23.Остеомиелит.

Остеомиелит – воспаление костного мозга, обычно распространяющееся на губчатое и компактное вещество кости, а также на надкостницу. Бывает гнойный, негнойный(хронический склерозирующий), и специфический.

1)Гнойный остеомиелит.

Этиология и патогенез.

Аэробные бактерии(стафил и грамотрицательные бактерии, анаэробы(фузобактерии, кокки).

В зависимости от путей попадания : а)одонтогенный - апикальный гнойный периодонтит

б)травматический – перелом челюсти в)гематогенный – гнойный воспалительный процесс

Острый гнойный остиомиелит.

Развития в костной ткани острого гнойного воспаления  местное повышение давления снижение кровотока, тромбоз сосудов и развитие ишемии. Следствие ишемии – развитие фрагментов некроза, секвестров.

Хронический гнойный остиомиелит.

Может возникнуть при неправильном лечении острого гнойного остиомиелита.

Болезненность челюстей, свищи. Капсула отграничивает секвестральную полость от жизнеспособной костной ткани. В последующим может произойти гнойное расплавление их и формирование свища.

Осложнения : патологический перелом, вторичный амилоидоз.

2)Негнойный остеомиелит.

а)Диффузный склерозирующий остеомиелит. В основе лежит хронический воспалительный процесс околозубных тканей ( пародонтит), приводящий к остеосклерозу в предлежащей к зубным альвеолам костной ткани.

Возникает исключительно у взрослых.

Микроскопически обнаруживается остеосклероз в зонах , примыкающих к воспаленным участкам .

б)Очаговый склерозирующий остеомиелит (остеомиелит Гарре). Характеризуется развитием остеосклероза в челюстных костях . Чаще всего поражаются премолярные и молярные участки нижней челюсти.

3)Специфический остеомиелит.

а)Актиномикозный остеомиелит : при шейно-лицевом актиномикозе.

б)Туберкулезный остеомиелит : при гематогенном туберкулезе. Вялое течение, разрушение костной ткани , специфический воспалительный процесс, образование свищей.

в)Сифилитический : образование гумм (гумманозный).

24.Одонтогенные опухоли

Гистогенез опухолей этой группы связывают с зубообразующими тканями: эмалевым органом (эктодермального происхождения) и зубным сосочком (ме­зенхимального происхождения). Как известно, из эмалевого органа формиру­ется эмаль зуба, из сосочка — одонтобласты, дентин, цемент, пульпа зуба. Одон­тогенные опухоли являются редкими, но чрезвычайно разнообразными по своей структуре. Это внутричелюстные опухоли. Развитие их сопровождается дефор­мацией и деструкцией костной ткани даже в случае доброкачественных вариан­тов, которые и составляют основную массу опухолей этой группы. Опухоли могут прорастать в полость рта, сопровождаться спонтанными переломами челюстей. Выделяют группы опухолей, связанных с одонтогенным эпителием, одон- тогенной мезенхимой и имеющих смешанный генез.

Опухоли, гистогенетически связанные с одонтогенным эпителием. К ним относятся амелобластома, аденоматоидная опухоль и одонтогенные карциномы.

Амелобластома — доброкачественная опухоль с выраженным местным деструирующим ростом. Это самая частая форма одонтогенной опухоли. Для нее типична многоочаговая деструкция кости челюсти. Более 80% амелобластом локализуется в нижней челюсти, в области ее угла и тела на уровне моляров. Не более 10% опухолей локализуется в области резцов. Опухоль чаще всего про­является в возрасте 20—50 лет, но иногда бывает и у детей. Растет опухоль мед­ленно, в течение нескольких лет. У мужчин и женщин она встречается с одинако­вой частотой.

Рис. 358. Гигантские клетки остеобластокластомы.

Рис. 357. Гигантоклеточная опухоль. Многоядерные остеокласты и остеобласты.

Выделяют две клинико-анатомические формы — кистозную и солидную; первая встречается часто, вторая — редко. Опухоль представлена или плотной белесоватого цвета тканью, иногда с буроватыми включениями и кистами, или множеством кист. Гистологически выделяют фолликуляр­ную, плексиформную (сетевидную), акантоматозную, базально-клеточную и гранулярно-клеточную формы. Наиболее частыми вариантами являются фолли­кулярная и плексиформная формы. Фолликулярная амелобластома состоит из островков округлой или неправильной формы, окруженных одонтогенным ци­линдрическим или кубическим эпителием; в центральной части состоит из поли­гональных, звездчатых, овальных клеток, образующих сеть (рис. 359). В резуль­тате дистрофических процессов в пределах островков нередко образуются кисты. Структура этой формы амелобластомы напоминает строение эмалевого органа. Плексиформная форма опухоли состоит из сети тяжей одонтогенного эпителия с причудливым ветвлением. Довольно часто в одной опухоли могут встречаться различные гистологические варианты строения. При акантоматоз- ной форме в пределах островков опухолевых клеток отмечается эпидермоидная метаплазия с образованием кератина. Базально-клеточная форма амелобла­стомы напоминает „базально-клеточный рак. При гранулярно-клеточной форме эпителий содержит большое число ацидофильных гранул. Амелобластома при нерадикальном Аденоматоидная опухоль чаще всего развивается в верхней челюсти в области клыков, возникает во второй декаде жиз­ни, состоит из одонтогенного эпителия, формирующего образование наподобие протоков. Они расположены в соедини­тельной ткани, нередко с явлениями гиали­ноза.

К одонтогенным карциномам, которые встречаются редко, относят злокачествен­ную амелобластому и первичную внутри- костную карциному. Злокачественной аме- лобластоме присущи общие черты строе­ния доброкачественной, но с выраженным атипизмом и полиморфизмом одонтоген­ного эпителия. Темп роста более быстрый, с выраженной деструкцией костной ткани, с развитием метастазов в регионарных лимфатических узлах. Под первичной вну- трикостной карциномой (рак челюсти) понимают опухоль, имеющую строение эпидермального рака, развивающегося, как полагают, из островков одонтогенного эпителия периодонтальной щели (островки Малассе) вне связи с эпителием слизистой оболочки полости рта. Первичная карцинома челюстных костей может возникать из эпителия дизонто- генетических одонтогенных кист. Рост опухоли быстрый, с выраженной деструк­цией кости.

Опухоли, гистогенетически связанные с одонтогенной мезенхимой. Они

также разнообразны.

Из доброкачественных опухолей выделяют дентиному, миксому, цементому. Дентинома — редкое новообразование. На рентгенограммах представляет со­бой хорошо ограниченное разрежение костной ткани. Гистологически состоит из тяжей одонтогенного эпителия, незрелой соединительной ткани и островков дис- пластического дентина (рис. 360). Миксома одонтогенная почти никогда не имеет капсулы, отличается местным деструирующим ростом, поэтому часто дает рецидивы после удаления. В отличие от миксомы другой локализации содержит тяжи неактивного одонтогенного эпителия. Цементома (цементомы) — боль­шая группа новообразований с нечетко выделенными признаками. Непремен­ным морфологическим признаком ее является образование цементоподобного вещества с большей или меньшей степенью минерализации (рис. 361). Выде­ляют доброкачественную цементобластому, которая обнаруживается около корня премоляра или моляра, обычно на нижней челюсти. Ткань опухоли может быть спаяна с корнями зуба. Цементирующая фиброма — опухоль, в которой среди фиброзной ткани имеются округлые и дольчатые, интенсивно-базофиль- ные массы цементоподобной ткани. Редко встречается гигантская цементома, которая может носить множественный характер и является наследственным заболеванием.

Одонтогенные опухоли смешанного генеза. Группа этих опухолей представ­лена амелобластической фибромой, одонтогенной фибромой, одонтоамелобла- стомой и амелобластической фиброодонтомой.

Амелобластическая фиброма состоит из островков пролиферирующего одонтогенного эпителия и рыхлой, напоминающей ткань зубного сосочка соеди­нительной ткани. Эта опухоль развивается в детском и молодом возрасте и локализуется в области премоляров. Одонтогенная фиброма в отличие от амелобла- стической построена из островков неактивного одонтогенного эпителия и зре­лой соединительной ткани. Встречается у людей старших возрастных групп. Одонтоамелобластома — весьма редкое новообразование, имеющее в своем составе островки одонтогенного эпителия, как в амелобластоме, но, кроме этого, островки эмали и дентина. Амелобластическая фиброодонтома возникает также в молодом возрасте. Гистологически имеет сходство с амелобластической фиб­ромой, но содержит дентин и эмаль.

Злокачественные опухоли этой группы — одонтогенные саркомы (амело­бластическая фибросаркома, амелобластическая одонтосаркома). Амелобла­стическая саркома по строению напоминает амелобластическую фиброму, но соединительнотканный компонент представлен низкодифференцированной фибросаркомой.

Амелобластическая одонтосаркома — редкое новообразование. По гисто­логической картине напоминает амелобластическую саркому, но в ней обнару­живается небольшое количество диспластического дентина и эмали.

Ряд образований челюстных костей рассматривается как пороки раз­вития — гамартомы, их называют одонтомами. Возникают они чаще в области угла нижней челюсти в месте непрорезавшихся зубов. Одонтомы, как правило, имеют толстую фиброзную капсулу. Различают сложную и составную одонтомы. Сложная одонтома состоит из зубных тканей (эмаль, дентин, пульпа), хаотично расположенных относительно друг друга. Составная одонтома представляет собой большое количество (иногда до 200) мелких зубоподобных образова­ний, где эмаль, дентин и пульпа по топографии напоминают строение обычных зубов.

25.Неодонтогенные опухоли

В челюстных костях могут встречаться все известные доброкачественные и злокачественные опухоли, развивающиеся в других костях (см. Опухоли). Необходимо обратить внимание на наиболее часто встречающуюся в стоматоло­гической практике внутрикостную опухоль, которую называют гигантоклеточной (остеобластокластома). Она составляет до 30% всех костных опухолей и опухо­леподобных заболеваний челюстных костей. Встречается у людей в возрасте 11—30 лет, чаще у женщин. Самая частая ее локализация — нижняя челюсть в области премоляров. Опухоль вызывает выраженную в той или иной степени деформацию челюсти, растет в течение многих лет, разрушает кость на значи­тельном протяжении, по мере исчезновения кости в самой опухоли по ее перифе­рии происходит новообразование кости. Опухоль имеет вид хорошо отграничен­ного плотноватого узла, на разрезе она красного или бурого цвета с белыми участками и наличием мелких и крупных кист.

Гистологическое строение опухоли очень характерно: ее парен­хима состоит из большого числа однотипных мелких одноядерных клеток оваль­ной формы. Среди них располагаются гигантские многоядерные клетки, иногда очень многочисленные (рис. 357, 358). Видны также свободнолежащие и распо­лагающиеся вне капилляров эритроциты, гемосидерин, что и придает опухоли бурую окраску. Местами среди мелких, одноядерных клеток образуются кост­ные балочки. В то же время наблюдается их рассасывание многоядерными опу­холевыми клетками. Таким образом, по своей функции клетки, составляющие паренхиму опухоли, являются остеогенными, причем мелкие клетки типа остео­бластов, а многоядерные — типа остеокластов. Отсюда и название опухо­ли— остеобластокластома [Русаков А. В., 1959]. Опухоль может озлокаче- ствляться.

Особого внимания заслуживает опухоль Беркитта, или злокачественная лимфома (см. Опухоли системы крови). В 50% случаев она локализуется в челюстных костях (см. рис. 138), разрушает их и быстро растет, отмечается генерализация опухоли