9Спонтанный пневмоторакс

В норме плевральная полость представлена щелью шириной в несколько микрометров и содержит 2-3 мл транссудата. Давление в ней при вдохе на 5-9 мм рт. ст., а при выдохе - на 3-4 мм рт. ст. ниже атмосферного.

Пневмоторакс - состояние, при котором в плевральную полость из-за нарушения ее герметичности попадает воздух. Различают травматический, диагностический, лечебный и спонтанный пневмоторакс. При прорыве в плевральную полость легочного гнойника возникает пиопневмоторакс. При механических повреждениях- грудной клетки возможно формирование гемопневмоторакса. В случае попадания в плевральную полость лекарственных растворов или при наличии в ней, наряду с воздухом, серозного экссудата, говорят о гидро- или серопневмотораксе.

Спонтанный пневмоторакс - состояние, характеризующееся скоплением воздуха в плевральной полости при возникновении ее патологического сообщения с воздухоносными путями, не связанного с травмой или лечебными воздействиями.

Этиология Спонтанный пневмоторакс является обычно вторичным и возникает при различных патологических процессах в легких — буллезной эмфиземе легких, хронических обструктивных заболеваниях (хроническом бронхите, бронхиальной астме), поражениях легких при туберкулезе, гистиоцитозе X, пневмокониозах (например, силикотуберкулезе, бериллиозе), системных болезнях соединительной ткани, фиброзирующем альвеолите и др. Причиной спонтанного пневмоторакса у новорожденных могут быть пневмопатии, сопровождающиеся развитием респираторного дистресс-синдрома; разрыв альвеол и висцеральной плевры в результате резкого повышения внутрибронхиального давления во время манипуляций, проводимых при асфиксии новорожденного (интубации трахеи с последующей вентиляцией легких и др.). У детей более старшего возраста к возникновению спонтанного пневмоторакса может привести повышение внутрибронхиального давления при коклюше, аспирации инородного тела. Одной из наиболее частых причин спонтанного пневмоторакса у детей первых лет жизни является разрыв субплевральных полостей или поверхностно расположенных микроабсцессов при деструктивных пневмониях преимущественно стафилококковой этиологии.

Врожденные напряженные воздушные кисты легких и врожденная локализованная эмфизема легких у детей также могут осложниться пневмотораксом. В тех случаях, когда природа пневмоторакса неизвестна, его расценивают как первичный (идиопатический) спонтанный.

Клин карт. Клиническая картина спонтанного пневмоторакса многообразна. В значительной части случаев отмечается острое, иногда драматическое начало заболевания.

Среди полного здоровья появляются резчайшая, «кинжальная» боль в боку, нередко иррадиирующая в брюшную полость, сильная одышка, цианоз, тахикардия, затем подъем температуры тела до 39 °С и более высоких цифр, сухой изнуряющий кашель, увеличивающий одышку и обостряющий боли. Вместе с тем нередко возникновение пневмоторакса не сопровождается какими-либо субъективными ощущениями, и это состояние обнаруживается при рентгенологическом исследовании.

Между этими двумя крайностями существуют промежуточные состояния, выраженность которых зависит от ряда факторов. По-видимому, среди последних наибольшее значение имеют скорость проникновения воздуха в плевральную полость и объем образовавшегося в ней воздушного пузыря.

Клиническая диагностика спонтанного пневмоторакса при неясном анамнезе и неопределенных субъективных ощущениях трудна. Физикальные симптомы достаточно убедительны лишь при больших скоплениях воздуха в плевральной полости. Путем перкуссии в этих случаях определяется зона тимпанического звука, нижняя граница которой доходит до края реберной дуги.

При аускультации определяется резко ослабленное дыхание; иногда оно не прослушивается. Соответствующая половина грудной клетки при больших воздушных пузырях расширена, отстает при дыхании. Инспираторное втяжение отсутствует.

Методы диагностики: рентгеноскопия и графия грудной клетки; плевральная пункция; торакоскопия.

Лечение

Первая врачебная помощь при спонтанном пневмотораксе заключается в устранении болевого синдрома путем внутримышечного введения 2-4 мл 50% раствора анальгина, 5 мл баралгина или в редких случаях 1 мл 2% раствора промедола, устранении возможной легочно-сердечной недостаточности путем введения 1-2 мл кордиамина, кофеина или 1 мл 0.06% раствора коргликона, 10 мл 2.4% раствора эуфиллина, плазмозаменителей, иногда (при показаниях) глюкокортикоидов и мезатона, а также ингаляции увлажненного кислорода.

При клапанном пневмотораксе показаны экстренная лечебно-диагностическая плевральная пункция и создания условия для постоянной декомпрессии полости плевры. пункцию, торакоцентез и дренирование плевральной полости лучше всего производить в 3-4 межреберье по средней подмышечной или во 2 межреберье по срединно-ключичной линии. Дренажная трубка должна быть не менее 5 мм в диаметре. На ее центральном конце в 1 см от торца необходимо вырезать одно боковое отверстие, а периферический конец с импровизированным клапаном, изготовленным из продольно разрезанного пальца резиновой хирургической перчатки, следует опустить в банку с водой. Если пневмоторакс осложнен кровотечением, проводится гемостатическая и трансфузионная терапия по общим принципам. Больные с подозрением на спонтанный пневмоторакс подлежат срочной эвакуации в хирургический стационар, оснащенный рентгеновской аппаратурой.

Оперативное лечение (торакотомия – нуждается 5-10% больных): а) ушивание дефектов легочной ткани; б) разрушение и иссечение сращений и воздушных пузырей; в) декортикация легкого и плеврэктомия; г) резекция легкого.

Показания: продолжающееся внутриплевральное кровотечение; неустранимый дренированием клапанный пневмоторакс; не расправление легкого при активной аспирации в течение 4-5 дней; рецидивы спадения легкого; пневмоплеврит или эмпиема плевры.

10 Гемоторакс - скопление крови в плевральной полости. Этиология - кровотечение в плевральную полость. Травма, ятрогенные повреждения после пункции подкючичной вены, плевры или легкого, разрыв кист при буллезной эмфиземе или аневризмы аорты.

Клиническая картина

Малый гемоторакс (кровь в синусах плевральной полости) - нарушения функций сердечно-сосудистой и дыхательной систем минимальны или отсутствуют.

Средний гемоторакс (кровь до уровня середины лопатки)

Общая слабость Боль в груди Одышка ЦианозХолодный пот

Учащение дыхания Падение АД; малый, частый пульс

Притупление перкуторного звука на стороне поражения, соответствующее уровню жидкости в плевральной полости

Ослабление дыхательных шумов и голосового дрожания.

Большой гемоторакс (уровень крови выше середины лопатки) - симптоматика среднего гемоторакса, выраженная более отчётливо.

Лабораторные исследования - общий анализ крови: уменьшение числа эритроцитов, Нb, Ш.

Специальные исследования

Обзорная рентгенография органов грудной клетки: коллапс лёгкого, горизонтальный уровень жидкости, смещение (флотация) средостения в здоровую сторону

Пункция плевральной полости: кровь; при продолжающемся кровотечении полученная при пункции кровь сворачивается (положительная проба Ривилуа-Грегуара).

Гемоторакс первая помощь:

Больным с закрытыми повреждениями грудной клетки (переломы ребер и грудины, сдавление грудной клетки) накладывают давящую повязку в фазе максимального выдоха.

При обширном закрытом пневмотораксе (в случае смещения средостения) необходимо произвести пункцию плевральной полости с последующей аспирацией воздуха из нее. Подкожная эмфизема, возникающая иногда при пневмотораксе, обычно не требует оказания неотложной помощи. При выраженных явлениях клапанного пневмоторакса, сопровождающегося нарастанием нарушений дыхания и сердечной деятельности, показаны пункция плевральной полости толстой короткой иглой типа Дюфо и отсасывание воздуха шприцем до получения отрицательного давления.

Если этого не удается достигнуть, то иглу следует фиксировать ниткой к грудной клетке и оставить ее под повязкой или соединить ее с дренажной трубкой. Свободный конец дренажной трубки необходимо погрузить в бутылку с водой. При значительном гемотораксе следует отсосать кровь из плевральной полости и назначить ингаляцию кислорода. В тяжелых случаях надо одновременно применить комплексную противошоковую терапию.

При наличии открытого пневмоторакса, часто наблюдающегося при ножевых и огнестрельных ранениях грудной клетки, важно как можно быстрее закрыть рану груди герметизирующей (окклюзионной) повязкой. На рану накладывают большую марлевую (в несколько слоев) салфетку и заклеивают липким пластырем. Пострадавшим вводят подкожно 2 мл 20% раствора камфоры или кордиамина, 1 мл 2% раствора промедола.

Транспортировать больного следует в положении полусидя. Если позволяют условия, больным с переломами ребер до транспортировки производят местное обезболивание зоны перелома 0,5—1% раствором новокаина. Для борьбы с шоком, а также нарушением дыхания целесообразно произвести вагосимпатическую блокаду по Вишневскому на стороне поражения (см. Врачебная техника).

При ранениях грудной стенки на рану после очищения окружающих тканей от загрязнения накладывают асептическую повязку, подкожно вводят 0,5 мл столбнячного анатоксина и 3000 МЕ противостолбнячной сыворотки.

При ранениях сердца и легких (или при подозрении на них) на рану грудной клетки накладывают повязку и немедленно перевозят больных в положении лежа для экстренного хирургического вмешательства.

Лечение

Пункция плевральной полости

Дренирование плевральной полости

Торакотомия при продолжающемся кровотечении. Показания к экстренной торакотомии

Одномоментное удаление через дренаж 1 000 мл крови и более

Кровотечение, продолжающееся более 4ч с кровопотерей 200 мл/ч

Катетеризация вен и восстановление ОЦК

Кровоостанавливающая терапия

Вагосимпатическая новокаиновая блокада по АВ Вишневскому

Реинфузия крови, излившейся в плевральную полость.