32 Остр холецистит

Холецистит острый

Классификация Острый катаральный холецистит. Воспаление ограничено слизистой и подслизистой оболочками

Флегмонозный холецистит - гнойное воспаление с инфильтрацией всех слоев жёлчного пузыря. Возможно изъязвление слизистой оболочки с последующей экссудацией воспалительной жидкости в околопузырное пространство

Гангренозный холецистит - частичный или тотальный некроз стенки жёлчного пузыря. При перфорации стенки пузыря жёлчь истекает в брюшную полость (гангренозно-перфоративный холецистит). Эмпиема жёлчного пузыря - гнойное воспаление жёлчного пузыря.

Этиология

В 90-95% случаев развивается при обструкции протока камнем

Бескаменный холецистит возникает вторично при саль-монеллёзе, сепсисе и травме.

Патоморфология

Отёк стенки жёлчного пузыря

Кровоизлияния в подслизистую оболочку

Изъязвления подслизистой оболочки

Полиморфноядерная инфильтрация стенки.

Клиническая картина

Коликообразная боль (печёночная колика)

Локализуется в эпигастральной или правой подрёберной области

Иррадиирует в спину около нижнего угла правой лопатки, правую надключичную область, правую половину шеи

Возникает часто после еды, особенно после жирной, острой, пряной пищи, употребления алкоголя, эмоциональных переживаний.

Лихорадка.

Тошнота, рвота, иногда с примесью жёлчи.

Симптом Мёрфи - непроизвольная задержка дыхания на вдохе при давлении на область правого подреберья.

Болезненность при поколачивании по краю правой рёберной дуги (симптом Ортнера).

Боль при вдохе во время пальпации правого подреберья (симптом Кера).

Симптом де Мюссй-Георгиевского (френикус-симптом) -болезненность при надавливании пальцем между ножками правой грудино-ключичнососцевидной мышцы.

Симптом Щёткина-Блюмберга становится положительным при вовлечении в воспалительный процесс висцеральной или париетальной брюшины (перитонит).

Желтуха (у 20% больных) - вызвана обструкцией общего жёлчного протока камнями или отёком.

При перкуссии живота - тимпанит (рефлекторный парез кишечника).

Диагностика

Анализ крови - лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево

Биохимический анализ крови повышено содержание сывороточной ЩФ в 23% случаев, билирубина - в 45%, ACT -в 40%, амилазы - в 13%

Анализ мочи без характерных изменений. При обтурационной желтухе в моче появляется билирубин, при полной обтурации - исчезает уробилин

Рентгенография малоинформативна. Большинство камней жёлчного пузыря рентгенонегативно и состоит из холестерина, 10-15% камней жёлчного пузыря содержит достаточно кальция для контрастирования на рентгеновских снимках

УЗИ жёлчного пузыря выявляют наличие камней, определяют размеры органа и толщину его стенки, наличие околопузырного инфильтрата и консистенцию содержимого жёлчного пузыря

Радиоизотопное сканирование. При отсутствии визуализации жёлчного пузыря при радиоизотопном сканировании после внутривенного введения иминодиуксусной кислоты предполагают обструкцию пузырного протока

ЭКГ и рентгенография органов грудной клетки для дифференциальной диагностики.

Дифференциальный диагноз

Перфоративная или пенетрирую-щая язва желудка иили двенадцатиперстной кишки

ИМ

Панкреатит

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

Правосторонняя нижнедолевая пневмония

Острый аппендицит

Гепатит

Инфекционные заболевания.

ЛЕЧЕНИЕ

Диета. В начале приступа острого холецистита - водно-чайная пауза

Через 5-10 дней назначают диету № 5а

При исчезновении всех острых явлений через 3-4 нед - переход на диету № 5. Консервативное лечение

Постельный режим

Спазмолитики

Двусторонняя паранефральная новокаиновая блокада по Вишневскому

Внутривенное введение жидкостей и назогастральное удаление содержимого кишечника в течение 24-48 ч

В период ремиссии - растворение холестериновых камней для профилактики хронизации процесса. Препараты выбора - урсодезоксихолевая кислота (урзофалк) и хенодезоксихолевая кислота (хенофалк). При наличии нескольких мелких плавающих камней в 50-70% можно ожидать их растворения через 12-24 мес

Литотрипсия возможна у 20-25% больных при функционирующем жёлчном пузыре, мелких камнях (3 см) и отсутствии симптомов острого состояния.

Хирургическое лечение

Выполняют холецистэктомию. Операции различают по сроку выполнения

Срочные операции проводят в течение 72 ч с начала заболевания

Отсроченные операции проводят приблизительно через 6 нед консервативного лечения острых воспалительных явлений (антибактериальная, дезинтоксика-ционная, инфузионная терапия).

Предпочтительнее раннее оперативное лечение острого холецистита

Экстренной операции подлежат больные с острым холециститом, осложнённым перитонитом

Срочную операцию (1-2 сут наблюдения и консервативного лечения) проводят больным с сохраняющейся на фоне консервативной терапии симптоматикой

Плановую операцию выполняют в случае эффективного консервативного лечения приступа острого холецистита.

Холецистэктомия

При отсутствии выраженного воспаления пузырную артерию и пузырный проток выделяют, перевязывают и пересекают в начале операции. При выполнении холецистэктомии от дна артерию и проток пересекают после отделения жёлчного пузыря от печени

Рентгенографию общего жёлчного протока с контрастированием через пузырный проток (интраоперационная холангиография) выполняют при подозрении на миграцию камней в общий жёлчный проток или нарушение его проходимости другой этиологии

Холецистэктомию можно выполнить традиционным методом (во время лапаротомии) и при помощи лапароскопичес-кой техники

Холецистостомия - метод выбора при лечении тяжёлых больных с заболеваниями сердечно-сосудистой и дыхательной систем в стадии декомпенсации. Выполняют при выраженном воспалительном процессе и наличии механической желтухи для декомпрессии желчевыводящих путей. Вскрывают дно жёлчного пузыря, удаляют жёлчь и камни. В жёлчный пузырь вводят зонд для эвакуации инфицированной жёлчи. При лапароскопической холецистостомии жёлчный пузырь дренируют пункционно.

Осложнения

Эмпиема - острое гнойное воспаление жёлчного пузыря

Перфорация

Локальная - приводит к развитию околопузырного абсцесса

В свободную брюшную полость -летальность 25%

В смежный орган (двенадцатиперстную, тощую, ободочную кишку или желудок). Миграция в просвет кишечника большого камня может вызвать его обструкцию (желчнокаменная непроходимость)

Эмфизематозный холецистит развивается под влиянием метаболитов газообразующих бактерий (клостридий) в просвете и стенке жёлчного пузыря

Постхолецистэктомический синдром - боль в животе, сохраняющаяся после холецистэктомии. Причина - первоначально неверный или неполный диагноз. Обычно боль вызвана основной патологией (например, патология поджелудочной железы, камни общего жёлчного протока).

31 Желчнокаменная болезнь (.ЖКБ) — заболевание,

обусловленное образованием камней в желчном

пузыре или желчных протоках, а также возможным

нарушением проходимости протоков вследствие

закупорки камнем. По данным Л.Глоуцала, в

Европе и Америке в возрасте старше 50 лет ЖКБ

страдают около 1/3 женщин и около 1/4 мужчин.

Вырисовывается явная связь распространенности с

полом. Существуют до сих пор необъяснимые

различия частоты ЖКБ: в Ирландии ЖКБ в среднем

имеется у 5%, а в Швеции - у 38% жителей.

Этиология. Застой желчи, рост концентрации

солей желчи. Застою желчи способствуют

беременность, сидячий образ жизни, гипомоторная

дискинезия желчных путей, бедная жирами пища.

Важным фактором является воспаление,

воспалительный экссудат содержит большое

количество белка и соли кальция. Белок может

стать ядром камня а кальций, соединяясь

билирубином, формирует окончательный вид камня,

Патогенез.

Различают 4 типа конкрементов:

1) холестериновые камни, содержащие около 95%

холестерина и немного билирубиновой

извести;

2) пигментные конкременты, состоя-щие в

основном из билирубиновой известа,

холестерина в них менее 30%;

3) смешанные, холестерино-пигментно-известко-

ые камни,

4) известковые камни, содержащие до 50%

карбона-та кальция и немного других составных

частей.

ЖКБ - симптомо комплекс, включающий не только

образование камней, сколько наличие типичной

желчной колики, то патогенез последней — это

продвижение камня, спазм и обтурация желчных

путей. Камни, расположенные в области дна и

тела желчного пузыря, обычно клинически не

проявляются, т.е. являются «немыми»-25—35% лиц

обоего пола после 65лет являются такими

«носителями».

Клиническая картина.

Желчная колика - синдром, ха-рактеризующийся

внезапно возникшими острыми болями в правом

подреберье, иррадиирующими в правую ключицу, в

правую руку, в спину, сопровождающиеся

тошнютой, рвотой. В рвотных массах может быть

желчь, отсюда ощущение резчайшей горечи во рту.

При продолжительных болях и при обструкции

развива-ется зуд кожи и несколько позже

появляется желтушность. Возможны симптомы

раздражения брюшины.

При закупорке пузырного протока возможно

формирование воспалительного процесса, водянки

желчного пузыря. При наличии воспаления могут

развитьсл холангит, холангиогепатит, при

неполной обтурапии — вторичный билиарнкй цирроз

печени. При задержке камня в общем желчном

протоке возможна обструкция и панкреатического

протока с формированием острого панкреатита, в

том числе связанного и с забросом желчи в ПЖ.

При обследовании больного можно обнаружить

увеличенный желчный пузырь, но он может быть и

сморщенным, содержимого в нем может практически

»е быть. Как правило, у таких больных увеличена

печень, она мягкая, болезненная при пальпации.

Характерны ряд симптомов. Симптом Ортнера:

болезненность при поколачквании по краю правой

реберной дуги. Симптом Мерфи: усиление болей

при надавливании на брюшную стенку в проекции

желчного пузыря во время глубокого вдоха.

Симптом Кера: то же при пальпации в точке

желчного пузыря (в углу, образованном реберной

дугой и краем прямой мышцы живота.). Симптом

Захарьина: то же при поколачивании в точке

пересечения правой прямой мышцы живота с

реберной дугой. Симптом Мюсси: болезненность

при надавливании между ножками правой

грудиноключично-сосцевидной мышцы (френикус-

симптом обусловлен иррадиацией болей по

диафрагмальному нерву, участвующему в

иннервации капсулы печени и желчного пузыря).

Симптом Бекмана: болезненность в правой

надорбитальной зоне. Симптом Йоша: то же в

затылочной точке справа. Симптом Мэйо -

Робсона: болезненность при надавливании в

области костовертебрального угла.

Диагностика.

ЖКБ. Камни выявляются рентгенологическим

и ультразвуковым методами исследования.

Используются холецистография, внутривенная

холеграфия, радионуклидное сканирование

желчного пузыря.

При подозрении на опухоль, при

механической желтухе неясного генеза,

сопутствующем поражении печени -

фибродуаденопанкреатохолангиография,

лапароскопия и лапароскопическая

холецистохолангиография. Лабораторные тесты:

высокий уровень билирубина, увеличение

содержания желчных кислот, признаки

воспалительного процесса в крови. При полной

закупорке общего желчного протока уробилина в

моче нет, возможно резкое увеличение выделения

желчных кислот.

Лечение ЖКБ.

Большая часть больных подвергаются хи-

рургическому вмешательству. Консервативное

лечение направлено на растворение камней. Для

этого используют препараты, содержащие хено -

или уродезоксихолевую кислоту. Хе-

нодезоксихолевая кислота (хенофалк, хенодиол,

хенохол, урзофал). Начальная доза 750 - 1000 -

1500 мт (в зависимости от массы тела) в сутки.

Курс лечения колеблется от 4—6 мес. до 2 лет.

Комбиниоованный препарат - литофальк, 1

таблетка содержит по 250 мг уродезоксихолевой и

хенодезоксихолевой кислот,

Назначается по 2-3таблетки в сутки.

Другие методы. Ровахол, состоящий из 6

цикличесхих мо-нотерпенов (метол, менте л,

пинек, бонеол, камфен и цинеол) в оливковом

масле. Назначается по 1 капсуле на 10 кг массы

тела в день. Длительность лечения такая же, как

и желчными кислотами, Лекарственные средства

растительного происхождения: препараты

бессмертника песчаного, пижмы обыкновенной,

мяты перечной, кукурузные рыльца и др.

Литогенность желчи уменьшается при приеме

фенобарбитала или зиксорина (300— 400 мг/сут.

3—7 нед.).

Для профилактики образования новых камней

рекомендуется ограничение энергетической

ценности пищи., потребления

холестеринсодержащих продуктов (жир, яйца),

назначение растительной клетчатки, пшеничных

отрубей, овощей.

Осложнения

Колики

Холецистит

Колика (от греч. kolike (nosos) — кишечная болезнь), медицин. — приступы острой боли, быстро следующие один за другим: почечная, печеночная, кишечная. Почечная колика вызывается прохождением мочевых камней по мочеточникам, печеночная — желчных камней по желчным путям; кишечная — плотными каловыми массами, глистами; свинцовая К., в различных частях живота — при хроническом отравлении свинцом.

Холецистит (от греч. choly — жёлчь и kystis — пузырь) — воспаление желчного пузыря.