37 Болезнь мочекаменная

Мочекаменная болезнь - заболевание, характеризующееся образованием в мочевых путях конкрементов, формирующихсяиз составных частей мочи.

Этиология

Обменные нарушения

Тубулопатии: оксалатурия, фосфатурия и т.д.

Переломы костей - гиперкальциурия

Гиперпа-ратиреоз

Нарушение уродинамики 4 Замедление почечного кровото-ка

Застой мочи.

Патогенез - теория белковой матрицы

Некроз канальцев при пи-елонефрите

Образование белковой бляшки (бляшка Рендаля)

Осаждение солей, растворённых в моче

Рост камня.

Клиническая картина

Боль в поясничной области (постоянная или в виде почечной колики)

Гематурия - при повреждении эпителия мочевых путей

Пиурия - при присоединении воспалительных осложнений

Дизурия

Резь при мочеиспускании

Поллакиурия

Особенности различных клинических форм определяют клиническую картину и тактику лечения

Одиночные камни почек - обычное течение

Двусторонний нефролитиаз - макрогематурия, дизурия, уретриты, быстрое развитие ХПН

Коралловидные камин - длительное бессимптомное течение, лейкоцитурия

Камень единственной почки - при колике развивается экскреторная анурия и может быть ОПН.

Лабораторные исследования

Общий анализ мочи

Микро- или макрогематурия

Пиурия

Бактериурия

Кристаллурия pH

Кислая среда при уратных или цистиновых камнях

Щелочная среда при смешанных камнях

Посев мочи с определением чувствительности бактериальной флоры к антибиотикам при подозрении на инфекцию

Общий анализ крови - при воспалительных осложнениях возникают соответствующие изменения.

Специальные исследования

Обзорная рентгенография органов брюшной полости

90% камней рентгенопозитивно (уратные рентге-нонегативны)

Рентгенологическое исследование позволяет определить наличие камня, если его диаметр превышает 5 мм

Внутривенная экскреторная урография позволяет обнаружить рентгенонегатив-ные камни

Ретроградная урография

УЗИ

Определение конкрементов

Выявление расширения чашечек, лоханок и мочеточника

КТ помогает дифференцировать камни мочеточника от других причин обструкции, например злокачественного новообразования.

ЛЕЧЕНИЕ

Тактика ведения

Проведение лекарственной терапии и хирургического лечения по показаниям

При развитии почечной колики - неотложная терапия (см. Колика почечная).

Общие рекомендации

Увеличение объёма принимаемой жидкости

Приём диуретиков

Увеличение двигательной активности.

Лекарственная терапия

При гиперкальциурии

Целлю-лозофосфат натрия 10-15 г/сут (2,5-5 г с каждым приёмом пищи)

К-цитрат 15-20 мЭкв (7,5-10 ммоль) 2 р/сут

При уратных камнях

Аллопуринол 300 мг/сут. Противопоказан при выраженных нарушениях функций печени и почек, беременности, лактации. Несовместим с препаратами железа

Магурлит, блемарен. Противопоказаны при сердечной или почечной недостаточности, инфекционных заболеваниях мочевыводящих путей

При цистиновых камнях

К-цитрат 30 мЭкв (15 ммоль) 2 р/сут

Пеницилламин 1-4 г/сут

Антибактериальная терапия - палин (кислота пипемидиевая) по 400 мг 2 р/сут в течение 10 дней. Противопоказан при беременности, следует назначать осторожно при почечной недостаточности.

Хирургическое лечение

Экстренное (показания):

Анурия

Камень единственной почки

Двусторонний нефролити-аз

Острый гнойный пиелонефрит

Угрожающая жизни гема-турия

Плановая (показания):

Нарушение уродинамики

Частые обострения пиелонефрита

Прогрессирующая ХПН.

Осложнения

Гидронефроз

Пионефроз

Пиелонефрит

Уросепсис

Лечение мочекаменной болезни может быть консервативным, инструментальным и оперативным.

Консервативное лечение проводится при небольном размере камня и отсутствии осложнений заболевания. Оно включает в себя правильную диету и прием некоторых лекарственных препаратов.

Диета зависит от вида уролитиаза. При образовании камней уратов исключаются субпродукты - мозги, почки, печень и др. При фосфатных камнях показано мясо, сало, мучные блюда, растительные жиры, исключаются молоко и молочные продукты, ограничиваются овощи и фрукты. При оксалатных камнях исключаются из еды салат, шпинат, ограничиваются картофель, молоко

Существуют лекарства, которые могут растворять некоторые виды камней, например, ураты. Действие этих препаратов очено специфично и не всегда эффективна, поэтому они должны приниматься строго по назначению уролога.

При приступе почечной колики необходимо принять теплую ванну или положить грелку на поясницу и принять спазмолитическое и обезболивающее средство (но-шпа, баралгин, анальгин).

Если камень очень беспокоит Вас и мешает Вам нормально жить, то его можно удалить инструментально или на операции.

Большие камни почек удаляются только на операции. Камни мочеточника обычно удается низвести в мочевой пузырь и удалить эндоскопически, то есть операция будет без разреза. При камне мочевого пузыря проводится камнедробление через цистоскоп. Если эта процедура оказывается неэффективной, то делают операцию со вскрытием мочевого пузыря.

Часто оказывается эффективным метод дистанционной литотрипсии - дробление камня электромагнитными волнами. Эта методика наиболее предпочтительна, так как легче всего переносится больными. К сожалению, раздробить камни таким образом удается не всегда.

38дифф д-ка почечн колики Ряд заболеваний органов, находящихся по соседству с почкой, может протекать со сходной клинической картиной. Дифференциальная диагностика почечной колики или мочеточников от других заболеваний брюшной полости в большинстве случаев не представляет особых затруднений. При почечной колике, помимо характерных симптомов (беспокойное поведение, иррадиация боли в наружные половые органы, наличие дизурии) и типичного анамнеза, у больного отмечается боль в реберно-позвоночном углу, положительный симптом Пастернацкого, боль в подреберье при бимануальной пальпации и изменения мочи (гематурия, пиурия).

При почечной колике боль локализуется в правом подреберье и в подло-жечной области и затем распространяется по всему животу. Боль иррадиирует под правую лопатку, в правое плечо, усиливается при вдохе, а также при пальпации области желчного пузыря. Наблюдается локальная боль при надавливании в зоне Х-XII грудных позвонков на 2-3 поперечных пальца вправо от остистых островков. Часто отмечается боль при поколачивании по правой реберной дуге и при надавливании между ножками грудиноключично-сосцевидной мышцы на шее, а также ригидность брюшной стенки в правом подреберье. Иногда бывает субиктеричность склер.

При дифференциальной диагностике почечной колики от острого аппендицита следует обратить особое внимание на данные анамнеза. Боль при аппендиците обычно начинается в подложечной области, затем появляется в области пупка и, наконец, сосредотачивается в правой подвздошной области. Боль сопровождается рвотой и вздутием живота. При пальпации напряжение брюшной стенки и болезненность наиболее выражены в правой подвздошной области. Помимо этого, при остром аппендиците имеют место симптомы раздражения брюшины, а также выявляются симптомы Ровзиига, Ситковского и др.

При аппендиците наблюдается значительный лейкоцитоз в периферической крови, при почечной или мочеточниковой колике он обычно отсутствует или слабо выражен. Количество лейкоцитов может быть увеличено на высоте почечной колики и по стихании ее снижается до нормального уровня, тогда как при остром аппендиците лейкоцитоз нарастает с усилением воспалительного процесса в отростке. В условиях стационара дифференцированию почечной колики от острого аппендицита и других острых заболеваний органов брюшной полости нередко помогает новокаиновая блокада семенного канатика или круглой маточной связки по Лорину-Эпштейну. В особо сложных случаях проводят хромоцистоскопию.

Боль при остром воспалении придатков матки иногда может иметь значительное сходство с мочеточниковой коликой вследствие одинаковой локализации и ее иррадиации в поясничную область, нарушений мочеиспускания, вызванных соседством воспалительного очага с мочевым пузырем (учащение позывов, ощущение режущей боли при мочеиспускании). Однако боль при остром воспалении придатков матки распространяется обычно на весь низ живота.

При уточнении иррадиации боли удается выяснить, что она отдает не в сторону почек, а в крестцовую область. Начало боли не столь внезапное, как при почечной колике. Нет чередования затихания и усиления боли она держится на одном уровне или постепенно нарастает. Воспаление придатков матки сопровождается выраженной температурной реакцией. Пальпация области почек безболезненна. Влагалищное исследование помогает уточнить диагноз.

При наличии тошноты и рвоты у больных почечной коликой и имеющейся иногда при прободной язве двенадцатиперстной кишки, кишечной непроходимости, остром панкреатите и тромбозе брыжеечных сосудов иррадиация боли в подреберье (и даже в поясничную область) также может потребоваться проведение дифференциального диагноза между почечной коликой и этими заболеваниями.

Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки наблюдается чаще у больных среднего возраста. Внезапно, чаще после еды, возникает резкая боль в подложечной области или в области пупка, как удар кинжалом. Появляется бледность кожных покровов, холодный пот, частый малый пульс, напряжение брюшной стенки; исчезает печеночная тупость. Больной лежит неподвижно и боится менять положение, быстро нарастают явления перитонита, чего не бывает при почечной колике.

Кишечная непроходимость сопровождается жестокой схваткообразной болью в животе. Наблюдаются вздутие живота, раздражение брюшины, задержка газов и отсутствие стула, изменения кишечной перистальтики. Боль при остром панкреатите очень интенсивна, локализуется в подложечной области и области пупка. Боль постоянная, без светлых промежутков, усиливается в положении на боку и часто носит опоясывающий характер. Объективно выявляется напряжение брюшной стенки в эпигастральной области, иногда шоковое состояние.

При тромбозе брыжеечных сосудов (инфаркт кишечника) больной жалуется на сильную боль в животе, не стихающую после введения наркотических анальгетиков. Лицо становится бледным, черты заостряются. Перистальтика кишечника ослаблена или отсутствует, пульс слабый (коллапс).

Помимо этих заболеваний, следует помнить о возможности возникновения боли в поясничной области и аналогичной почечной колике при тромбозе почечных артерий и расслаивающей аневризме брюшной аорты.

Дифференциальная диагностика почечнокаменной болезни

Распознавание почечной колики обычно не вызывает затруднений. Однако у 25 % больных она протекает атипично (боли распространяются по всему животу, иррадиируют в подложечную область, лопатку, плечо и т.д.). В подобных случаях необходимо знание основных симптомов ряда острых хирургических заболеваний органов брюшной полости для правильного дифференцирования их от почечной колики.

При остром аппендиците болезнь развивается постепенно, начинается с повышения температуры тела и болей в эпигастральной, а затем в подвздошной области, тошноты и рвоты. Отличительной чертой является спокойное поведение больного и положение на правом боку или на спине. Движение усиливает боли. Пульс учащен, выражены симптомы Ровзинга и Щеткина - Блюмберга. Лейкоцитоз крови обычно высокий, со сдвигом лейкоцитарной формулы влево.

Острый холецистит вызывает сильные боли в правом подреберье, которые возникают внезапно, иррадиируют в правую надключичную ямку (фпеникус-симптом), правую лопатку, спину. Боли, как правило, возникают после погрешности в питании. Повышается температура тела, нередко наблюдается желтушность склер и кожи. Имеется напряжение мышц передней брюшной стенки, больше справа. Желчный пузырь увеличен, пальпация его болезненна. Имеется лейкоцитоз крови.

Прободная язва желудка или двенадцатиперстной кишки проявляется сильными, "кинжальными" болями в эпигастральной области, которые возникают внезапно в момент перфорации. Поступление содержимого желудка и кишечника в брюшную полость ведет к перитониту. Больной лежит неподвижно, брюшная стенка доскообразно напряжена. При перкуссии живота определяют тимпанит в зоне почечной тупости. При рентгенологическом исследовании брюшной полости под куполом диафрагмы выявляют газ в виде серпа.

Острая непроходимость тонкой кишки начинается внезапно с сильных схваткообразных болей в животе, задержки стула и газов, вздутия живота, рвоты. Возможность рефлекторного пареза кишечника при почечной колике затрудняет дифференциальную диагностику, для которой требуются специальные методы исследования: хромоцистоскопия, экскреторная урография. Непроходимость толстой кишки развивается более постепенно, боли в животе значительно слабее, что облегчает дифференциальную диагностику.

Острый панкреатит проявляется сильными болями в эпигастральной области, иррадиирующими в спину, плечо, подреберье и быстро приобретающими характер опоясывающих. Наблюдаются перитонеальные явления, рвота. Общее состояние тяжелое, но температура тела нормальная. Содержание диастазы в крови и моче повышено.

Для внематочной беременности характерны Постоянные боли внизу живота, положение на спине с согнутыми ногами, симптомы раздражения брюшины, картина внутреннего кровотечения.

Помимо почечной колики, необходимо дифференцировать тени камней почки и мочеточника на рентгенограммах мочевой системы от теней иного происхождения. Последние могут быть обусловлены обызвествленными лимфатическими узлами брыжейки кишечника и забрюшинного пространства, каловыми камнями, таблетками лекарств в кишечнике, камнями желчных путей, петрификатами в паренхиме почки туберкулезного происхождения. В отличие от теней камней почки и мочеточника тени петрификатов имеют негомогенную структуру, неровные контуры и неправильную форму, а камни желчных путей - фестончатую форму, малую интенсивность и скученное расположение. Ясность в дифференциальный диагноз вносит рентгеноконтрастное исследование в двух проекциях или более (в положении на спине, на животе, полубоковом), при котором тени, подозрительные на камни, или полностью совпадают с изображением мочевых путей, или оказываются вне их.

Особенно часто приходится дифференцировать тени камней тазового отдела мочеточника и флеболитов (венных камней), которые представляют собой обызвествления тазовых вен и на снимке (поперечный срез) выглядят как округлые тени. От камней в мочеточнике их отличает геометрически правильная округлая форма, совершенно ровные контуры, просветление в центре и множественность. Однако полностью исключить отношение тени флеболита к мочеточнику можно только при помощи его контрастирования (путем экскреторной урографии или введения рентгеноконтрастного мочеточникового катетера) и снимков в двух проекциях. Если в обеих проекциях подозрительная тень совпадает с контурами мочеточника, то это свидетельствует о наличии камня в мочеточнике, в противном случае - флеболита.

39 Искусственная вентиляция легких – это способы обмена воздуха между

легкими и окружающей средой. ИВЛ – едва ли не единственное средство

интенсивной терапии, которое применяется при любых механизмах острой

дыхательной недостаточности, когда она доходит до стадии терминального

состояния (крайняя степень патологии, когда патогенез превращается в

татогенез и когда искусственное замещение жизненно важной функции

становится неотложной мерой, предотвращающей смертельный исход).

Все методы ИВЛ разделяют на два типа:

. вдувание газа в легкие

. внешнее приложение усилия к грудной клетке

В каждом типе различают два вида:

. без применения инструментов и аппаратов

. с применением инструментов и аппаратов

ИВЛ с применением инструментов и аппаратов имеет две разновидности:

. респираторы с ручным приводом

. автоматические респираторы

Показания

ИВЛ в плановом порядке применяется как компонент анестезиологического

пособия, интенсивной терапии нелегочной патологии и плановой респираторной

терапии у так называемых дыхательных хроников.

Показания к ИВЛ при неотложной помощи: показана во всех случаях,

когда объем спонтанной вентиляции не обеспечивает адекватного газообмена.

Но показания к ИВЛ возникают не только при апноэ, но и при выраженной

гиповентиляции, а также при нормовентиляции.

Клинические ситуации:

1). Апноэ.

2) Гиповентиляция.

. расстройства центральной регуляции дыхания в связи с нарушением

мозгового кровообращения, отеком, воспалением, травмой или опухолью

мозга, медикаментозными и другими видами отравлений; при этом могут

наблюдаться не только низкие дыхательные объемы, но и выраженные

нарушения ритма дыхания

. поражение нервных путей и нервно-мышечного синапса – травма шейного

отдела позвоночника и спинного мозга, нейровирусные инфекции,

полиневриты, миастения, токсический эффект антибиотиков, некоторые

отравления.

. болезни и повреждения дыхательных мышц и грудной стенки – полимиозиты,

миодистрофии, полиартрит с поражением суставов ребер, открытый

пневмоторакс, множественные переломы ребер и грудины

. рестриктивные и обструктивные поражения легких – пневмония, пневмонит,

бронхоастматическое состояние, бронхиолит и др. При этом мы

рассчитываем не только на механическое увеличение объемов вентиляции,

но и на патологические эффекты ИВЛ.

3) Нормовентиляция

. обструктивные, рестриктивные и диффузионные нарушения дыхания, при

которых объем вентиляции достигается слишком большой работой

дхательных мышц, поглощающих большую часть добываемых легкими

кислорода

. неравномерность вентиляционно-перфузионных соотношений с преобладанием

альвеолярного шунта, когда спонтанная вентиляция по объему достаточна,

но необходимо изменить внутрилегочное распределение вентиляции и

кровотока

. необходимость лечить судорожный синдром с применением миорелаксантов

(эпилептический статус, столбняк и др.)

Показанием к ИВЛ служат наличие возбуждения или комы, выраженный цианоз или

землистый цвет кожных покровов, повышенная потливость, тахи- и

брадиаритмия, изменение величины зрачков, активное участие воспомогательной

мускулатуры на фоне диспноэ и гиповентиляции.

Функциональные критерии перехода на ИВЛ

Миорелаксация. Мышечные релаксанты с анестезиологической точки зрения, прежде всего, дают возможность уменьшить количество наркотического вещества. Часть больных погибали при масочном наркозе от токсического поражения печени и почек. Раньше анестезиологи были вынуждены давать наркоз на уровне 3-й хирургической стадии для достижения полного мышечного расслабления. Миорелаксанты расслабляют скелетные мышцы, поэтому дозу наркотического вещества можно уменьшить до дозы, при которой выключается сознание и наступа

улучшения условий проведения эндоскопии, для управления вправления вывихов и репозиции отломков;

усиления наркотического и противошокового действия.

Большинство релаксантов не оказывают отрицательного влияния на сердце, печень, почки.

К мышечным релаксантам относятся листенон, дитилин, миорелаксин, панкурониум, ардуан, павулон и др.

Миорелаксация. Мышечные релаксанты с анестезиологической точки зрения, прежде всего, дают возможность уменьшить количество наркотического вещества. Часть больных погибали при масочном наркозе от токсического поражения печени и почек. Раньше анестезиологи были вынуждены давать наркоз на уровне 3-й хирургической стадии для достижения полного мышечного расслабления. Миорелаксанты расслабляют скелетные мышцы, поэтому дозу наркотического вещества можно уменьшить до дозы, при которой выключается сознание и наступает обезболивание, чего можно добиться уже на 1-й стадии. Расслабленные мышцы травмируются в меньшей степени, что очень важно при операциях на полых органах. Применение мышечных релаксантов позволило уменьшить количество осложнений, связанных с техникой операции, несостоятельностью швов, т.к. хирург имеет возможность спокойно работать. (при несостоятельности швов полых органов возникает разлитой перитонит, при котором очень высока смертность). Применение ИВЛ обеспечивает нужный уровень содержания кислорода и углекислого газа в организме.

Потенцированный наркоз – вид наркоза, при котором действие основного наркотического вещества усиливается (потенцируется) фармакологическими препаратами, обладающими свойством вызывать прекращение проведения импульсов в различных отделах нервной системы. Для потенцированного наркоза применяют гипнотики, снотворные, холинолитики и антигистаминные препараты, которые блокируют функции вегетативной нервной системы. Основными веществами являются дипразин, пипольфен, супрастин, димедрол и другие. Вводят их обычно за 2-3 часа до операции.

Нейролептик галоперидол — наиболее часто используемый в настоящее время препарат для успокоения в отделениях интенсивной терапии, что обусловлено отсутствием у него существенных побочных эффектов в отношении сердечно-сосудистой и дыхательной систем [19]. Галоперидол способен снижать возбуждение и одышку, не изменяя частоты дыхания. Анксиолитики бензодиазепинового ряда могут уменьшать частоту дыхания, но часто дают очень выраженный седативный эффект, что приводит к задержке выведения СО2, особенно у людей пожилого возраста. Один из наиболее популярных приёмов купирования возбуждения — комбинированное применение галоперидола и лоразепама в половинных дозах, что позволяет добиться адекватного успокоения и снижения частоты дыхания без задержки выделения CO2.

Существует несколько преимуществ применения лекарственных средств, оказывающих седативное (успокаивающее) действие, при проведении отмены ИВЛ. Первое — купирование возбуждения может снизить потребление O2 и выработку CO2, что само по себе нормализует газовый состав артериальной крови

В хирургии миопаралитическое и ганглиоблокирующее действие релаксантов используется в целях:

уменьшения вредного влияния основного наркотического вещества расслабление мускулатуры наступает при минимальном количестве наркотика;

выключения самостоятельного дыхания и перехода на управляемое дыхание с усиленной подачей кислорода;

уменьшения напряжения мышц при гипотермии и судорог при столбняке;

улучшения условий проведения эндоскопии, для управления вправления вывихов и репозиции отломков;

усиления наркотического и противошокового действия.

Большинство релаксантов не оказывают отрицательного влияния на сердце, печень, почки.

К мышечным релаксантам относятся листенон, дитилин, миорелаксин, панкурониум, ардуан, павулон и др

40 Подготовка больного к наркозу

Подготовка больного к наркозу заключается в том, чтобы показания и противопоказания анализировались на основании индивидуальных особенностей строения и функций всех органов и систем. Она разделяется на 2 этапа

предварительная подготовка;

подготовка непосредственно перед наркозом.

В предварительную подготовку входит осмотр полости рта и, по показаниям, ее санация. Обращается внимание на нервно-психический статус, при необходимости назначаются седативные средства.

Непосредственно перед операцией успокаивают больного, обнадеживают его в успехе операции. На ночь дают снотворные, чай с сухарями. Утром, если желудок полон, назначают промывание. Удаляют больному съемные зубы, предлагают посетить туалет.

Перед операцией проводится премедикация. За 40-50 мин до операции вводится 1-2 мл 1%-го промедола и 0,5-1 мл 0,1%-го раствора атропина и антигистаминный препарат.

Общее обезболивание - состояние глубокого торможения центральной нервной системы под влиянием наркотических средств, ведущих к потере сознания, чувствительности, расслаблению скелетных мышц, утрате движений и угасанию рефлексов. При этом продолжают функционировать центры дыхания, сосудодвигательный в продолговатом мозге, и центры гладкой мускулатуры.

Наркоз может быть достигнут введением в организм человека химических веществ - фармакодинамический наркоз, посредством гипноза - гипнотический наркоз и посредством электрического тока - электронаркоз.

В зависимости от пути введения средств для наркоза различают:

ингаляционный наркоз - через дыхательные пути;

неингаляционный наркоз - минуя дыхательные пути - внутривенный, прямокишечный и подкожный.

Кроме того, различают чистый наркоз, когда вводится одно наркотические средство (эфир; смешанный наркоз, когда вводятся одновременно 2 и более наркотических вещества (эфир, закись азота и др.) и комбинированный наркоз - начинают одним веществом (базисный или основной наркоз), например тиопенталом натрия внутривенно, а после наступления сна переходят на эфир. Либо комбинируют местную анестезию с наркозом и т. д.

Выделяют еще многокомпонентную анестезию, где применяют средства, избирательно действующие на отдельные функции организма (миорелаксанты, анальгетики, ганглиоблокаторы и др.). При этом виде анестезии могут применяться несколько видов наркоза: вводный, поддерживающий (основной), дополнительный.

Вводный наркоз назначают для быстрого усыпления больного без стадии возбуждения.

Поддерживающий (основной) наркоз применяется на время всей операции.

Дополнительный применяется на время работы хирурга с сосудами и нервами

41 Премедика?ция – предварительная медикаментозная подготовка больного к анестезиологическому пособию и хирургическому вмешательству. Цель данной подготовки – снижение уровня тревоги пациента, снижение секреции желез, усиление действия препаратов для анестезии. Премедикация производится комбинацией препаратов и в большинстве случаев включает в себя наркотический аналгетик, седативный и антигистаминный препарат.

Премедикация

Введение перед операцией лекарственного вещества (обычно одним из этих лекарств является анестетик) для подготовки. Кроме того, больному вводится какое-либо успокоительное средство, а также атропин для уменьшения выделения секрета бронхиальных желез (в противном случае, находясь под анестезией, больной может задохнуться им).

Премедикация

По мнению Стош В.И. и др. (1998) условно можно выделить четыре компонента болевой реакции: сенсорный, психоэмоциональный, вегетативный и двигательный.

Местнообезболивающий препарат воздействует только на сенсорный компонент болевой реакции, устраняя непосредственную болевую чувствительность в области вмешательства.

Комбинированное обезболивание включает в себя премедикацию и местную анестезию и позволяет воздействовать на все компоненты болевой реакции. Премедикацией называют использование одного или нескольких медикаментов в предоперационном периоде с целью облегчения (потенцирования) анестезии и уменьшения риска возможных осложнений (Стош В.И. и др., 1998).

Наиболее широко распространена, так называемая, седативная премедикация:

Препараты, используемые для седативной премедикации:

• седативные препараты растительного происхождения (настойка валерианы, пустырника, корвалол, валокордин, валосердин и др.)

• бензодиазепиновые транквилизаторы (диазепам, феназепам, мидазолам и др.)

• препараты других химических групп (триоксазин и др.)

Показания к использованию седативной премедикации

Выраженный (непреодолимый) страх перед лечением, ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, бронхиальная астма, сахарный диабет, тиреотоксикоз, паркинсонизм, эпилепсия, настойчивое желание пациента.

ПРЕПАРАТЫ, ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ ДЛЯ ПРЕМЕДИКАЦИИ

Седативные препараты растительного происхождения

Настойка валерианы – 60 капель

Настойка пустырника – 30 капель

Корвалол, валокордин или валосердин – 30 капель

Методика применения

Перорально за 15-20 минут до лечения

Бензодиазепиновые транквилизаторы

Диазепам ( сибазон , седуксен , реланиум , валиум ) – является препаратом выбора при проведении седативной премедикации перед стоматологическим вмешательством, в том числе при лечении детей (Соловьев М.М. и др., 1985).

Фармакологическое действие: оказывает успокаивающее, противотревожное действие, снижает мышечный тонус, обладает противосудорожным эффектом.

Методика применения: по данным различных авторов (Бизяев А.Ф., 1989; Порхун Т.В., 1990; Назарова М.А., 1991; Петрикас А.Ж., 1997; Стош В.И. и др., 1998; Столяренко П.Ю., Кравченко В.В., 2000; Трезубов В.Н. и др., 2000; Кононенко Ю.Г. и др., 2002) разовая доза для взрослых при приеме внутрь (за 30-45 мин до стоматологических процедур) составляет 5-15 мг, для детей от 3 до 7 лет - 2 мг, от 7 лет и старше - 3-5 мг (или 0,1 мг/кг. массы тела – Соловьев М.М. и др. 1985; Хацкевич Г.А., 1990). .

По нашим наблюдениям, при проведении премедикации у взрослых, прием одной таблетки диазепама (5 мг), как правило, обеспечивает желаемый результат.

Кроме того, один из вариантов назначения диазепама - прием ? таблетки диазепама вечером перед сном и затем еще ? утром перед визитом к стоматологу также в большинстве случаев является достаточным для достижения необходимого седативного эффекта.

При внутривенном или внутримышечном введении в условиях стоматологического стационара средняя доза составляет 2 мл 0,5% раствора. Седативный эффект наблюдается уже через несколько минут после внутривенного или через 30-40 минут после внутримышечного введения.

Побочное действие: в высоких дозах может вызвать мышечную слабость, сонливость, вялость, атаксию, головокружение, сухость во рту. При внутривенном введении возможны флебиты.

Противопоказания: не применяют при тяжелых формах почечной и печеночной патологии, миастении и во время беременности. Требуется осторожность при амбулаторном назначении. В этих случаях необходимо наблюдать пациентов в поликлинике после лечения, до восстановления скорости психомоторных реакций или приглашать их с провожатыми. После применения препарата (длительность эффекта диазепама - 4-6 часов) не рекомендуется заниматься работой требующей физического и умственного напряжения, быстроты реакций (в т.ч. не рекомендуется вождение автомобиля).

Лекарственные взаимодействия: алкоголь, снотворные, противосудорожные, болеутоляющие средства и нейролептики группы фенотиазина резко усиливают действие диазепама.

Феназепам – аналогичен диазепаму, более сильный препарат, используется в дозировке 0,5-1 мг за 30-45 минут до вмешательства (Бизяев А.Ф., 1989). Повышение дозы более 1 мг не усиливает седативного действия препарата, а лишь провоцирует прогрессирование побочных эффектов. Г.А. Хацкевич (1990) рекомендует прием фенозепама в дозировке 0,25 мг у детей младшего школьного возраста (при наличии показаний), так как у данной категории детей этот препарат оказывает более приемлемое действие, чем диазепам. Прием диазепама может вызвать плаксивость, потерю способности ребенка сосредоточиться и адекватно контактировать с врачом.

Мидазолам (Дормикум) – снотворный препарат, тем не менее ряд авторов (Стош В.И. и др., 1988, Столяренко П.Ю., Кравченко В.В., 2000) рекомендуют его и для премедикации, так как препарат удобен тем, что седативный эффект наступает практически сразу (через 30-60 с., максимально через 3-5 мин). Однако в дальнейшем развивается выраженная сонливость. Продолжительность эффекта 2-4 часа. Доза для взрослых 7,5 мг (1/2 таблетки по 15 мг) перорально.

Препараты других химических групп

Триоксазин – оказывает умеренное транквилизирующее действие без сонливости и интеллектуальной заторможенности, не расслабляет скелетные мышцы. Препарат можно использовать при наличии противопоказаний к применению бензодиазепинов. Выпускается в таблетках 0,3 г. За 30-40 минут до вмешательства взрослому пациенту дают 1-2 таблетки препарата (Кононенко Ю.Г. и др., 2002). Для детей дозировка составляет 1/4 - 1/2 таблетки в соответствии с возрастом.