lekcii dlya zaochnogo farmfakulteta

также резорбцией ультрафильтрата через поврежденную стенку почечного канальца. Стенка поврежденного почечного канальца утрачивает избирательное (селективное) всасывание клубочкового фильтрата. В результате этого почти вся первичная моча всасывается.

Таким образом, олигурия и особенно анурия объясняется не столько снижением фильтрации, сколько пассивной канальцевой реабсорбцией ультрафильтрата вследствие утраты селективности реабсорбции. Увеличение резорбции ультрафильтрата имеет и самостоятельное патогенетическое значение, так как вызывает переполнение лимфатических сосудов почек. Серозная жидкость, накапливающаяся в интерстиции почек, приводит к сдавлению лимфатических и кровеносных капилляров, а также к сдавлению канальцев, что еще в большей степени усиливает ишемию почки и снижает фильтрацию, увеличивая резорбцию над местом сдавления.

Стадия олиго-анурии характеризуется снижением диуреза менее 500 мл

âсутки. В крови накапливаются продукты белкового обмена (гиперазотемия): мочевина, мочевая кислота, аммиак, креатинин. Повышается содержание нелетучих кислот – ацидемия, изменяется водно-электролитный баланс: увеличивается уровень ионов калия и магния в плазме крови, а содержание натрия, кальция, хлора, фосфатов, сульфатов снижается.

Гиперкалиемия при ОПН связана с нарушением процессов фильтрации и секреции калия и усилением катаболизма белков. При значительной гиперкалиемии (свыше 7 ммоль/л) отмечается нарушение чувствительности (парестезии), ослабление сократимости миокарда с последующей остановкой сердца; кратковременное возбуждение ЦНС сменяется депрессией, сонливостью, коматозным состоянием.

Гипермагниемия достигает 20-25 ммоль/л и сопровождается торможением дыхания вплоть до его остановки, сонливостью с переходом в коматозное состояние; угнетением сердечной деятельности. В эту стадию возникают психические расстройства, появляются признаки поражения нервной системы

âвиде возбуждения с последующим угнетением, адинамией, арефлексией, появлением судорог и параличей.

Нарушения функций сердечно-сосудистой системы и гемодинамики различны, но почти всегда наблюдается тахикардия, расширение границ сердца, нарушение его биоэлектрической активности сердца вследствие гиперкалиемии

– нарушение проводимости аритмии вплоть до остановки сердца. Гипергидратация и гипоонкия вызывают отеки, а повышение давления

через систему ренин-ангиотензин способствует возникновению эклампсии. Эклампсия (с греч. – вспышка, внезапное возникновение) – тяжелая форма позднего токсикоза беременных, проявляющаяся судорожными припадками, артериальной гипертензией и отеками.

Нарушение кислотно-основного состояния и развитие ацидоза вызывает одышку, дыхание становится шумным, нередко формируется отек легких. Ацидоз при почечной недостаточности связан со снижением секреции ионов водорода в почечных канальцах, уменьшением фильтрации фосфатов и

221

повышенной потерей бикарбонатов. Уменьшение продукции почками эритропоэтина вызывает анемию вследствие угнетения костномозгового кроветворения.

Период олиго-анурии в среднем продолжается 2 недели, но иногда затягивается до 5-6 недель.

Восстановление функции почек идет через стадию полиурии – это стадия называется поэтому полиурической (3-я стадия ОПН). Оказалось, что восстановление деятельности почек идет за счет восстановления вначале структуры и функции клубочков и несколько позже – канальцев, т.е. восстановление диуреза отражает более раннее восстановление фильтрации и более позднее – реабсорбции, что закономерно сопровождается полиурией. Стадия восстановления диуреза продолжается в среднем 3 недели, но может быть и более длительной. Иногда эта стадия развивается очень бурно, количество мочи может достигать нескольких литров в сутки, поскольку фильтруются накопившиеся во вторую стадию шлаки, возникает осмотический диурез, вследствие чего может возникнуть дегидратация, теряется масса тела, нарастает жажда.

Потеря большого количества калия с мочой приводит к нарушению деятельности сердца: появляются боли в области сердца (симптом гипокалиемии), регистрируются экстрасистолы, отмечается снижение сегмента ST, снижение и инверсия зубца Т ЭКГ. Гипонатриемия обусловлена повышенным выделением натрия из организма, гемодилюцией и усиленным переходом натрия из внеклеточного пространства в клетки, что приводит к внутриклеточной гипергидратации. Полиурия сопровождается постепенным снижением остаточного азота, мочевины, креатинина в плазме крови и постепенной нормализацией ее электролитного состава. Полагают, что полиурия при ОПН, согласно концепции «интактных нефронов», связана с увеличением скорости фильтрации в функционирующих клубочках.

4-я стадия – стадия реконвалесценции. Условно считают, что выздоровление начинается с того дня, когда уровень остаточного азота и креатинина становится нормальным. Этот период, во время которого восстанавливается почечный кровоток, клубочковая фильтрация и концентрационная способность почек, очень длительный и продолжается от 6 месяцев до 2 лет.

2. Хроническая почечная недостаточность и уремия

Хроническая почечная недостаточность (ХПН) рассматривается как исход многих длительно текущих (от 2 до 10 лет и более) заболеваний почек и мочевых путей с постепенным снижением функциональных возможностей почек. Хроническая почечная недостаточность – симптомокомплекс, развивающийся в результате постепенной гибели нефронов при любом прогрессирующем заболевании почек

Этиология ХПН. Основными причинами ХПН являются:

1. Заболевания, протекающие с преимущественным поражением

222

клубочков (хронический гломерулонефрит, подострый гломерулонефрит), канальцев и интерстиция (хронический пиелонефрит, интерстициальный нефрит);

2.Диффузные болезни соединительной ткани (системная красная волчанка, узелковый периартериит), протекающие с поражением почек.

3.Болезни обмена веществ (амилоидоз, подагра, сахарный диабет, цистиноз).

4.Врожденные заболевания почек: поликистоз, гипоплазия почек, синдром Фанкони (наследственная болезнь, характеризующаяся гипоплазией костного мозга, панцитопенией, а также аномалиями развития кожи, почек и селезенки).

5.Первичные поражения сосудов: злокачественная гипертензия, стеноз почечных артерий, эссенциальная гипертония.

6.Обструктивные нефропатии: мочекаменная болезнь, гидронефроз, опухоли мочеполовой системы.

Однако самыми частыми причинами ХПН остаются первично почечные заболевания: хронический гломерулонефрит, пиелонефрит, поликистоз, врожденные и приобретнные канальцевые нарушения. Вместе с тем, в последние годы ХПН все чаще осложняет течение ревматоидного артрита, сахарного диабета, парапротеинозов. Достаточно отметить, что у каждого 4-го больного, поступающего на лечение гемодиализом, причиной уремии является диабетическая нефроангиопатия.

Патогенез ХПН. Хроническая почечная недостаточность в отличие от острой необратима. Несмотря на многообразие этиологических факторов, патогенетические факторы отличаются определенной общностью и сводятся

êпреобладанию фибробластических процессов с замещением функционирующих нефронов соединительной тканью, гипертрофии оставшихся нефронов и утратой морфологического своеобразия исходного процесса. Повышенная нагрузка на оставшиеся функционирующие нефроны усугубляет их структурные изменения и является основным неиммунологическим механизмом прогрессирования ХПН.

В итоге нарастает экскреторная недостаточность почек, в организме задерживаются азотистые шлаки, обусловливающие развитие уремии. Вместе с тем, повышение в крови количества азотистых шлаков увеличивает осмотическую нагрузку на почки, что приводит к повышению экскреции воды, мочевины, креатинина.

С повышенной концентрацией мочевины в крови связывают развитие таких уремических симптомов, как тошнота, рвота, головная боль, склонность

êкровоточивости. Однако более токсичным оказывается креатинин и некоторые продукты его распада: метилгидатион, креатин, саркозин, метиламин, а также предшественник креатинина – метилгуанидин. При введении метилгуанидина животным в больших дозах они погибают через 2 недели при явлениях гемолиза, ульцерации желудочно-кишечного тракта, нарушений со стороны центральной и периферической нервной системы.

Не без основания обсуждается токсическая роль фенолов, а также

223

веществ средней молекулярной массы (от 500 до 5000 дальтон), накапливающихся при уремии и многих других заболеваниях, отражающих тяжесть состояния больных, а при заболеваниях почек – и степень нарушения их функции. Химический состав средних молекул до конца не расшифрован. Из пула средних молекул выделены олигопептиды с высоким содержанием дикарбоновых аминокислот, цистеина, лизина и глицина и низким содержанием ароматических аминокислот. В состав средних молекул входит также спермидин (продукт жизнедеятельности кишечных бактерий), продукты деградации b- цепи фибриногена и b2-микроглобулина.

В концентрациях, близких к наблюдаемых в сыворотке крови больных ХПН, среднемолекулярные пептиды оказывают выраженный биологический эффект, имитируя в эксперименте на животных нарушения, характерные для уремии человека. С действием средних молекул связывают нарушение липидного и углеводного обмена при уремии. Основной пептид, выделенный из крови больных и из диализирующей жидкости, способен образовывать прочный комплекс с инсулином, делая невозможным связывание инсулина со специфическими клеточными рецепторами, что приводит к нарушению утилизации глюкозы. Этот же комплекс (пептид+инсулин) подавляет стимулирующее влияние инсулина на Mg2+- АТФазу мембран жировых клеток, тормозя высвобождение липопротеиовой липазы и способствуя, таким образом, гипертриглицеридемии.

Средние молекулы тормозят также синтез белка, активность ряда ферментов и синтез адениловых нуклеотидов, угнетают клеточное звено иммунитета, фагоцитоз.

Токсическим действием обладает секретируемый в больших количествах паратгормон, нацеленный на устранение гипокальциемии, который приводит к мобилизации кальция из костей, развитию остеодистрофии, равно как и к другим осложнениям – импотенции, полинейропатии, гипертриглицеридемии. Не случайно паратгормон считают универсальным уремическим токсином. Все это относится и к натрийуретическому гормону, содержание которого в крови при ХПН повышено.

Ïðè уремии почки теряют способность поддерживать водноэлектролитный баланс, поэтому возникают опасные для жизни больного осложнения. Уже на ранних стадиях ХПН нарушается способность почек концентрировать мочу. Это обусловлено двумя факторами: повреждением мозгового слоя почек и значительным снижением чувствительности собирательных трубочек к вазопрессину, а также развитием осмотического диуреза в оставшихся нефронах. Эти нефроны работают в условиях повышенной осмотической нагрузки и должны выводить в минуту гораздо больше растворимых веществ, чем нормальные нефроны. Это достигает повышением объема мочи с развитием полиурии, поллакиурии и никтурии.

Постепенно снижается относительная плотность, развивается изостенурия, затем гипостенурия, когда относительная плотность мочи не превышает 1008. Несколько позже развивается потеря способности почек к разведению. При

224

терминальной почечной недостаточности суточный диурез снижается до 600800 мл, что является одним из показаний к началу лечения гемодиализом.

По мере прогрессирования почечной недостаточности почки теряют способность сохранять натрий, и может развиваться солевое истощение (сольтеряющая почка). Клинически солевое истощение проявляется слабостью, гипотонией, резким ухудшением почечной функции.

У больных ХПН и уремией гиперкалиемия (более 5 ммоль/л) развивается при снижении клубочковой фильтрации менее 15 мл/мин, этому способствует также дефект продукции альдостерона – основного гормонального регулятора секреции калия, обусловленный нарушением секреции ренина (гипоренинемический гипоальдостеронизм). Углублять гиперкалиемию при ХПН могут усиленный метаболизм (инфекция, лихорадка), гемолиз, избыточное поступление калия с пищей.

Как известно, основное физиологическое действие калия – обеспечение электрического потенциала клеточных мембран. При умеренной гиперкалиемии уменьшается разница между потенциалом покоя (в норме он равен 90 мВ) и действия, что резко повышает возбудимость нервных и мышечных клеток. При повышении калия в крови до 7,5 ммоль/л потенциал покоя и потенциал действия практически сравниваются, следствием чего является полная потеря клетками возбудимости с развитием мышечного паралича и брадикардии, вплоть до полной остановки сердца. На ЭКГ признаками гиперкалиемии являются высокий зубец Ò и уширение комплекса QRS.

Концентрация калия в крови в пределах 7,5 ммоль/л и более считается опасной для жизни, а более 8,5 ммоль/л, если не принять экстренных мер, приводит к остановке сердца.

Гипокалиемия свойственна ранней полиурической стадии ХПН вследствие потери калия с мочой, выведения через желудочно-кишечный тракт, применения калийуретических мочегонных средств. Клиническими признаками гипокалиемии являются выраженная мышечная слабость, гиповентиляция, одышка, судороги, нарушение сердечного ритма по типу различных форм желудочковой экстрасистолии, уплощения зубца Ò и выраженный зубец U.

Нарушение способности почек поддерживать КОС приводит к развитию метаболического ацидоза, если клубочковая фильтрация уменьшается в 4 раза и более по сравнению с нормой. Умеренный ацидоз, как правило, клинически не проявляется. Признаком тяжелого ацидоза является дыхание Куссмауля. Развитию метаболического ацидоза при уремии способствует потеря бикарбоната вследствие нарушения процессов его реабсорбции в канальцах.

3. Гемодиализ

Гемодиализ (греч. haima – кровь + dialysis – разложение, отделение) остается основным методом лечения больных с терминальной почечной недостаточностью и уремией. Он основан на диффузии из крови через полупроницаемую мембрану в диализирующий раствор мочевины, креатинина, мочевой кислоты, электролитов и других веществ, задерживающихся в крови

225

при уремии. Впервые гемодиализ у животных был проведен в 1913 году J.Abel и соавт., а у больного с ОПН – в 1943 году W.Kolff et H.Berk. В настоящее время во всем мире с помощью хронического гемодиализа поддерживается жизнь сотен тысяч больных с безвозвратно утерянной функцией почек.

Показанием к гемодиализу при ОПН служит повышение концентрации мочевины в плазме крови свыше 300 мг%, остаточного азота – свыше 150 мг%, креатинина – свыше 15 мг%, калия – свыше 6,5 мэкв/л и снижение щелочного резерва до 12 мэкв/л.

Клинические показания: сонливость, коматозное состояние, судороги, неукротимая рвота, различные нарушения дыхания в результате развития ацидоза. Самым частым показанием к гемодиализу является терминальная стадия ХПН. Для гемодиализа используют как индивидуальные аппараты «искусственная почка», так и системы, обеспечивающие проведение гемодиализа у нескольких больных одновременно. Искусственная почка – это аппарат для выведения из организма токсических продуктов обмена и экзогенных ядов, а также регуляции вводно-электролитного баланса и кислотноосновного состояния посредством диализа и ультрафильтрации крови. Гемодиализ осуществляется благодаря избирательной диффузии веществ через полупроницаемую мембрану, а ультрафильтрация – это удаление воды из организма вследствие разницы гидростатического и осмотического давления по обе стороны полупроницаемой мембраны.

Трансплантация почки на сегодня – наиболее эффективный метод лечения больных, страдающих терминальной стадией хронической почечной недостаточности и уремией. Формальным показанием к пересадке почки является терминальная стадия ХПН, а также больные, потерявшие единственную почку. Трансплантация почки не показана лицам, страдающим туберкулезом, злокачественными опухолями, хроническими нагноительными процессами и тяжелыми атеросклеротическими поражениями магистральных сосудов. Крайне осторожно прибегают к пересадке почки больным, страдающим язвенной болезнью желудка или двенадцатиперстной кишки – велик риск обострения этих процессов в после трансплантации почки. Чаще всего пересадка почки производится лицам в возрасте от 16 до 50 лет. Подготовка реципиента к трансплантации почки производится по следующим основным направлениям:

-снижение степени гиперазотемии, коррекция нарушений вводноэлектролитного баланса и кислотно-основного состояния;

-санация очагов инфекции;

-коррекция анемии, гипопротеинемии и диспротеинемии;

-ликвидация артериальной гипертензии, особенно при злокачественном

ååтечении, и стабилизация сердечно-сосудистой деятельности.

Важным вопросом при трансплантации почки является выбор донора. Наилучшими донорами являются родственники больного: сестра, брат (включая близнецов), мать, отец. Почки, взятые от живого родственного

226

донора имеют ряд преимуществ перед трупными органами: минимальный срок ишемии и близкое генетическое родство с реципиентом.

Комплекс иммунологического обследования, направленный на установление степени тканевой совместимости, проводится в следующей последовательности:

1.В первую очередь, определяется совместимость по эритроцитарным антигенам АВО и резус-фактору;

2.Устанавливается уровень лимфоцитотоксических антител в крови предполагаемого реципиента;

3.Проводится перекрестная проба между лимфоцитами донора и реципиента.

4.На заключительном этапе иммунологического обследования проводится тканевое типирование по системе HLA, принятое во всех современных центрах трансплантологии.

Течение посттрансплантационного периода в значительной степени определяется тем, какой будет функция трансплантированной почки: если наступит полиурия – это хорошо, а если разовьется олиго-анурия вследствие ишемического канальцевого некроза, то потребуется гемодиализ и целый комплекс лечебных мероприятий, включая ГБО-терапию. Почти все аллотрансплантаты от живого родственного донора и около 60% трупных почек начинают выделять мочу сразу же после включения их в кровоток, и

âтечение первых 24 часов диурез может достигать 6 литров и более. В комплекс иммунодепрессивной терапии включают кортикостероиды, азатиоприн и антилимфоцитарный глобулин.

227

ПАТОЛОГИЯ ЭНДОКРИННОЙ СИСТЕМЫ

1. Общая этиология эндокринных расстройств

Различают три уровня повреждения регуляторных контуров, в которые объединены железы внутренней секреции.

1. Центрогенный – обусловлен нарушением регуляции со стороны нейронов коры головного мозга (кровоизлияния, пороки развития, опухоли, механическая травма, интоксикации различной этиологии, затянувшийся стресс), либо со стороны гипоталамо-гипофизарной системы (мутации генов синтеза либеринов, статинов, гипофизарных гормонов, повреждение структур при травме, кровоизлиянии, опухоли, токсины: этанол, столбнячный токсин).

При повреждении на этом уровне нарушается синтез и секреция регуляторных факторов, тропных гормонов, нейропептидов, а это, в свою очередь, приводит к дисфункции органов эндокринной системы второго порядка, либо к нарушению функции эффекторных органов (антидиуретический гормон - почка).

2.Первично-железистый – нарушение синтеза и выделения органом или клеткой-продуцентом конкретного гормона (аплазия, атрофия, дефицит субстратов для синтеза гормонов, задержка гормонов в клетках, истощение железы после гиперфункции, опухолевое, токсическое или аутоиммунное повреждение железы).

3.Постжелезистый механизм – нарушение транспорта гормона к органумишени (дефицит транспортного белка, усиление или ослабление связи с ним), действие контргормональных факторов (антитела, протеолитические ферменты, специфические разрушители гормонов, например: инсулиназа, ацидоз, токсины, гомоны-антагонисты), нарушения рецепции гормона органом-мишенью (снижение числа рецепторов, образование антител против рецепторов, блокада рецепторов негормональными агентами), нарушение деградации гормонов (глюкокортикоидов в печени, избыточное дейодирование

тетрайодтироксина (Т4) – гипертиреоз, а избыточное дейодирование трийодтиронина (Т3) – гипотиреоз).

Нарушение регуляции на любом из уровней может привести к двум принципиально важным функциональным состояниям желез – гиперсекреции, когда концентрация гормонов в сыворотке крови, межтканевой жидкости или внутри клетки превышает физиологическую, либо гипосекреции – противоположному явлению. Проявления патологии эндокринной железы зависят от физиологических эффектов, вызываемых соответствующим гормоном. Кроме специфического для конкретного гормона нарушения функций органов-мишеней, клиника эндокринопатий складывается из вторичного, часто неспецифического, поражения органов не являющихся мишенью (кардиомиопатия при гипертиреозе, нефросклероз при феохромоцитоме). Часто существуют сочетанные нарушения функций различных желез, тогда говорят о полигландулярной дисфункции.

228

2.Общие принципы терапии больных с эндокринопатиями

1.Гипосекреция: заместительная терапия экзогенными гормонами, тропнымигормонами,либеринамиилиихсинтетическимианалогами. В перспективе – имплантация железы или культуры стволовых клеток с целью выработки эндогенного недостающего гормона; генная инженерия.

2.Гиперсекреция: хирургическая коррекция гипертрофированной или гиперплазированной железы; антигормоны (адреноблокаторы); гормоны - антагонисты (инсулин-адреналин).

3.Симптоматическая терапия вторичных нарушений со стороны

других органов и систем.

Целью терапии является восстановление системы нарушенных обратных связей, которая и является главным регулятором эндокринных желез.

3.Нарушения функции гипоталамо-гипофизарной системы

Âнее входят:

-передняя доля гипофиза (аденогипофиз), в которой синтезируются соматотропный гормон (СТГ), тиреотропный гормон (ТТГ), гонадотропные гормоны (ГТГ), адренокортикотропный гормон (АКТГ), липотропные факторы, пролактин.

-средняя доля, продуцирующая меланостимулирующий гормон (МСГ).

-задняя доля (нейрогипофиз): хранит и выделяет гормоны нейросекреторных зон гипоталамуса благодаря наличию портальных капилляров и аксонов гипоталамо-гипофизарного тракта.

Патология аденогипофиза.

Соматотропный гормон (СТГ). Выделение регулируется соматолиберином и соматостатином. Действие опосредовано через соматомедины – инсулиноподобные факторы роста.

Эффекты СТГ:

-стимулирует рост скелета, увеличение размеров тела.

-активирует биосинтез белка.

-осуществляет мобилизацию жиров.

-координирует обмен веществ, направляя его на анаболизм.

Дефицит СТГ проявляется:

-в детском возрасте гипофизарным нанизмом (карликовостью): пропорциональное телосложение, задержка сроков дифференцировки и окостенения скелета, спланхномикрия (уменьшение размеров органов); наследование чаще по аутосомно-рецессивному типу;

-после периода полового созревания: прогрессирующая потеря массы тела (до 30 кг в месяц), дистрофия кожи и ее производных, костной ткани, зубов, вторичный гипотиреоз, дефицит контринсулярных гормонов и гипогликемия.

Избыток СТГ проявляется:

-в детском возрасте гипофизарным гигантизмом: рост более 200 см у

229

мужчин и более 190 см у женщин (за счет эпифизарного увеличения линейного размера костей); спланхномегалия (иногда органы «отстают» от стремительно растущего тела с развитием функциональной недостаточности сердца, печени); непропорциональное развитие мышц (они «отстают» от роста костей скелета, вследствие этого – слабость, гипотония, гипотрофия); гипогенитализм (недостаточность синтеза или эффектов гонадотропных гормонов); психические расстройства из-за длительного стресса и вторичного гипертиреоза); гипергликемия и вторично формирующийся сахарный диабет (избыток контринсулярных гормонов);

- после завершения полового созревания – акромегалия (диспропорциональное увеличение размеров отдельных частей тела и внутренних органов): увеличение размеров кистей, стоп, костей лицевого скелета за счет периостального роста костей; огрубление черт лица за счет роста хрящей и костей носа, ушных раковин; макроглоссия (увеличение языка) и дизартрия (нарушение речи); парестезии (сдавление нервов в костных каналах исоединительнотканных футлярах); спланхномегалия с гиперплазией элементов соединительной ткани и последующей полиорганной недостаточностью; расстройства половой функции, дисменорея, галакторея у женщин; стойкая гипергликемия и сахарный диабет (до 20%); гиперхлестеринемия, гиперлипидемия, кетонемия из-за липолитического, анаболического и контринсулярного эффектов СТГ.

Тиреотропный гормон (ТТГ). Продукция регулируется рилизингфакторами гипоталамуса, уровнем йодсодержащих гормонов щитовидной железы по принципу обратной связи. Дефицит ТТГ ведет к формированию гипофизарного гипотиреоидизма, избыток – гипофизарного гипертиреоидизма.

Ãонадотропные гормоны (ГТГ). Продукция регулируется уровнем рилизинг-факторов, корковыми влияниями, уровнем гормонов половых желез.

Дефицит ГТГ.

-в детском возрасте – синдром задержки полового развития;

-после полового созревания: атрофия внутренних и наружных половых органов; инволюция вторичных половых признаков; снижение половой функции, бесплодие; отсутствие лактации, дис- и аменорея.

Избыток ГТГ.

-в детском возрасте – синдром преждевременного полового развития (в 8-9 ëåò);

-после периода полового созревания: деформации личности; галакторея, дисменорея; различные варианты вирилизации или маскулинизации; избыток контринсулярных гормонов ведет к сахарному диабету.

Адренокортикотропный гормон (АКТГ). Секреция регулируется рилизинг-факторами, уровнем гормонов надпочечников в плазме крови, содержанием СТГ.

230