Наличие последней в случае ущемления грыжи может быть также установлено при обзорной рентгенографии брюшной полости, при которой обычно хорошо заметны уровни жидкости в петлях кишечника со скоплением газа над ними (чаши Клойбера).

Лечение Независимо от сроков, разновидности и местонахождения ущемления, больные с ущемленной грыжей подлежат экстренному оперативному лечению.

Любая попытка вправления грыжи недопустима. Исключение делают для больных, находящихся в крайне тяжелом состоянии из-за сопутствующих заболеваний

При ущемленной грыже первоочередной задачей хирурга является быстрое открытие грыжевого мешка и фиксация ущемленного органа. Следующий этап - освобождение ущемленного органа. Он реализуется рассечением ущемительного кольца. При наличии этих признаков кишку оценивают как жизнеспособную и погружают в брюшную полость. В сомнительных случаях в брыжейку кишки вводят 100-150 мл 0,25% раствора новокаина и согревают ущемленный участок в течение 10-15 мин салфетками, смоченными теплым физиологическим раствором. Если после этого отсутствует хоть один из вышеназванных признаков, петлю кишки определяют нежизнеспособной и выполняют ее резекцию в пределах здоровых тканей. Проходимость кишки восстанавливают анастомозом по типу "конец в конец" или "бок в бок". При флегмоне грыжевого мешка операцию начинают с срединной лапаротомии под общим обезболиванием. После лапаротомии подходят к ущемленному органу изнутри. Если ущемленная кишка, то выполняют резекцию кишки с приведенными выше правилами и накладывают анастомоз. Концы ущемленной части кишки герметизируют. После наложения анастомоза брюшную полость зашивают наглухо и переходят к операции в области грыжевого выпячивания. Рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку, раскрывают дно грыжевого мешка, надсекают ущемительное кольцо ровно настолько, чтобы можно было удалить из брюшной полости ущемленный орган, включая и слепые концы кишки, оставленные в брюшной полости. На грыжевой мешок в области шейки, не выделяя его из окружающих тканей, накладывают кисетний шов. Операцию заканчивают дренированием полости грыжевого мешка.

В ряде случаев сами больные, обладающие некоторым опытом вправления своей грыжи, из-за боязни предстоящей операции производят неоднократные и нередко довольно грубые попытки вправления ущемленной грыжи в домашних условиях. В результате может возникнуть состояние так называемого мнимого вправления, являюще еся одним из крайне тяжелых осложнений этого заболевания. Значительно реже мнимое вправление бывает результатом физического воздействия врача. Перечислим варианты «мнимого вправления»:

1. В многокамерном грыжевом мешке возможно перемещение ущемленных внутренностей из одной камеры в другую, лежащую глубже, чаще всего в предбрюшинной клетчатке.

2. Можно отделить весь грыжевой мешок от окружающих тканей и вправить его вместе с ущемленными внутренностями в брюшную полость или предбрюшинную клетчатку.

3. Известны случаи отрыва шейки как от тела грыжевого мешка, так и от париетальной брюшины. При этом ущемленные органы «вправляют» в брюшную полость или предбрюшинную клетчатку.

4. Последствием грубого вправления может быть разрыв ущемленной кишки.

Типичные клинические симптомы ущемленной грыжи после «мнимого» вправления перестают определяться. Между тем, наличие резкой болезненности при исследова нии месторасположения грыжи и живота в сочетании с анамнестическими сведениями об имевших место попытках насильственного вправления позволяют установить пра вильный диагноз и подвергнуть больного экстренному оперативному вмешательству.

В случае, когда ущемление грыжи ликвидировалось консервативными мерами, больного необходимо госпитализировать в хирургическое отделение не менее чем на 2 суток для наблюдения, чтобы своевременно выявить прогрессирование некроза вправленной после ущемления кишечной петли и развитие перитонита.

Индивидуально следует решать вопрос оперативного лечения лиц с ущемлением грыжи, у которых при госпитализации в стационар или после предоперационной подготовки (санитарная обработка, премедикация) наступило самовольное вправление грыжи. Таких больных при отсутствии серьезных сопутствующих заболеваний необходимо оперировать в те же сроки, что и больных с ущемлением, т.е. немедленно. Лица со значительным риском для них экстренной операции, у которых нет признаков перитонита, должны находиться под наблюдением и обследоваться. При возникновении признаков перитонита больного необходимо оперировать в неотложном порядке.

15 Послеоперационная грыжа (она же вентральная грыжа, рубцовая грыжа) – состояние, при котором органы брюшной полости (кишечник, большой сальник) выходят за пределы брюшной стенки в области рубца, образовавшегося после хирургической операции.

Избавиться от ослеоперационной грыжи можно только хирургическим путем. Виды операций (герниопластика):

1) Пластика местными тканями — ушивание дефекта апоневроза передней брюшной стенки. Пластика местными тканями возможна лишь при небольшом размере дефекта - менее 5 см. При устранении малых послеоперационных грыж допустимо местное обезболивание, в остальных ситуациях операция выполняется под наркозом.

2) Пластика с применением синтетических протезов — укрытие дефекта апоневроза при послеоперационной грыже синтетическим протезом. Существуют различные способы, отличающиеся различным расположением сетки в анатомических структурах передней брюшной стенки. Вероятность рецидива очень мала. Операция выполняется под наркозом.

Временная нетрудоспособность зависит от локализации, размеров грыжи, возраста пациентов и, при неосложненном течении послеоперационного периода, составляет от 3 до 6 недель. Оперированные по поводу грыжи не должны заниматься тяжелым физическим трудом на протяжении 3-6 месяцев, т.е. срока полной эволюции рубца. Пациентам, оперированным по поводу рецидивных или больших послеоперационных вентральных грыж, следует рекомендовать носить пояс-бандаж и умеренные физические нагрузки в течение 10-12 месяцев.

16 Бедренная грыжа - состояние, при котором органы брюшной полости (кишечник, большой сальник) выходят за пределы передней брюшной стенки через бедренный канал.

Симптомы бедренной грыжи:

появление выпячивания небольшого размера на границе между пахом и бедром, которое исчезает в лежачем положении;

неприятные ощущения, боль в верхнем отделе бедра, усиливающиеся при ходьбе, физической нагрузке, перемене погоды.

Методы диагностики бедренной грыжи:

обследование у хирурга;

ирригоскопия — рентгенологическое исследование толстой кишки;

герниография — рентенологический метод, заключающийся в введении в брюшную полость специального контрастного вещества с целью исследования грыжи;

УЗИ грыжевого выпячивания, мочевого пузыря, яичников.

Бедренные грыжи чаще, чем паховые, представляют трудности для диагностики, чаще ущемляются и имеют более коварное течение.

Лечение бедренной грыжи

Лечение бедренной грыжи проводится только хирургическим путем в условиях стационара.

Операции при бедренной грыже (герниопластика):

1) Классическая пластика местными тканями — она заключается в ушивании дефекта бедренного канала синтетической нерассасывающейся нитью с использованием собственных тканей пациента.

2) Пластика с применением синтетических протезов (сетка) — при этом синтетический протез может размещаться перед брюшиной, а ушивание бедренного канала не производится. При такой операции госпитализация длится в среднем 2-3 дня в зависимости от сложности ситуации. Швы снимают на 10—12 день.

17 Пупочная грыжа – состояние, при котором внутренние органы (кишечник, большой сальник) выходят за пределы передней брюшной стенки через отверстие, локализующееся в области пупка (пупочное кольцо).

Пупочная грыжа проявляется выпячиванием в области пупка, которое исчезает или уменьшается в размерах в горизонтальном положении.

Симптомы пупочной грыжи:

выпячивание в области пупка, которое уменьшается в размерах или исчезает в лежачем положении;

боль в животе, возникающая при физи¬ческой нагрузке и кашле;

расширение пупочного кольца;

тошнота.

Методы диагностики пупочной грыжи:

обследование у хирурга;

рентгенография желудка и двенадцатиперстной кишки;

гастроскопия (ЭГДС, эзофагогастродуоденоскопия);

герниография — рентенологический метод, заключающийся в введении в брюшную полость специального контрастного вещества с целью исследования грыжи

УЗИ грыжевого выпячивания.

Лечение пупочной грыжи

До 5 лет пупочную грыжу не оперируют, так как существует возможность самостоятельного закрытия дефекта. С целью излечения пупочной грыжи у детей рекомендуется общеукрепляющая терапия, массаж грыжевого кольца, лечебная физкультура.

У взрослых лечение пупочной грыжи проводится только хирургическим путем в условиях стационара.

Виды операций (герниопластика):

1. Традиционная пластика местными тканями производится по методам Сапежко и Мейо. Техника проведения: края апоневроза пупочного кольца ушиваются в два слоя, либо в вертикальном, либо в поперечном направлении. В большинстве случаев в ходе данных операций приходиться удалять пупок, а у больных с ожирением возможно удаление избыточного жирового фартука.

Основные недостатки операции:

длительный период реабилитации (ограничение физической нагрузки до 1 года);

большой риск рецидива грыжи (повторного появления грыжи на этом же месте).

2. Пластика с применением сетчатых имплантов. Существует два способа установки сеток.

а) Сетка помещается над апоневрозом (над пупочным кольцом), непосредственно под кожей. Такая операция выполняется в тех случаях, когда невозможно ушить грыжевые ворота из-за их больших размеров.

б) Сетка помещается под апоневроз (под пупочное кольцо). Это наиболее оптимальный способ лечения пупочной грыжи. Недостатков у данного метода оперативного лечения нет.

Преимущества:

короткий период реабилитации (не более 1 месяца даже для спортсменов);низкий процент рецидива (менее 1%);операция выполнятся под любым видом анестезии.

18 Грыжа белой линии живота (она же предбрюшинная липома) – состояние, при котором в сухожильных волокнах между мышцами по средней линии живота образуются щели, через которые выходит сначала жир, а затем и органы брюшной полости.

Грыжа белой линии живота проявляется болезненным выпячиванием в любом месте по средней линии живота.

Симптомы грыжи белой линии живота:

болезненное выпячивание средней линии живота, чаще в верхних отделах;

боль в верхних отделах живота, особенно при натуживании и резких движениях;

расхождение мышц (диастаз) по средней линии живота;

тошнота, иногда рвота.

Методы диагностики грыжи белой линии живота:

обследование у хирурга;

рентгенография желудка и двенадцатиперстной кишки;

гастроскопия (ЭГДС, эзофагогастродуоденоскопия);

герниография — рентенологический метод, заключающийся в введении в брюшную полость специального контрастного вещества с целью исследования грыжи;

УЗИ грыжевого выпячивания;

компьютерная томография (КТ) органов брюшной полости.

Лечение грыжи белой линии живота

Избавиться от грыжи можно только хирургически в условиях стационара. Виды операций (герниопластика):

1) Пластика местными тканями - ушивание дефекта белой линии живота с ликвидацией возможного диастаза прямых мышц. Однако изза слабости соединительной ткани и значительной нагрузки на швы после операции в 20-40% случаев возникают рецидивы (повторное образования грыжи).

2) Пластика с применением синтетических протезов - установка сетки для закрытия дефекта апоневроза после устранения диастаза прямых мышц при грыже белой линии живота. Вероятность рецидива очень мала. Операция выполняется под наркозом.

Особенностью хирургического лечения грыж белой линии живота является то, что устранения только одной грыжи недостаточно. Необходимо устранение диастаза прямых мышц живота.

19 ЯБЖ

Клинические проявления язвенной болезни.

Проявления язвенной болезни многообразны, различия их связаны с возрастом, полом и общим состоянием организма, давностью заболевания, частотой обострений, наличием или отсутствием осложнений.

Наиболее характерной для язвенной болезни является триада признаков:

Боль

Рвота

Кровотечение

Боль является ведущим симптомом язвенной болезни. Она характеризуется периодичностью, сезонностью, нарастающим характером, тесной связью с приемом пищи, исчезновением или уменьшением после рвоты, приема пищи, применения тепла и лекарственных средств. Интенсивность боли не зависит от размера язвы. Боли возникают в подложечной области (верхних отделах живота) слева от срединной линии (при язве тела желудка) или справа от нее (при язве пилорического канала и луковицы двенадцатиперстной кишки). Нередко боли иррадиируют в левую половину грудной клетки, область мечевидного отростка грудины, левую лопатку, грудной или поясничный отдел позвоночника. Боли могут возникать спустя 30- 60 мин после еды (ранние боли), что обычно бывает характерным для язвы тела желудка. При язве пилорического канала и луковицы двенадцатиперстной кишки боли появляются чаще всего через 2-3 ч после приема пищи (поздние боли), натощак (голодные боли) и ночью (ночные боли). Боли уменьшаются или исчезают после приема антацидов, холинолитиков и спазмолитиков, после применения тепла, приема пищи.

Нередко на высоте болей возникает рвота кислым желудочным содержимым, приносящая немедленное облегчение, в связи с чем больные язвенной болезнью могут вызывать ее искусственно. Рвота более характерна для больных язвенной болезнью желудка. Часто при обострении язвенной болезни встречаются и другие расстройства пищеварения (изжога, тошнота, отрыжка, запоры).

Кровотечение может возникать на фоне ярких проявлений язвенной болезни или быть первым признаком заболевания. В зависимости от интенсивности и объема кровопотери, кровотечение проявляется наличием темно окрашенного кала при хорошем общем самочувствии или появлением темного, вязкого, дегтеобразного стула с неприятным запахом (мелены), рвоты жидкостью типа "кофейной гущи" или неизмененной крови, на фоне выраженной анемизации организма (слабость головокружение, сердцебиение, одышка, мелькание мушек перед глазами, шум в ушах, бледность).

Характерно сезонное (весной и осенью) обострение болей и диспептических расстройств. При обострении заболевания может отмечаться похудание, поскольку, несмотря на сохраненный (или даже повышенный) аппетит, больные сознательно ограничивают себя в еде, опасаясь усиления болей. Неосложненная язвенная болезнь характеризуется строгой периодичностью течения. Периоды обострения (длительность от 3 до 8 нед. ) сменяются периодами хорошего самочувствия (ремиссии) продолжительностью от нескольких месяцев до нескольких лет.

Диагностика язвенной болезни.

Диагноз устанавливают на основании характерных жалоб, истории заболевания, данных клинической картины, результатов лабораторного, рентгенологического и эндоскопического исследований.

Рентгенологическое обследование проводят путем контрастирования желудочно-кишечного тракта специальным раствором сульфата бария, который пациенту предлагают выпить перед началом исследования. При необходимости более детального изучения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки производят двойное контрастирование, предлагая пациенту проглотить специальную газообразующую таблетку. При этом можно выявить прямой признак язвы (в виде ограниченного скопления бария - т.н. "ниша" на контуре или на рельефе слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки), а также косвенные симптомы заболевания (например, местный циркулярный спазм гладкомышечных волокон на противоположной по отношению к язве стенке желудка в виде так называемого пальцевого втяжения, другие нарушения моторики желудка, конвергенцию складок слизистой оболочки и пр.).

Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) является основным методом диагностики язвенной болезни. При этом пациенту через ротовое отверстие после предварительной анестезии раствором лидокаина вводят эндоскоп, позволяющий визуально оценить состояние слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, подтвердить или исключить наличие язвенного дефекта, точно определить его локализацию, форму и размеры, состояние дна и краев язвы, оценить сопутствующие изменения слизистой оболочки, уточнить характер двигательных нарушений. При проведении ЭГДС также возможно взять материал для последующего гистологического исследования (биопсия), что особенно важно для пожилых пациентов с длительно не рубцующейся язвой желудка в связи с высоким риском развития злокачественной опухоли. Также эндоскопическое исследование позволяет осуществить диагностику хеликобактерной инфекции (см. далее).

Большое значение в диагностике имеет исследование кислотообразующей функции желудка, которое проводится методом фракционного желудочного зондирования или рН-метрии. При этом для язв двенадцатиперстной кишки, антрального отдела желудка и пилорического канала характерными оказываются повышенные показатели желудочной секреции, для язв тела и субкардиального отдела желудка - нормальные или умеренно сниженные. Дополнительную роль в распознавании язвенной болезни играют исследование пепсинообразующей функции желудка и желудочного слизеобразования, определение содержания гастрина в сыворотке крови.

Из лабораторных методов при язвенной болезни особое значение имеет клинический анализ крови для выявления хронической железодефицитной анемии и анализ кала на скрытую кровь.

Для диагностики хеликобактерной инфекции применяют несколько методов:

Цитологическое и гистологическое исследование мазков-отпечатков биоптатов слизистой оболочки антрального отдела желудка, полученных при гастроскопии. При этом с помощью специальной окраски можно выявить тела бактерий. Также применяют иммуногистохимический метод для более точного определения наличия бактерий.

Уреазный тест, при котором биоптат слизистой оболочки желудка исследуют на наличие специфического для хеликобактера фермента - уреазы.

С-уреазный дыхательный тест, при котором пациента просят принять внутрь мочевину, меченную короткоживущим радиоактивным изотопом, которая под действием ферментов хеликобактера разлагается до аммиака и углекислого газа. Углекислый газ, образующийся при распаде мочевины, содержит радиокактивный изотоп и выводится легкими, что позволяет определить его концентрацию в выдыхаемом воздухе и сделать заключение об инфицированности организма.

Микробиологический метод - посев и выделение чистой культуры хеликобактера с биоптатов слизистых, полученных при гастроскопии.

Иммунологический метод, основанный на обнаружении специфических антител к антигенам бактерии.

Диагностика инфицированности Helicobacter pylori имеет важное значение, т.к. успешное лечение язвенной болезни возможно только после устранения этого микроорганизма из желудочно-кишечного тракта (эрадикация).

При обнаружении язвенного поражения желудка необходимо проводить обязательную дифференциальную диагностику с малигнизацией (озлокачествлением) язв и первично-язвенной формой рака желудка. При этом основное значение (помимо данных анамнеза, рентгенологического и эндоскопического исследования) приобретают результаты повторного гистологического исследования материала (3-4 кусочка, взятых одномоментно из краев и дна язвы при биопсии), которое проводят вплоть до полного заживления язв.

Хирургическое лечение язвенной болезни

В настоящее время, благодаря оснащенности большинства лечебно-профилактических учреждений современным оборудованием, высокой квалификации большинства специалистов, а также образованности населения язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки диагностируется на более ранних сроках, что позволяет начать лечении данного заболевания как можно раньше, чему способствуют широкое применение лекарственных препаратов, позволяющих больным, в большинстве случаев, обойтись вовсе без хирургического лечения. Основными направлениями современной противоязвенной терапии является комбинированное использование антисекреторных средств (ранитидин, фамотидин, роксатидин, омепразол), антацидов (альмагель, фофсфалюгель, гастал, викалин, викаир), гастропротекторов (мизопростол, карбеноксолол, сукральфат) со средствами, подавляющими активность хеликобактер (Де-Нол, кларитромицин, тетрациклин, амоксициллин, метронидазол).

Однако, существует ряд обстоятельств, не позволяющих больным избежать оперативного лечения.

Абсолютными показаниями к экстренному хирургическому вмешательству являются: перфорация язвы, профузное язвенное кровотечение с явлениями геморрагическорго шока или не купирующееся консервативно (в.т.ч. с использованием доступного арсенала эндоскопических методик).

Абсолютными показаниями к срочному хирургическому вмешательству являются: декомпенсированный пилородуоденальный стеноз, высокий риск рецидива при остановившемся язвенном кровотечении или рецидивирующее кровотечение.

Абсолютными показаниями к плановому хирургическому вмешательству являются: компенсированный и субкомпенсированный пилородуоденальный стеноз, пенетрирующая язва, подтвержденное гистологически злокачественное перерождение язвы.

Относительными показаниями к хирургическому лечению язвенной болезни являются:

тяжелое течение язвенной болезни: частота рецидивов более 2 раз в год, недостаточная эффективность стандартной медикаментозной терапии

длительно не рубцующиеся на фоне традиционной терапии язвы: язва желудка - более 8 недель, язва двенадцатиперстной кишки - более 4 недель

повторные кровотечения в анамнезе на фоне адекватной терапии

каллезные язвы не рубцующиеся в течение 4-6 месяцев

рецидив язвы после ранее проведенного ушивания по поводу перфорации

множественные язвы в сочетании с высокой кислотностью желудочного сока

отсутствие возможности для регулярного полноценного лечения

желание больного радикально излечиться

непереносимость компонентов медикаментозной терапии

Основной задачей планового оперативного лечения при язвенной болезни является создание в послеоперационном периоде условий для ликвидации факторов агрессии в гастродуоденальной области с одновременным снижением травматичности оперативного вмешательства и максимальным сохранением физиологических функций пищеварительного тракта. При язве двенадцатиперстной кишки - это воздействие на кислотопродуцирующую зону, эффективность операции определяется уровнем подавления желудочной секреции; при язве желудка - воздействие на зону язвенного инфильтрата, что в дальнейшем позволяет нормализовать трофические нарушения и создать условия для стабилизации структурных изменений в слизистой оболочке желудка.

Неотъемлемым этапом подготовки больного к операции является проведение курса противоязвенной терапии, способствующего не только уменьшению раздражающего действия на слизистую желудка и двенадцатиперстной кишки кислотно-пептического фактора, но и направленного на ликвидацию хеликобактерного обсеменения. В предоперационном периоде хеликобактерное заселение слизистой оболочки антрального отдела желудка выявляется примерно в 78% случаев при желудочной и в 94% случаев при дуоденальной локализации язвы.

Плановые оперативные вмешательства могут выполняться как традиционным открытым методом (через широкий разрез передней брюшной стенки), так и с использованием современных малоинвазивных методик (лапароскопические вмешательства). Операции выполняются в основном под наркозом, однако существуют методики местного обезболивания (эпидуральная анестезия).

Основной операцией при язвенной болезни остается удаление части желудка - т.е. его резекция, с последующим восстановлением непрерывности желудочно-кишечного тракта. Обычно удаляют 2/3-3/4 (на рисунке - А и Б) органа, причем чем выше располагается язва и выше кислотность желудочного сока, тем выше уровень резекции. Кардинальной задачей оперативного пособия при язве выходного (пилорического) отдела желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки является удаление гастринпродуцирующей зоны (т.е. пилорического отдела вместе с язвенным дефектом (т.к. гастрин - основной стимулятор секреции соляной кислоты)), удаление кислотопродуцирующей зоны (т.е. части тела желудка) и герметизация культи двенадцатиперстной кишки (с удалением язвы при необходимости). При язве тела желудка основной задачей операции является удаление патологического субстрата (т.е. самой язвы) с окружающими здоровыми тканями и кислотопродуцирующими клетками. На сегодняшний день хирурги стремятся к уменьшению объема резецируемых тканей и сохранению пилорического сфинктера (жома) и естественного пассажа по двенадцатиперстной кишке. Поэтому при язве пилорического отдела желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки предпочтение отдается антрумэктомии (экономной резекции только гастринпродуцирующей зоны - см. рис.- В), а при язве желудка - пилоросохраняющей резекции с восстановлением естественного пассажа кишечного содержимого. Любой вариант операции завершается восстановлением непрерывности пищеварительного тракта наиболее физиологичным образом.

варианты восстановления непрерывности пищеварительного тракта

Для снижения кислотопродукции желудочными железами применяют ваготомию - т.е пересечение блуждающих нервов. Блуждающие нервы являются секреторными и моторными нервами желудка. Секреторные ветви иннервируют кислотопродуцирующую зону слизистой оболочки тела и дуоденального отдела желудка, моторные ветви иннервируют антрально-пилорический отдел желудка. В настоящее время в клинической практике распространены следующие виды ваготомии:

- двухсторонняя стволовая ваготомия (применяется в основном в экстренной хирургии, т.к. сопровождается нарушением моторики желудка и желчного пузыря, всегда сочетается с дренирующей желудок операцией - пилоропластикой)

- двухсторнняя селективная желудочная ваготомия (не сопровождается нарушением моторной функции желчного пузыря)

- проксимальная селективная желудочная ваготомия (оптимальный метод снижение продукции кислотно-пептического фактора, не приводит к нарушению моторики желудка и желчного пузыря, хорошая альтернатива медикаментозной терапии)

С внедрением малоинвазивной хирургии лапароскопические операции становятся альтернативой открытых методов, занимая реальное место в хирургическом лечении язвенной болезни.

Лапароскопические органосохраняющие операции у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки применяются как при ее осложненных формах, так и при упорном рецидивирующем течении. Следует отметить, что однократное малоинвазивное вмешательство имеет очевидные преимущества перед проводимой многие годы медикаментозной терапией, которая, несмотря на явные преимущества, обходится пациентам довольно дорого в связи с пожизненностью терапии. Наиболее простым, надежным и технически воспроизводимым вариантом эндоскопической кислоторедуцирующей операции является лапароскопическая стволовая ваготомия, которую обычно сочетают с дренирующей желудок операцией - аппаратной лапароскопической пилоропластикой. Лапароскопическая ваготомия в ее различных вариантах равноценна открытой операции, но имеет существенные преимущества: малотравматична, сопровождается меньшим числом интра- и послеоперационных осложнений, характеризуется меньшими сроками медицинской реабилитации и прекрасным косметическим результатом. на сегодняшний день стало возможно даже выполнение лапароскопически ассистированной резекции желудка, которая характеризуется, как и любая эндоскопическая операция, меньшей травматизацией тканей и меньшим числом осложнений.