lekcii dlya zaochnogo farmfakulteta

ПАТОЛОГИЯ ПЕЧЕНИ

В печени человека содержится более 300 биллионов гепатоцитов, и в каждом из них происходит около тысячи различных биохимических реакций. При этом печень в организме выполняет следующие функции:

-пищеварительную – синтезируемые в печени желчные кислоты активируют липазу поджелудочной железы и эмульгируют жиры, способствуя тем самым их расщеплению;

-белково-синтетическую – в печени синтезируются белки плазмы крови (100% альбуминов, 70-90% a-глобулинов, 50% b-глобулинов) и белки – факторы свертываемости крови;

-барьерную – в печени инактивируется ряд токсических веществ (включая аммиак);

-участвует в углеводном обмене - клетки печени являются “накопителями” гликогена;

-участвует в обмене липидов – в печени осуществляется синтез липопротеинов очень низкой и высокой плотности, фосфолипидов, значительной части эндогенного холестерина;

-участвует в обмене витаминов – печень является депо витаминов А, Д, К, С, РР, В12;

-участвует в минеральном обмене – в печени депонируются медь, цинк, железо;

-участвует в пигментном обмене – в гепатоцитах непрямой билирубин, соединяясь с глюкуроновой кислотой, превращается в прямой;

-влияет на процессы свертывания крови – в печени синтезируются протромбин, проконвертин, фибриноген;

-участвует в обеспечении нормального кровообращения, т.к. ее сосуды могут депонировать большое количество крови и регулировать тем самым ОЦК;

-участвует в метаболизме гормонов – в печени разрушаются глюкокортикоиды, тироксин, антидиуретический гормон, альдостерон, эстрогены, инсулин.

1.Печеночная недостаточность: определение понятия, причины,

патогенез Печеночная недостаточность – состояние, характеризующееся

нарушением функций печени и проявляющееся обычно желтухой, геморрагическим синдромом и нервно-психическими расстройствами.

Выделяют две группы причин печеночной недостаточности:

-печеночные – патологические процессы, локализующиеся в печени и желчевыводящих путях;

-внепеченочные – патологические процессы, локализующиеся вне печени, но вторично ее повреждающие.

211

Êпеченочным причинам относят:

1.Дистрофические и дегенеративные изменения в печени, наиболее часто развивающиеся под действием химических веществ (например, антибиотиков, сульфаниламидов, наркотиков, бензола, этанола).

2.Гепатиты. Они обычно возникают в результате вирусной инфекции (вирусный гепатит) или интоксикации (токсический гепатит).

3.Паразитарные поражения печени (например, при описторхозе, эхинококкозе).

4.Опухоли печени.

5.Камни, опухоли и воспаления желчевыводящих путей с выраженным холестазом (застоем желчи).

6.Генетические дефекты гепатоцитов.

Êвнепеченочным причинам относят:

1.Нарушения кровообращения при шоке, коллапсе, коме, сепсисе, обширных ожогах.

2.Эндотоксемию при хронической почечной недостаточности.

3.Гипоксию различного генеза.

4.Гиповитаминозы.

5.Дисгормональные нарушения.

Особое место среди причин печеночной недостаточности занимают алкогольные поражения печени, которые включают жировой гепатоз, гепатит и цирроз. Обычно эти повреждения последовательно сменяют друг друга.

Жировой гепатоз развивается, как правило, после длительного употребления алкоголя. Отмечается отложение липидов в гепатоцитах. Считают, что на функции органа это серьезно не сказывается. При отказе от алкоголя накопленный в гепатоцитах жир исчезает.

Жировой гепатоз может переходить в алкогольный гепатит, который характеризуется накоплением в гепатоцитах жира, формированием некроза печеночных клеток и отложением в них алкогольного гиалина. Выявляется воспалительная инфильтрация лейкоцитами. При остром алкогольном гепатите отмечаются лейкоцитоз, лихорадка, тошнота, рвота, изменение функциональных проб печени, возможна желтуха.

Алкогольный гепатит может приводить к алкогольному циррозу печени, при котором выраженные прослойки соединительной ткани окружают группы гепатоцитов. Страдают многие функции печени.

Патогенез. Любой из перечисленных выше этиологических факторов запускает стандартный набор реакций, приводящий к гибели печеночных клеток:

-повреждение свободными радикалами мембран гепатоцитов и их органелл,

-выход из лизосом гидролитических ферментов,

-разрушение ферментами внутриклеточных структур.

Âпатогенезе недостаточности печени важную роль играет образование аутоантител и клона сенсибилизированных Т-лимфоцитов, которые вызывают дополнительное повреждение гепатоцитов.

212

При печеночной недостаточности нарушаются все виды обмена веществ.

Расстройства белкового обмена проявляются:

-уменьшением синтеза в печени альбуминов, a- è b-глобулинов, что приводит к снижению онкотического давления крови и формированию отеков;

-угнетением образования белков свертывающей системы крови, что сопровождается кровоточивостью;

-ослаблением синтеза мочевины, уменьшением ее уровня в крови и увеличением концентрации аммиака. Только гепатоциты имеют такой метаболический механизм, как орнитиновый цикл. Именно в ходе него происходит превращение постоянно образующегося в процессе белкового обмена аммиака в мочевину. Некроз гепатоцитов приводит к аммиачной

интоксикации. Аммиак угнетает окислительные процессы в головном мозге, т.к. соединяясь с a-кетоглутаровой кислотой, отвлекает ее от участия в цикле Кребса. Уменьшается синтез АТФ в клетках.

Нарушение жирового обмена включает:

-снижение окисления в печени жиров, что сопровождается жировой инфильтрацией печени;

-накопление в крови продуктов неполного расщепления жиров – кетокислот;

-уменьшение синтеза в печени холестерина и снижение его уровня в крови. Расстройства углеводного обмена включают:

-уменьшение образования и отложения в печени гликогена;

-торможение глюконеогенеза;

-нарушение превращения фруктозы и галактозы в глюкозу.

Указанные нарушения проявляются гипогликемией, которая может привести к гипогликемической коме.

Нарушение обмена витаминов состоит в развитии гиповитаминозов вследствие снижения всасывания в кишечнике жирорастворимых витаминов А, Д, Е и К.

Нарушения антитоксической (барьерной) функции печени выражаются в повышении содержания в крови «кишечных» ядов (фенол, индол, скатол, аммиак) и токсических продуктов обмена низкомолекулярных жирных кислот. Это может привести к развитию печеночной комы.

2. Желтуха: определение понятия, виды, этиология, патогенез, проявления

Желтуха (icterus) – симптомокомплекс, сопровождающийся окрашиванием в желтый цвет слизистых оболочек, склер и кожи вследствие накопления в крови (а далее – в тканях) избыточного количества билирубина.

В норме в крови содержится до 16 мкмоль/л непрямого билирубина и до 5 мкмоль/л прямого билирубина. Видимая желтуха появляется при содержании билирубина в крови свыше 35 мкмоль/л.

213

Для того чтобы понять патогенез различных форм желтухи, необходимо рассмотреть обмен желчных пигментов в организме в норме. Находящийся в крови непрямой билирубин является продуктом окисления гемоглобина эритроцитов. Образуется непрямой билирубин, главным образом, в ретикулоэндотелиальной системе печени (сейчас ее называют системой мононуклеарных фагоцитов). Гепатоциты захватывают непрямой билирубин из крови, превращают его в прямой билирубин путем соединения с глюкуроновой кислотой. Прямой билирубин поступает в желчные капилляры и в составе желчи попадает в тонкий кишечник. Там он под влиянием ферментов кишечной микрофлоры превращается в уробилиноген, а в толстом кишечнике

–в стеркобилиноген. Пигменты выделяются из организма в составе мочи, окрашивая ее в соломенно-желтый цвет, и кала, определяя его коричневую окраску (зависит от содержания стеркобилина, в который превращается стеркобилиноген).

Желтухи подразделяют на:

-Непеченочные желтухи – первично не связаны с повреждением гепатоцитов. К ним относят гемолитические (надпеченочные) и механические (подпеченочные) желтухи.

-Печеночные желтухи – возникают при первичном поражении гепатоцитов. К ним относят паренхиматозные (печеночно-клеточные) и энзимопатические.

Гемолитическая желтуха. Причина развития гемолитической желтухи

–усиленное разрушение (гемолиз) эритроцитов. Гемолиз часто возникает при:

-отравлении гемолитическими ядами,

-переливании крови, несовместимой по группе,

-наследственных аномалиях эритроцитов и гемоглобина.

Следствием усиленного гемолиза является избыточное образование из

гемоглобина непрямого билирубина, превышающее способность печеночных клеток к его захвату и превращению в прямой билирубин. В результате – увеличение содержания в крови непрямого билирубина и признаки гемолитической анемии. Увеличивается поступление желчных пигментов в кишечник, и поэтому повышается их концентрация в кале и в моче. Моча и кал приобретают темный цвет.

Механическая желтуха. Развивается в тех случаях, когда затрудняется выведение желчи в двенадцатиперстную кишку. Причины этого:

-сдавление желчевыводящих путей (например, опухолью головки поджелудочной железы),

-обтурация желчных путей (например, камнями),

-дискинезия (нарушение моторики) желчных путей.

Нарушение оттока желчи сопровождается повышением давления в

желчных капиллярах и поступлением компонентов желчи в кровеносные капилляры. В случаях полной обтурации желчевыводящих путей возможен разрыв желчных капилляров и выход желчи за пределы капилляров. Для механической желтухи характерны холемический, ахолический и

214

геморрагический синдромы.

Õолемия – комплекс нарушений, обусловленных появлением в крови основных компонентов желчи – желчных кислот, билирубина и холестерина. Желтый цвет кожи, склер и слизистых оболочек связан с увеличением в крови содержания прямого билирубина. Выделение последнего и желчных кислот с мочой придает ей цвет пива. Появляется кожный зуд, вызываемый раздражением нервных окончаний желчными кислотами. Отмечается также снижение артериального давления, брадикардия, повышенная раздражимость и возбудимость.

Àõîëèÿ – симптомокомплекс, развивающийся в результате непоступления желчи в кишечник и нарушения пищеварения. Ахолический синдром проявляется в виде стеатореи (наличия жира в кале), обесцвечивания кала изза отсутствия стеркобилина, дисбактериоза, сочетающегося с усилением гниения и брожения в кишечнике, подавления кишечной перистальтики, гиповитаминоза К, приводящего к развитию геморрагического синдрома.

Паренхиматозная желтуха. Развивается вследствие поражения гепатоцитов, сопровождающегося нарушением всех функций печеночных клеток. Это возникает при:

-вирусном гепатите,

-интоксикациях алкоголем, мышьяком и др. Различают 3 стадии паренхиматозной желтухи.

Первая стадия (преджелтушная). Теряется способность печеночных клеток к ферментативному разрушению уробилиногена, который доставляется к печени по воротной вене. Содержание уробилиногена в крови повышается. Происходит также «утечка» через поврежденную клеточную мембрану гепатоцитов в кровь трансаминаз (аспартат- и аланинаминотрансферазы).

Âî второй стадии (желтушной) гепатоциты начинают выделять синтезируемую ими желчь не только в желчные, но и в кровеносные капилляры. Появляется прямой билирубин в крови и моче. Отмечается также появление

âкрови и желчных кислот. Одновременно уменьшается поступление желчи в кишечник и, следовательно, снижается содержание стеркобилина в кале.

Третья стадия. При прогрессировании процесса гепатоциты утрачивают способность захватывать из крови и трансформировать непрямой билирубин

âпрямой. По этой причине уровень непрямого билирубина в крови начинает возрастать, а содержание прямого билирубина может несколько снижаться. В кале отсутствует стеркобилин. Процесс может закончиться развитием печеночной комы и смертью больного.

Энзимопатические желтухи обусловлены нарушениями метаболизма билирубина в самих печеночных клетках в связи со снижением активности ферментов, ответственных за захват, связывание с глюкуроновой кислотой и выделение билирубина из гепатоцитов в желчные капилляры. Эти желтухи, в основном, наследственные. К энзимопатическим желтухам относят:

-синдром Жильбера – в его основе лежит нарушение активного захвата гепатоцитами непрямого билирубина из крови;

215

-синдром Криглера-Найяра – развивается в результате дефицита глюкуронилтрансферазы – фермента, превращающего непрямой билирубин в прямой;

-синдром Дабина-Джонсона – возникает вследствие снижения активности ферментов, участвующих в выделении прямого билирубина через мембрану гепатоцита в желчные капилляры.

3. Принципы патогенетической терапии печеночной недостаточности

-Категорический запрет приема алкоголя. Исключение из рациона больного белковой пищи. Максимальное ограничение приема лекарств, обладающих гепатотоксическим действием.

-Дезинтоксикация организма (плазмаферез, гемодиализ, гемо- и лимфосорбция).

-Введение протекторных для печени средств. Гепатопротекторы – это комплексные препараты в основном растительного происхождения, предназначенные для повышения устойчивости печени к токсическим воздействиям, способствующие восстановлению ее функции, нормализующие или усиливающие активность ферментов клеток печени (например, эссенциале, карсил, эсливер форте, гептрал, метионин, фосфоглив).

-Введение прокоагулянтов для профилактики геморрагического синдрома.

-Введение антибиотиков широкого спектра действия для предупреждения присоединения инфекции.

216

ПАТОЛОГИЯ ПОЧЕК

Заболевания почек различной природы наблюдаются у 1,5-2% населения, что составляет 5-6% в структуре общей заболеваемости. Примерно 2/3 обследованных лиц даже не подозревают о наличии у них почечной патологии. Заболевания почек характеризуются наклонностью к длительному течению, низкой эффективностью терапевтических мероприятий, частичной утратой трудоспособности при этом и отличаются повышенной летальностью. В последние годы возросло число случаев поражения почек лекарственными препаратами с развитием почечной недостаточности.

Почечная недостаточность – синдром, развивающийся в результате нарушения почечного кровотока, клубочковой фильтрации, канальциевой реабсорбции и секреции, а также концентрационной способности почек. Почечная недостаточность характеризуется гиперазотемией, нарушением водно-электролитного баланса и кислотно-основного состояния.

В зависимости от скорости возникновения и дальнейшего развития различают острую (она возникает внезапно вследствие острого, чаще всего обратимого поражения почек) и хроническую (развивается постепенно вследствие прогрессирующей необратимой утраты функционирующей паренхимы почек) почечную недостаточность, полную (нарушены все функции) и неполную (парциальную), для которой характерно нарушение лишь некоторых функций почек. Почечная недостаточность может быть скрытой (или компенсированной), которая выявляется при водно-солевой нагрузке, и декомпенсированной, которая выявляется в покое.

Этиологические факторы, вызывающие почечную патологию, отличаются большим разнообразием. С учебной целью их подразделяют на инфекционные (бактерии, вирусы) и неинфекционные (химические, механические, физические и биологические – например, противопочечные антитела, иммунные комплексы, натуральные киллеры, макрофаги).

По происхождению этиологические факторы подразделяются на первичные (наследственно обусловленные: мутации генов, обеспечивающих функции почек: почечный сахарный диабет, мембранопатии, поликистоз, дисплазии, энзимопатии) и вторичные (приобретенные; они являются наиболее частой причиной почечной патологии).

1. Острая почечная недостаточность

Острая почечная недостаточность (ОПН) – внезапно возникшая почечная недостаточность, обусловленная острым поражением ткани почек. Она развивается в течение нескольких часов или дней и в большинстве случаев носит обратимый характер. Это состояние потенциально обратимо, однако нередко ОПН приводит пациентов к смерти. Острая почечная недостаточность развивается приблизительно у 5% всех госпитализированных с почечной патологией.

217

ОПН принято делить на преренальную, связанную с недостаточным кровоснабжением почек, ренальную, вызываемую поражением собственной почечной паренхимы, и постренальную, обусловленную препятствием оттоку мочи.

Основные причины, вызывающие преренальную ОПН:

1.Состояния, сопровождающиеся снижением сердечного выброса, уменьшением объема циркулирующей крови (острая сердечная недостаточность и кардиогенный шок, тампонада сердца, выраженные нарушения сердечного ритма, сердечная недостаточность, эмболия легочной артерии, синдром длительного сдавления – «шоковая почка»).

2.Заболевания, сопровождающиеся неукротимой рвотой и поносом с развитием обезвоживания организма (профузный понос, неукротимая рвота).

3.Уменьшение объема внеклеточной жидкости (ожоги, кровопотеря, цирроз печени с асцитом, перитонит, нефротический синдром).

4.Выраженная вазодилатация (анафилаксия, сепсис).

5.Острая кровопотеря и сосудистый коллапс.

6.Нервно-психические расстройства, сочетающиеся с сильной болью (рефлекторная болевая анурия).

Важнейшие причины, вызывающие ренальную ОПН:

1.Воздействие нефротоксинов (органические растворители, антибиотики, соли тяжелых металлов, рентгенконтрастные вещества, метанол, грибной и змеиный яд), вызывающих нефронекроз.

2.Острая ишемия почек (шок гиповолемический, кардиогенный, септический, анафилактический с некорригируемой преренальной ОПН, дегидратация).

3.Воздействие пигментов (травматический и нетравматический рабдомиолиз – лизис мышечной ткани; внутрисосудистый гемолиз).

4.Воспаление (острый гломерулонефрит, интерстициальный нефрит).

5.Сосудистая патология (васкулиты, тромбоз почечных артерий или вен), обусловливающая гипоксию нефрона.

6.Блокада почечных канальцев сульфаниламидами, уратами и другими солями.

7.Мутации генов, обеспечивающих нормальное функционирование почек. Важнейшие этиологические факторы, вызывающие постренальную

ÎÏÍ:

1.Обтурация мочевыводящих путей камнем при почечно-каменной болезни.

2.Сдавление мочеточника опухолью, гематомой.

3.Аденома предстательной железы.

4.Пороки развития мочеточников: стриктуры, перегибы мочеточников. Несмотря на многообразие этиологических факторов, патогенетические

механизмы характеризуются определенной общностью. В развитии и течении ОПН выделяют 4 стадии:

218

1.Начальная стадия.

2.Олиго-анурическая стадия.

3.Полиурическая или стадия восстановления диуреза.

4.Стадия реконвалесценции.

Проявления начальной стадии ÎÏÍ зависят от этиологического фактора. Все преренальные факторы (различные виды шока, кровопотери, микротромбозы) вызывают нарушение системной гемодинамики, снижение артериального давления, спазм афферентных сосудов, уменьшение почечного кровотока, нарушение реологических свойств крови, что, в конечном итоге, обусловливает нарушение микроциркуляции в почках. Кроме уменьшения ОЦК, в снижении почечного кровотока существенную роль играет уменьшение минутного объема сердца при его недостаточности. Критическим считается уровень давления крови в афферентных артериолах 40-60 мм рт. ст.

Самостоятельное значение в уменьшении почечного кровотока играет длительный спазм приносящих почечных артерий под влиянием высоких концентраций катехоламинов при экстремальных состояниях (травматический и кардиогенный шок). Спазм почечных сосудов может поддерживаться повышенной секрецией ренина, стероидных гормонов, вазопрессина. Микротромбоз или агрегация клеток крови в микрососудах почек и их констрикция при различных видах шока также существенно уменьшают процессы фильтрации в почечных клубочках. Констрикции почечных артериол способствует гипотензия и гипоперфузия почек.

Определенное значение в нарушении почечного кровотока играет «избирательный» спазм ветвей почечной артерии, питающих кору почек. В этих условиях происходит шунтирование почечного кровотока: кровь, минуя корковое вещество, поступает в систему прямых артериол мозгового вещества через клубочки юкстагломерулярных нефронов.

Во всех выше указанных случаях нарушения почечного кровотока развивается ишемия коркового слоя почек и венозная гиперемия мозгового слоя почек. Ишемия вызывает поражение различных структур нефрона, и в первую очередь, канальцевого аппарата нефрона, наиболее чувствительного к гипоксии и ишемии. Ишемия коркового слоя почек снижает клубочковую фильтрацию и приводит к нарушению питания стенок почечных канальцев. Прогрессирующее снижение клубочковой фильтрации становится одним из важнейших патогенетических факторов острой почечной недостаточности.

В других случаях повреждение почечных канальцев и нарушение клубочковой фильтрации происходит при непосредственном воздействии на них нефротических ядов, а также продуктов обмена и распада на почечный эпителий (миоглобин, гемоглобин, сульфаниламиды, соли ртути). Патогенетическими факторами, снижающими почечный кровоток на ранних этапах действия нефротоксических ядов, являются:

-снижение энергообразования в клетках тубулярного эпителия;

-снижение канальцевой реабсорбции натрия;

-увеличение продукции ренина;

219

-повышение тонуса приносящих артериол почечных клубочков;

-нарастающая степень и масштабы повреждения почек в связи с развитием воспаления и иммунопатологических процессов, особенно при иммунокомплексных аллергических реакциях

При обструкции почечных канальцев или сдавлении мочеточников опухолью или при закупорке камнем также развиваются нарушения почечного кровообращения, приводящие к ишемическому поражению почечных структур. В данном случае ишемия почки вызвана сдавлением сосудов в результате повышения внутрипочечного давления из-за нарушения оттока мочи.

Следствием ишемии почки и повышения внутриканальцевого давления становится тубулонекроз (некроз эпителия канальцев, особенно их проксимального отдела) и тубулорексис (локальное разрушение базальной мембраны канальцев). Тубулонекроз и тубулорексис (как патогенетические факторы ОПН) могут усиливать нарушения почечного кровотока и снижать клубочковую фильтрацию, усиливая повреждение канальцев нефрона. Развивается отек стромы, набухание, утолщение и разрыхление базальной мембраны капсулы Шумлянского-Боумена и мембран кровеносных капилляров.

Таким образом, острая почечная недостаточность начинается с нарушения почечного кровотока, ишемии коркового слоя, что приводит к снижению клубочковой фильтрации и нарушению канальцевой реабсорбции и секреции,

àв конечном итоге – к олиго-анурии.

Итак, развивается 2-я стадия ОПН, именуемая олиго-анурической. Как известно, образование мочи является результатом двух процессов: фильтрации в почечных клубочках и резорбции в почечных канальцах. Скорость фильтрации зависит от фильтрационного давления, которое определяется следующей формулой:

ô = Ðã – (Ðîíê. + Ðвнутрикапс.), ãäå

-Ðô – фильтрационное давление, равное 40 мм рт. ст.;

-Ðã – гидростатическое давление в капиллярах клубочков, равное 70—75

ììрт. ст. и уменьшается при снижении АД, минутного объема сердца, объема циркулирующей крови, объема циркулирующей плазмы и при повышении тонуса приносящих артериол;

-Ðîíê – онкотическое давление плазмы крови, равное 25-30 мм рт. ст.;

-Ðвнутрикапс – давление внутри капсулы Шумлянского-Боумена, равное 10

ììðò. ñò.

Гидростатическое давление в капиллярах клубочков зависит от объемного кровотока, однако ограничение кровотока не сразу уменьшает диурез, и этот фактор не является главной причиной олиго-анурии. Например, при хронической почечной недостаточности отмечается уменьшение на 20-30% почечного кровотока, однако чаще встречается не олигурия, а полиурия. Следовательно, олиго-анурия имеет иную природу и связана со структурными и функциональными особенностями организации клубочковых артериол, а

220