Глава 10. Поведенческое консультирование: практика

255

Исследование поведенческой оценки

Как поведенческие консультанты производят оценку на практике? Свои и Макдо-нальд сделали обзор процедур оценки, используемых американскими терапевтами поведения. Они выяснили, что наиболее популярны следующие десять процедур: 1) интервью с клиентом (89 %); 2) анализ данных, полученных клиентом при самонаблюдении (51 %); 3) интервью с другими людьми, значимыми для клиента (49 %); 4) прямое наблюдение за клиентом (40 %); 5) получение информации от других специалистов (34 %); 6) организация ролевых игр (34 %); 7) анализ отчетов клиента о своем поведении (27 %); 8) проведение демографических анкетных опросов (20 %); 9) обработка личных анкет (20 %); 10) тематическое тестирование (19 %) (Swan, MacDonald, 1978). Выбор консультантом процедур оценки зависит от того, на какой стадии лечения находится клиент. •

О том, как некоторые поведенческие консультанты производят оценку на практике, можно судить по следующему заключению Каздина, основанному на анализе данных, которые были получены при проведении ряда исследований: «К сожалению, надо отметить, что при принятии решений вообще и, более конкретно, при принятии решений в рамках клинической работы пока не удается добиться беспристрастности... Систематический сбор информации в контексте лечения не исключает пристрастного отношения» (Kazdin, 1993, р. 13). Так же как и другие консультанты, поведенческие консультанты нередко смешивают элементы субъективного и объективного. Однако Каздин (Kazdin, 1993) утверждает, что систематический сбор информации повышает эффективность лечения в большей степени, чем произвольная оценка прогресса.

Определение целей

Поведенческий анализ следует проводить так, чтобы можно было определять цели лечения. После проведения такого анализа консультант определяет, в чем суть проблем, как они возникают и что способствует их закреплению. Эти заключения представляются в форме гипотез, которые следует проверить в процессе консультирования. Конечным итогом поведенческого анализа является точное определение того, какие переменные нуждаются в модификации, будь это ситуационное прошлое, компоненты самого проблемного поведения и/или последовательные подкрепляющие стимулы. Часто главную цель или цели лечения называют целевым поведением (Kazdin, 1994). Однако, как уже отмечалось ранее при рассматривании целей, многие поведенческие консультанты определяют цели не только с учетом наблюдаемого поведения, но и с учетом необходимости редукции тревоги.

После определения целей консультанты обычно решают, как сформулировать их так, чтобы консультанты и клиенты могли оценивать изменения в поведении клиентов (Cormier, Cormier, 1991). Четкое определение целей облегчает консультантам выбор наиболее подходящих методов для достижения этих целей. Как правило, консультанты окончательно определяют цели консультирования вместе с клиентами и стремятся к сотрудничеству с ними при использовании различных стратегий лечения. У клиентов обычно бывает несколько проблемных областей; можно, конечно, решать несколько проблем одновременно, однако иногда необходимо действовать в соответствии с опре-

256

ЧАСТЬ ПЯТАЯ, бихевиориальная

деленным порядком приоритетов. Консультанту необходимо определить степень, в которой проблемное поведение мешает клиенту вести такую жизнь, которая бы его удовлетворяла. В большинстве случаев клиент и консультант приходят к согласию при обсуждении процедур и целей лечения. При возникновении разногласий в большинстве случаев для решения проблемы бывает достаточно дополнительного обсуждения. Если же разногласия все-таки сохраняются, может потребоваться направление к другому консультанту.

Поведенческая оценка и мониторинг необходимы на протяжении всего курса лечения, а не только в его начале. Одной из функций мониторинга является определение, достигнуты ли цели лечения. Другая функция — помочь консультантам понять свои чувства и чувства клиентов, если возникает подсознательное желание изменить или пересмотреть поставленные цели. Возникновение новой ситуации, например заключение брака или назначение на более ответственную должность, может ускорить изменение целей. Если цели изменены, соответственно должны быть скорректированы методы лечения. Теперь рассмотрим некоторые основные методы, используемые в поведенческом консультировании.

ПРОЦЕДУРЫ РЕЛАКСАЦИИ

Процедуры релаксации могут использоваться сами по себе или же они могут быть частью более сложных процедур, например систематической десенсибилизации. Основы тренинга релаксации разработал Эдмунд Джекобсон. Первое издание его главной книги «Прогрессирующая релаксация» (Progressive Relaxation) появилось в 1929 п> ду. Джекобсон считал, что состояние, которое он назвал «нервно-мышечной гипертен-зией», связано с такими рефлекторными реакциями, как гипервозбуждение и гиперраздражение. Джекобсон отдавал себе отчет в том, что симптомы гипертензии встречаются очень часто, причем не только у людей с серьезными расстройствами. Джекобсон предположил, что лечение с использованием прогрессирующей релаксации дает возможность отдохнуть (абсолютно или относительно) нервно-мышечной системе, включая мозг. Предложенный им термин «прогрессирующая релаксация» подразумевает прогрессирующее развитие реакции релаксации. Благодаря Вольпе методы релаксации, предложенные Джекобсоном, стали весьма популярными; данные методы являются основными элементами техники систематической десенсибилизации, разработанной Вольпе (Wolpe, 1958, 1982; Wolpe, Wolpe, 1988). Процедуры релаксации целесообразно использовать при наличии таких проблем, как связанные с напряжением головные боли, бессонница, ощущение общей напряженности (Bernstein, Borkovec, 1973; Tasto, Hinkle, 1973).

Прогрессирующая мышечная релаксация

Существует много вариантов процедур прогрессирующей мышечной релаксации. Основные варианты описали Вольпе (1982; Wolpe, Wolpe, 1988), Витало (Vitalo, 1969),