20 Прободные язвы желудка

Прободная язва. Под прободением, или перфорацией, язвы желудка и двенадцатиперстной кишки в клинике принято понимать прорыв язвы в свободную брюшную полость. Такая язва представляет собой одно из тяжелых и опасных для жизни осложнений, почти неминуемо ведущее к смерти больного, если своевременно не будет предпринято оперативное вмешательство.

Заболеваемость перфоративной язвой среди взрослого населения составляет 1,5—2 на 10000 человек, частота по отношению ко всем больным язвенной болезнью — 5—10%, а среди других осложнений гастродуоденальной язвы — 23—25%,

Причиной перфорации язвы является прогрессирование деструктивно-язвенного, процесса под воздействием тех же причин, которые и вызывают язвенную болезнь. Способствовать прободению могут механические факторы, ведущие к повышению давления в желудке и растяжению стенок его травма живота, резкое физическое напряжение, зондирование и промывание желудка, рентгеноскопия, а также прием пищи, вызывающий обильную секрецию и усиление перистальтики желудка.

Перфорация чаще встречается у мужчин молодого возраста (20—40 лет). Перфорируют в большинстве случаев хронические каллезные язвы (до 80%), чаще всего (60—70%) язвы двенадцатиперстной кишки, в 90—95% расположенные на передней стенке желудка или двенадцатиперстной кишки.

Заболевание обычно начинается внезапно и проявляется клинической картиной, характерной для острейшей, быстро прогрессирующей формы перитонита. Клинические симптомы прободной язвы подразделяются на две группы

1) главные — боль, напряжение мышц передней брюшной стенки, язвенный анамнез;

2) вспомогательные, или побочные, которые делятся на функциональные, физические и общие.

Ведущим признаком является внезапная сильнейшая боль в подложечной области, которую сравнивают с ударом кинжала в живот. В дальнейшем она распространяется по правому или левому боковому отделу живота, соответственно распространению желудочно-дуоденального содержимого в брюшной полости, сравнительно быстро охватывая весь живот. Боли бывают настолько сильными, что больные покрываются холодным потом, бледнеют, теряют сознание. У '4 больных боли иррадиируют в плечо, лопатку или надключичную область (симптом Элекера) в правую — при перфорации пилородуоденальных язв, в левую — при язве тела желудка.

Вторым постоянным симптомом является напряжение мышц передней брюшной стенки. У большинства больных наблюдается резкое, «доскообразное» напряжение мышц. Только иногда у стариков, больных с дряблой брюшной стенкой, при перфорации язв задней стенки желудка или двенадцатиперстной кишки напряжение мышц может отсутствовать.

Важным симптомом для диагностики перфоративной язвы является предшествующий анамнез. Тщательный опрос больного позволяет у большинства выявить типичный язвенный симптомокомплекс или неопределенные «желудочные» жалобы. У большинства больных прободение наступает на фоне обострения язвенной болезни, реже — среди полного здоровья, а в 8—10% наблюдается прободение так называемых «немых», бессимптомно протекающих язв.

К функциональным симптомам относят общую слабость, жажду, сухость во рту, задержку стула и газов. У 30—40% больных отмечается тошнота и рвота.

Физические признаки выявляются при осмотре, пальпации, перкуссии и аускультации живота. Общее состояние больных чаще бывает тяжелым. Они занимают вынужденное положение на боку или на спине с приведенными к животу коленями. Отмечается бледность кожных покровов, холодный пот на лице.

При осмотре живота отмечается плоский или ладьевидно втянутый живот, не участвующий в дыхании; при пальпации — резкая болезненность, больше выраженная в верхнем отделе; при перкуссии — высокий тимпанит в эпигастрии (симптом Спижарного). Всегда выявляется положительный симптом Щеткина — Блюмберга. Большое значение для диагностики имеет симптом исчезновения печеночной тупости (пневмоперитонеум), наблюдающийся у 60—80% больных, хотя отсутствие его не исключает перфоративной язвы. При аускультации отмечается отсутствие перистальтики кишечника. Прослушиваются сердечные тоны до уровня пупка; определяются перитонеальное трение в эпигастрии или в области реберного края, металлический звон или серебристый шум, появляющийся при выдохе (симптомы Пюстена). При ректальном пальцевом исследовании определяется болезненность в заднем дугласовом пространстве (симптом Кюлленкампфа).

К общим признакам относятся состояние пульса, артериального давления, дыхания, температура. Пульс вначале может быть замедленным или нормальным, а с развитием перитонита учащается. Артериальное давление в первые часы, особенно при наличии шока, понижено. Дыхание затрудненное, поверхностное. Температура тела в первые часы прободения бывает нормальной или субфебрильной, с развитием перитонита повышается до 38 °С и выше.

Изменения в крови характеризуются появлением в первые часы лейкоцитоза со сдвигом лейкоцитарной формулы влево.

В клиническом течении прободной язвы различают три периода

1) шока,

2) мнимого благополучия и

3) прогрессирующего перитонита.

Период шока соответствует моменту перфорации язвы, когда через прободное отверстие в брюшную полость изливается желудочно-дуоденальное содержимое, вызывая резкое раздражение нервного аппарата брюшины. Длится этот период 6—7 ч и проявляется типичной клинической картиной. Состояние больного тяжелое, выражение лица страдальческое, бледность кожных покровов, похолодание конечностей, холодный пот на лице, пульс замедлен, артериальное давление понижено, дыхание частое, поверхностное, со стороны живота — клиника острого перитонита.

С развитием периода мнимого благополучия проходят явления шока, улучшается общее состояние, уменьшаются боли в животе в результате пареза нервных окончаний брюшины и бурные признаки раздражения брюшины. Больной чувствует себя лучше. Эта стадия длится до 8—10 ч. Для диагностики перфорации в этот период важно то, что, несмотря на кажущееся улучшение состояния больного и стертость клиники, остается ряд важных симптомов, указывающих на катастрофу в брюшной полости.

Через 10—12 ч после перфорации развивается бактериальный, гнойный перитонит. Это период прогрессирующего перитонита. Боли при этом становятся разлитыми, появляется вздутие живота, уменьшается напряжение мышц. Развиваются интоксикация, обезвоживание организма, ухудшаются общее состояние и показатели гемодинамики. Клиническая картина становится характерной для разлитого гнойного перитонита любой другой этиологии. Распознаванию прободения в этой стадии помогает тщательно собранный анамнез, указывающий на язвенный симптомокомплекс в прошлом, острое начало заболевания, а также правильная оценка симптомов в различных стадиях течения прободной язвы.

При типичной клинической картине диагноз перфоративной язвы обычно не вызывает затруднений. Ошибки возможны при перфорации безанамнезных язв, при осмотре больных в период мнимого благополучия и при атипичных формах перфорации. Большую помощь в таких случаях оказывает обзорная рентгеноскопия (пневмоперитонеум), фиброгастродуоденоско-пия, пневмогастрография (введение в желудок через тонкий зонд 200—500 мл воздуха с повторным снимком).

Лечение. Основным методом лечения перфоративной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки является оперативный. Здесь как ни при одном остром хирургическом заболевании исход зависит от срока, прошедшего с момента перфорации до операции. Так, летальность после операций, произведенных в первые 6 ч от момента прободения язвы, составляет от 2 до 4% или же равна нулю, а с каждым последующим часом увеличивается, достигая 20—40% среди оперированных спустя 12— 24 ч. Поэтому больные с перфоративной язвой подлежат неотложной операции.

В литературе описано более 30 способов хирургического лечения прободной язвы, из которых широкое применение получили простое ушивание перфоративного отверстия, первичная резекция желудка и ушивание или иссечение язвы с пилоропластикой и ваготомией.

Операцию ушивания язвы применяет большинство отечественных хирургов. Она технически проста, доступна хирургу любой квалификации. Язву ушивают одно- или двухрядным серозно-мышечным швом в поперечном направлении к продольной оси желудка с подшиванием сальника на ножке. Применяют также пластические способы закрытия прободной язвы тампонада сальником на ножке по В. А. Оппелю — П. Н. Поликарпову, серозно-мышечным лоскутом стенки желудка по Л. В. Серебренникову и В. П. Снежкову, дупликатурой стенки желудка (В. А. Корочанский) и др.

Однако различные способы ушивания язвы имеют и ряд недостатков прорезывание швов, кровотечение из ушитой или другой язвы, неудовлетворительные отдаленные результаты у 50—60% оперированных.

Многие хирурги, особенно в клиниках и крупных больницах, применяют при прободной язве первичную резекцию желудка, позволяющую сочетать лечение больного от перфоративной язвы и основного заболевания — язвенной болезни со значительно лучшими отдаленными результатами.

Зарубежные хирурги, а в последние годы и у нас в стране, применяют паллиативные операции в сочетании с ваготомией (ушивание, иссечение язвы с пилоропластикой или гастроэнтеростомией и др.).

Выбор метода операции при перфоративных гастродуоденальных язвах следует проводить индивидуально, в зависимости от характера язвы, выраженности перитонита, возраста больных и наличия сопутствующих заболеваний.

21 острые гастродуоден кровотеч.

Специальные диагностические методы.

Применяемые диагностические методы должны отвечать особым требованиям неотложной хирургии: простота выполнения, высокая информативность, безопасность для жизни.

В настоящее время ведущим методом диагностики при желудочных кровотечениях является срочная эзофагогастродуоденоскопия. Не следует бояться применения этого метода даже при самом тяжелом состоянии больного. В случаях выраженной гиповолемии или геморрагического шока исследование может быть произведено на фоне интенсивной терапии с одновременным или предварительным переливанием крови или плазмозаменяющих растворов. В таком случае даже массивная кровопотеря не является противопоказанием для эзофагогастродуоденоскопии, конечно, при условии высокой квалификаии исследователя. При несомненной ясности диагноза и крайне тяжелом состоянии больного допустимо обойтись и без ФЭГДС. Современные фиброэндоскопы позволяют произвести детальный осмотр пищевода, желудка и 12-перстной кишки. Точность диагностики может достигать 95-98%. Исследование производят в эндоскопической или прямо в операционной, а также в предоперационной, перевязочной, палате интенсивной терапии. Предварительно обеспечиваются все условия для интенсивной трансфузионной терапии: катетеризация центральной вены, определение групповой и резус-принадлежности крови; стабилизация гемодинамики, медикаментозная остановка кровотечения. Для улучшения условий осмотра полостных органов желудок предварительно может быть промыт и опорожнен толстым зондом. Эффективность эндоскопии значительно превосходит возможности других методов. Прежде всего, это возможность точного определения источника кровотечения и его локализации, а затем определение характера кровотечения. При этом выявляются больные:

• с продолжающимся кровотечением (профузным, умеренным, слабым);

• без активного кровотечения, но с реальной угрозой его рецидива (глубокие дефекты в зонах с обильным кровоснабжением, тромбированные сосуды, сгустки крови, прикрывающие дефекты слизистой оболочки);

• с остановившимся кровотечением без угрозы его рецидива.

Практическое значение перечисленных результатов эндоскопии исключительное. Эти сведения, как правило, имеют решающее значение для выбора лечебной тактики.

Рентгенологический метод диагностики на высоте кровотечения в настоящее время практически не применяется. В сравнении с эндоскопией этот способ значительно проигрывает из-за довольно низкой информативности и достоверности, плохой переносимости больными и практической невыполнимости в ночное время из-за отсутствия врача-рентгенолога.

Ангиографический метод имеет еще более ограниченное применение.

Лечение острых эзофагогастродуоденальных кровотечений.

Лечение острых кровотечений из проксимальных отделов желудочно-кишечного тракта является сложной задачей, как в тактическом, так и в техническом (операция) отношении. Большое разнообразие клинических вариантов, тяжесть состояния сопутствующие заболевания затрудняют выработку единой лечебной тактики для всех видов кровотечения. Можно выделить лишь некоторые общие положения.

Тактика хирурга при остром гастродуоденальном кровотечении.

При острый гастродуоденальных кровотечениях следует выделять 2 основных периода: I – острой геморрагии, II – постгеморрагический.

I период – условно первые сутки, когда еще не произошло глубоких изменений гомеостаза и организм еще в состоянии максимально мобилизовать свои защитные силы и резервные возможности.

II период – постгеморрагический в зависимости от глубины патофизиологических изменений подразделяется на 4 фазы.

Первая фаза, длящаяся до 2-3 суток после остановившегося кровотечения, условно благоприятна для оперативного пособия, состоит из гиповолемического и гидремического периодов. Инфузия крови и гемокомпонентов больным в этой фазе в сочетании с дезагрегантами предотвращает развитие дальнейших нарушений геморегуляции в организме. В этой фазе возможно выполнение радикальной операции с большой вероятностью отсутствия послеоперационных осложнений при технически правильно выполненной операции.

Вторая фаза наступает на 3-4 сутки после кровотечения и сопровождается нарастанием морфофункциональных изменений тканей на фоне постгеморрагической гипоксии. Вследствие нарушения трофики тканей и репаративных процессов операции, выполнение в этой фазе, чаще сопровождаются послеоперационными осложнениями.

Наиболее неблагоприятной для оперативного вмешательства является третья фаза, соответствующая 6-21 суткам постгеморрагического периода. В этой фазе в макроорганизме наблюдается угнетение гемопоэза и дальнейшее развитие морфофункциональных нарушений тканей. Вследствие чего развивается выраженные нарушения репаративных процессов. Операции, выполненные в этой фазе, наиболее часто осложняются развитием несостоятельности швов и анастомозов.

4-я фаза постгеморрагического периода наступает на 21-24 сутки и характеризуется восстановлением гемопоза, трофики тканей и процессов репарации. Операции в этой фазе сопровождаются минимальными количеством осложнений.

В период острой геморрагии в тактическом и практическом плане важно разделение на основании данных эндоскопии гастродуоденальных кровотечений на 3 группы: I – продолжающееся; 2 – остановившееся с нестабильным гемостазом; 3 – остановившееся кровотечение со стабильным гемостазом.

При продолжающемся гастродуоденальном кровотечении тактика хирурга в настоящее время четко разработана – при желудочной язве – резекция желудка, при дуоденальной – ваготомия с иссечением язвы. В группе крайне тяжелых больных возможно выполнение паллиативной операции – иссечение язвы с целью гемостаза. Прошивание кровоточащего сосуда в язве, сопровождающееся большим числом рецидивов, следует применять лишь по строгим показаниям.

При остановившемся кровотечении необходим рациональный подход к определению экстренной операции, основанный на данных эндоскопического исследования: при рыхлом тромбе в язве, т.е. при нестабильном гемостазе, независимо от размеров язвы показано выполнение экстренной операции после кратковременной предоперационной подготовки.

При остановившемся кровотечении со стабильным гемостазом следует учитывать размеры язвенного кратера и вид язвы – при острых и хронических язвах небольших размеров рецидив кровотечения на фоне интенсивной патогенетической и симптоматической терапии маловероятен и таким больным показано оперативное лечение в отсроченном порядке, через 3-4 недели после кровотечения, т.е. в 4 фазе постгеморрагического периода. Если же имеется хроническая язва диаметром 1 см и более, то вероятность повторного кровотечения велика, и больным показана операция в срочном порядке после проведения полноценной предоперационной подготовки в первые 2-3 суток после кровотечения, т.е. в I фазе постгеморрагического периода.

22

Странгуляционная кишечная непроходимость характеризуется ущемлением или сдавленней брыжейки кишечника с проходящими в ней сосудами и нервами, что ведет к резкому нарушению кровоснабжения. Характер расстройства кровоснабжения зависит от степени ущемления или сдавления сосудов брыжейки и от состояния кровеносных сосудов до начала заболевания.

К странгуляционной кишечной непроходимости относят заворот, узлообразование, ущемление кишечных петель спайками и тяжами во внутренних грыжевых кольцах и врожденных дефектах брыжейки.

Заворот — поворот кишки на большем или меньшем протяжении вокруг оси (180—270—360° и более) перпендикулярно кишке и линии корня брыжейки. Следуя при этом за кишечными петлями, брыжейка перекручивается.

Заворот тонкой кишки относится к наиболее тяжелым формам острой странгуляционной кишечной непроходимости, протекает тяжело, состояние больных прогрессивно ухудшается вследствие шока, резкого обезвоживания и интоксикации организма. Лицо страдальческое, губы цианотичны, пульс учащен, артериальное давление снижено, тоны сердца приглушены. Больные предъявляют жалобы на сильные схваткообразные боли и вздутие живота, бывает повторно рвота, вначале съеденной пищей, затем кишечным содержимым. Необходимо учитывать, что при высоких формах заворота у больных может быть стул и могут отходить газы из нижних отделов кишечника, что ведет к диагностическим, а также тактическим ошибкам.

Температура нормальная, в тяжелых случаях может быть понижена, дыхание учащено, язык сухой, нередко обложен белым налетом. Живот вздут, при аускультации выслушивается усиленная перистальтика на высоте схваткообразных болей.

При исследовании крови определяется лейкоцитоз, сгущение крови, гипохлоремия. Имеется олигурия, в тяжелых случаях — анурия, анализ мочи без изменений. При рентгеноскопии брюшной полости — множественные горизонтальные уровни жидкости в тонкой кишке (чаши Клойбера), а при пассаже бария, принятого per os, его задержка у места препятствия.

Объем и характер операций при завороте тонкой кишки зависит от анатомических изменений и функционального состояния пораженных петель кишки (раскручивание, или дето-рзио, резекция).

Кишечная непроходимость — нарушение продвижения содержимого кишечника в направлении от желудка к прямой кишке, вызванное различными причинами. Вольные с непроходимостью кишечника составляют от 1,2 до 8,5% от общего числа больных в хирургических отделениях. Причины этого заболевания принято разделять на предрасполагающие и производящие. К предрасполагающим относят врожденные или приобретенные анатомо-морфологические изменения желудочно-кишечного тракта. Приобретенные причины возникают в результате перенесенных воспалительных процессов в брюшной полости, оперативных вмешательств, травматических повреждений и др.

Предрасполагающие причины создают избыточную подвижность того или иного отдела кишечника или, наоборот, вызывают его фиксацию. Значение анатомических особенностей весьма отчетливо прослеживается при странгуляционной механической непроходимости (заворот кишок, узлообразование, инвагинация, ущемление).

Большое значение для острой кишечной непроходимости динамического характера имеют расстройства нервной регуляции моторной деятельности кишечника, что вызывает спастическое или паралитическое его состояние.

Классификация. По механизму возникновения различают следующие виды непроходимости:

1) динамическая (функциональная) непроходимость:

а) спастическая,

б) паралитическая;

2) механическая непроходимость:

а) обтурационная (обтурация опухолью, инородными телами, каловым или желчным камнем, клубком аскарид, копростаз),

б) странгуляционная (заворот, узлообрааование, внутреннее ущемление),

в) смешанные формы обтурационной и странгуляционной непроходимости (спаечная непроходимость, инвагинация)

3) сосудистая непроходимость (инфаркт кишечника):

а) тромбоз брыжеечных вен,

б) тромбоз и эмболия брыжеечных артерий.

По клиническому течению различают такие виды непроходимости:

1) острая,

2) подострая,

3) хроническая.

По стадиям — нервнорефлекторная, стадия компенсации и органических изменений, терминальная.

Клиника.

Квадрат симптомов при КН.

· Боль в животе. Боли носят приступообразный, схваткообразный характер. У больных холодный пот, бледность кожных покровов (при странгуляции). Больные с ужасом ожидают следующих приступов. Боли могут стихать: например, был заворот, а затем кишка расправилась, что привело к исчезновению болей, но исчезновение болей очень коварный признак, так как при странгуляционной КН происходит некроз кишки, что ведет к гибели нервных окончаний, следовательно, пропадает боль.

· Рвота. Многократная, сначала содержимым желудка, потом содержимым 12 п.к. (отметим, что рвота желчью идет из 12 п.к.), затем появляется рвота с неприятным запахом. Язык при КН сухой.

· Вздутие живота, асимметрия живота

· Задержка стула и газов - это грозный симптом, говорящий о КН.

Могут быть слышны кишечные шумы, даже на расстоянии, видна усиленная перистальтика. Можно прощупать раздутую петлю кишки - симптом Валя. Обязательно надо исследовать больных per rectum: ампула прямой кишки пустая - симптом Грекова или симптом обуховской больницы.

Обзорная рентгеноскопия органов брюшной полости: это бесконтрастное исследование - появление чаш Клойбера.

Дифференциальный диагноз:

ОКН имеет ряд признаков, которые наблюдаются и при других заболеваниях, что вызывает необходимость проведения дифференциальной диагностики между ОКН и заболеваниями, имеющими сходные клинические признаки.

Острый аппендицит. Общими признаками являются боли в животе, задержка стула, рвота. Но боли при аппендиците начинаются постепенно и не достигают такой силы, как при непроходимости. При аппендиците боли локализованы, а при непроходимости имеют схваткообразный характер, более интенсивны. Усиленная перистальтика и звуковые феномены, выслушиваемые в брюшной полости, свойственны кишечной непроходимости, а не аппендициту. При остром аппендиците не бывает рентгенологических признаков свойственных непроходимости.

Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки. Общими симптомами являются внезапное начало, сильные боли в животе, задержка стула. Однако при прободной язве больной принимает вынужденное положение, а при кишечной непроходимости больной беспокоен, часто меняет положение. Рвота не характерна для прободной язвы, но часто наблюдается при кишечной непроходимости. При прободной язве брюшная стенка напряжена, болезненна, не участвует в акте дыхания, в то время как при ОКН живот вздут, мягкий, малоболезненный. При прободной язве с самого начала заболевания отсутствует перистальтика, не выслушивается «шум плеска». Рентгенологически при перфоративной язве определяется свободный газ в брюшной полости, а при ОКН – чаши Клойбера, аркады, симптом перистости.

Острый холецистит. Боли при остром холецистите носят постоянный характер, локализуются в правом подреберье, иррадиируют в правую лопатку. При ОКН боли схваткообразные, нелокализованные. Для острого холецистита характерна гипертермия, чего не бывает при кишечной непроходимости. Усиленная перистальтика, звуковые феномены, рентгенологические признаки непроходимости отсутствуют при остром холецистите.

Острый панкреатит. Общими признаками является внезапное начало сильных болей, тяжелое общее состояние, частая рвота, вздутие живота и задержка стула. Но при панкреатите боли локализуются в верхних отделах живота, носят опоясывающий, а не схваткообразный характер. Отмечается положительный симптом Мейо-Робсона. Признаки усиленной перистальтики, характерные для механической кишечной непроходимости, при остром панкреатите отсутствуют. Для острого панкреатита характерна диастазурия. Рентгенологически при панкреатите отмечается высокое стояние левого купола диафрагмы, а при непроходимости - чаши Клойбера, аркады, поперечная исчерченность.

При инфаркте кишечника, как и при ОКН отмечаются сильные внезапные боли в животе, рвота, тяжелое общее состояние, мягкий живот. Однако боли при инфаркте кишечника постоянны, перистальтика полностью отсутствует, вздутие живота небольшое, нет асимметрии живота, при аускультации определяется «мертвая тишина». При механической кишечной непроходимости превалирует бурная перистальтика, выслушивается большая гамма звуковых феноменов, вздутие живота более значительное, часто асимметричное. Для инфаркта кишечника характерны наличие эмбологенного заболевания, мерцательная аритмия, патогномоничен высокий лейкоцитоз (20-30 х109/л).

Почечная колика и ОКН имеют сходные признаки – резко выраженные боли в животе, вздутие живота, задержка стула и газов, беспокойное поведение больного. Но боли при почечной колике иррадиируют в поясничную область, половые органы, имеются дизурические явления с характерными изменениями в моче, положительный симптом Пастернацкого. На обзорной рентгенограмме в почке или мочеточнике могут быть видны тени конкрементов.

При пневмонии могут появиться боли в животе и его вздутие, что дает основание думать о кишечной непроходимости. Однако для пневмонии характерны высокая температура, учащенное дыхание, румянец на щеках, а физикальное исследование обнаруживает крепитирующие хрипы, шум трения плевры, бронхиальное дыхание, притупление легочного звука. При рентгенологическом исследовании можно обнаружить пневмонический очаг.

При инфаркте миокарда могут быть резкие боли в верхней части живота, его вздутие, иногда рвота, слабость, снижение артериального давления, тахикардия, то есть признаки, напоминающие странгуляционную кишечную непроходимость. Однако при инфаркте миокарда не бывает асимметрии живота, усиленной перистальтики, симптомов Валя, Склярова, Шимана, Спасокукоцкого-Вильмса и отсутствуют рентгенологические признаки кишечной непроходимости. Электрокардиографическое исследование помогает уточнить диагноз инфаркта миокарда.

Лечение больных, страдающих острой кишечной непроходимостью, является очень сложной проблемой. Оно может быть консервативным и оперативным. Успешное лечение возможно только при условии применения всего комплекса терапевтических мероприятий, направленных на установление проходимости кишечного тракта, нормализацию нервных регуляций и борьбу с шоком, восстановление моторной функции кишечника, корреляцию нарушений гидроидного равновесия, обмена белков, витаминов, гормонов, дезинтоксикацию организма и др., а также при своевременном оперативном вмешательстве. Характер лечения (только консервативное и оперативное) определяется видом острой кишечной непроходимости. Динамическая острая кишечная непроходимость подлежит консервативному лечению, механическая требует безотлагательного хирургического вмешательства. Ни при каких обстоятельствах нельзя назначать больному слабительные и рвотные средства. Транспортировку больного осуществляют в положении лежа на носилках. Сифонную клизму в стационаре ставит опытная медицинская сестра только в присутствии хирурга. Для лечения паралитической, ранней послеоперационной, а также ранних форм механической непроходимости применяют интубацию кишечника с помощью длинной трубки (до 3,5 м). В пределах 2 ч решается вопрос о показаниях и противопоказаниях к операции, длительное проведение консервативных мероприятий при отсутствии эффекта недопустимо. При ясном диагнозе механической кишечной непроходимости консервативные мероприятия не должны применяться.

Консервативному лечению подвергается 87%, операции — 63% больных, а при механической непроходимости— 70% больных, при заворотах операции подвергается более 96% больных.

23 Обтурационная кишечная непроходимость характеризуется отсутствием сдавления брыжейки кишечника, в связи с чем кровоснабжение кишки в месте обтурации в начале заболевания мало нарушается, позже в приводящем отделе кишечника возникает венозный стаз и в связи с перерастяженностью это- го отдела кишечника повышается проницаемость капилляров, что ведет к отеку стенки кишечника. Причинами обтурацион-ной кишечной непроходимости являются копростаз, опухоли ободочной кишки, спайки брюшной полости, несколько реже — желчные камни, инородные тела, аскариды, рубцовые стенозы как следствие язвенных процессов в кишечнике.

Копростаз чаще возникает в пожилом возрасте вследствие хронических запоров, атонии, спастического колита и других заболеваний. Основные симптомы: боли в брюшной полости, продолжительная задержка стула и газов. Общее состояние больных удовлетворительное, живот равномерно вздут, мягкий, умеренно болезненный по ходу ободочной кишки.

Рак ободочной кишки осложняется обтурацией просвета в 15—30% случаев (Д. Ф. Скрипниченко, 1974), обтурационная кишечная непроходимость протекает на фоне основного заболевания.

Аскаридная непроходимость встречается преимущественно у детей. Аскариды могут вызвать полную обтурацию просвета кишки, свернувшись в клубок, или частичную. Для аскаридной непроходимости характерно острое начало, сопровождающееся схваткообразными болями в животе, повторной рвотой, задержкой стула и газов. Заболевание может протекать крайне тяжело, с симптомами резкой интоксикации организма аскаридами. При обследовании живота можно пропальпировать подвижную тестоватую опухоль округлой или продолговатой формы, которая чаще располагается в нижних отделах живота. В крови характерна эозинофилия, анализ мочи без изменений. Желчнокаменная непроходимость относится к очень редким формам обтурационнной кишечной непроходимости, а обтура-ция кишечника возникает при больших размерах желчных камней, проникающих в кишечник через внутренние свищи между желчным пузырем и двенадцатиперстной или ободочной кишкой.

Острая обтурационная кишечная ' непроходимость может возникнуть в результате сдавления кишечника извне опухолями брыжейки, матки, яичников и др.

Лечение. При копростазе вначале показаны сифонные клизмы, ручное удаление калового камня при его задержке в прямой кишке, при неэффективности консервативного лечения — оперативное.

Лечение обтурационной кишечной непроходимости ободочной кишки при раке только оперативное (одно- или двухмо-ментная операция).

При аскаридной кишечной непроходимости показана лапаротомия с перемещением аскарид из тонкой кишки в толстую, а в тяжелых случаях заболевания — энтеротомия с извлечением максимального количества аскарид.

Классификация. По механизму возникновения различают следующие виды непроходимости:

1) динамическая (функциональная) непроходимость:

а) спастическая,

б) паралитическая;

2) механическая непроходимость:

а) обтурационная (обтурация опухолью, инородными телами, каловым или желчным камнем, клубком аскарид, копростаз),

б) странгуляционная (заворот, узлообрааование, внутреннее ущемление),

в) смешанные формы обтурационной и странгуляционной непроходимости (спаечная непроходимость, инвагинация)

3) сосудистая непроходимость (инфаркт кишечника):

а) тромбоз брыжеечных вен,

б) тромбоз и эмболия брыжеечных артерий.

По клиническому течению различают такие виды непроходимости:

1) острая,

2) подострая,

3) хроническая.

По стадиям — нервнорефлекторная, стадия компенсации и органических изменений, терминальная.

Клиника.

Квадрат симптомов при КН.

· Боль в животе. Боли носят приступообразный, схваткообразный характер. У больных холодный пот, бледность кожных покровов (при странгуляции). Больные с ужасом ожидают следующих приступов. Боли могут стихать: например, был заворот, а затем кишка расправилась, что привело к исчезновению болей, но исчезновение болей очень коварный признак, так как при странгуляционной КН происходит некроз кишки, что ведет к гибели нервных окончаний, следовательно, пропадает боль.

· Рвота. Многократная, сначала содержимым желудка, потом содержимым 12 п.к. (отметим, что рвота желчью идет из 12 п.к.), затем появляется рвота с неприятным запахом. Язык при КН сухой.

· Вздутие живота, асимметрия живота

· Задержка стула и газов - это грозный симптом, говорящий о КН.

Могут быть слышны кишечные шумы, даже на расстоянии, видна усиленная перистальтика. Можно прощупать раздутую петлю кишки - симптом Валя. Обязательно надо исследовать больных per rectum: ампула прямой кишки пустая - симптом Грекова или симптом обуховской больницы.

Обзорная рентгеноскопия органов брюшной полости: это бесконтрастное исследование - появление чаш Клойбера.

Дифференциальный диагноз:

ОКН имеет ряд признаков, которые наблюдаются и при других заболеваниях, что вызывает необходимость проведения дифференциальной диагностики между ОКН и заболеваниями, имеющими сходные клинические признаки.

Острый аппендицит. Общими признаками являются боли в животе, задержка стула, рвота. Но боли при аппендиците начинаются постепенно и не достигают такой силы, как при непроходимости. При аппендиците боли локализованы, а при непроходимости имеют схваткообразный характер, более интенсивны. Усиленная перистальтика и звуковые феномены, выслушиваемые в брюшной полости, свойственны кишечной непроходимости, а не аппендициту. При остром аппендиците не бывает рентгенологических признаков свойственных непроходимости.

Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки. Общими симптомами являются внезапное начало, сильные боли в животе, задержка стула. Однако при прободной язве больной принимает вынужденное положение, а при кишечной непроходимости больной беспокоен, часто меняет положение. Рвота не характерна для прободной язвы, но часто наблюдается при кишечной непроходимости. При прободной язве брюшная стенка напряжена, болезненна, не участвует в акте дыхания, в то время как при ОКН живот вздут, мягкий, малоболезненный. При прободной язве с самого начала заболевания отсутствует перистальтика, не выслушивается «шум плеска». Рентгенологически при перфоративной язве определяется свободный газ в брюшной полости, а при ОКН – чаши Клойбера, аркады, симптом перистости.

Острый холецистит. Боли при остром холецистите носят постоянный характер, локализуются в правом подреберье, иррадиируют в правую лопатку. При ОКН боли схваткообразные, нелокализованные. Для острого холецистита характерна гипертермия, чего не бывает при кишечной непроходимости. Усиленная перистальтика, звуковые феномены, рентгенологические признаки непроходимости отсутствуют при остром холецистите.

Острый панкреатит. Общими признаками является внезапное начало сильных болей, тяжелое общее состояние, частая рвота, вздутие живота и задержка стула. Но при панкреатите боли локализуются в верхних отделах живота, носят опоясывающий, а не схваткообразный характер. Отмечается положительный симптом Мейо-Робсона. Признаки усиленной перистальтики, характерные для механической кишечной непроходимости, при остром панкреатите отсутствуют. Для острого панкреатита характерна диастазурия. Рентгенологически при панкреатите отмечается высокое стояние левого купола диафрагмы, а при непроходимости - чаши Клойбера, аркады, поперечная исчерченность.

При инфаркте кишечника, как и при ОКН отмечаются сильные внезапные боли в животе, рвота, тяжелое общее состояние, мягкий живот. Однако боли при инфаркте кишечника постоянны, перистальтика полностью отсутствует, вздутие живота небольшое, нет асимметрии живота, при аускультации определяется «мертвая тишина». При механической кишечной непроходимости превалирует бурная перистальтика, выслушивается большая гамма звуковых феноменов, вздутие живота более значительное, часто асимметричное. Для инфаркта кишечника характерны наличие эмбологенного заболевания, мерцательная аритмия, патогномоничен высокий лейкоцитоз (20-30 х109/л).

Почечная колика и ОКН имеют сходные признаки – резко выраженные боли в животе, вздутие живота, задержка стула и газов, беспокойное поведение больного. Но боли при почечной колике иррадиируют в поясничную область, половые органы, имеются дизурические явления с характерными изменениями в моче, положительный симптом Пастернацкого. На обзорной рентгенограмме в почке или мочеточнике могут быть видны тени конкрементов.

При пневмонии могут появиться боли в животе и его вздутие, что дает основание думать о кишечной непроходимости. Однако для пневмонии характерны высокая температура, учащенное дыхание, румянец на щеках, а физикальное исследование обнаруживает крепитирующие хрипы, шум трения плевры, бронхиальное дыхание, притупление легочного звука. При рентгенологическом исследовании можно обнаружить пневмонический очаг.

При инфаркте миокарда могут быть резкие боли в верхней части живота, его вздутие, иногда рвота, слабость, снижение артериального давления, тахикардия, то есть признаки, напоминающие странгуляционную кишечную непроходимость. Однако при инфаркте миокарда не бывает асимметрии живота, усиленной перистальтики, симптомов Валя, Склярова, Шимана, Спасокукоцкого-Вильмса и отсутствуют рентгенологические признаки кишечной непроходимости. Электрокардиографическое исследование помогает уточнить диагноз инфаркта миокарда.

Лечение больных, страдающих острой кишечной непроходимостью, является очень сложной проблемой. Оно может быть консервативным и оперативным. Успешное лечение возможно только при условии применения всего комплекса терапевтических мероприятий, направленных на установление проходимости кишечного тракта, нормализацию нервных регуляций и борьбу с шоком, восстановление моторной функции кишечника, корреляцию нарушений гидроидного равновесия, обмена белков, витаминов, гормонов, дезинтоксикацию организма и др., а также при своевременном оперативном вмешательстве. Характер лечения (только консервативное и оперативное) определяется видом острой кишечной непроходимости. Динамическая острая кишечная непроходимость подлежит консервативному лечению, механическая требует безотлагательного хирургического вмешательства. Ни при каких обстоятельствах нельзя назначать больному слабительные и рвотные средства. Транспортировку больного осуществляют в положении лежа на носилках. Сифонную клизму в стационаре ставит опытная медицинская сестра только в присутствии хирурга. Для лечения паралитической, ранней послеоперационной, а также ранних форм механической непроходимости применяют интубацию кишечника с помощью длинной трубки (до 3,5 м). В пределах 2 ч решается вопрос о показаниях и противопоказаниях к операции, длительное проведение консервативных мероприятий при отсутствии эффекта недопустимо. При ясном диагнозе механической кишечной непроходимости консервативные мероприятия не должны применяться.

Консервативному лечению подвергается 87%, операции — 63% больных, а при механической непроходимости— 70% больных, при заворотах операции подвергается более 96% больных.

24 СПАЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ КИШЕЧНИКА возникает в результате перегиба или сдавления кишечной петли спайками, располагающимися между кишечными петлями, органами брюшной полости и передней брюшной стенкой. В основе лежит воспаление брюшины (воспалительные процессы в брюшной полости, травма).

Клинические проявления. Начало острое. Возникают острые, схваткообразные боли в животе. Ребенок отказывается от еды. Рвота с течением времени учащается, а рвотные массы содержат примесь желчи, кишечного содержимого. Стула нет и газы не отходят. При осмотре на фоне запавшего живота находят участок вздутых кишечных петель, над которыми определяется участок звонкого тимпанита. В начальных стадиях заболевания - слышимая и видимая усиленная перистальтика. При пальпации иногда удается обнаружить мягкоэластическое образование, резко болезненное при ощупывании. В дальнейшем развивается парез кишечника, симптомокомплекс препятствия сглаживается и на первый план выступают признаки интоксикации.

При рентгенологическом исследовании находят уровни жидкости в петлях тонкой кишки (чаши Клойбера). В сомнительных случаях рекомендуется контрастное рентгеновское исследование.

Картина спаечной непроходимости настолько ясна, что обычно ее не приходится дифференцировать с другими заболеваниями. Для решения вопроса о тактике дальнейшего ведения больного дифференциальный диагноз проводят между полной и частичной непроходимостью.

Неотложные мероприятия. Лечение консервативное независимо от формы (полная, частичная) и направлено на разрешение явлений непроходимости. Проводят Паранефральную или пресакральную (0,25% раствор новокаина) блокаду. Через 15-20 мин назначают сифонную клизму, промывая толстую кишку 5 -10 л теплого изотонического раствора натрия хлорида. Параллельно с этими мероприятиями проводят дезинтоксикационную терапию, восстанавливая водно-солевой гомеостаз (см. 1.3.0.0.). Вся консервативная терапия не должна занимать более 2-3 ч. При отсутствии эффекта показано оперативное вмешательство.

Спаечная кишечная непроходимость

Спаечная кишечная непроходимость - ileus ex adhaesionibus. По данным многих авторов, спаечная болезнь является одной из наиболее частых форм кишечной непроходимости.Спайки и тяжи в брюшной полости возникают после перенесенных острых диффузных или ограниченных перитонитов, травм живота и кровоизлияний.

Спаечная кишечная непроходимость может быть на любом уровне кишечника. Часто сальник спаивается с послеоперационным рубцом брюшины или с органами, травмированными во время операции.

Спаечная кишечная непроходимость может протекать в виде странгуляционного, обтурационного и смешанного илеуса. Последняя форма представляет собой сочетание механической и динамической непроходимости.

Классификация. По механизму возникновения различают следующие виды непроходимости:

1) динамическая (функциональная) непроходимость:

а) спастическая,

б) паралитическая;

2) механическая непроходимость:

а) обтурационная (обтурация опухолью, инородными телами, каловым или желчным камнем, клубком аскарид, копростаз),

б) странгуляционная (заворот, узлообрааование, внутреннее ущемление),

в) смешанные формы обтурационной и странгуляционной непроходимости (спаечная непроходимость, инвагинация)

3) сосудистая непроходимость (инфаркт кишечника):

а) тромбоз брыжеечных вен,

б) тромбоз и эмболия брыжеечных артерий.

По клиническому течению различают такие виды непроходимости:

1) острая,

2) подострая,

3) хроническая.

По стадиям — нервнорефлекторная, стадия компенсации и органических изменений, терминальная.

Клиника.

Квадрат симптомов при КН.

· Боль в животе. Боли носят приступообразный, схваткообразный характер. У больных холодный пот, бледность кожных покровов (при странгуляции). Больные с ужасом ожидают следующих приступов. Боли могут стихать: например, был заворот, а затем кишка расправилась, что привело к исчезновению болей, но исчезновение болей очень коварный признак, так как при странгуляционной КН происходит некроз кишки, что ведет к гибели нервных окончаний, следовательно, пропадает боль.

· Рвота. Многократная, сначала содержимым желудка, потом содержимым 12 п.к. (отметим, что рвота желчью идет из 12 п.к.), затем появляется рвота с неприятным запахом. Язык при КН сухой.

· Вздутие живота, асимметрия живота

· Задержка стула и газов - это грозный симптом, говорящий о КН.

Могут быть слышны кишечные шумы, даже на расстоянии, видна усиленная перистальтика. Можно прощупать раздутую петлю кишки - симптом Валя. Обязательно надо исследовать больных per rectum: ампула прямой кишки пустая - симптом Грекова или симптом обуховской больницы.

Обзорная рентгеноскопия органов брюшной полости: это бесконтрастное исследование - появление чаш Клойбера.

Дифференциальный диагноз:

ОКН имеет ряд признаков, которые наблюдаются и при других заболеваниях, что вызывает необходимость проведения дифференциальной диагностики между ОКН и заболеваниями, имеющими сходные клинические признаки.

Острый аппендицит. Общими признаками являются боли в животе, задержка стула, рвота. Но боли при аппендиците начинаются постепенно и не достигают такой силы, как при непроходимости. При аппендиците боли локализованы, а при непроходимости имеют схваткообразный характер, более интенсивны. Усиленная перистальтика и звуковые феномены, выслушиваемые в брюшной полости, свойственны кишечной непроходимости, а не аппендициту. При остром аппендиците не бывает рентгенологических признаков свойственных непроходимости.

Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки. Общими симптомами являются внезапное начало, сильные боли в животе, задержка стула. Однако при прободной язве больной принимает вынужденное положение, а при кишечной непроходимости больной беспокоен, часто меняет положение. Рвота не характерна для прободной язвы, но часто наблюдается при кишечной непроходимости. При прободной язве брюшная стенка напряжена, болезненна, не участвует в акте дыхания, в то время как при ОКН живот вздут, мягкий, малоболезненный. При прободной язве с самого начала заболевания отсутствует перистальтика, не выслушивается «шум плеска». Рентгенологически при перфоративной язве определяется свободный газ в брюшной полости, а при ОКН – чаши Клойбера, аркады, симптом перистости.

Острый холецистит. Боли при остром холецистите носят постоянный характер, локализуются в правом подреберье, иррадиируют в правую лопатку. При ОКН боли схваткообразные, нелокализованные. Для острого холецистита характерна гипертермия, чего не бывает при кишечной непроходимости. Усиленная перистальтика, звуковые феномены, рентгенологические признаки непроходимости отсутствуют при остром холецистите.

Острый панкреатит. Общими признаками является внезапное начало сильных болей, тяжелое общее состояние, частая рвота, вздутие живота и задержка стула. Но при панкреатите боли локализуются в верхних отделах живота, носят опоясывающий, а не схваткообразный характер. Отмечается положительный симптом Мейо-Робсона. Признаки усиленной перистальтики, характерные для механической кишечной непроходимости, при остром панкреатите отсутствуют. Для острого панкреатита характерна диастазурия. Рентгенологически при панкреатите отмечается высокое стояние левого купола диафрагмы, а при непроходимости - чаши Клойбера, аркады, поперечная исчерченность.

При инфаркте кишечника, как и при ОКН отмечаются сильные внезапные боли в животе, рвота, тяжелое общее состояние, мягкий живот. Однако боли при инфаркте кишечника постоянны, перистальтика полностью отсутствует, вздутие живота небольшое, нет асимметрии живота, при аускультации определяется «мертвая тишина». При механической кишечной непроходимости превалирует бурная перистальтика, выслушивается большая гамма звуковых феноменов, вздутие живота более значительное, часто асимметричное. Для инфаркта кишечника характерны наличие эмбологенного заболевания, мерцательная аритмия, патогномоничен высокий лейкоцитоз (20-30 х109/л).

Почечная колика и ОКН имеют сходные признаки – резко выраженные боли в животе, вздутие живота, задержка стула и газов, беспокойное поведение больного. Но боли при почечной колике иррадиируют в поясничную область, половые органы, имеются дизурические явления с характерными изменениями в моче, положительный симптом Пастернацкого. На обзорной рентгенограмме в почке или мочеточнике могут быть видны тени конкрементов.

При пневмонии могут появиться боли в животе и его вздутие, что дает основание думать о кишечной непроходимости. Однако для пневмонии характерны высокая температура, учащенное дыхание, румянец на щеках, а физикальное исследование обнаруживает крепитирующие хрипы, шум трения плевры, бронхиальное дыхание, притупление легочного звука. При рентгенологическом исследовании можно обнаружить пневмонический очаг.

При инфаркте миокарда могут быть резкие боли в верхней части живота, его вздутие, иногда рвота, слабость, снижение артериального давления, тахикардия, то есть признаки, напоминающие странгуляционную кишечную непроходимость. Однако при инфаркте миокарда не бывает асимметрии живота, усиленной перистальтики, симптомов Валя, Склярова, Шимана, Спасокукоцкого-Вильмса и отсутствуют рентгенологические признаки кишечной непроходимости. Электрокардиографическое исследование помогает уточнить диагноз инфаркта миокарда.

Лечение больных, страдающих острой кишечной непроходимостью, является очень сложной проблемой. Оно может быть консервативным и оперативным. Успешное лечение возможно только при условии применения всего комплекса терапевтических мероприятий, направленных на установление проходимости кишечного тракта, нормализацию нервных регуляций и борьбу с шоком, восстановление моторной функции кишечника, корреляцию нарушений гидроидного равновесия, обмена белков, витаминов, гормонов, дезинтоксикацию организма и др., а также при своевременном оперативном вмешательстве. Характер лечения (только консервативное и оперативное) определяется видом острой кишечной непроходимости. Динамическая острая кишечная непроходимость подлежит консервативному лечению, механическая требует безотлагательного хирургического вмешательства. Ни при каких обстоятельствах нельзя назначать больному слабительные и рвотные средства. Транспортировку больного осуществляют в положении лежа на носилках. Сифонную клизму в стационаре ставит опытная медицинская сестра только в присутствии хирурга. Для лечения паралитической, ранней послеоперационной, а также ранних форм механической непроходимости применяют интубацию кишечника с помощью длинной трубки (до 3,5 м). В пределах 2 ч решается вопрос о показаниях и противопоказаниях к операции, длительное проведение консервативных мероприятий при отсутствии эффекта недопустимо. При ясном диагнозе механической кишечной непроходимости консервативные мероприятия не должны применяться.

Консервативному лечению подвергается 87%, операции — 63% больных, а при механической непроходимости— 70% больных, при заворотах операции подвергается более 96% больных.

25 Паралитическая кишечная непроходимость возникает при парезе или параличе кишечника. Паралитическая кишечная непроходимость развивается после операций на органах брюшной полости, при перитонитах, повреждениях органов брюшной полости и забрюшинного пространства, нарушении кровоснабжения кишечника. При паралитической кишечной непроходимости имеется равномерное вздутие брюшной полости, сопровождающееся рвотой, задержкой газов и стула. Отмечается тахикардия, дыхание грудного типа, учащено. При прогрессировании заболевания, развитии перитонита отмечаются напряжение мышц, положительный симптом Щехкина—Блюмберга и нарастание симптомов паралитической кишечной непроходимости.

Классификация. По механизму возникновения различают следующие виды непроходимости:

1) динамическая (функциональная) непроходимость:

а) спастическая,

б) паралитическая;

2) механическая непроходимость:

а) обтурационная (обтурация опухолью, инородными телами, каловым или желчным камнем, клубком аскарид, копростаз),

б) странгуляционная (заворот, узлообрааование, внутреннее ущемление),

в) смешанные формы обтурационной и странгуляционной непроходимости (спаечная непроходимость, инвагинация)

3) сосудистая непроходимость (инфаркт кишечника):

а) тромбоз брыжеечных вен,

б) тромбоз и эмболия брыжеечных артерий.

По клиническому течению различают такие виды непроходимости:

1) острая,

2) подострая,

3) хроническая.

По стадиям — нервнорефлекторная, стадия компенсации и органических изменений, терминальная.

Клиника.

Квадрат симптомов при КН.

· Боль в животе. Боли носят приступообразный, схваткообразный характер. У больных холодный пот, бледность кожных покровов (при странгуляции). Больные с ужасом ожидают следующих приступов. Боли могут стихать: например, был заворот, а затем кишка расправилась, что привело к исчезновению болей, но исчезновение болей очень коварный признак, так как при странгуляционной КН происходит некроз кишки, что ведет к гибели нервных окончаний, следовательно, пропадает боль.

· Рвота. Многократная, сначала содержимым желудка, потом содержимым 12 п.к. (отметим, что рвота желчью идет из 12 п.к.), затем появляется рвота с неприятным запахом. Язык при КН сухой.

· Вздутие живота, асимметрия живота

· Задержка стула и газов - это грозный симптом, говорящий о КН.

Могут быть слышны кишечные шумы, даже на расстоянии, видна усиленная перистальтика. Можно прощупать раздутую петлю кишки - симптом Валя. Обязательно надо исследовать больных per rectum: ампула прямой кишки пустая - симптом Грекова или симптом обуховской больницы.

Обзорная рентгеноскопия органов брюшной полости: это бесконтрастное исследование - появление чаш Клойбера.

Дифференциальный диагноз:

ОКН имеет ряд признаков, которые наблюдаются и при других заболеваниях, что вызывает необходимость проведения дифференциальной диагностики между ОКН и заболеваниями, имеющими сходные клинические признаки.

Острый аппендицит. Общими признаками являются боли в животе, задержка стула, рвота. Но боли при аппендиците начинаются постепенно и не достигают такой силы, как при непроходимости. При аппендиците боли локализованы, а при непроходимости имеют схваткообразный характер, более интенсивны. Усиленная перистальтика и звуковые феномены, выслушиваемые в брюшной полости, свойственны кишечной непроходимости, а не аппендициту. При остром аппендиците не бывает рентгенологических признаков свойственных непроходимости.

Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки. Общими симптомами являются внезапное начало, сильные боли в животе, задержка стула. Однако при прободной язве больной принимает вынужденное положение, а при кишечной непроходимости больной беспокоен, часто меняет положение. Рвота не характерна для прободной язвы, но часто наблюдается при кишечной непроходимости. При прободной язве брюшная стенка напряжена, болезненна, не участвует в акте дыхания, в то время как при ОКН живот вздут, мягкий, малоболезненный. При прободной язве с самого начала заболевания отсутствует перистальтика, не выслушивается «шум плеска». Рентгенологически при перфоративной язве определяется свободный газ в брюшной полости, а при ОКН – чаши Клойбера, аркады, симптом перистости.

Острый холецистит. Боли при остром холецистите носят постоянный характер, локализуются в правом подреберье, иррадиируют в правую лопатку. При ОКН боли схваткообразные, нелокализованные. Для острого холецистита характерна гипертермия, чего не бывает при кишечной непроходимости. Усиленная перистальтика, звуковые феномены, рентгенологические признаки непроходимости отсутствуют при остром холецистите.

Острый панкреатит. Общими признаками является внезапное начало сильных болей, тяжелое общее состояние, частая рвота, вздутие живота и задержка стула. Но при панкреатите боли локализуются в верхних отделах живота, носят опоясывающий, а не схваткообразный характер. Отмечается положительный симптом Мейо-Робсона. Признаки усиленной перистальтики, характерные для механической кишечной непроходимости, при остром панкреатите отсутствуют. Для острого панкреатита характерна диастазурия. Рентгенологически при панкреатите отмечается высокое стояние левого купола диафрагмы, а при непроходимости - чаши Клойбера, аркады, поперечная исчерченность.

При инфаркте кишечника, как и при ОКН отмечаются сильные внезапные боли в животе, рвота, тяжелое общее состояние, мягкий живот. Однако боли при инфаркте кишечника постоянны, перистальтика полностью отсутствует, вздутие живота небольшое, нет асимметрии живота, при аускультации определяется «мертвая тишина». При механической кишечной непроходимости превалирует бурная перистальтика, выслушивается большая гамма звуковых феноменов, вздутие живота более значительное, часто асимметричное. Для инфаркта кишечника характерны наличие эмбологенного заболевания, мерцательная аритмия, патогномоничен высокий лейкоцитоз (20-30 х109/л).

Почечная колика и ОКН имеют сходные признаки – резко выраженные боли в животе, вздутие живота, задержка стула и газов, беспокойное поведение больного. Но боли при почечной колике иррадиируют в поясничную область, половые органы, имеются дизурические явления с характерными изменениями в моче, положительный симптом Пастернацкого. На обзорной рентгенограмме в почке или мочеточнике могут быть видны тени конкрементов.

При пневмонии могут появиться боли в животе и его вздутие, что дает основание думать о кишечной непроходимости. Однако для пневмонии характерны высокая температура, учащенное дыхание, румянец на щеках, а физикальное исследование обнаруживает крепитирующие хрипы, шум трения плевры, бронхиальное дыхание, притупление легочного звука. При рентгенологическом исследовании можно обнаружить пневмонический очаг.

При инфаркте миокарда могут быть резкие боли в верхней части живота, его вздутие, иногда рвота, слабость, снижение артериального давления, тахикардия, то есть признаки, напоминающие странгуляционную кишечную непроходимость. Однако при инфаркте миокарда не бывает асимметрии живота, усиленной перистальтики, симптомов Валя, Склярова, Шимана, Спасокукоцкого-Вильмса и отсутствуют рентгенологические признаки кишечной непроходимости. Электрокардиографическое исследование помогает уточнить диагноз инфаркта миокарда.

Лечение больных, страдающих острой кишечной непроходимостью, является очень сложной проблемой. Оно может быть консервативным и оперативным. Успешное лечение возможно только при условии применения всего комплекса терапевтических мероприятий, направленных на установление проходимости кишечного тракта, нормализацию нервных регуляций и борьбу с шоком, восстановление моторной функции кишечника, корреляцию нарушений гидроидного равновесия, обмена белков, витаминов, гормонов, дезинтоксикацию организма и др., а также при своевременном оперативном вмешательстве. Характер лечения (только консервативное и оперативное) определяется видом острой кишечной непроходимости. Динамическая острая кишечная непроходимость подлежит консервативному лечению, механическая требует безотлагательного хирургического вмешательства. Ни при каких обстоятельствах нельзя назначать больному слабительные и рвотные средства. Транспортировку больного осуществляют в положении лежа на носилках. Сифонную клизму в стационаре ставит опытная медицинская сестра только в присутствии хирурга. Для лечения паралитической, ранней послеоперационной, а также ранних форм механической непроходимости применяют интубацию кишечника с помощью длинной трубки (до 3,5 м). В пределах 2 ч решается вопрос о показаниях и противопоказаниях к операции, длительное проведение консервативных мероприятий при отсутствии эффекта недопустимо. При ясном диагнозе механической кишечной непроходимости консервативные мероприятия не должны применяться.

Консервативному лечению подвергается 87%, операции — 63% больных, а при механической непроходимости— 70% больных, при заворотах операции подвергается более 96% больных.