lekcii dlya zaochnogo farmfakulteta

кейлоны. Механизм их действия изучен на примере соединительной ткани. Кейлоны синтезируются и депонируются в зрелых клетках. Когда число этих клеток уменьшается (что характерно для альтерации), становится меньше и кейлонов в тканях, а, следовательно, их эффект, направленный на торможение деления клеток, ослабевает. Из гормональных ингибиторов пролиферации следует назвать глюкокортикоиды.

Активированные фибробласты являются секреторными клетками. Они секретируют проколлаген, гликозаминогликаны, проэластин, могут секретировать миофибриллярные белки, которые включаются в эластические волокна. Другим важным участником завершения воспаления являются эндотелиоциты, а их источником – сохранившиеся капилляры. Эндотелиоциты активируются, становятся подвижными и усиленно размножаются. С их участием происходит восстановление старых и образование новых капилляров. В итоге, в ране идет образование грануляционной ткани, содержащей много сосудов и беспорядочно идущих нервных стволиков. Показано, что указанные процессы выявляют способность к саморегуляции. Так фибробласты, эпителиальные клетки, макрофаги выделяют коллагеназу – фермент, разрушающий коллаген, что препятствует избыточному разрастанию соединительной ткани.

При небольших повреждениях, при ранениях, заживающих первичным натяжением, воспалительный процесс заканчивается полным восстановлением. При гибели клеток в больших масштабах дефект замещается соединительной тканью с последующим образованием рубца. Инволюции рубца способствует фагоцитоз избыточного количества коллагена самими же фибробластами.

В процесс формирования рубца могут вовлекаться поврежденные сосуды, нервные проводники и окончания, что может лежать в основе появления боли. Отметим также, что избыточное развитие рубцовой ткани может деформировать орган и нарушать его функцию.

8. Биологическое значение воспаления и принципы противовоспалительной терапии

Воспаление, как всякий патологический процесс имеет для организма не только разрушительное, но и защитное приспособительное значение. Организм защищается от чужеродных и вредных ему факторов путем отграничения очага воспаления от других тканей и систем, что предотвращает распространение патологического процесса. Таким образом, очаг воспаления представляет собой своеобразный барьер, который создается сначала за счет блокады микрогемо- и лимфоциркуляции, а окончательно формируется вследствие размножения клеток соединительной ткани на границе между здоровой и пораженной тканью. При этом в очаге воспаления создаются неблагопритные условия для жизнедеятельности микроорганизмов, наблюдается их гибель, происходит инактивация тканевых токсических субстанций, инактивируются эффекты биологически активных веществ, и тем

101

самым предотвращается их возможное системное действие. Даже в случае асептического воспаления сформированный очаг защищает организм от развития общих тяжелых последствий, которые формируются в тех случаях, когда поверхность очага воспаления очень велика, и барьер не сдерживает распространение агрессивных субстанций, в том числе и тех, что играют роль посредников воспаления. Это бывает при обширных ожогах, множественных травмах, в том числе и мелких, не сопровождающихся кровопотерей или нарушением функций жизненно важных органов (например, случаи смерти от истязания плетью). Защитные свойства воспаления отчетливо проявляются в стадии пролиферации и репарации.

Вторая сторона воспаления заключатся в том, что оно несет в себе компоненты разрушения, так как «борьба с агрессором» в зоне воспаления всегда сочетается с гибелью собственных клеток. Более того, как уже отмечалось, воспаление некоторых локализаций иногда создают угрозу жизнедеятельности. Поэтому в практической медицине чаще всего приходится применять методы, сдерживающие развитие такой реакции.

Этиологическая (этиотропная) терапия подразумевает устранение, прекращение, уменьшение силы и длительности действия на ткани флогогенных факторов. Примерами такой терапии могут быть:

1.Извлечение из тканей инородных предметов;

2.Нейтрализация кислот, щелочей;

3.Уничтожение инфекционных агентов путем использования антимикробных, противопаразитарных и антигрибковых препаратов.

Целью патогенетической терапии является блокирование механизмов развития воспаления. Она предполагает использование:

1.Антигистаминных препаратов;

2.Препаратов, подавляющих образование лейкотриенов и простагландинов (нестероидные противовоспалительные средства);

3.Применение противовоспалительных гормонов и фармакологических средств, содержащих котрикостероиды (эти препараты инактивируют гистамин, тормозят выработку воспалительных простагландинов, уменьшают сосудистую проницаемость и тормозят экссудациию).

Симптоматическая терапия. Поскольку воспаление характеризуется изменением в разных тканях, органах и физиологических системах, болевыми и другими тягостными ощущениями, то по показаниям может применяться лечение, направленное на предупреждение или устранение таких симптомов путем использования болеутоляющих, анестезирующих лекарственных средств, а также транквилизаторов и антидепрессантов.

102

ЛИХОРАДКА

1. Этиология лихорадки

Лихорадка (греч.: febris, pyrexia – жар, горячка) – типовой патологический процесс, возникающий в ответ на действие пирогенов, проявляется временным повышением температуры тела вне зависимости от температуры окружающей среды и характеризуется изменениями обмена веществ и функций организма. Наблюдается только у высших позвоночных и человека, обладающих сформированной системой терморегуляции. Причинами лихорадки являются пирогенные вещества. Факторы, обусловливающие их образование, многообразны, в связи с чем выделяют несколько видов лихорадки:

1.Инфекционная лихорадка. Причинами, вызывающими в организме лихорадку, являются патогенные вирусы, микробы, простейшие и продукты их жизнедеятельности.

2.Неинфекционная (асептическая) лихорадка. Ее вызывают экзогенные и эндогенные белки, образующиеся при аллергических реакциях, опухолевом росте, механическом, ишемическом и другом повреждении тканей.

Пирогенными веществами называются такие вещества, которые, попадая

âорганизм извне или образуясь внутри него, вызывают лихорадку. По происхождению пирогены делят на экзогенные (бактериальные, небактериальные) и эндогенные (лейкоцитарные), по механизму действия — на первичные и вторичные.

Экзогенные пирогены действуют на организм вместе с инфекционными агентами. Характерным примером экзогенных пирогенов являются липополисахариды (в т.ч. липоид А), входящие в состав наружной мембраны грамотрицательных бактерий, а также сыворотки (противодефтирийная, противостолбнячная), которые вводят для формирования пассивного иммунитета; вакцины, используемые для получения активного иммунитета; переливаемая кровь, яд змей и секрет насекомых. Первичные пирогены, проникая в организм, еще не вызывают лихорадку, а только инициируют этот процесс, побуждая фагоциты к выработке специальных белковых веществ (вторичных пирогенов). Последние, в свою очередь, действуют на механизмы терморегуляции и приводят к лихорадке. Таким образом, первичные пирогены

— это факторы этиологические, а вторичные — патогенетические.

В середине XX века были получены вещества, вызывающие лихорадку и не обладающие токсичностью. Активной частью искусственно полученных пирогенных веществ является липоид А. Искусственные пирогены используются с лечебной целью в клинике (хронические инфекционные заболевания, гипертоническая болезнь почечного генеза и др.).

Эндогенные пирогены образуются в самом организме. К ним относят собственные белки организма, которые в силу разных причин изменяют свои свойства, например, в результате травмы (послеоперационная лихорадка), после ожогов, ионизирующего излучения, кровоизлияния в ткани, распада

103

опухолей и т.д. Место образования вторичных (эндогенных) пирогенов – все фагоцитирующие клетки. Первичные пирогенны, попадая в макро- и микрофагациты, активируют в них метаболические процессы и синтез лейкоцитарных пирогенов. Лейкоцитарные пирогенны (прежде всего, интерлейкин-1, а также интерлейкины 3 и 6, фактор некроза опухоли-a) проникают в головной мозг и действуют на центр терморегуляции, расположенный в переднем отдела гипоталамуса.

2. Патогенез лихорадки

Предполагается, что лейкоцитарный пироген влияет на интегративные элементы внутри гипоталамуса, возможно на тормозные интернейроны. Взаимодействие пирогена с рецептором активирует аденилатциклазную систему. В результате в клетках увеличивается образование циклического аденозинмонофосфата (цАМФ). Циклический АМФ изменяет чувствительность терморецепторов к поступающим сигналам: к тепловым - снижает, а к холодовым - повышает. Установлено, что в перестройке чувствительности центров терморегуляции большую роль играют простагландины Е1 è Å2, моноамин и цАМФ. Простагландины Е1 è Å2 способны понижать активность фермента фосфодиэстеразы, в результате в нервных клетках и накапливается цАМФ, а последний изменяет чувствительность нейронов центра терморегуляции. Данные процессы приводят к понижению порога чувствительности центра терморегуляции к холоду (смещение «установочной точки» на более высокий уровень), и нормальная температура воспринимается как пониженная: снижается теплоотдача, температура тела повышается.

Независимо от этиологии и степени повышения температуры выделяют три стадии лихорадки:

I стадия – подъем температуры. Начинается быстрым подъемом температуры до высоких значений или постепенным в течение нескольких дней. Отмечается преобладание теплопродукции над теплоотдачей. Теплопродукция увеличивается в результате активации обмена веществ в мышцах на фоне повышенного тонуса мышц и мышечной дрожи. Теплоотдача ограничивается сужением периферических сосудов и уменьшением притока теплой крови к тканям, торможением потоотделения и снижением испарения, уменьшением частоты дыхания (брадипноэ), сокращением мышц волосяных луковиц и взъерошиванием шерсти у животных, что увеличивает теплоизоляцию. Эквивалентом этой реакции у человека является «гусиная кожа». Из-за уменьшения притока крови температура кожи снижается на несколько градусов. Термосенсоры возбуждаются, возникает ощущение холода - озноб.

II стадия – стояние температуры на высоком уровне, достигаемое за счет уравновешивания теплопродукции и теплоотдачи, но на более высоком уровне. Это сопровождается гиперемией кожных покровов, нарастанием ее температуры, озноб сменяется ощущением жара. Оба терморегуляционых

104

процесса уравновешиваются, дальнейший рост температуры прекращается. Под воздействием более высокой температуры происходит временная функциональная перестройка взаимоотношений в системе центров терморегуляции.

III стадия – снижения температуры, характеризуется преобладанием теплоотдачи над теплопродукцией. При этом отмечаются усиленное потоотделение, расширение периферических сосудов, увеличение частоты дыхания. Защитные свойства организма стабилизируются, активируется фагоцитоз, повышается выработка иммунных тел. Снижение температуры может быть постепенным, литическим (в течение нескольких суток) или быстрым, критическим (в течение нескольких часов). В последнем случае возможно резкое расширение сосудов, а если это сочетается с интоксикацией, то может возникнуть опасный для жизни сосудистый коллапс.

3. Классификация лихорадок

Лихорадку различают по длительности, степени повышения температуры тела и по типу температурной кривой.

I. По степени повышения температуры тела:

-слабая (субфебрильная) – повышение температуры до 380Ñ;

-умеренная (фебрильная) – повышение температуры от 380Ñ äî 390Ñ;

-высокая – 39-410Ñ;

-чрезмерная (гиперпиретическая) – от 410Ñ è âûøå.

II. По длительности:

-острая (до двух недель);

-подострая (до шести недель);

-хроническая (свыше шести недель).

III. По типу температурной кривой:

-постоянная (febris continua), суточные колебания температуры не превышают 1°С;

-послабляющая (febris remittens), суточные колебания - до 2°С;

-изнуряющая (febris hectica), представляющая собой сочетание послабляющей и неправильной лихорадки с суточными размахами более 2— 3°С;

-неправильная или атипичная (febris irregularis или athypica) - высокая или умеренно высокая температура, суточные колебания различны и незакономерны;

-перемежающаяся (febris intermittens) - кратковременные периоды высокой температуры тела сочетаются с периодами нормальной температуры;

-возвратная (febris reсurrens) - характерно чередование лихорадочных приступов (2—7 дней) с периодами нормальной температуры тела;

-волнообразная (febris undulans) – длительный (в течение нескольких суток) подъем температуры сменяется постепенной нормализацией температуры тела.

105

4. Изменения в организме, возникающие при лихорадке

Лихорадка всегда является симптомом какого-либо заболевания, поэтому возникающие при этом изменения в органах и системах будут, прежде всего, проявлением основного заболевания.

Центральная нервная система. На фоне лихорадки у животных происходит торможение условных рефлексов. У детей младшего возраста, имеющих по данным ЭЭГ высокую судорожную готовность, могут возникать судороги. Наиболее частыми жалобами у лихорадящих больных являются головная боль, сонливость, разбитость, апатия, гиперестезия. Заболевания, сопровождающиеся лихорадкой, могут протекать как с явлениями угнетения высшей нервной деятельности, так и ее активации. Могут возникать бред и галлюцинации.

Сердечно-сосудистая система. Повышение температуры на 1°С сопровождается обычно учащением сердцебиения на 8—10 ударов в 1 мин, которое обусловлено повышением тонуса симпатического отдела вегетативной нервной системы и прямым действием нагретой крови на синусовый узел сердца. Артериальное давление в начале лихорадки несколько повышено за счет спазма периферических сосудов. Приток крови к внутренним органам увеличивается за счет ограничения периферического кровообращения. На этом, в частности, основана пиротерапия почечной гипертонии. В период критического падения температуры давление может резко снизиться èç-çà ослабления тонуса сосудов.

Тахикардия при лихорадке бывает не всегда, при некоторых заболеваниях (брюшной тиф и др.) на фоне высокой температуры отмечается брадикардия. Эти заболевания сопровождаются выраженной интоксикацией, и система гемодинамики реагирует на действие экзо- и эндотоксинов в большей степени, чем на высокую температуру.

Система дыхания. В первой стадии лихорадки частота дыхания незначительно снижается (для уменьшения потерь тепла с выдыхаемым воздухом). Во второй стадии частота дыхания увеличивается, иногда в дватри раза, но легочная вентиляция при этом практически не изменяется, так как глубина дыхания уменьшается. Отмечено, что повышение температуры головного мозга вызывает учащенное дыхание (тахипноэ). Вместе с тем, потребление кислорода тканями мозга в диапазоне изменений температуры 38-42°С нарастает незначительно.

Система пищеварения. Одной из постоянных жалоб больных с лихорадочными заболеваниями является потеря аппетита. Снижается секреторная деятельность всех пищеварительных желез (слюнных, желудочных, кишечных), что связано как с действием интерлейкина-1, так и с активацией симпатической и угнетением парасимпатической нервной системы. Отмечаются также двигательные расстройства желудка и кишечника (гипомоторика).

Изменение обмена веществ. Специфичным для лихорадки, как таковой, следует считать активацию окислительных процессов. Наблюдается повышение

106

основного обмена. На каждый 1°С повышения температуры основной обмен увеличивается на 10-12 %.

Введение пирогенных веществ людям и животным не вызывает нарушений белкового обмена. В то же время при заболеваниях, сопровождающихся лихорадкой, часто обнаруживается отрицательный азотистый баланс – увеличивается выделение с мочой азотистых продуктов обмена, в частности мочевины и мочевой кислоты. Причиной распада белка при ряде инфекционных заболеваний является интоксикация, дегенеративные и воспалительные изменения в тканях, а также сопутствующее голодание из-за пониженного аппетита и ухудшения усвоения пищи.

Изменения в углеводном и жировом обмене происходят, прежде всего, за счет активации гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы. В печени активируется гликогенолиз и глюконеогенез, снижаются запасы гликогена, в крови отмечается гипергликемия. При уменьшении углеводных резервов отмечается усиленное использование жиров для теплопродукции. При истощении в печени запасов гликогена окисление жира идет не до конечных продуктов, накапливаются кетоновые тела, с мочой выделяется ацетон - ацетонурия. Последняя наблюдается лишь в случаях нарушенного питания больного, когда голодание способствует мобилизации жира из жировых депо.

Лихорадка часто сопровождается изменением водно-электролитного обмена. В первой стадии усиление почечного кровотока, вследствие активации симпатической нервной системы, сопровождается увеличением диуреза. Во второй стадии диурез снижается, происходит задержка воды в ряде органов, мышцах и воспалительных очагах. В связи с повышенной секрецией альдостерона ограничивается выведение из организма ионов натрия. Вместе с натрием задерживаются ионы хлора. В третьей стадии лихорадки диурез повышается, увеличивается секреция воды потовыми железами, с мочой и потом выделяется значительное количество хлорида натрия, что, в конечном итоге, может приводить к развитию значительной гипогидратации и гемоконцентрации (сгущение крови).

5. Значение лихорадки для организма

Лихорадка, являясь типическим патологическим процессом, вызывает как положительные, так и отрицательные последствия для организма.

Защитно-приспособительное значение лихорадки:

-активизируются иммунная, сердечно-сосудистая, дыхательная системы

èäð.,

-усиливаются обменные процессы,

-увеличивается детоксикационная функция печени,

-стимулируется фагоцитоз и выработка антител,

-повышается продукция интерферонов,

-задерживается размножение вирусов и микробов (в 50 и более раз),

-повышение температуры тела тормозит рост опухолей,

107

-возбудители заболеваний становятся более чувствительными к действию антибактериальных препаратов (за счет повышения проницаемости клеточной мембраны),

-активизируется гипотоламо-гипофизарно-адреналовая система, что способствует повышению неспецифической резистентности организма.

Жаропонижающие препараты назначают лишь при так называемой гиперергической лихорадке, когда повышение температуры переходит полезный (и индивидуальный) оптимум и ведет к нарушению функции сердечно-сосудистой, центральной нервной и других систем.

Патогенное значение лихорадки:

-высокая температура может приводить к дистрофическим изменениям

âорганах и тканях, глубоким расстройствам их функций (прежде всего, ЦНС и сердечно-сосудистой системы),

-в ходе болезни, сопровождающейся тяжелой интоксикацией, может возникнуть синдром гипертермии с нарушением координации движений,

-при критическом типе нормализации температуры в третью стадию - сосудистый коллапс.

Таким образом, с точки зрения эволюции выживания вида в целом лихорадка – явление целесообразное, но для каждого организма в отдельности она не всегда полезна.

6.Антипиретическая терапия

Лихорадка является универсальным синдромом, сопровождающим многие заболевания, чаше всего инфекционного характера. Вместе с тем, лихорадка может сопровождать другие заболевания, в частности онкологического и аутоиммунного характера. Соответственно выбор антипиретической терапии напрямую зависит от основного заболевания.

Симптоматическая антипиретическая терапия инфекционных заболеваний должна проводиться на фоне этиотропного лечения антибактериальными или антивирусными средствами. При этом следует учитывать, что повышение температуры до 38-38,5°С при инфекционных заболеваниях не требует приема антипиретических средств. В указанном температурном диапазоне лихорадка оказывает положительные эффекты на организм. При аутоиммунных заболеваниях, например системной красной волчанке, основная патогенетическая терапия одновременно является и антипиретической.

В ряде случаев врачам не удается установить причину лихорадки. В таких случаях ВОЗ рекомендует применять термин «лихорадка неясного генеза». Тактика ведения таких пациентов сводится к подбору симптоматических и патогенетических средств.

Существует две группы антипиретических препаратов. К первой группе относятся нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), ко второй

– стероидные препараты.

По выраженности жаропонижающего действия НПВС можно

108

расположить в следующем порядке: вольтарен > анальгин > индометацин > напроксен > амидопирин > ибупрофен > бутадион > > парацетамол = ацетилсалициловая кислота. Таким образом, уже на первом этапе лечения врач имеет возможность подобрать необходимый для конкретного случая препарат.

Вместе с тем необходимо помнить, что подавляющее большинство пациентов с инфекционными заболеваниями проходит лечение на дому и прибегает к самолечению. В связи с этим необходимо остановиться на безрецептурных жаропонижающих препаратах. К ним относятся парацетамол, ацетилсалициловая кислота (АСК), ибупрофен и некоторые другие. Эта последовательность безрецептурных жаропонижающих средств соответствует рекомендациям ВОЗ по применению НПВС, основанным на соотношении эффективности и безопасности.

АСК уступает парацетамолу вследствие частых желудочно-кишечных нарушений и торможения агрегации тромбоцитов. Ибупрофен при достаточно высокой эффективности часто вызывает кожные реакции и желудочнокишечные заболевания. Следует обратить внимание на отсутствие в этом списке анальгина, который, согласно рекомендациям ВОЗ, во всех развитых странах снят с производства из-за высокой частоты осложнений.

Жаропонижающим препаратом выбора в детском возрасте однозначно считается парацетамол. Последнее обусловлено, прежде всего, особенностями метаболизма парацетамола в печени ребенка (в возрасте до 12 лет), которые полностью исключают образование токсических метаболитов препарата в результате недостаточной зрелости системы цитохрома Р450 и преобладания сульфатного пути метаболизма. Кроме того, парацетамол, в отличие от АСК, не вызывает синдром Рея, который характеризуется высокой летальностью.

Очевидно, что для больных язвенной болезнью и гастродуоденитами препаратом выбора является парацетамол, а не АСК или ибупрофен. Необходимо помнить, что растворимые формы АСК хороши для профилактики желудочно-кишечных нарушений у здоровых людей, а не у больных язвенной болезнью и гастродуоденитами, так как системное действие АСК на синтез простагландинов сохраняется.

Клиническими исследованиями установлено, что у больных бронхиальной астмой, особенно развивающейся после приема аспирина, в качестве жаропонижающего средства может применяться только парацетамол, однако с осторожностью и первоначально под контролем врача.

Больным с нарушениями свертываемости крови (гемофилия, терминальные почечная и печеночная недостаточность) применение АСК противопоказано.

При «лихорадке неясного генеза» могут применяться стероидные препараты, однако лечение ими должно проводиться в специализированных отделениях опытными специалистами.

109

АЛЛЕРГИЯ

1. Аллергия: термин, определение понятия. Классификации аллергических реакций

Функция иммунной системы заключается в поддержании постоянства белкового и клеточного состава организма. Внедрение чужеродного вещества вызывает его нейтрализацию специфическими антителами или лимфоцитами. При этом реакция иммунной системы является адекватной и не сопровождается повреждением тканей. Но в некоторых случаях иммунный ответ может быть чрезмерным по интенсивности. Он сопровождается повреждением тканей, разнообразными расстройствами жизнедеятельности. Тогда говорят об аллергии. Выявляется аллергия у 10-20% населения. Частота аллергических реакций постоянно возрастает.

Термин «аллергия» происходит от двух слов: allos – иной, другой и ergon

– действую и переводится как иная, измененная реакция. Аллергия – это специфически повышенная чувствительность организма патогенного характера к веществам с антигенными свойствами.

Âконце 20-х годов прошлого века Сооkе предложил делить все аллергические реакции на 2 группы: гиперчувствительность немедленного и замедленного типа (ГНТ и ГЗТ). Эта классификация основана на сроках появления первых клинических признаков после проникновения в сенсибилизированный организм специфического аллергена.

Реакции гиперчувствительности немедленного типа развиваются быстро – в течение нескольких минут. Максимум проявлений отмечается через 15-30 мин. В этих реакциях участвуют антитела. Эффективна терапия антигистаминными препаратами. К ГНТ относятся атопическая бронхиальная астма, крапивница, сывороточная болезнь, поллиноз и др.

Реакции гиперчувствительности замедленного типа проявляются через 4-6 часов, симптомы нарастают в течение 1-2 суток. Антитела в сыворотке крови отсутствуют, но имеются лимфоциты, способные с помощью своих рецепторов узнавать антиген. К ГЗТ относятся бактериальная аллергия, контактный дерматит, реакция отторжения трансплантата и др.

Â1963 году Gell и Coombs подразделили аллергические реакции на 4 группы в зависимости от типа иммунного повреждения тканей.

Тип I. Анафилактические реакции. Они вызываются взаимодействием поступающих в организм антигенов с антителами (Ig E), осевшими на поверхности тучных клеток и базофилов. Происходит активация этих клетокмишеней. Из них высвобождаются биологически активные вещества (гистамин, серотонин). Так развивается анафилаксия, атопическая бронхиальная астма.

Тип II. Цитотоксические реакции. Циркулирующие в крови антитела взаимодействуют с антигенами, фиксированными на мембранах клеток (например, антигены групп крови Rh-фактор). В итоге клетки повреждаются

110