lekcii dlya zaochnogo farmfakulteta

Группу острых лейкозов объединяет общий морфологический признак: субстрат опухоли представлен незрелыми молодыми клетками - бластами. Классификация острых лейкозов основана на признаках принадлежности опухолевых клеток к тому или иному ростку гемопоэза. Принадлежность опухолевых клеток может быть определена цитохимически на основании выявления в цитоплазме этих клеток специфических включений (например гранулярного гликогена в клетках лимфоидного ростка гемопоэза, миелопероксидазы в клетках миелоидного ростка гемопоэза или альфанафтилацетатэстеразы в клетках моноцитарного ряда). Кроме того, для определения гистогенеза опухолевых клеток используется иммунологический метод (иммунофенотипирование), выявляющий на цитоплазматической мембране клетки антигены (кластеры дифференцировки - CD), указывающие на происхождение клетки и степень ее зрелости.

На сегодняшний день для практических и научно-исследовательских целей используется Франко-Америко-Британская (FAB) классификация острых лейкозов. Классификация подразделяет все острые лейкозы на две подгруппы - острые нелимфобластные лейкозы (составляют около 70% всех острых лейкозов) и острые лимфобластные лейкозы (составляют 30% всех острых лейкозов). Для разграничения различных вариантов острых лейкозов FABклассификация использует ряд цитологических критериев аспирата костного мозга и мазка периферической крови, а также цитохимические тесты. Кроме того, в настоящее время в клинической практике используется классификация, предложенная в 1995 году Европейской группой по иммунологическому изучению лейкозов (EGIL) и основанная на иммунофенотипировании лейкозных клеток.

3. Цитохимические реакции

4.Принципы лечения больных лейкозом

1.Химиотерапия противолейкозными препаратами – курсы и комбинированные схемы лечения (миелосан, винкристин, диэпин и т.д.) – эффективна вне бластного криза.

161

2.Кортикостероиды (особенно при острых лейкозах), т.к. данные гормоны тормозят пролиферацию кроветворных клеток.

3.Антибиотикотерапия (профилактика инфекционных осложнений).

4.В последнее время активно разрабатываются и внедряются в практику иммунотерапия (интерфероны, фитогемагглютинины, иммунные сыворотки).

ПАТОЛОГИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ

По данным Всемирной Организации Здравоохранения в экономически развитых странах сердечно-сосудистые заболевания являются причиной смертности людей в 45-52%. Не зря за ними закрепился термин «убийца ¹ 1». Кроме того, заболевания сердечно-сосудистой системы характеризуются высокой инвалидизацией трудоспособного населения, а также лиц молодого возраста и детей, отмечается тенденция увеличения заболеваемости, в том числе и в сельской местности.

Кровообращение – один из важнейших физиологических процессов, поддерживающих гомеостаз, обеспечивающих непрерывную доставку органам и тканям необходимых питательных веществ и кислорода, удаление углекислого газа и продуктов обмена, осуществляющих иммунную защиту и гуморальную регуляцию физиологических функций.

Недостаточность кровообращения – это такое состояние, при котором система кровообращения не обеспечивает потребность тканей и органов в кровоснабжении, адекватном уровню их функции и пластических процессов в них.

Недостаточность кровообращения обычно подразделяют на сердечную, сосудистую и смешанную (сердечно-сосудистую). В свою очередь, каждая из этих форм может быть верифицирована:

·по особенностям возникновения и характеру течения – острой (возникает внезапно, развивается в течение нескольких часов и суток) и хронической

·по компенсированности гемдинамических расстройств – компенсированной (признаки нарушения кровообращения

выявляются при нагрузке) и некомпенсированной (субкомпенсированной, декомпенсированной), для которой характерно то, что признаки нарушения кровообращения наблюдаются в покое.

Основные причины, вызывающие недостаточность кровообращения:

-расстройство сердечной деятельности;

-нарушение тонуса стенок кровеносных сосудов;

-изменение объема циркулирующей крови и (или) нарушение ее

162

реологических свойств.

Острая недостаточность кровообращения возникает при инфаркте миокарда, острой сердечной недостаточности, аритмиях сердца (пароксизмальная тахикардия, выраженная брадикардия), шоке, острой кровопотере.

Хроническая недостаточность кровообращения формируется при перикардитах, длительно текущих миокардитах, миокардиодистрофиях, кардиосклерозе, артириальной гипер- и гипотензии, анемиях, гиперволемии.

Известно около 50 факторов риска, существенно влияющих на возникновение кардио-васкулярной патологии. Основными являются: повторные и затяжные стрессорные воздействия, хроническая гиподинамия, интоксикация алкоголем, курение, так называемые «бытовые допинги» (избыточное употребление чая, кофе и др.), некачественное и несбалансированное питание, систематическое переедание и как результат ожирение.

Сердечная недостаточность – это неспособность сердца обеспечивать адекватное кровоснабжение органов без участия компенсаторных механизмов, не приводимых в действие при тех же обстоятельствах, если функциональные возможности сердца находятся в пределах нормы.

Профессор Ф.З. Меерсон рекомендовал под сердечной недостаточностью понимать такое состояние, при котором нагрузка, подающая на сердце, превышает его способность совершать работу, адекватную нагрузке.

Недостаточность сердца может выражаться в следующих формах:

·по механизмам возникновения:

-метаболическая (или первично-миокардиальная);

-от перегрузки давлением;

-от перегрузки объемом;

-смешанная;

·в зависимости от того, в какую фазу сердечного цикла наблюдаются первичные нарушения функций сердца:

-систолическая;

-диастолическая;

-смешанная;

·по быстроте развития и характеру течения:

-острая;

-хроническая;

·в зависимости от того, в каком отделе сердца имеются первичные нарушения:

-преимущественно левожелудочковая;

-преимущественно правожелудочковая;

-тотальная;

·в зависимости от состояния защитно-компенсаторных механизмов:

-начальная (компенсированная);

-выраженная (декомпенсированная обратимая);

163

- конечная (декомпенсированная необратимая).

Сгруппировав причины сердечной недостаточности, Г.Ф.Ланг и А.Л. Мясников предложили следующие варианты недостаточности сердца (по причинам):

1 группа – переутомление миокарда (пороки клапанного аппарата сердца, артериальные гипертензии, пневмосклероз и др.);

2 группа – нарушение кровоснабжения сердечной мышцы (тромбоз, эмболия коронарных артерии и др.);

3 группа – инфекционные и токсические (скарлатина, дифтерия, яды, иммунные повреждения сердца, алкоголь и др.)

4 группа – нарушения обмена веществ в миокарде (вегетативные нарушения нервной системы, гормональные расстройства, нарушение метаболизма в организме);

В дальнейшем появилась рекомендация выделить еще группу причин (соответственно и видов) сердечной недостаточности:

5 группа – нарушение функционирования перикарда (перикардиты, тамионада сердца).

Недостаточность сердца приводит к нарушению гемодинамики в организме. Основными показателями являются: повышение конечнодиастолического давления в желудочках сердца и увеличение их конечнодиастолического объема, снижение систолического и минутного объемов сердца, повышение центрального венозного и венозного давлений, нередко наблюдается снижение артериального давления. Ранними гемодинамическими признаками формирующейся сердечной недостаточности являются: снижение фракции выброса и повышение конечно-диастолического давления в желудочках сердца.

Компенсаторные механизмы гемодинамических нарушений при сердечной недостаточности могут быть срочными (включаются быстро, но действуют непродолжительно) и долговременными (включаются постепенно, но действуют длительно), кардиальными (связаны с изменением сердца) и экстракардиальными (зависят от изменений функций других органов и систем,

àне сердца).

Êсрочным кардиальным механизмам относят: тахикардию, гетерометрический механизм Франка-Старлинга и гомеометрический механизм.

Гетерометрический механизм включается, если увеличивается объем крови в желудочках сердца, что приводит, естественно, к большему растяжению мышечных волокон этой полости сердца и, как следствие, по закону ФранкаСтарлинга развивается более сильное мышечное сокращение. Увеличение сердечного выброса (так называемого минутного объема) происходит за счет ударного объема (т.е. количества крови, выбрасываемое за одно сокращение,

àпри другом механизме - за счет более высокой частоты сердечных сокращений (тахикардии).

Гомеометрический механизм включается тогда, когда повышается давление в кровеносных сосудах (гипертоническая болезнь, гипертензия большого или малого круга кровообращения), либо возникает препятствие,

164

затрудняющее выброс крови из полости сердца (например, при стенозах клапанных отверстий). Происходит резкое увеличение напряжения мышечных волокон сердца. Гомеометрический механизм (в отличие от гетерометрического) требует в 7-10 раз больше энергии (АТФ).

Срочные экстракардиальные механизмы представлены повышением активности симпатического отдела вегетативной нервной системы (что выражается в положительных батмо-, хроно-, дромо- и инотропном эффектах в деятельности сердца); увеличении объема циркулирующей крови (включает механизм Франка-Старлинга); повышении способности потребления кислорода тканями из единицы объема притекающей крови.

Срочные кардиальные и экстракардиальные механизмы включаются при формировании острой сердечной недостаточности, а долговременный кардиальный механизм – при хронической недостаточности сердца. И этим механизмом является гипертрофия (увеличение массы) миокарда (см. в разделе хроническая сердечная недостаточность).

Для нормальной функции сердца, прежде всего, необходима хорошая энергетика. Именно она (достаточный уровень АТФ) обеспечивает работу мембранной К+-Na+ АТФ-азы, восстанавливая деполяризацию и создавая готовность кардиомиоцитов к сокращению. От количества АТФ зависит активность Ca++-Mg++ АТФ-азы, обеспечивая полноту расслабления мышцы сердца. Да и в основе мышечного сокращения, как известно, лежит взаимодействие миозина с актином при участии АТФ (на что тратится до 90% всей энергии миокарда). Поэтому нарушение энергоснабжения сердца является инициальным и ведущим фактором его повреждения в патогенезе коронарной и сердечной недостаточности.

Расстройства энергетического обмена в миокарде приведут к энергодефициту, который может быть обусловлен нарушениями на любом этапе биоэнергетики миокарда: образования и накопления энергии; транспорта энергии; преобразования макроэргов в энергию напряжения миофибрилл; преобразования энергии напряжения миофибрилл в общую работу сердца; преобразования работы сердца в его внешнюю работу.

Основными клиническими проявлениями сердечной недостаточности являются: тахикардия, одышка, цианоз и отеки.

Тахикардия, как срочный кардиальный механизм компенсации, поддерживает на должном уровне минимальный объем крови, но одновременно и укорачивает диастолу, тем самым ухудшая кровоток в сердечной мышце. Тахикардия должна быть обеспечена дополнительной энергией макроэргов и приводит к утомлению сердца. Тахикардия при сердечной недостаточности возникает в результате включения нейрогенного и гуморального механизмов. Нейрогенный связан с включением рефлекса Бейнбриджа (в результате венозного застоя крови, повышения венозного давления, раздражения барорецепторов в устьях полых вен и рефлекторно – увеличение частоты и силы сердечных сокращений). Гуморальный механизм тахикардии при сердечной недостаточности включается в результате изменений газового и

165

химического состава крови. Тахикардия субъективно воспринимается пациентами как ощущение сердцебиения.

Одышка при сердечной недостаточности формируется в результате застоя крови в сосудах малого круга кровообращения (повышается кровенаполнение легких) и изменения газового и химического состава крови.

Цианоз может быть центральным, периферическим и смешанным. Центральный возникает в результате недостаточного насыщения крови кислородом в легких. Периферический – в результате замедления тока крови по капиллярам, что ведет к более полному использованию кислорода тканями. Основным механизмом цианоза при сердечной недостаточности является недостаточное насыщение крови кислородом.

Отеки являются клиническим проявлением сердечной недостаточности (патогенез сердечного отека изложен в лекции «Нарушения водного обмена»).

1. Острая сердечная недостаточность

Острая сердечная недостаточность – это внезапное нарушение насосной функции сердца, приводящее к невозможности обеспечения адекватного кровообращения, несмотря на включение компенсаторных механизмов.

По этиологии, патогенезу и клиническим проявлениям острую сердечную недостаточность подразделяют на:

·острую правожелудочковую недостаточность сердца;

·острую левожелудочковую недостаточность сердца;

·тотальную.

По центральной гемодинамике выделяют острую сердечную недостаточность:

·с низким сердечным выбросом;

·с относительно высоким сердечным выбросом.

Причинами острой сердечной недостаточности с низким сердечным выбросом являются: инфаркт миокарда, декомпенсация хронической сердечной недостаточности, аритмии сердца, недостаточность митрального и аортального клапанов сердца, миокардиты, тромбоэмболия легочной артерии, «легочное сердце», артериальная гипертензия, тампонада сердца.

Несколько иные причины вызывают развитие острой недостаточности сердца с относительно высоким сердечным выбросом: анемии, тиреотоксикоз, острый гломерулонефрит, артериоло-венулярное шунтирование.

Острая левожелудочковая недостаточность сердца формируется у пациентов с митральной недостаточностью, аортальным стенозом, коронарокардиосклерозом, инфарктом миокарда левого желудочка. Основное звено патогенеза – застой в малом круге кровообращения. Проявлением острой левожелудочковой недостаточности сердца могут быть: церебральный синдром (симптоматика связана с острым нарушением мозгового кровотока); легочный синдром (сердечная астма и отек легких); кардиогенный шок.

Сердечная астма и отек легких при острой левожелудочковой сердечной

166

недостаточности формируется в результате снижения систолического объема (т.к. угнетается сократительная функция левого желудочка сердца), что приводит к застою крови в малом круге кровообращения и повышению давления в легочных венах, в результате чего вода из сосудистого русла (водного раздела крови) устремляется в легкие. Сердечная астма и отек легких имеют один патогенез и отличаются только степенью оводнения легочной ткани. При отеке легких количество воды, поступившей в легкие, больше. Таким образом, можно отметить, что сердечная астма – это только интерстициальный отек легких.

Кардиогенный шок – это остро развивающийся патологический процесс, возникающий при инфаркте миокарда и характеризующийся нарушением системной, региональной гемодинамики и жизнедеятельности организма. Пусковым патогенетическим фактором кардиогенного шока является снижение сократительной функции миокарда, что приводит к уменьшению минутного объема кровообращения и, как результат – снижается артериальное давление и уменьшается объем циркулирующей крови, что через раздражение баро- и волюморецепторов способствует выбросу катехоламинов в кровь, вызывая спазм периферических сосудов и расширение сосудов жизненноважных органов (головной мозг, сердце и др.). Спазм периферических сосудов приведет к гипоксии тканей, нарушит микроциркуляцию и метаболизм, вызовет метаболический тканевой ацидоз.

Присоединение к кардиогенному шоку ДВС-синдрома (диссеменированное внутрисосудистое свертывание крови) делает кардиогенный шок необратимым.

Таким образом, при кардиогенном шоке главные события разворачиваются на периферии, и лечить пациентов при наличии у них кардиогенного шока надо, в первую очередь, восстанавливая микроциркуляцию. Исходами острой сердечной недостаточности являются: полное выздоровление, летальный исход и переход в хроническую форму недостаточности сердца.

2. Хроническая сердечная недостаточность Хроническая сердечная недостаточность, в отличие от отстрой,

формируется постепенно, по этапам и чаще всего самостоятельно, т.е. у практически здоровых лиц, но может формироваться и как исход острой.

Согласно Нью-Йоркской функциональной классификации, выделяют следующие стадии хронической недостаточности сердца:

1.Стадия I характеризуется тем, что только чрезмерная физическая нагрузка вызывает проявления хронической недостаточности сердца (одышка, сердцебиение, боли в области сердца).

2.Стадия II – пациенты чувствуют себя комфортно только в покое, обычные физические нагрузки дают проявления хронической сердечной недостаточности.

167

3.Стадия III – любые физические нагрузки вызывают проявления хронической недостаточности сердца.

4.Стадия IV – симптомы хронической сердечной недостаточности проявляются и в покое.

Âдинамике развития хронической недостаточности сердца выделяют три

этапа:

· первый – компенсаторная гиперфункция сердца; · второй – гипертрофия миокарда;

· третий – декомпенсация гипертрофированного сердца.

Компенсаторная гиперфункция сердца, как первый этап развивающейся хронической сердечной недостаточности, является вариантом патологической гиперфункции сердца, так как она длительна, непрерывна и необратима (в отличие от физиологической гиперфункции сердца).

Âзависимости от того, какой тип мышечного сокращения обеспечивает гиперфункцию миокарда (изотоническое сокращение характеризуется уменьшением длины мышечных волокон при неизменяющемся напряжении, а изометрическое – длина мышечных волокон не изменяется, в то время как напряжение повышается), выделяют изотоническую и изометрическую гиперфункции. Изотоническая гиперфункция достигается за счет увеличения конечно-диастолического объема желудочков при неизмененной сократимости миокарда, а изометрическая гиперфункция достигается за счет увеличения сократимости миокарда при неизмененном конечно-диастолическом объеме желудочков.

Основными причинами изотонической гиперфункции миокарда являются: тяжелая мышечная работа, высотная гипоксия, клапанная недостаточность. Изометрическую гиперфункцию сердца вызывают артериальные гипертензии

èпороки клапанов сердца в виде стенозов. Изометрическая гиперфункция более энергозатратна, чем изотоническая, и быстрее приводит ко второму этапу хронической сердечной недостаточности – гипертрофии миокарда.

Гипертрофия миокарда, как этап развития хронической сердечной недостаточности (по Ф.З. Меерсону), осуществляется в три стадии. Аварийная стадия характеризуется тем, что повышенный синтез белка идет на образование новых митохондрий в миокарде. В стадию завершившейся гипертрофии и относительно устойчивой гиперфункции повышенный синтез белка переключается на образование сократительных белков. В эту стадию масса миокарда увеличивается, тем самым относительно уменьшается нагрузка на единицу массы миокарда. Начинают появляться и прогрессировать микроочаги кардиосклероза (образование соединительной ткани в сердечной мышце в результате тканевого ацидоза). В стадию прогрессирующего кардиосклероза продолжающийся повышенный синтез белка переключается на образование соединительной ткани. По мере развития хронической недостаточности кардиосклероз возрастает.

Однако, гипертрофия, являющаяся долгосрочным механизмом компенсации сердца, при хронической его недостаточности, приводит к

168

несбалансированному росту гипертрофированного сердца на различных уровнях. На уровне органа наблюдается отставание в развитии нервного аппарата от мышечной массы сердца, что приводит к нарушению регуляторного обеспечения гипертрофированного сердца. На уровне ткани отмечается существенное отставание роста артериол и капилляров от увеличенной мышечной массы. Этот дисбаланс приводит к ухудшению доставки кислорода и питательных субстратов и нарушает энергетическое обеспечение миокарда. На уровне клетки дисбаланс выражается, с одной стороны, в том, что более значительно увеличивается масса клеток, по сравнению с их поверхностью, а с другой – объем клетки увеличивается в большей степени, чем ее поверхность. Дисбалансы на клеточном уровне приводят к нарушению функционирования клеточных ионных насосов. На уровне внутриклеточных органелл имеет место увеличение миофибрилл, которое отстает от возрастания количества митохондрий. Этот дисбаланс приводит к ухудшению энергетического обеспечения гипертрофированного сердца. На молекулярном уровне имеет место значительное увеличение сократительных белков, однако снижается АТФ-азная активность миозина, что нарушает использование макроэргов.

Таким образом, несбалансированные формы роста на разных уровнях лежат в основе патогенеза декомпенсации гипертрофированного сердца при хронической сердечной недостаточности.

Исходы хронической сердечной недостаточности:

·декомпенсация, приводящая к летальному исходу,

·осложнение хронической недостаточности сердца в форме острой сердечной недостаточности (внезапная сердечная смерть).

Функции сердца существенно могут нарушаться при расстройствах коронарного кровотока. Ишемия миокарда – это состояние относительного дефицита поступления кислорода с кровью, не соответствующее потребностям сердца в кислороде.

3. Нарушения коронарного кровообращения Ишемическая болезнь сердца – это клинический синдром, вызванный

сужением просвета коронарных (венечных) артерий сердца вследствие нарастающих атеросклеротических изменений в их стенке, что вед¸т к уменьшению или прекращению доставки крови к миокарду. При этом возникает несоответствие между потребностью миокарда в кислороде и его реальным обеспечением. Ишемическая болезнь сердца по клиническим проявлениям включает:

·внезапную коронарную смерть;

·стенокардию (болевой синдром, обусловленный преходящей локальной ишемией миокарда);

·инфаркт миокарда (ишемический некроз миокарда);

·хронические формы (например, постинфарктный,

169

атеросклеротический кардиосклероз, некоторые формы нарушения ритма сердца).

Факторы риска ишемической болезни сердца подразделяются на экзогенные (избыточное потребление высококалорийной, насыщенной жирами

èхолестерином пищи; гиподинамия; психоэмоциональные стрессы; курение; алкоголизм) и эндогенные (артериальная гипертензия, гиперлипопротеинемия, ожирение, гипотиреоз, сахарный диабет, наследственная предрасположенность

èäð.)

Кратковременная и выраженная ишемия миокарда приводит к его дисфункции, после этого сократимость постепенно (в течение нескольких дней) восстанавливается. Такое состояние называется оглуш¸нный миокард. Причинами оглушенного миокарда могут стать физический стресс, а также спазм коронарных артерий. Патогенетическими факторами являются: нарушение перфузии миокарда, снижение энергообразования в митохондриях миокарда, перегрузка кардиомиоцитов кальцием, нарушение использования энергии миофибриллами, накопление свободных радикалов кислорода и их токсическое действие на миокард.

Длительная дисфункция миокарда в результате его хронической гипоперфузии приводит к состоянию, которое получило название

бездействующий миокард (англ. мyocardial hibernation). Это обратимое состояние при возобновлении кровообращения (ангиопластика, аортокоронарное шунтирование).

Восстановление кровотока после ишемии миокарда в пределах 20 мин предупреждает гибель кардиомиоцитов. Однако может вызвать реперфузионные повреждения миокарда (реперфузионную аритмию, в том числе и фибрилляцию желудочков сердца), пролонгирование и даже потенцирование состояния оглушенности ишемизированного участка миокарда. Основными патогенетическими факторами реперфузионного повреждения сердца являются: усугубление нарушений энергетического обмена в миокарде, интенсификация липопереоксидационных процессов активация кальцием протеиназ, липаз, фосфолипаз и других гидролаз, увеличение дисбаланса ионов ижидкости (избыток натрия и кальция и как следствие воды в клетках), снижение эффективности регуляторных (нервных и гуморальных) воздействий на клетки.

Абсолютная коронарная недостаточность – это состояние коронарного кровотока, при котором к миокарду по системе венечных артерий доставляется крови меньше, чем в норме, а если доставляется нормальное (или даже увеличенное) количество крови, но оно не обеспечивает потребность миокарда, работающего в условиях повышенной нагрузки – это относительная коронарная недостаточность.

Основными причинами абсолютной коронарной недостаточности являются: нейрогенный спазм венечных сосудов, тромбоз и эмболия коронарных артерий, атеросклероз сосудов сердца. Абсолютная коронарная недостаточность, как правило, вызывает формирование одного, нередко, обширного некроза миокарда, в то время, как относительная вызывает

170