lekcii dlya zaochnogo farmfakulteta

Дефицит АКТГ приводит к гипофизарному гипокортицизму вследствие:

-дефцита глюкокортикоидов,

-дефицита минералокортикоидов,

-дефицита андрогенных стероидов.

Избыток АКТГ приводит к гипофизарному гиперкортицизму (болезнь Иценко-Кушинга) вследствие повышенного образования тех же гормонов в надпочечниках.

Липотропные факторы аденогипофиза синтезируются в ответ на изменение уровня лептинов – гормоноподобных медиаторов, вырабатываепых адипоцитами жировой ткани. Чем «беднее» становится жировая ткань, тем больше лептинов она посылает гипоталамусу, а тот отвечает гиперпродукцией рилизинг-факторов для участков аденогипофиза, ответственных за продукцию анаболических гомонов (СТГ, соматомединов). При утрате гипоталамусом чувствительности к лептинам формируется пищевая доминанта и гипоталамичсекое ожирение.

Òîòàльное нарушение функции аденогипофиза:

-тотальный гиперпитуитаризм не описывается, хотя достаточно часто встречается сочетанное повышение продукции нескольких тропных гормонов;

-тотальный гипопитуитаризм (пангипопитуитаризм) – при повреждении 75-90% паренхимы аденогипофиза. Выделяют 2 синдрома: послеродовой гипопитуитаризм (синдром Шеана) и гипофизарную кахексию (болезнь Симмондса).

4. Патология средней доли гипофиза

Меланоцитостимулирующий гормон (МСГ) стимулирует синтез меланина, способствует увеличению количества и размеров меланоцитов в кожных покровах. Кроме того, обладает АКТГ-подобной активностью, влияет на поведенческие реакции, косвенно регулирует чередование фаз сна и бодрствования.

5. Патология задней доли гипофиза (нейрогипофиза)

Антидиуретический гормон (АДГ). Его синтез гипоталамусом зависит от импульсов с баро- и волюморецепторов сосудистого русла, эффекты направлены на увеличение объема воды в организме.

Недостаточность эффектов АДГ (несахарное мочеизнурение, несахарный диабет).

Выделяют 2 формы.

1.Гипоталамо-гипофизарная (центральная): вследствие нарушения синтеза АДГ гипоталамусом; вследствие торможения транспорта гормона в нейрогипофиз; вследствие нарушения выделения в кровь конечной формы гормона.

2.Постжелезистая (почечная): вследствие снижения чувствительности

231

рецепторов к АДГ в канальцевом эпителии почек (дистально); вследствие повышенной инактивации АДГ печенью.

Проявления:

-полиурия до 20 литров мочи в сутки, так как снижена реабсорбция воды в дистальных канальцах почек;

-гипостенурия (постоянно сниженная осмолярность и плотность мочи) из-за сохраненной реабсорбции солей из первичной мочи;

-гиперосмолярность плазмы крови (более 300 мосмоль/л Н2О) – вследствие потери воды при нормальной реабсорбции солей;

-гемоконцентрация, гиповолемия;

-гипернатриемия: гиповолемия стимулирует синтез альдостерона надпочечниками для задержки натрия в почках, а за ним – и воды (в норме благодаря АДГ);

-полидипсия (жажда, повышенное потребление воды): возбуждение нейронов центра жажды гипотоламуса гиперосмолярной плазмой и дегидратацией с формированием питьевой доминанты;

-гипергликемии нет, глюкозурии нет, так как не превышен почечный барьер по концентрации глюкозы в крови (более 10 ммоль/л);

Избыточность эффектов АДГ (синдром неадекватной секреции АДГ, синдром Пархона)

Выделяют 2 формы:

1. Центрогенная: повышение образования АДГ в гипоталамусе.

2. Первично-железистая (эктопическая): мелкоклеточная карцинома легких, туберкулез легких.

Проявления:

-олигоурия: значительная активация реабсорбции воды дистальными канальцами почек;

-увеличение массы тела без формирования отеков, так как натрий уходит из интерсиция в кровь, а затем в мочу;

-гипонатриемия, гипоосмолярность плазмы крови: гидремия и гиперволемия тормозят синтез альдостерона надпочечниками, что ведет к снижению реабсорбции натрия в почках;

-при значительной гипоосмолярности плазмы крови (менее 270 мосмоль/

ëÍ2О) начинают появляться отеки, наиболее опасными являются отек мозга и легких.

Окситоцин. Эффекты его складываются из стимуляции родовой деятельности, поддержания тонуса миометрия и стимуляции лактации после родов.

6. Нарушение функции щитовидной железы

Железа синтезирует 2 типа гормонов:

1. Йодированные (трийодтиронин Т3, тетрайодтиронин Т4) гормоны. Они оказывают калоригенный эффект за счет повышения основного обмена,

232

повышают потребность тканей в кислороде и глюкозе, активируют гликолиз и гликогенолиз, усиливают липолиз. В физиологических дозах оказывают анаболическое влияние на белковый обмен, при гиперпродукции – катаболический. Необходимы для миелинизации, созревания и дифференцировки нервной ткани. Увеличивают число и чувствительность адренорецепторов в тканях и органах. Эти гормоны вырабатываются эпителиальными клетками фолликулов щитовидной железы, регуляция осуществляется ТТГ по принципу обратной связи.

2.Нейодированные – кальцитонин, вместе с паратиреокрином паращитовидной железы участвует в регуляции кальций-фосфорного обмена.

По содержанию этих гормонов в крови выделяют три состояния: эутиреоидное, гипотиреоидное, гипертиреоидное. Тиреотоксикоз – термин, применяемый для обозначения резкого повышения содержания гормонов в крови, либо массивного поступления их извне (ятрогенный).

Гипотиреоз.

1.Первичный гипотиреоз связан с аплазией или агенезией железы, опухолевым, токсическим, аутоиммунным поражением щитовидной железы, после длительного приема препаратов йода и йодсодержащих гормонов, после оперативного удаления щитовидной железы.

2.Вторичный гипотиреоз (гипофизарный и гипоталамический) связан с гипопитуитаризмом, дефектом синтеза и транспорта тиролиберина из гипоталамуса в гипофиз.

3.Третичный (постжелезистый) связан с инактивацией циркулирующих

âкрови Т3 è Ò4, ТТГ аутоантителами, протеазами при сепсисе, панкреатите, шоке; может быть связан с низкой чувствительностью рецепторов клетокмишеней к гормонам; возможной причиной является дейодирование гормонов

âпериферической крови.

Клинические варианты:

1.Хронический аутоимунный тиреоидит Хашимото.

2.Кретинизм – при наличии дефицита гормональной активности с рождения или раннего детства.

3.Эндемический зоб (при дефиците йода в пище и воде; избытке тиреостатиков естественного происхождения – тиоцианаты, роданиты; недостатке кобальта, молибдена, цинка, меди, которые необходимы для синтеза

тироглобулина-предшественника и депо гормонов Т3 è Ò4). Характерным является наличие зоба. Из-за гиперпродукции ТТГ в условиях дефицита йода синтез гормнов не увеличивается, но идет разрастание стромальных и паренхиматозных элементов щитовидной железы, клинически проявляющееся увеличением объема шеи в проекции железы.

Другие проявления: интеллектуальный дефицит, глухота, мутизм, отставание в физическом развитии, грубые черты лица, микседематозные проявления.

Микседема – состояние, формирующееся при развитии гипотиреоза у взрослых и подростков. Термин переводится как слизистый отек кожи и

233

подкожной клетчатки. Проявления:

-гипотиреоидная энцефалопатия (снижение интеллекта, памяти, скорости мышления, речи, двигательной активности, сонливость, парестезии, атаксия);

-со стороны сердечно-сосудистой системы: брадикардия (из-за снижения тонуса САС и нарушения метаболизма миокарда), кардиомегалия (слизистый отек, дилатация полостей), кардиалгии (боль, вызванная нарушением обмена миокарда), замедление скорости кровотока, нарушения микроциркуляции;

-со стороны желудочно-кишечного тракта: снижение аппетита, гипоацидный гастрит, атонии и запоры;

-со стороны почек: задержка жидкости из-за уменьшения фильтрации, склонность к инфицированию мочевыводящих путей из-за их гипотонии и гипокинезии;

-метаболизм: снижение основного обмена и теплопродукции, торможение синтеза белка и активация его лизиса, гиперлипемия, гипогликемия из-за нарушений пищеварения, глюконеогенеза и гликогенолиза;

-накопление кислых гликозаминогликанов, натрия и воды в коже приводит

êобразованию муцина, утолщению и дистрофии кожи, снижению ее температуры, нарушению трофики ногтей и волос. Отек голосовых складок ведет к огрублению голоса, отек языка – к дизартрии;

-в крови: снижение уровня Т3 è Ò4 (кроме постжелезистого варианта с нарушением рецепции), повышение уровня ТТГ при первичном гипотиреозе и снижение при вторичном и третичном.

4. Гипотиреоидная кома – осложнение любого варианта гипотиреоза при неправильном лечении. Летальность до 75%. Провоцирующие факторы: переохлаждение, недостаточность кровообращения, стресс, шок, гипоксия. Проявления:

-брадикардия (снижение кардиотропных эффектов катехоламинов из-за уменьшения чувствительности рецепторов);

-артериальная гипотензия;

-дыхательная недостаточность вследствие центарльных нарушений дыхания, обструкции при отеке слизистых оболочек дыхательных путей, гипоперфузии легких;

-ацидоз, гипотермия;

-нарушения сознания и кома из-за выраженного энергодефицита в нейронах.

Ãипертиреоз – состояние, связанное с избытком эффектов йодсодержащих гормонов. Виды:

1.Первичный (при диффузном токсическом зобе, токсической аденоме щитовидной железы, тиреоидите де Кервена – разрушение фолликулов и выброс гормонов в кровь, при передозировке гормонов).

2.Вторичный (гипофизарный) – ТТГ-продуцирующие опухоли гипофиза,

резистентность рецепторов аденогипофиза к Т3 è Ò4 с нарушением обратной связи.

234

3. Третичный (гипоталамический) – активация синтеза тиролиберина при стрессе через корковые структуры.

Проявления и их патогенез:

-повышенная нервная и психическая возбудимость, неуравновешенность, нарушение мыслительных процессов;

-синдром тиреотоксического сердца развивается вследствие «сенсибилизации» миокарда к катехоламинам в условиях гипертиреоза, вследствие нарушения энергетического обмена миокарда из-за разобщения окисления и фосфорилирования. Характерным является повышение систолического давления и сердечного выброса со снижением диастолического давления из-за рефлекторной дистонии емкостных сосудов большого круга при перегрузке сосудов малого круга кровообращения;

-офтальмологическая симптоматика: экзофтальм из-за отека ретроорбитальной клетчатки (мукоидное набухание), фиброз и дегенерация глазодвигательных мышц, сухость и эрозии роговицы, светобоязнь и слепота;

-изменения аппетита, гиперперистальтика, нарушение желчеобразования

èжелчевыведения;

-метаболизм: усиление обмена веществ, теплопродукции и катаболизма белка; усиление липолиза и мобилизации жира, гликогенолиз;

-остеопороз (катаболизм оссеина);

-в крови повышение уровня Т3 è Ò4, снижение уровня ТТГ при первичном гипертиреозе, повышение уровня ТТГ при вторичном и третичном. Возможно обнаружение тиреоспецифических антител у пациентов с болезнью Грейвса (тиреостимулирующие антитела).

Тиреотоксический криз – осложнение тиреотоксикоза. Проявляется повышением нервно-мышечной возбудимости, перегреванием, расстройствами кровообращения и дыхания.

Провоцирующие факторы: травма, операционный стресс, инфекции и интоксикации, роды.

Патогенез: выброс тиреоидных гормонов, острое истощение надпочечников, возникающее после периода гиперкатехоламинемии.

7. Нарушения функции надпочечников

Надпочечники состоят из 2 функционально и анатомически различных компонентов: коркового вещества (80% массы железы) и мозгового.

В структуре коркового вещества выделяют 3 зоны.

Ïàтология клубочковой зоны коры надпочечников.

Гормоны минералокортикоидной группы, важнейшим из которых является альдостерон, влияют на реабсорбцию натрия в канальцах почек с дальнейшей регуляцией объема циркулирующей крови, осмолярности плазмы, межклеточной жидкости, а опосредованно – и внутриклеточной осмолярности.

235

Гиперальдостеронизм.

1. Первичный гиперальдостеронизм возникает при аденоме клубочковой зоны или е¸ гиперплазии (синдром Конна). Проявления и их патогенез.

-гипернатриемия и гипокалиемия (реабсорбция избытка натрия в почках

âущерб реабсорбции калия);

-артериальная гипертензия: гиперосмолярность ведет к активации синтеза АДГ гипоталамусом, возрастает реабсорбция воды, гиперволемия, повышение объема циркулирующей крови и артериального давления. Другой механизм – избыток ионов натрия повышает чувствительность адренорецепторов сосудов к катехоламинам;

-нарушения функции почек: гипостенурия (повышенная реабсорбция натрия), олигоурия (повышенная реабсорбция воды);

-расстройства нервно-мышечной возбудимости: гипернатрийгистия, гипокалийгистия приводят к нарушениям электрогенеза;

-угнетение ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (важно для диагностики) вследствие того, что в условиях гиперволемии нет необходимости синтезировать ренин и ангиотензины.

2. Вторичный гиперальдостеронизм. Причинами являются все состояния, сопровождающиеся уменьшением ОЦК и АД (шок, обезвоживание, хроническая сердечная недостаточность).

Первой реагирует на гипоперфузию почек РААС и только затем альдостеронпродуцирующие клетки надпочечников. Проявления те же, что и при первичном.

Гипоальдостеронизм наблюдается при сочетанных нарушениях функции надпочечников или снижении чувствительности рецепторов канальцев почек к альдостерону. Проявления – гипонатриемия, артериальная гипотензия, гиперкалиемия, брадикардия, повышенная мышечная слабость и утомляемость.

Патология пучковой зоны надпочечников. Она продуцирует глюкокортикоидные гормоны, наиболее важным из которых является кортизол.

Гиперкортицизì.

Болезнь Иценко-Кушинга (гиперпродукция АКТГ гипофизом и закономерное повышение уровня всех гормонов надпочечников).

Синдром Иценко-Кушинга – высокое содержание кортизола при низком содержании АКТГ. Возможен ятрогенный вариант.

Проявления и их патогенез:

-артериальная гипертензия (у 75% пациентов) из-за сенситизации адренорецепторов к катехоламинам, задержки натрия, гипертензивных эффектов аммиака, образующегося в избытке при катаболизме белков под действием кортизола;

-кушингоидная внешность: перераспределение жира с накоплением в области лица и шеи, живота и груди с уменьшением содержания на конечностях;

-мышечная слабость: из-за гипокалиемии, гипокалийгистии, снижения содержания гликогена и глюкозы в мышцах (контринсулярные эффекты), дистрофия мышц (катаболические эффекты). В кончном итоге снижение

236

электрогенеза и контрактильности;

-остеопороз – нарушение образования оссеинов, их катаболизм;

-ульцерогенный эффект – торможение простагландинсинтаз, отвечающих за наработку простагландинов Е, Д, защищающих слизистые оболочки ЖКТ;

-гипергликемия, истощение островкового аппарата поджелудочной железы с формированием стероидного диабета;

-наличие стрий на коже: катаболизм эластина кожи, а также увеличение количества капилляров в подкожной жировой клетчатке и их «просвечивание»;

-синдром иммуносупрессии.

Ïàтология сетчатой зоны коры надпочечников.

Практически всегда патология врожденная. Наиболее частым является адреногенитальный синдром (АГС). Причиной является дефект гидроксилаз предшественника кортизола – дезоксикортизола. Это приводит к дефициту глюкокортикоидных гомонов и закономерному повышению продукции АКТГ гипофизом. Гиперпродукция АКТГ стимулирует синтез повышенных количеств минералокортикоидов и андрогенных стероидов сетчатой зоны.

Выделяют три формы АГС:

1.Вирильная форма: избыточный синтез андрогенов, при этом минералокортикоидная активность не повышается. У девочек начинается вирилизация – изменение наружных половых органов с приобретением ими сходства с мужскими. В дальнейшем развитие мышечной массы идет по мужскому типу, грубый голос, гирсутизм, аменорея. Избыток контринсулярных эффектов андрогенов может привести к сахарному диабету

–«диабет бородатых женщин». У мальчиков отмечается преждевременное половое созревание, феномен «ребенок-Геркулес».

2.Вирилизм, осложненный артериальной гипертензией: все перечисленное плюс гиперпродукция минералокортикоидов с реализацией их эффектов.

3.Вирилизм, осложненный артериальной гипотензией (сольтеряющая форма): нарушен синтез кортизола и альдостерона с сохраненной гиперпродукцией андростерона. Клиника электролитного дефицита, потеря натрия с мочой – полиурия, потеря натрия через кишечник – осмотическая диарея, мальабсорбция.

Ïàтология мозгового вещества надпочечников.

Хромаффинные клетки продуцируют норадреналин и адреналин. Причины гиперкатехоламинемии: феохромоцитома (опухоль хромаффинной ткани) и семейный полиэндокринный аденоматоз.

Проявления: артериальная гипертензия с кризовым течением (альфаэффекты); гипрегликемия, гиперлипемия (контринсулярные эффекты); нарушения ритма сердца, дистрофия миокарда (альфа- и бета-эффекты); нейровегетативные расстройства.

8. Острая надпочечниковая недостаточность

Причины:

- травма с разрушением обоих надпочечников;

237

- синдром Уотерхауса-Фридериксена – двустороннее кровоизлияние в надпочечник в родах, при коагулопатиях, сепсисе, менингококкцемии;

-удаление надпочечника с феохромацитомой, при этом второй может быть атрофичен и не продуцировать гормоны.

Патогенез проявлений:

-острая артериальная гипотензия: утрата прессорных эффектов катехоламинов, волемических эффектов минералокортикоидов,

-гипогидратация из-за гипонатриемии, гипонатрийгистии;

-гипогликемия из-за утраты контринсулярных эффектов катехоламинов, глюкокортикоидов;

-недостаточность кровообращения из-за острой сердечной недостаточности, вазодилатации, гиповолемии;

-гипоксия мозга, почек, кишечника.

9. Хроническая надпочечниковая недостаточность (болезнь Аддисона, «бронзовая» болезнь)

Хроническая первичная недостаточность коры надпочечников, приводящая к снижению продукции глюко- и минералокортикоидов, в 80% случаев имеет аутоимунный характер, в 14% - туберкулезное поражение желез.

Формы:

1.Первично-железистая: аутоиммунная агрессия, туберкулез, гипоплазия, опухоль или метастазы в надпочечник, генетические дефекты синтеза гормонов, снижение чувствительности надпочечников к АКТГ.

2.Вторичная (гипоталамо-гипофизарная) – связана с дефицитом кортиколиберина или АКТГ (опухоли, ишемия, травма, облучение гипоталамогипофизарной области).

3.Ятрогенная – после длительного приема экзогенных кортикостероидов наступает атрофия надпочечников и разрыв гипоталамо-гипофизарно- надпочечниковой связи. При резком прекращении приема стероидов развивается синдром отмены.

Проявления и их патогенез.

- мышечная слабость, утомляемость: дисбаланс ионов (гипонатриемия, гипонатрийгистия, гиперкальцийгистия) из-за дефицита альдостерона. Гипогликемия из-за дефицита кортизола и глюконеогенеза, а вследствие нее – недостаток образования гликогена в мышцах. Дефицит андрогенов ведет к уменьшению мышечной массы;

- артериальная гипотензия; - полиурия, гипогидратация, гиповолемия и гемоконцентрация;

- нарушения пищеварения из-за недостаточной реабсорбции натрия в просвете кищечника и гиперосмолярности содержимого, диарея;

- гиперпигментация кожи и слизистых оболочек: при первичном поражении надпочечников идет гиперпродукция АКТГ, а иногда и МСГ. И тот, и другой гормоны обладают тропностью к меланоцитам кожи.

238

ПАТОЛОГИЯ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ

1. Общая этиология и общий патогенез нервных растройств Общая этиология. Различные патологические процессы в нервной

системе, как известно, начинаются с повреждения нейронов, в частности, нейрональных мембран, рецепторов, ионных каналов, митохондрий, генетического аппарата, а затем присоединяются нарушения межнейронных взаимоотношений, формирующих нейропатологические синдромы и заболевания. Этиологические факторы, вызывающие повреждение нервной системы и нарушающие ее деятельность, подразделяются на первичные и вторичные. Первичные делятся на экзогенные и эндогенные.

Первичные экзогенные этиологические факторы:

1.Механические: воздействие предметов, обладающих значительной кинетической энергией), вызывающие ушиб, сдавление, сотрясение, травматическое повреждение.

2.Физические: ионизирующая радиация, электрический ток, электромагнитные волны, вибрация.

3.Химические: этанол, метанол, ядохимикаты, фармакологические препараты (наркотики, снотворные, психотропные), яды растительного происхождения (кураре, стрихнин).

4.Биологические: вирусы бешенства, полиомиелита; возбудители сифилиса, лепры; микробные токсины - столбнячный, ботулинический.

5.Психогенные: стрессорные воздействия, информационная перегрузка, психотравмирующие ситуации.

Первичные эндогенные этиологические факторы:

1.Нарушение кровообращения в различных отделах ЦНС с развитием гипоксии, ишемии, инсульта (тромбоз, эмболия и атеросклероз церебральных сосудов).

2.Воспалительные процессы в ЦНС: энцефалит, менингит, абсцесс.

3.Нарушение состава и реологических свойств крови и ликвора, вызывающие геморрагический инсульт, гидроцефалию.

4.Эндокринные нарушения, например, поражение ЦНС при сахарном диабете, гипо- и гипертиреозе.

5.Наследственные заболевания ЦНС и заболевания с наследственной предрасположенностью (болезнь Дауна, фенилкетонурия, эпилепсия, шизофрения).

6.Опухоли нервной системы.

7.Чрезмерная активация в нервной ткани свободнорадикальных процессов.

Вторичные этиологические факторы - это факторы, появляющиеся в самой нервной системе после воздействия на нее первичных этиологических факторов:

1.Изменения нейронов (гипо-, гипер- и атрофия).

239

2.Изменение секреции медиаторов (гипо- и гиперпродукция и секреция).

3.Нарушение генома нейрона (мутация ДНК).

4.Нарушение межнейрональных и системных отношений.

5.Формирование генераторов патологически усиленного возбуждения.

6.Формирование патологических доминант и патологических систем.

7.Появление антител к элементам нервной ткани.

Реализация патогенных воздействий зависит от их силы и продолжительности действия. Так, при постоянном действии нейротропных токсинов даже в малых количествах со временем возникают глубокие и стойкие изменения в нервной системе. Постоянное и длительное психогенное воздействие обусловливает развитие невроза. Повреждение нервной системы может наступить и после однократного действия (воздействие столбнячного или ботулинического токсина).

К условиям, способствующим повреждению нервной системы при действии патогенных факторов, относятся длительность и интенсивность, частота и периодичность воздействия этих факторов, состояние нервной системы и гематоэнцефалического барьера.

Общий патогенез. При изучении общего патогенеза нервных расстройств имеют в виду явления двоякого рода:

1.Повреждение и разрушение морфологических структур и функциональных связей. Однако, само по себе повреждение только запускает развитие патологического процесса.

2.Патологический процесс возникнет после того, как произойдет объединение поврежденных и неповрежденных образований ЦНС и возникнет новая патодинамическая организация – «патологическая система». Она отличается от физиологической тем, что ее деятельность имеет дизадаптивное (прямое патогенное) значение для организма, поскольку вызывает расстройства деятельности нервной системы или органов-мишеней.

Развитие патологического процесса в нервной системе происходит стадийно:

1.Стадия первичных повреждений, вызванных действием экзогенных патогенных факторов;

2.Стадия эндогенизации патологического процесса, обусловленная действием вторичных эндогенных механизмов, присущих самой поврежденной нервной системе.

Все виды патологии нервной системы обусловлены следующими патогенетическими факторами:

1.Нарушением основных нервных процессов: возбуждения и торможения,

àтакже нарушением их соотношения.

2.Недостаточностью механизмов надежности.

3.Нарушением механизмов защиты нервной системы.

Как известно, в осуществлении какой-либо реакции участвует лишь часть нейронов того или иного образования ЦНС, а другая (незадействованная)

240