Клиническая гастроэнтерология Благовещенск 2006

МЕТОДИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ

Одним из аспектов болезненного поведения является стремле ние к получению консультации врача по поводу любых, даже незначи тельных симптомов. Такие пациенты обычно убеждены в своем серь ёзном заболевании, даже если результаты всех проведенных иссле дований остаются в пределах нормы. Болезненное поведение в сво ей крайней степени выраженности может доходить до таких психиа трических диагнозов, как соматоформное или ипохондрическое рас стройство. Для соматоформного расстройства характерны невоз можность обнаружения заболевания в сочетании с неустанными по исками причин его возникновения и средств для лечения, а также стиль жизни, при котором человек избегает роли здорового или во влекает в эту "игру" всех членов семьи. Существует множество при чин крайней формы выраженности болезненного поведения, суть ко торого сводится к тому, что пациент не справляется с возложенными на него социальными обязательствами.

Примерно у 60% больных, поступивших в стационар гастроэнте рологического профиля по поводу функциональных расстройств, ди агностируется депрессивное или тревожное расстройство нервной системы.

Патогенез СРК

Вмеханизмах развития висцеральной гиперчувствительности

инарушенной моторики при СРК ведущая роль отводится ЦНС и во влечению в процесс серотонинергических механизмов.

Впользу вовлечения ЦНС свидетельствуют следующие факторы: при СРК достаточно эффективны лекарственные препараты цент

рального действия (антидепрессанты), а также психотерапевтичес кие методы лечения (психотерапия, гипноз); симптомы заболевания отсутствуют во время сна, когда активность ЦНС минимальная; у па циентов, страдающих СРК, очень часто встречаются другие функци ональные и психосоматические расстройства, в развитии которых участвует ЦНС. Наиболее уязвимыми путями следования сигнала от кишки к головному мозгу и обратно относятся задний рог и кора головного мозга. Главными раздражителями боли являются амино кислоты (глутамат, аспартат, АТФ, двуокись азота). При частоте сиг налов более трех, постсинаптический разряд становится более про должительным, а болевой синдром интенсивным. При достижении болевых импульсов в передний отдел поясной извилины формирует ся эмоциональный компонент восприятия боли. Импульсы направля ются в префронтальную область коры, где закрепляются процессы формирования боли.

У больных с симптомом СРК отмечается усиленный кровоток в об ласти поясной извилины, что говорит о повышении метаболизма

81

КЛИНИЧЕСКАЯ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ

в этой части мозга. Психосоциальный стресс, воздействуя на лимби ческую систему, усиливает тревогу и эмоциональный компонент вос приятия боли. Деятельность кишечника может регулироваться непо средственно энтеральной нервной системой. Еще в XIX веке учеными Bayliss W.M. и Starling E.N. предложена теория относительной неза висимой работы кишечника. Клетки слизистой желудочно кишечно го тракта содержат серотонин, который стимулирует повышение давления в просвете кишечника или изменения химических свойств его содержимого, что усиливает уровень тревоги, агрессии.

Классификация СРК (Рим, 1999)

В зависимости от ведущего клинического симптома принято раз личать 3 основных варианта СРК:

Первый вариант (с преобладанием диареи)

1.Жидкий стул 2 4 раза в день, преимущественно в утренние часы, после завтрака, иногда с примесью слизи.

2.Неотложные (императивные) позывы к дефекации (изредка).

3.Отсутствие диареи в ночное время.

Второй вариант (с преобладанием запоров)

1.Отсутствие дефекации в течение 2 х и более суток.

2.Чередование запоров с поносами.

3.Чувство неполного опорожнения кишечника (ощущение неза вершенной дефекации), стул в виде "овечьего" кала или лентообразный.

Третий вариант (с преобладанием абдоминальных болей

иметеоризма — алгическая форма СРК)

1.Схваткообразные абдоминальные боли (вплоть до кишечной колики), сочетающиеся с метеоризмом.

2.Болезненность при пальпации спазмированных участков тол стой кишки.

Боли внизу живота, усиливающиеся перед дефекацией и умень шающиеся после опорожнения кишечника. Их появление может про воцироваться приемом пищи.

Критерии диагноза (Рим, 1999)

Боль или дискомфорт в животе общей продолжительностью не менее 12 недель (не обязательно следующих друг за другом) на протяжении года, которые характеризуются двумя из трех ниже перечисленных признаков:

облегчаются дефекацией и/или

их появление сопровождается изменением частоты стула и/или

их появление сопровождается изменением характера стула.

82

МЕТОДИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ

Симптомы, подтверждающие диагноз СРК:

—меньшее, чем три опорожнения кишечника в неделю;

—большее, чем три опорожнения кишечника в день;

—твердый или фрагментированный стул;

—мягкий (кашицеобразный) или водянистый стул;

—натуживание при опорожнении кишечника;

—императивный позыв к опорожнению кишечника;

—чувство неполного опорожнения кишечника;

—примесь слизи в кале;

—чувство переполнения или вздутия живота.

Предпосылки для обращения пациента за медицинской помощью

Демографические факторы. Женщины, страдающие СРК, обра щаются к врачу в 3 4 раза чаще, чем мужчины; соотношение женщин и мужчин составляет 1:1 или 2:11.

Симптомы заболевания. Решение обратиться к врачу связано ча ще всего с тем, что выраженность болевого синдрома мешает привычному образу жизни. К другим симптомам, которые служат мо тивом для врачебной консультации, относятся вздутие живота, тош нота, рвота, императивные позывы на дефекацию, снижение массы тела, а также такие негастроэнтерологические проявления заболе вания, как утомляемость, слабость, головная боль.

Психологические факторы. Установлена связь между обращени ем больных СРК за медицинской помощью и наличием ипохондрии, депрессии, истерии, психастении и пониженной самооценки.

Стрессовые ситуации, а также физическое или сексуальное наси лие, которому пациент подвергался в детстве или уже во взрослой жизни.

Прямая взаимосвязь между обращением к врачу и наличием у больного алкоголизма, злоупотреблением седативными или нар котическими веществами.

Клиника СРК

Боль в животе обычно усиливается после приема пищи, уменьша ется после дефекации, отхождения газов, приема спазмолитиков, характерно отсутствие болей в ночное время. Вздутие усиливается в течение дня и после приема пищи.

Отмечается диарея по утрам, после завтрака, 2 4 раза за корот кий промежуток, чувство неполного опорожнения. Первая порция ка ла плотная, затем жидкая. Диарея в ночные часы отсутствует.

83

КЛИНИЧЕСКАЯ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ

При запорах — "овечий кал", в дальнейшем водянистый. В стуле нет примеси крови и гноя, но может иметь место выделение слизи. Снижается качество жизни (слабость, головные боли, дрожь, серд цебиение, боли в спине, ощущение неполного вдоха).

Дифференциальная диагностика СРК

Рак кишечника характеризуется немотивированной потерей в ве се, симптомами "тревоги", болевым синдромом, явлениями кишеч ной непроходимости, появлением крови в стуле. В клиническом ана лизе крови — анемия, ускорение СОЭ. Осмотр проктолога, ирриго скопия, фиброколоно скопия, биопсия, позволяют уточнить диагноз.

Для хронического панкреатита с внешнесекреторной недостаточ ностью характерны опоясывающие боли; рвота, не приносящая об легчения; вздутие; урчание; жидкий жирный стул. Отмечают положи тельные симптомы: Дежардена, Мейо Робсона, Воскресенского, Ортнера. Харатерно повышение амилазы крови, диастазы мочи. В копрограмме — амилорея, креаторея, стеаторея. На УЗИ выявля ются диффузные изменения паренхимы поджелудочной железы, псевдокисты, кальцинаты, изменение диаметра протоков. Эндоско пическая ретроградная холангиопанкреатография — "золотой стан дарт" для выявления деформации главного панкреатического прото ка.

Неспецифическому язвенному колиту свойственны диарея с кро вью, слизью, иногда с гноем, боли в животе, падение массы тела, ли хорадка, анорексия, слабость, вялость, повышенная утомляемость, резкие позывы к дефекации ночью или под утро. Внекишечные про явления — первичный склерозирующий холангит, холангиокарцино ма, анкилозирующий спондилит. Характерна анемия, лейкоцитоз, ус корение СОЭ, снижение альбуминов в сыворотке крови. При иссле довании кишечника выявляются эрозии, "зернистая слизистая", кон тактная кровоточивость, гнойный экссудат, псевдополипы. Процесс чаще распространяется на все отделы толстой кишки.

Болезнь Крона — хроническое гранулематозное воспаление стен ки кишки с тенденцией к формированию свищей и стриктур. Клини ка: диарея, боли в животе и падение массы тела. Мягкий, полужид кий стул до 10 12 раз в сутки, кровянистый стул при поражении нис ходящей и сигмовидной кишок, резкие позывы к дефекации ночью или под утро. Процесс распространяется как на тонкую, так и на тол стую кишку. Внекишечные проявления: афтозные язвы слизистой оболочки ротовой полости и языка, узловая эритема, конъюктивит, кератит, артриты, пиодермия, болезнь Бехтерева, жировая дистро фия печени, гидронефроз, амилоидоз. Характерна анемия, ускоре ние СОЭ, резкое увеличение количества тромбоцитов, снижение

84

МЕТОДИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ

альбумина сыворотки крови. При исследовании кишечника выявля ются язвы (афтоидные, шипоподобные, щелевидные), свищи, слизи стая типа "булыжной мостовой".

Методы диагностики СРК

1. Клинические:

•Изучение анамнеза.

•Клиническое обследование больного.

•Пальцевое исследование прямой кишки.

•Осмотр всех порций кала.

•Взвешивание суточного кала.

2. Лабораторные:

•Копрологическое исследование.

•Клиническое и биохимическое исследование крови (до и по сле лечения).

•Методы исследования функций кишечника:

пищеварительной (определение щелочной фосфатазы, эн терокиназы, амилазы);

всасывательной (D ксилоза, витамин B12);

выделительной (проба Трибуле);

двигательной (радионуклидный метод с 198Аи, монометри ческий метод, дыхательный тест Н+).

3.Рентгенологические.

4.Ультразвуковые.

5.Эндоскопические:

•Дуоденофиброскопия.

•Энтероскопия.

•Ректороманоскопия.

•Колоноскопия.

•Лапароскопия.

6.Морфологическое исследование слизистой оболочки тонкой

итолстой кишки.

Копрологическое исследование позволяет составить представ ление о топографии пораженного отдела кишечника. При наруше нии пищеварения в проксимальном отделе толстой кишки кал бы вает чаще неоформленным, желтого цвета, имеющим слабокис лую или кислую реакцию. При микроскопическом исследовании определяется много переваренной клетчатки, внутриклеточного крахмала, йодофильной флоры и немного мышечных волокон, жирных кислот, мыл. При поражении дистальных отделов толстой кишки кал жидкий с примесью слизи, лейкоцитов и кишечного эпителия.

85

КЛИНИЧЕСКАЯ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ

Формулировка диагноза СРК

1.Синдром раздраженного кишечника с преобладанием запо

ров.

2.Синдром раздраженного кишечника с преобладанием диа

реи.

3.Синдром раздраженного кишечника с преобладанием боле вого синдрома.

Лечение синдрома раздраженной кишки Диета. Диетические рекомендации включают обсуждение инди

видуальных привычек питания и выделение продуктов, употребление которых вызывает усиление симптомов заболевания и зависит от на личия диареи и запоров. Ведение пищевого дневника помогает оп ределить продукты питания, которые могут вызвать ухудшение со стояния здоровья у пациента.

При запорах (Диета №1 и специальная диета с высоким со> держанием пищевых волокон) применяется послабляющая диета

— каши (овсяная, "геркулес"), ржаной хлеб с отрубями, "доктор ский", овощи (свёкла), овощное пюре, масло растительное, чернослив, грецкие орехи, курага, мякотные соки (сливовый, перси ковый). Уменьшает вздутие говядина, картофель, рыба.

При диарее (Диета №3) рекомендуются каши (рисовая, манная, гречневая) с небольшим количеством сливочного масла, мясо отвар ное, рыба, птица, паровые котлеты, тефтели, суфле, свежий творог, соки из черники, черемухи, айвы, пастила, мармелад. Необходимо иключить молоко, молочные продукты, растительное масло, сырые овощи, пиво, квас, спиртные напитки, ржаной хлеб, копчености, ост рые и соленые блюда, сдобное тесто, лук, фасоль, морковь, сельде рей, изюм, виноград, бананы, абрикосы, сливовый сок. Можно при нимать в пищу дыни, ягоды, кабачки, перец, цветную капусту, цукини.

"Нормогазообразующие" продукты питания

Мясо, птица, рыба Овощи (например: салат, кабачки, броколли, перец, цветнаая ка

пуста, помидоры, аспарагус, цукини, оливки)

Продукты, содержащие преимущественно углеводы (например: рис, кукурузные хлопья, попкорн, крекеры из муки грубого помола)

Орехи Разные продукты (например: яйца, горький шоколад, желатин).

"Умеренно газообразующие" продукты питания

•Кондитерские изделия

•Картофель

86

МЕТОДИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ

•Баклажаны

•Цитрусовые

•Яблоки.

"Чрезмерно газообразующие" продукты

Молоко и молочные продукты.

Овощи (например: лук, фасоль, морковь, сельдерей, брюс сельская капуста, проросшие зародыши пшеницы и др.).

Фрукты (например: сухофрукты, изюм, виноград, бананы, аб рикосы, сливовый сок и др.).

Фармакотерапия СРК

При преобладании диареи возможно применение агониста мю опиоидных рецепторов (лоперамид 2 мг 3 4 раза в сутки), способ ствующего подавлению пропульсивных сокращений кишечника, что ведет к замедлению продвижения каловых масс.

Миотропные спазмолитики, такие как дюспаталин (200 мг 2 раза в сутки), спазмомен (40 мг 3 раза в сутки) действуют патогенетиче ски, нормализуя нарушенную моторику кишечника. Дицетел (100 мг 2 раза в день) купирует боли в животе, уменьшает метеоризм. По ме ханизму действия препарат относится к селективным блокаторам L1,2 — потенциал зависимых кальциевых каналов гладкой мускулату ры кишечника.

Следующая группа препаратов, применяемых при болевой форме СРК, — это средства, снижающие висцеральную гиперчувствитель ность. К ним относятся антагонисты рецепторов тахикинина, проти восудорожные препараты, аналоги соматостатина и трициклические антидепрессанты в низких дозах. Препарат этой группы — октероид достоверно увеличивает порог восприятия боли и замедляет время транзита по тонкой и толстой кишке, но пока не получил широкого применения у больных, страдающих СРК.

Комбинированный препарат метеоспазмил (1 табл. 3 раза в сут ки) содержит два активных компонента — альверина цитрат и симе тикон.

Альверин обладает прямым спазмолитическим действием, бло кируя потенциалзависимые кальциевые каналы, а также влияет на серотониновые рецепторы, блокируя тем самым болевые сигна лы в кору головного мозга. Симетикон образует защитный слой на слизистой оболочке, снижает поверхностное натяжение пузырь ков газа и способствует их разрушению в слизи желудочно кишечно го тракта.

Лечение трициклическими антидепрессантами (амитриптилин, нортриптилин) целесообразно начинать с дозы 10 25 мг

87

КЛИНИЧЕСКАЯ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ

с постепенным ее повышением до 50 мг/сут. При хорошем ответе на терапию продолжительность ее составляет 6 12 мес. Если на про тяжении 4 недель лечение оказалось неэффективным, его следует прекратить. Просульпин 50 мг 3 раза в сутки на протяжении 1 меся ца. Это психотропный препарат из группы замещенных бензомидов. Обладает противотревожным, антидепрессивным и вегеторегулиру ющим эффектами, нормализует двигательную активность кишечни ка, обладает противорвотным и противотошнотным действиями. Нейролептический эффект связан с антидофаминергическим дейст вием. Блокирует дофаминергические D2 и D3 рецепторы, незначи тельно воздействуют на неорстриатную систему, оказывает антипси хотическое действие. Стимулирует секрецию пролактина и обладает центральным противоэметическим эффектом (угнетение рвотного центра). При синдроме разраженной толстой кишки снижает интен сивность абдоминальных болей.

Если в клинической картине преобладают запоры, то одним из лучших в настоящее время является лактулоза, входящая как активное вещество в препарат дюфалак (10 20 г. в сутки). Меха низм действия основан на том, что молекула лактулозы не расщеп ляется ферментами тонкой кишки, вследствие чего она остается интактной вплоть до попадания в толстую кишку, где происходит ее разложение под действием бактерий. Она распадается на молоч ную, уксусную, масляную и пропионовую кислоту. Именно уксусная кислота играет ведущую роль в ингибировании роста условно па тогенных бактерий и грибов. Дюфалак изменяет кислотность и объем содержимого кишечника, влияет на микрофлору, как при употреблении клетчатки.

При упорных запорах может быть присоединение прокинетиков, таких, как координакс в дозе 5 10 мг 3 4 раза в день. Неудовле творительные результаты лечения вызывают необходимость ис пользовать сочетание самых разнообразных методов лечения та ких, как лечебная физкультура, гипнотерапия, психотерапия.

Дисбактериоз кишечника

Дисбактериоз кишечника — это клинико лабораторный синд ром, возникающий при целом ряде заболеваний и клинических си туаций, который характеризуется изменением качественного и/или количественного состава нормофлоры, метаболическими и иммунологическими нарушениями, а также у части пациентов со провождающийся клиническими симптомами поражения кишечника.

Термин "Дисбактериоз" впервые введен в микробиологиче> скую практику в 1916 году A. Nissle.

88

МЕТОДИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ

Изменение состава микрофлоры кишечника бывает при следующих ситуациях:

1. У практически здоровых лиц, где роль играют:

•возрастной фактор

•сезонность

•пищевой фактор

•профессиональный фактор.

2.У больных с заболеванием желудочно кишечного тракта, при наличии паразитов, при онкопатологии.

3.При применении антибиотиков, нестероидных противовоспа лительных препаратов, цитостатиков, гормонов, противотуберкулез ных препаратов.

4.При наличии радиационного фактора.

При возрастном дисбактериозе идет преобладание дефектных штаммов Е.coli., что способствует ослаблению канцеролитических свойств Е.coli., увеличивается число штаммов, продуцирующих холе стерин, преобладают капсульные формы (кластридии, клебсиелы).

Классификация дисбактериоза кишечика (Санкт>Петербург, 1999)

89

КЛИНИЧЕСКАЯ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ

Формулировка диагноза СРК

1.Синдром раздраженного кишечника с преобладанием диареи. Дисбактериоз III степени (грибковый).

2.Синдром раздраженного кишечника с преобладанием болевого синдрома. Дисбактериоз I степени.

Лечение дисбактериоза

1.Диета (при диарее №3, при запорах №1 или специальная диета

свысоким содержанием пищевых волокон).

2.ЛФК (при запорах).

3.Эубиотики (интетрикс, интестопан, эрцефурил).

4.Антибиотики (в зависимости от состава условно патогенной или патогенной микрофлоры).

5.Препараты, снимающие вздутие (дицетел, эспумизан, метео спазмил).

6.Ферменты (мезим форте, креон, панцинтрат, панкреатин).

7.При запорах — дюфалак, дюспаталин.

8.При диарее — смекта, альмагель, имодиум (лоперамид), энте рол, дицетел, сандостатин, метеоспазмил.

9.Седативная терапия (просульпин, ново пассит, амитриптилин, валериана).

10.Пробиотики — лактобактерин, бифидобактерин форте, бифи кол, бифи форм, пробифор.

11.Пребиотики — хилак форте, лактофильтрум.

12.Санаторно курортное лечение.

90