lekcii dlya zaochnogo farmfakulteta

крупного диаметра внутри органа по типу сосудистых безусловных рефлексов с соответствующих интерорецепторов. Эти рефлексы характеризуются значительной инертностью и автономностью. Примером такого типа сосудистых реакций может служить спазм венечных артерий сердца при раздражении рецепторов внутренних органов (кишок, желчных путей, мочеточников, мочевого пузыря, легких, матки), рефлекторный спазм сосудов парного органа (почки, конечности) при раздражении противоположно расположенного. Ангиоспастическая ишемия может также иметь условно-рефлекторный характер. Наконец, прямое раздражение расположенного в подкорковой области сосудодвигательного центра токсическими веществами, содержащимися в омывающей его крови, механическое раздражение подкорковых образований, регулирующих сосудистый тонус (при опухолевом процессе â головном мозге, кровоизлияниях â ìîçã, ïðè повышении внутричерепного давления), наличие патологического, в частности воспалительного, процесса в области промежуточного мозга также часто приводят к выраженным ангиоспастическим явлениям.

Большую роль в возникновении ангиоспастической ишемии играет изменение чувствительности мышечных элементов стенки сосудов по отношению к некоторым из перечисленных выше агентов. Например, ионы натрия, накапливаясь в мышечных волокнах сосуда, повышают его чувствительность к прессорным веществам — катехоламинам, âàзопрессину и ангиотензину. Аллергизация организма повышает чувствительность мышечных волокон стенки сосудов не только к специфическому агенту, которым вызвано состояние сенсибилизации, но и к таким неспецифическим раздражителям, как механическая травма, холод, химические факторы (ксилол, скипидар и др.).

Все это свидетельствует о том, что в развитии ангиоспастической ишемии имеет значение не только раздражение различных отделов рефлекторной дуги, но и функциональное состояние мышечных волокон стенки сосудов, электролитного и других видов обмена в ней.

Характер обменных, функциональных и структурных изменений в ишемизированном участке ткани или органа определяется степенью кислородного голодания, тяжесть которого зависит от скорости развития и типа ишемии, ее продолжительности, локализации, характера коллатерального кровообращения, функционального состояния органа или ткани.

Ишемия, возникающая на участке полной обтурации или компрессии артерий, при прочих равных условиях вызывает более тяжелые изменения, чем при спазме. Быстро развивающаяся ишемия, как и длительная, протекает более тяжело по сравнению с медленно развивающейся или непродолжительной. Особенно большое значение в развитии ишемии имеет внезапная обтурация артерий, так как при этом может присоединиться рефлекторный спазм системы разветвлений данной артерии.

Ишемия жизненно важных органов (мозг, сердце) имеет более тяжелые последствия, чем ишемия почек, селезенки, легких, а ишемия последних —

81

более тяжелые по сравнению с ишемией скелетной, мышечной, костной или хрящевой ткани. Указанные органы характеризуются высоким уровнем энергетического обмена, но несмотря на это их коллатеральные сосуды функционально абсолютно или относительно не способны компенсировать нарушение кровообращения. Напротив, скелетные мышцы и особенно соединительная ткань, благодаря низкому уровню энергетического обмена в них, более устойчивы в условиях ишемии.

Наконец, большое значение в развитии ишемии имеет предшествующее функциональное состояние органа или ткани. Затруднение притока артериальной крови в условиях повышенной функциональной активности органа или ткани более опасно, чем в состоянии покоя. Особенно велика роль несоответствия функции органа и его кровоснабжения при наличии органических изменений в артериях. Это связано с тем, что органические изменения сосудистой стенки, с одной стороны, ограничивают ее способность к расширению при повышенной нагрузке, а с другой, делают ее более чувствительной к различным спазматическим влияниям. Кроме того, возможность усиления коллатерального кровообращения в склеротически измененных сосудах также весьма ограничена.

ТРОМБОЗ. ЭМБОЛИЯ

1. Тромбоз

Тромбоз и эмболия – типовые нарушения периферического (органного, регионарного) кровообращения.

Тромбоз – прижизненный процесс образования в просвете сосуда плотных масс, состоящих из форменных элементов крови. Цель тромбообразования – остановка кровотечения. В норме процесс образования тромба носит локальный характер, после образования тромба и остановки кровотечения тромб лизируется системой фибринолиза. В патологии этого не происходит, масса тромбов растет, они появляются в других участках сосудистой системы. Тогда говорят о патологическом тромбозе.

Виды тромбов. В зависимости от степени закрытия просвета сосуда различают пристеночный и обтурирующий тромбы. В зависимости от состава различают белый, или агглютинационный, тромб (образуется медленно при быстром токе крови, т.е. в артерии), красный, или коагуляционный, тромб (образуется быстро при медленном токе крови, т.е. в вене), смешанный (слоистый) и гиалиновый тромб (образуется в капиллярах). При этом в артериях тромб, как правило, локализованный, а в венах – прогрессирующий. К особым видам тромбов относят: марантический (при кахексии в условиях обезвоживания), опухолевый (при врастании опухоли в сосуд) и септический (с наличием бактерий, что бывает, например, при флебите).

82

Причины тромбоза (триада Вирхова):

1.Повреждение сосудистой стенки;

2.Замедление скорости кровотока;

3.Повышение свертываемости крови.

Роль этих факторов в возникновении тромбоза неравнозначна. Так повреждение стенки сосуда играет роль причины, а второй и третий факторы играют роль условий, т.е. самостоятельно (без повреждения стенки сосуда) не могут вызвать тромбообразования, а лишь способствуют ему. Иными словами, если нет повреждения стенки сосуда, тромб не образуется независимо от активности свертывающей системы крови и скорости кровотока.

Повреждение стенки сосуда может возникать при действии ряда факторов:

-избыток холестерина в крови;

-разрыв капсулы атеросклеротической бляшки;

-избыток адреналина, норадреналина (при стрессе);

-перепады артериального давления;

-медиаторы воспаления;

-инфекционные агенты (вирусы, бактерии);

-токсические агенты (например, компоненты табачного дыма);

-травма сосуда во время операции, катетеризации сосуда и др. Замедление скорости кровотока как фактор тромбообразования играет

роль в развитии тромбов только в венах, поэтому практически речь идет о венозном застое. Венозный застой может наблюдаться в следующих ситуациях:

-снижение насосной функции сердца при сердечной недостаточности;

-снижение насосной функции периферической мускулатуры при длительном постельном режиме, иммобилизации конечностей;

-недостаточность клапанного аппарата вен при варикозной болезни;

-сгущение крови при обезвоживании.

Повышение свертывания крови наблюдается либо вследствие повышения активности свертывающей системы (в послеоперационном периоде, при политравме, злокачественных опухолях, заболеваниях почек и др.), либо вследствие снижения активности противосвертывающей системы (при атеросклерозе, длительном стрессе, гипертонической болезни, избыточном весе и др.).

Механизмы образования тромба. В патогенезе тромбоза различают 2 фазы: клеточную и плазматическую.

I. Клеточная фаза. Называется так потому, что главную роль здесь играют клетки: эндотелиоциты и тромбоциты. Пусковой момент – повреждение эндотелия под действием одного из перечисленных выше факторов, в результате чего эндотелий утрачивает свойство тромборезистентности (способность противостоять образованию тромба). Из-за повреждения сосудистой стенки обнажается коллаген, а из эндотелия и тромбоцитов выделяются в кровь различные активаторы тромбообразования (тканевой тромбопластин, адреналин, норадреналин, серотонин, АДФ, фактор

83

Виллебранда и др.). В результате происходит активация, агрерация и адгезия тромбоцитов. Адгезия – «приклеивание» тромбоцитов к субэндотелию поврежденного сосуда. Агрегация – «скучивание» тромбоцитов между собой с образованием агрегатов набухших тромбоцитов. Агрегаты накладываются на поврежденный участок стенки сосуда, и образуется гемостатическая пробка (тромб), который быстро растет. Активация тромбоцитов – выделение тромбоцитами различных веществ, которые усиливают адгезию и агрегацию (адреналин, норадреналин, серотонин, тромбоксан А2, лизосомные ферменты и др.) и активируют коагуляцию, т.е. свертывание крови (4 антигепариновый фактор, мембранный фосфолипидный фактор 3, фактор Виллебранда и др.). Активация свертывания крови знаменует собой наступление II фазы тромбообразования – плазматической. Фаза называется так потому, что главную роль здесь играют ферментные системы плазмы крови.

II. Плазматическая фаза протекает в 5 этапов. 1 этап – образование активного тромбопластина (синоним – протромбиназа). Активный тромбопластин образуется либо из тканевого тромбопластина (он поступает в кровь из поврежденных тканей) при участии VII фактора, либо из тромбопластина тромбоцитарного происхождения при участии плазменных факторов свертывания (XII, XI, IX, VIII). В первом случае механизм образования активного тромбопластина называется внешним, во втором – внутренним. В обоих случаях первичный продукт (неактивный тромбопластин) активируется факторами V, X, IV и превращается в активный тромбопластин.

2 этап – активный тромбопластин превращает неактивный протромбин в тромбин в присутствии Ca2+ (фактор IV).

3 этап – тромбин превращает фибриноген в фибрин с образованием вначале растворимых фибин-мономеров и димеров, а затем нерастворимого фибрин-полимера (при участии фибриностабилизирующего фактора XIII и фактора IV).

4 этап – ретракция (уплотнение) сгустка при участии белка ретрактоэнзима.

5 этап – фибринолиз (ращепление нерастворимого фибрина), цель которого – восстановление проходимости сосуда. Фибринолиз осуществляется фибринолизином (синоним – плазмин).

Исходы тромбоза. Значение для организма.

1.Тромболизис – процесс ферментативного «растворения» тромба до его организации, а значит восстановление просвета сосуда. Это самый благоприятный исход тромбоза. Тромболизис должен происходить в течение первых 10 дней. Если по каким-то причинам этого не произошло, начинается организация тромба.

2.Организация тромба – замещение его фиброзной тканью. В результате просвет сосуда обтурируется. Следствием обтурации артериального сосуда является ишемия органа, ткани. Следствием обтурации венозного сосуда является венозная гиперемия.

84

3.Гнойное расплавление тромба – тромболизис в условиях присоединения инфекции. Такой тромб является источником инфекции.

4.Кальцификация тромба – пропитывание солями кальция (флеболит – «венный камень»). В этом случае происходит прочная обтурация просвета сосуда.

5.Отрыв тромба, превращение его в тромбоэмбол с обтурацией какоголибо сосуда на значительном удалении от места образования. В зависимости от локализации тромбоэмбола последствиями могут быть ишемический некроз, венозный застой, тромбоэмболия легочной артерии.

6.Реканализация – восстановление просвета сосуда после организации тромба благодаря образованию капилляров в массе тромба. Однако кровоток через такие капилляры является редуцированным, функционального значения не имеет, в результате формируется либо ишемия (при локализации тромба в артерии), либо венозный застой (при локализации тромба в вене).

2. Эмболия Эмболия – обтурация (закупорка) кровеносного сосуда эмболом,

приносимым током крови. Эмболы – циркулирующие в крови тела, которых в норме в ней быть не должно (тромбы, жировые капли, пузырьки воздуха, газа и др.).

Классификации эмболий. Эмболии классифицируют по нескольким принципам: характеру (природе) эмбола, источнику эмбола, его локализации, направлению движения.

По природе эмбола различают следующие виды эмболий: тромбоэмболия, воздушная, газовая, жировая, масляная, тканевая, бактериальная, эмболия околоплодными водами.

По источнику эмбола различают экзогенные и эндогенные эмболии. В первом случае эмбол попадает в кровеносное русло извне, во втором – образуется в самом организме.

По локализации эмбола различают эмболию сосудов большого круга кровообращения, эмболию сосудов малого круга кровообращения и эмболию системы воротной вены.

По направлению движения эмбола различают антеградную, ретроградную и парадоксальную эмболию.

Характеристика отдельных видов эмболий. Тромбоэмболия – эмболия оторвавшейся частицей тромба. Такой эмбол называют тромбоэмболом. Тромбоэмболия встречается у больных атеросклерозом, онкологическими заболеваниями, тромбофлебитом, при пороках сердца и др.

Воздушная эмболия может возникать при повреждении крупных вен: верхней половины тела, шеи, при операциях на сердце, при взрывах. Воздух попадает в просвет поврежденной вены извне благодаря присасывающему действию грудной клетки (отрицательное давление). Воздушная эмболия может носить ятрогенный характер (при несоблюдении техники внутривенных

85

введений).

Газовая эмболия возникает при быстром переходе человека из области повышенного в область нормального барометрического давления (у водолазов, кессонных рабочих) или при быстром переходе из области нормального в область пониженного барометрического давления (у летчиков, пилотов при разгерметизации кабины летательного аппарата). В этих условиях происходит переход растворенного в тканях и крови азота в газообразное состояние, образуются пузырьки газа (азота), которые закупоривают сосуды.

Жировая эмболия – закупорка сосудов жировыми каплями, попадающими в кровоток вследствие повреждения трубчатых костей при переломах или оперативных вмешательствах, при размозжении подкожной или тазовой жировой клетчатки.

Масляная эмболия возникает при введении масляных лекарственных веществ с нарушением техники подкожных или внутримышечных инъекций.

Тканевая эмболия – эмболия опухолевыми клетками у онкологических больных.

Бактериальная эмболия – эмболия колониями бактерий. Может возникать при сепсисе, бактериальном эндокардите.

Эмболия околоплодными водами возникает при попадании околоплодных вод в зияющие сосуды стенки матки на месте отделившейся плаценты во время родов.

Если эмбол движется с током крови, эмболия называется антеградной. Если эмбол движется против тока крови (под действием силы собственной тяжести), эмболия называется ретроградной. При парадоксальной эмболии эмбол движется «неестественным» путем, например, из вен большого круга кровообращения и правой половины сердца в левую, минуя малый круг кровообращения через врожденный дефект межпредсердной или межжелудочковой перегородки.

Эмболия сосудов большого круга кровообращения подразумевает локализацию эмболов в коронарной, брыжеечной, почечной, селезеночной, внутренней сонной, средней мозговой и др. аретриях, куда эмбол попадает из левых полостей сердца (тромбоэмбол) или более крупных артериальных сосудов большого круга кровообращения (пузырьки газа, жировые капли). Последствием эмболии большого круга кровообращения является ишемия соответствующего органа, т.е. нарушение органного (регионарного) кровотока. Исход ишемии, в свою очередь, определяется типом и степенью развития коллатералей в данной ткани. Самый неблагоприятный исход ишемии

– некроз соответствующего органа (ткани).

Эмболия воротной вены вызывает тяжелые нарушения не только регионарной, но и центральной гемодинамики. Так давление в системе воротной вены вследствие ее закупорки резко возрастает (синдром портальной гипертензии), кровенаполнение органов брюшной полости (селезенки, желудка, кишечника) увеличивается. В портальном русле скапливается до 90% всего ОЦК. При этом закономерно уменьшается приток крови к сердцу, а значит,

86

уменьшаются кровенаполнение полостей сердца, ударный и минутный объем сердца, АД. Ухудшается кровоснабжение всех органов и тканей, в том числе головного мозга, что является наиболее частой причиной смерти таких больных (от остановки дыхания).

Эмболия сосудов малого круга кровообращения – это эмболия в системе легочной артерии. Чаще всего это бывает тромбоэмболия ствола или ветвей легочной артерии (ТЭЛА). Она возникает вследствие заноса тромба из вен большого круга кровообращения, правого предсердия или правого желудочка. При этом давление в легочной артерии (т.е. выше места закупорки) резко возрастает, а в легочных капиллярах (ниже места закупорки), напротив, снижается. Нарушаются вентиляционно-перфузионные соотношения, вследствие чего страдает процесс оксигенации крови в легких, а органы и ткани начинают страдать от гипоксии. Кроме того, повышение давления в легочной артерии вызывает перегрузку сопротивлением правого желудочка с развитием острой правожелудочковой недостаточности (острое легочное сердце). «Разгрузить» малый круг кровообращения путем снижения давления в системе легочной артерии позволяет рефлекс Швичека-Парина-Меерсона. Он представляет собой расширение артерий большого круга кровообращения при повышении давления в малом круге кровообращения, а значит перераспределение крови из малого круга в большой. Однако резкое расширение артерий большого круга кровообращения чревато развитием коллапса с нарушением кровоснабжения жизненно важных органов. Таким образом, смерть больного при ТЭЛА может наступить от острой дыхательной недостаточности или острой недостаточности кровообращения (сердечнососудистой недостаточности).

87

ВОСПАЛЕНИЕ

1. Общая характеристика воспаления

Воспаление – местная сложная реакция организма защитноприспособительного характера на повреждение, характеризующаяся тесно связанными и одновременно развивающимися явлениями: альтерации, нарушениями микроциркуляции (включая экссудацию и эмиграцию) и пролиферации.1

В этом определении представлены составляющие (компоненты) воспалительного процесса, первым из которых является альтерация, т.е. повреждение, включающее в себя морфологический, биохимический и функциональный аспекты. Альтерация сначала возникает под действием так называемых флогогенных факторов (первичная альтерация) и в ходе развития воспаления усиливается дополнительным повреждением (вторичная альтерация).

Изменения, которые возникают при альтерации тканей, формируют факторы, выявляющие способность обеспечивать развитие других компонентов воспаления часто даже при кратковременном действии этиологического (флогогенного) фактора. Явления альтерации были впервые изучены в морфологическом плане и систематизированы немецким патологом Р. Вирховым, а в биохимическом - Г. Шаде.

Нарушению местного кровообращения (в современном понимании и микроциркуляции) в тканях при их повреждении были посвящены работы Ю. Конгейма, который описал наиболее характерную динамику нарушений, установил важную роль повышения сосудистой проницаемости в патогенезе воспаления и описал этапы эмиграции (т.е. выхода лейкоцитов) из сосудистого русла в поврежденные ткани. Однако значение последнего факта стало понятным только после работ И.И. Мечникова, который открыл явления фагоцитоза и обосновал его значение в динамике и биологической сущности воспаления как защитно-приспособительной реакции организма.

Таким образом, нарушение микроциркуляции, на фоне которой происходит увеличение сосудистой проницаемости с выходом в ткани белоксодержащей части крови (экссудация), а также выход лейкоцитов и дальнейшее их перемещение к эпицентру альтерации – это второй компонент воспаления. Третьим компонентом является пролиферация, т.е. процесс размножения клеток, что создает условия восстановления ранее поврежденных тканевых структур.

Поскольку все указанные явления воспаления изучались посредством микроскопических исследований, то иногда их называют морфологическими

1 С позиций категорий патологии воспаление является типовым патологическим

процессом, направленным на устранение патогенного раздражителя и восстановление поврежденных тканей

88

признаками воспаления или этапами воспалительного процесса, имея в виду последовательность их развития. Последнее во многом условно, так как указанные компоненты, накладываясь друг на друга, существуют в разных соотношениях одновременно. Если в ходе развития воспаления доминирует тот или иной компонент, то говорят преимущественно об альтеративном, пролиферативном (продуктивном) или экссудативном воспалении.

Следует отметить, что исследование воспаления началось задолго до открытия оптики, цитоморфологической техники, когда Цельс и Гален выделили пять местных клинических признаков воспаления: краснота, припухлость, местное повышение температуры (жар), болезненность, нарушение функции. Среди этих признаков особое значение предавалось ощущению жара. Отсюда и появились понятия: inflammatio (лат.) и flogosis (греч.) – т.е. зажигание, воспламенение. Поэтому и сегодня факторы, вызывающие воспаление, называют флогогенными факторами.

2. Причины и условия возникновения воспаления

Причины воспаления хорошо известны и они могут быть подразделены на экзо- и эндогенные. Практически к ним относят любые факторы физической, химической и биологической природы, которые могут вызвать повреждение тканей. Флогогенными свойствами обладают микроорганизмы (бактерии, вирусы, грибы), животные организмы (простейшие, насекомые), химические вещества (кислоты, щелочи и др.), механические (инородные тела, сдавление, разрывы), термические воздействия (холод, тепло), лучевая энергия (ионизирующее излучение, солнечные лучи).

Эти факторы многим знакомы, исходя из собственного жизненного опыта. Стоит царапнуть кожу, отморозить ухо, случайно коснуться рукой горячего утюга, переусердствовать в приеме солнечных ванн, как на месте воздействия возникает зона повреждения с быстрым развитием характерных клинических признаков воспаления. Известно также, что эмоциональные нагрузки (в современной трактовке - психо-эмоциональный стресс) могут быть причиной заболеваний кожи. В эксперименте на добровольцах показана возможность развития воспалительных проявлений на кожных покровах в условиях гипнотического внушения.

К эндогенным факторам относят факторы, возникающие в самом организме в результате другого заболевания. Например, воспаление может возникать как реакция на формирование желчных или мочевых камней; накопление в тканях продуктов нарушенного обмена (артриты при подагре, алкаптонурии); образование в сосудах тромбов, ишемических повреждений; опухолевого процесса. Причиной воспаления могут быть иммунные комплексы (если они обладают способностью фиксироваться в сосудах какого–либо органа), а также нервно-трофические нарушения.

Считается, что чаще всего воспаление связано с влиянием экзогенных флогогенных факторов. Причем поскольку наиболее частой причиной из них

89

являются инфекционные агенты, то с позиций этиологии воспаление подразделяют на инфекционное (бактериальное, септическое) и неинфекционное (асептическое).

Следует отметить также, что этиологию воспаления вряд ли правильно свести только к флогогенным факторам, так как его возникновение, течение и исход существенно зависят от сопутствующих (кондициональных) факторов, особенностей функционирования физиологических систем (и в первую очередь иммунной, эндокринной, нервной), что определяется возрастными, половыми, конституциональными особенностями, определяющими индивидуальную реактивность организма.

Таким образом, в этот преимущественно местный воспалительный процесс вовлекается весь организм и, в первую очередь, такие его системы, как нервная, эндокринная, иммунная. Как правило, выраженное воспаление сопровождается повышением температуры тела, в организме происходит активация иммунных процессов, изменяется деятельность многих органов и систем.

Однако, несмотря на общий характер этой реакции, сам очаг воспаления развивается локально в том или ином органе и ткани. Более того, ткани имеют определенную типовую ячейку (гистион или функциональный элемент), на территории которой и развивается воспаление. Гистион или функциональная структурная единица ткани содержит в себе специфические клетки и волокнистые образования соединительной ткани, нервные волокна и их окончания, сосуды микроциркуляции. Все указанные компоненты гистиона с самого начала становятся участниками развития воспалительного очага.

Исходя из особенностей местных и общих изменений, выделяют три формы воспаления:

·нормергическое – когда ответная реакция организма соответствует силе и характеру раздражителя;

·гиперергическое, при котором ответ организма на раздражение значительно интенсивнее, чем оно проявляется;

·гипергическое, когда воспалительные признаки выражены слабо. В определенной степени с этими формами воспаления соотносятся и виды

(формы) воспаления в зависимости от течения. Здесь выделяют острое, подострое и хроническое воспаление. Острое воспаление характеризуется сравнительно небольшой продолжительностью (до 2 недель) и достаточно выраженной интенсивностью. По характеру сосудисто–тканевой реакции оно обычно является экссудативно-пролиферативным. Хроническое воспаление (более 6 недель) характеризуется большей длительностью и слабой выраженностью. По тканевой реакции оно чаще является пролиферативным. Подострое занимает промежуточное положение.

3. Патогенез воспаления

Первичное повреждение тканей сопровождается гибелью клеток и освобождением из них протео-, глико-, липолитических ферментов. Они способны разрушать мембраны других клеток в зоне повреждения, а также

90