29 Особенности течения о апп у дет, пожил, берем

Возрастные особенности

Дети

Быстрое нарастание симптомов и склонность к развитию перитонита

Температура тела чаще феб-рильная

Рвота и диарея более ярко выражены

Раннее возвращение к режиму полноценной физической активности

Пожилые

Стертость клинических симптомов может быть причиной несвоевременных диагностики и госпитализации

Летальность среди пациентов старше 60 лет составляет 50%. Беременность

Частота 1 на 2 000 беременных

Диагностика затруднена

Червеобразный отросток смещён беременной маткой вверх и латерально, что приводит к изменению типичной локализации болей, а расположение его за маткой - к снижению-выраженности симптомов раздражения брюшины

Внутриутробная гибель плода возникает в 2-8,5% случаев.

Особенности течения и диагностики у детей:

1. Низкая иммунологическая защита.

2. Большой сальник - сторож брюшной полости недоразвит, и поэтому он не может ограничить очаг воспаления, что приводит к развитию разлитого перитонита.

3. Слепая кишка с аппендиксом расположены высоко, поэтому тоже будет развиваться разлитой перитонит.

4. С самого начала развивается гектическая температура.

5. Рвота многократная.

6. Очень высокие цифры лейкоцитоза.

7. Сильная тахикардия.

8. Легко осмотреть живот под поверхностным наркозом.

9. Шире использовать метод лапароскопии.

10. Бурное течение с быстрым развитием деструктивных форм.

Особенности течения у пожилых

\. Ареактивность иммунной системы.

2. Болевой синдром выражен слабо.

3. Температура тела чаще нормальная.

4. Защитное напряжение мышц выражено слабо или отсутствует вообще.

5. Небольшой лейкоцитоз.

6. На фоне склероза сосудов в отростке и из-за невыраженности клинических симптомов часто развиваются деструктивные формы, а поздняя обращаемость приводит к большему числу осложнений.

7. Часто надо дифференцировать с МКБ, холециститом, опухолью.

Особенности течения у беременных:

1. Появление в первой половине беременности не отличается от обычного течения.

2. Во второй половине происходит смещение слепой кишки с отростком

- в 3 месяца он располагается выше гребня повздошной кости, а в 8-9

- может располагаться в правом подпеченочном пространстве.

3. При повороте на левый бок боли уменьшаются из-за уменьшения давления беременной матки. (обратн. Ситковский)

4. При положении лежа на спине боль усиливается, так как матка смещается вправо.

5. В поздние сроки беременности сложно говорить о напряжении мышц.

6. Долго не обращают внимание на боль и рвоту, связывая это с беременностью.

7. Симптомы Воскресенского и Щеткина-Блюмберга выявляются хорошо.

8. Обязательная госпитализация. Особенности у женщин: Брюшная полость сообщается с внешней средой через трубы и матку.

2. Близость правых придатков и отростка.

3. Одни и те же пути лимфооттока от придатков и отростка.

4. Часто в результате висцероптоза у женщин отросток вместе со слепой кишкой может находиться в малом тазу.

5. Надо дифференцировать с апоплексией яичника, внематочной беременностью, заболеваниями придатков, нарушением менструального цикла, овуляторным синдромом, маточно-трубным рефлюксом.

30 Аппендикулярный инфильтрат -- это конгломерат, состоящий из воспалительно

измененных петель кишок и участков сальника, спаявшихся между собой и

париетальной брюшной и отграничивающих от свободной брюшной полости воспаленный

червеобразный отросток и скопившийся вокруг него экссудат. Он формируется с

3--5-го дня от начала заболевания. К этому времени острые боли стихают, они

становятся тупыми, тянущими. Температура тела остается субфебрильной.

При пальпации живота не всегда удается установить напряжение мышц, определяется

болезненность в правой подвздошной области. Здесь же пальпируется патологическое

образование, почти неподвижное, д вольно плотное, с четкими контурами. В крови

лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличена СОЭ.

Аппендикулярный инфильтрат может рассосаться или нагноиться. При рассасывании

аппендикулярного инфильтрата нормализуется температура тела, постепенно исчезают

боли, происходит умень шение размеров инфильтрата, исчезает болезненность в

правой подвздошной области, исчезают изменения в крови.

При нагноении аппендикулярного инфильтрата образуется периаппендикулярный

абсцесс. Состояние больного ухудшается Температура тела становится высокой,

гектической. Резкие перепады температуры сопровождаются ознобами. Усиливаются

боли в правой подвздошной области, где пальпируется резко болезненное

патологическое образование, которое постепенно увеличивается размягчается,

контуры его становятся нечеткими Над зоной абсцесса определяется положительный

симптом Щеткина--Блюмберга. В анализе крови выявляют высокий лейкоцитоз со

сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличивается СОЭ.

Отграничения гноя могут происходить не только вокруг червеобразного отростка,

но и в других местах брюшной полости, и тогда формируются абсцессы --

межкишечный, тазовый, под-диафрагмальный (справа или слева), подпеченочный, в

левой подвздошной области. Клиническая картина при развитии таких гнойников в

основных чертах сходна с таковой при аппендикулярном абсцессе. Тазовый гнойник

может быть определен при ректальном (и вагинальном) исследовании.

Грозным осложнением острого аппендицита является разлитой гнойный перитонит, он

может развиться в результате отсутствия отграничения воспалительного процесса

вокруг червеобразного отростка или прорыва периаппендикулярного абсцесса в

свободную брюшную полость Состояние больных резко ухудшается. Боли в животе

носят разлитой характер, появляется многократная рвота. Имеется значительная

тахикардия, причем частота пульса не соответствует температуре тела

(патогномоничный симптом перитонита). Язык сухой, обложен белым налетом Живот в

акте дыхания не участвует, вздут Пальпаторно определяют болезненность во всех

отделах живота, напряжение мышц брюшной стенки, положительный симптом

раздражения брюшины (симптом Щеткина--Блюмберга). При аускультации живота

кишечные шумы не определяются В анализе крови высокий лейкоцитоз со сдвигом

лейкоцитарной формулы влево, резко увеличена СОЭ. Клинические проявления

разлитого перитонита аппендикулярного происхождения не отличаются от проявлений

перитонита другого генеза.

Исход

Возможны два исхода аппендикулярного инфильтрата: рассасывание(что происходит у большинства пациентов) или нагноение с образованием периаппендикулярного абсцесса «Инфильтрат — это волк в овечьей шкуре» (А. Г. Бржозовский). Это сопровождается усилением боли, увеличением размера инфильтрата, появлением флюктуации, ухудшением общего состояния, иногда — симптомами раздражения брюшины.

Лечение

Лечение аппендикулярного инфильтрата консервативное: включает физиотерапию (УВЧ, электрофорез), антибиотикотерапию, холод местно, механически щадящая диета. Через 2-2,5 месяца после рассасывания инфильтрата показана плановая аппендэктомия. Если произошло абсцедирование инфильтрата проводится вскрытие гнойника внебрюшинным доступом, проводится антибиотико терапия. В случае обнаружения аппендикулярного инфильтрата во время операции, то ограничиваются дренированием брюшной полости, введением в неё антибиотиков. Далее лечат консервативно.

…………………………………..

Аппендикулярный инфильтрат — это конгломерат спаянных между собой органов, располагающихся вокруг воспаленного червеобразно­го отростка, отграничивающих его от свободной брюшной полости. Ин­фильтрат осложняет течение аппендицита в 3 — 5% случаев и развивается спустя 3—5 дней от начала заболевания. Интенсивность боли в животе при этом снижается, в покое она почти полностью исчезает или меняет харак­тер, становясь тупой, нечетко локализованной, несколько усиливаясь лишь при ходьбе. Температура тела нормализуется или снижается до субфебрильной.

На фоне убывающей клинической симптоматики в брюшной полости начинает прощупываться различных размеров воспалительный инфильтрат. Сначала пальпируемое образование имеет нечеткие контуры, болезненно. Затем боль исчезает, а контуры "опухоли" приобретают четкую форму, сам инфильтрат становится плотным. Если инфильтрат предлежит к париеталь­ной брюшине (правая подвздошная область, малый таз), то он практически не смещается при пальпации. Над инфильтратом тонус мышц брюшной стенки незначительно повышен; в стороне от него — живот мягкий, безбо­лезненный. Симптомы раздражения отсутствуют, лейкоцитоз, как правило, умеренный с незначительным нейтрофильным сдвигом.

Исходом аппендикулярного инфильтрата может быть либо его полное рассасывание, либо абсцедирование. В типичных случаях воспалительная "опухоль" рассасывается за 1,5—2,5 нед. По мере рассасывания инфильтрата исчезают боль в животе и болезненность при пальпации. Температура тела и картина крови становятся нормальными.

Вследствие нагноения инфильтрата возобновляются боль в животе и бо­лезненность при пальпации. Повышается температура тела, принимающая гектический характер, бывают озноб и тахикардия. Объективно — границы инфильтрата расширяются, становятся нечеткими, пальпация образования резко болезненна. Если инфильтрат предлежит к брюшной стенке, то иногда удается выявить его размягчение и флюктуацию. Как правило, в этой фазе процесса над инфильтратом определяют симптомы раздражения брю­шины.