Клиническая гастроэнтерология Благовещенск 2006

Последствия обтурации желчных путей

Вторичный биллиарный цирроз печени

Вторичный цирроз печени при пассивном венозном застое (кардиогенный)

Неизвестной этиологии (криптогенный).

По клиническим признакам

Активный

Неактивный

Компенсированный

Субкомпенсированный

Декомпенсированный.

Классификация печеночно — клеточной недостаточности при циррозе печени (по Чайлд — Пью)

Клиника

В начале заболевания у больного появляется слабость, быстрая утомляемость, снижение аппетита, похудание, тупые боли в животе, позднее присоединяются желтуха, носовые кровотечения, усилива ются боли в правом подреберье, появляется асцит, повышенная тем пература тела, кожный зуд, кровавая рвота.

Повышение температуры тела чаще всего субфебрильное, но мо жет быть и лихорадка, которая не поддается лечению

61

КЛИНИЧЕСКАЯ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ

антибиотиками, так как связана с прохождением через печень бакте риальных пирогенов, которые она не способна обезвредить.

Гепатолиенальный синдром: увеличение печени и селезенки на блюдается при всех циррозах печени. Увеличение селезенки обус ловлено выраженным венозным застоем, диффузным фиброзом красной пульпы, значительным количеством артериовенозных шун тов, способствующим еще большему нарушению гемодинамики.

Анемия при циррозе печени наблюдается часто и может быть обусловлена желудочно кишечными кровотечениями, нарушениями обмена витамина В12 и фолиевой кислоты, гемолизом эритроцитов вследствие гиперспленизма.

Желудочно>кишечные расстройства: одним из наиболее час тых поражений желудочно кишечного тракта является варикозное расширение вен пищевода и кровотечение из них. При циррозе пе чени часто развиваются хронический гастрит, язвы желудочно ки шечного тракта, рефлюкс эзофагит, панкреатит.

Сердечно сосудистая система при циррозе печени страдает, про исходит снижение сократительной функции миокарда, появляются признаки сердечной недостаточности.

Со стороны центральной нервной системы нарушения могут коле баться от изменения настроения, снижения интеллекта до явного психоза, помрачения сознания, комы.

Страдает и эндокринная система: гинекомастия, атрофия яичек, феминизация у мужчин, наблюдается снижение толерантности к глюкозе, гиперальдостеронизм, который является одной из важ нейших причин развития асцита у больных циррозом печени.

Кожные проявления цирроза печени — печеночные ладони, сосу дистые звездочки, ксантомы на веках, локтях, ладонях, подошвах, ягодицах. У больного могут быть кровоподтеки различной давности, носовые кровотечения. Наблюдается изменения ногтевых фаланг и ногтей.

Диагностика. Лабораторные методы исследования.

В клиническом анализе крови наблюдается анемия, лейкопения, тромбоцитопения.

При биохимическом обследовании определяется гипербилируби немия, сначала повышается конъюгированная фракция билирубина, позже обе фракции. В моче появляется уробилин, в кале количество стеркобилина уменьшается. При определении бромсульфалеиновой пробы происходит задержка, бромсульфалеина в плазме.

При циррозе печени страдает обезвреживающая функция печени: снижается антипириновая и галактозная проба, в крови увеличива ются показатели аммиака и фенолов в 1,5 2 раза.

62

МЕТОДИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ

Изменяется синтетическая функция печени — снижается альбу мин, повышается α глобулин и уровень общего белка. Повышаются осадочные пробы печени — тимоловая, сулимовая. Изменяются факторы свертывания крови: понижаются протромбин, проконвер тин, акцелерин, повышается фибриноген. При циррозе печени нару шается липидный обмен: увеличивается холестерин, липопротеиды низкой и очень низкой плотности.

Изменяются маркеры цитолиза и печеночно клеточных некрозов повышается активность АЛТ, ACT, ЩФ.

При циррозах печени, вызванной вирусами гепатита В, С, Д боль шую роль играет определение HBsAg, HBeAg, анти HCV, РНК НС, РНК НД и др.

При циррозе печени, трансформированном из аутоиммунного ге патита большое значение придается изучению уровня иммуноглобу линов IgG, IgM, IgA, появлению неспецифических антител, в том чис ле и к ДНК, гладкомышечным волокнам, митохондриям. Изменяется реакция бласттрансформации лимфоцитов, изменяется количество и соотношение субпопуляций лимфоцитов (хелперов, супрессоров).

Инструментальные методы исследования

При УЗИ органов брюшной полости отмечается увеличение раз меров печени, повышение эхосигнала, увеличение диаметра пече ночной и воротной вены, наличие жидкости в брюшной полости, уве личение размеров селезенки.

При эзофагогастроскопии выявляется расширение вен пищевода и желудка.

При биопсии печени обнаруживают окруженные соединительно ткаными септами узлы регенерации паренхимы, не содержащие центральных вен и портальных трактов, соединение септами сохра нившихся центральных вен и портальных трактов, нерегулярность архитектоники. Для активного цирроза печени характерны мозаич ность границ между септами и паренхимой, ступенчатые некрозы, лимфоидно клеточная инфильтрация, как фиброзной ткани, так и прилегающей паренхимы, набухание гепатоцитов, пролиферация желчных протоков на границе фиброзной ткани и паренхимы.

При рентгеноскопии пищевода отмечают расширение вен пище вода.

При исследовании скорости поглощения и выделения бенгаль ской розовой отмечено замедление выведения изотопа, период по лувыделения может удлиниться до 6 8 часов.

Внутривенная радиопортография. Исследование проводится с альбумином человеческой сыворотки, меченным J131, который вводят внутривенно. Выявлено значительное увеличение

63

КЛИНИЧЕСКАЯ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ

кардиопортального времени (время от пика кривой активности над сердцем до максимального подъема кривой активности над пе ченью, называется кардиопортальным временкм).

Сканирование печени посредством введения коллоидных раство ров, меченных Аи198, ХпШ. Сканограмма дает представление о ве личине, форме печени, селезенки, распределении радионуклида, позволяет выявить внутрипеченочные дефекты накопления. При циррозе печени отмечается чаще увеличение размеров печени, ре же уменьшение, нарушается её конфигурация, неравномерное по глощение радиоизотопа.

Применяется для выявления патологического процесса в печени, уточнения его особенностей (опухоль печени, паразитарные заболе ания, пороки развития и т.д.)

При компьютерной томографии отмечают увеличение размеров печени, снижение её плотности, увеличение селезенки.

Лапароскопия позволяет оценить цвет, размеры, структуру по верхности, края, консистенцию печени.

Осложнения цирроза печени

I. Портальная гипертензия

Портальная гипертензия определяется как увеличение порталь ного градиента давления и является функцией портального кровото ка, печеночного и портоколлатерального сопротивления.

В норме уровень портального давления составляет 5 10 мм рт ст. Повышение сопротивления портальному кровотоку может приво дить к образованию портокавальных анастомозов. Развитие пор тальной гипертензии обусловлено перестройкой сосудистого русла печени. Наблюдается капилляризация и "зарастание" соединитель ной тканью синусоидов. Вокруг ложных долек формируются анасто мозы между артериями, портальными и печёночными венами. При сдавлении портальных вен фиброзными тяжами, окружающими ложные дольки, венозная кровь шунтируется по внутрипечёночным портоцентральным и внепечёночным портокавальным анастомозам. При вовлечении в воспалительный процесс и сдавлении печёночных вен узлами регенерации развивается постсинусоидальный компо нент внутрипечёночной портальной гипертензии с функционировани

ем преимущественно внепечёночных портокавальных анастомозов. Выделяют следующие виды портальной гипертензии:

1)надпеченочная (тромбоз печеночных вен, обструкция нижней полой вены, сердечные заболевания);

2)внутрипеченочная (пресинусоидальная, синусоидальная, пост синусоидальная);

3)подпеченочная (тромбоз воротной вены, селезеночной).

64

МЕТОДИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ

Клинические симптомы портальной гипертензии определяются её стадией:

I стадия — периодически появляются метеоризм, боли в эпигаст рии, тошнота, диарея.

II стадия — постоянно присутствуют вышеуказанные симптомы, периодически возникает асцит, который разрешается под влиянием терапии.

III стадия — отёчно асцитический синдром, трудно поддающийся лечению, кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода, желудка и геморроидальных узлов, печёночная энцефалопатия и др. Развитие асцита при циррозе печени связано с избыточным лимфо образованием в печени, усилением экстравазации вокруг сосудов её микроциркуляторного русла, повышением гидростатического давления в синусоидах печени и в венулах портальной системы, уменьшением онкотического давления плазмы вследствие гипоаль буминемии, с задержкой натрия и повышением осмотического дав ления в тканях. Важную роль играет также состояние почечной гемо динамики: уменьшается почечный плазмоток и клубочковая фильт рация, повышается реабсорбция натрия и экскреция калия, обуслов ленная гиперальдостеронизмом.

II. Гепатоцеллюлярная недостаточность

Гепатоцеллюлярная недостаточность клинически проявляется следующими симптомами:

1.Астеновегетативный синдром (слабость, быстрая утомляе мость, похудание).

2.Желтуха.

3.Гипердинамический тип кровообращения и цианоз (гиперемия конечностей, скачущий пульс, капиллярный пульс).

4.Лихорадка и септицемия, связанная с поражением печени и вы бросом цитокининов, проникновением бактерий в системный крово ток с развитием спонтанного бактериального эндокардита.

5.Неврологические нарушения (печеночная энцефалопатия).

6.Асцит.

7.Нарушение белкового обмена. Нарушается превращение ам миака в мочевину, меняется взаимоотношение аминокислот, снижа ется уровень альбумина в сыворотке крови, протромбина в плазме.

8.Кожные и эндокринные нарушения (сосудистые звездочки, пальмарная эритема, белые ногти, гипогонадизм, гинекомастия).

9.Нарушение свертываемости крови.

III. Печёночная энцефалопатия

Одним из наиболее опасных осложнений у больных циррозом пе чени является печеночная энцефалопатия различной степени

65

КЛИНИЧЕСКАЯ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ

выраженности, вплоть до развития печёночной комы. Именно это со стояние служит частой (17 34%) причиной летального исхода у боль ных циррозом печени.

Печеночная энцефалопатия — комплекс потенциально обратимых нервно психических нарушений, возникающих в результате острой или хронической печёночной недостаточности и (или) портосистем ного шунтирования крови.

I стадия — печеночной энцефалопатии является продромальной, для которой характерно нарушение поведения больного различного характера, в частности: снижение активности, апатия, замедление психических реакций и речи, иногда сменяющееся психомоторным возбуждением, отмечается расстройство сна (бессонница ночью

исонливость днем).

II стадия — появляются более глубокие неврологические и психиче ские нарушения. Часть пациентов становится неопрятными, фамиль ярными агрессивными по отношению к медицинскому персоналу, от мечается оглушенность, симптом хлопающего тремора (астерискс).

III стадия — появляется комплекс общемозговых, пирамидных

иэкстрапирамидных расстройств. Выраженные нарушения созна ния (ступор) прерываются возбуждением, недержанием мочи, нару шением зрачковых рефлексов, появлением скрипа зубов, фибрил лярных подергиваний и судорог мышц, иногда расстройствами чув ствительности и моторной слабости. Возможны пирамидальные рас стройства. При неврологическом расстройстве выявляют мышечную гипертонию с миальгиями, ригидность скелетной мускулатуры, мас кообразное лицо, дизартрию. На этой стадии появляется характер ный печеночный запах изо рта.

IV стадия — печеночная кома, в начальной стадии неглубокая с пе риодами ясного сознания. В этот период у больных зрачки умеренно сужены, отмечается ригидность мышц, хлопающий тремор. По мере прогрессирования комы АД снижается, появляется одышка, дыхание типа Куссмауля или Чейса Стокса, исчезает реакция зрачков на свет.

В конечной стадии исчезают рефлексы, болевая чувствительность

ипериоды возбуждения.

Выделяют 4 варианта печеночной комы:

эндогенная печеночно клеточная кома (истинная) появляет ся при массивных некрозах сохранившихся при циррозе паренхимы печени;

экзогенная (шунтовая, портокавальная) обусловлена поступ лением в общий кровоток из кишечника по обводным анастомозам, минуя печень, аммиака, фенолов, индолов, метилмеркаптана, аро матических и содержащих серу аминокислот;

смешанный вариант — кома возникает в связи с некрозами паренхимы печени и коллатеральным кровообращением;

66

МЕТОДИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ

ложная печёночная кома — на фоне электролитных наруше ний (гипокалиемия, гипохлоремия, гипонатриемия) возникает гипо калиемический метаболический алкалоз, способствующий проник новению аммиака в клетки головного мозга.

Выделяют 4 стадии печёночной комы: прекома; развивающаяся кома; ступор; кома.

В состоянии прекомы у больного появляется дезориентация во времени, месте и личности; возбуждение, двигательное беспо койство, бред, сменяющийся депрессией и сонливостью, хлопаю щий тремор, напоминающий хорею, нарушение координации движе ния, запах сырого мяса изо рта. В анализе крови снижение факторов свёртывания крови протромбина, проакцелерина, проконвертина. При развивающейся коме сознание отсутствует, исчезает реакция на болевые раздражители, отмечается ригидность затылочных мышц, появляются патологические рефлексы (Бабинского, Гордона, Жуковского), хватательный и хоботковый рефлекс. В терминальном периоде зрачки расширяются, реакция на свет исчезает, угасают ро говичные рефлексы, наступает паралич сфинктеров и дыхания.

IV. Геморрагические осложнения у больных циррозом печени

Основными видами геморрагических осложнений являются: Кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода. Кровотечения из варикозно расширенных вен желудка. Кровотечения из эктопических варикозных вен.

Кровотечения при портальной гастропатии, энтеро колопатии. Кровотечения из расширенных вен пищевода и желудка является

одним из наиболее серьёзных осложнений цирроза печени. У 50 70% больных выявляются варикозно расширенные вены пищевода, у 20% варикозно расширенные вены желудка, у 1/3 из них развива ются кровотечения.

Степени выраженности варикозно расширенных вен пищевода: 1ст. — при надавливании эндоскопом размер вен уменьшается 2ст. — при надавливании эндоскопом размер вен не уменьшается 3ст. — вены сливаются по всей окружности пищевода.

Гастропатии при портальной гипертензии представляют собой из менения слизистой оболочки и подслизистого слоя желудка. Крово течения при портальной гипертензионной гастропатии могут прояв лять себя как острое кровотечение или как железодефицитная ане мия. При эндоскопии гастропатия представляется утолщёнными, высокими и гиперемированными складками слизистой оболочки же лудка с точечными подслизистыми кровоизлияниями и наличием "мозаичного" рисунка. Различают 2 степени портальной гастропатии:

67

КЛИНИЧЕСКАЯ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ

1.Поверхностная гиперемия слизистой оболочки сетчатого ха рактера (мозаичная сеть белых участков с эритемными пятнами

вцентре).

2.Множественные вишнево красные пятна и диффузная кровото чивость слизистой.

V. Спонтанный бактериальный перитонит

Спонтанный бактериальный перитонит — наиболее часто встре чающееся инфекционное осложнение у больных с циррозом печени (8 32% случаев). Смертность после первой манифестации в течение года достигает 60 80%.

Данное состояние обусловлено микробной контаминацией асци тической жидкости трансфузионным (через кишечную стенку) и ге матогенным путём. Источник инфекции: толстая кишка, лёгкие, мо чевыводящие пути, маточные трубы. Чаще возбудителем является кишечная палочка, реже стрептококки, анаэробы. У больных появля ются различные боли в животе, повышается температура тела до фе брильных цифр, развивается рвота, диарея, парез кишечника, снижается давление, может развиться септический шок. Наиболее тяжёлым осложнением является почечная недостаточность.

VI. Гепаторенальный синдром

Гепаторенальный синдром представляет собой почечную недо статочность, ассоциированную с тяжёлым поражением печени, при отсутствии явных патологических изменений со стороны почек. Развитие данного синдрома при циррозе печени указывает на тер минальную стадию заболевания, а с момента его манифестации до 75% больных умирает в течение 3 х недель.

В патогенезе гепаторенального синдрома играет роль снижение почечного кровотока, кортикальной перфузии в результате шунтиро вания крови, повышение уровня вазоконстрикторов, снижение син теза простогландинов и каллекреина почками, оказывающих сосудо расширяющее действие.

Критерии развития гепаторенального синдрома:

снижение суточного диуреза менее 100 мл;

быстрое нарастание азотемии.

Факторами, способствующими развитию гепаторенального синд рома являются:

резистентный к терапии диуретиками асцит;

инфекции;

желудочно кишечные кровотечения;

парацентез;

бесконтрольный приём диуретиков;

приём НПВС, лактулозы, аминогликозидов, циклоспорина.

68

МЕТОДИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ

Примеры формулировки диагноза:

1.Цирроз печени, вирусного "С" генеза, активный, декомпенси рованный.

Портальная гипертензия III.

2.Цирроз печени алкогольный, активный, декомпенсирован

ный.

Портальная гипертензия II.

Осложнение: кровотечение из варикозно расширенных вен пи щевода.

Лечение цирроза печени

Диета с ограничением белка и поваренной соли. Калорийность пищи (1800 2500 ккал/сут) обеспечивается адекватным поступлени ем жиров (70 140 г) и углеводов (280 325 г). Пища должна содержать адекватное количество витаминов и микроэлементов. При энцефа лопатии белок ограничивают до уровня, при котором не появляются симптомы аммиачной интоксикации. Поваренную соль ограничивают, при асците назначают бессолевую диету.

Режим щадящий. Больной должен быть освобождён от работ, свя занных с физической нагрузкой, вождением транспорта, пребывани ем на высоте, частыми и длительными командировками. Лечебные мероприятия определяются 4 основными факторами:

этиологией болезни;

стадией цирроза печени;

степенью воспалительной активности;

наличием имеющихся осложнений.

При лечении больного циррозом печени необходимо максималь но ограничивать симптоматическую медикаментозную терапию и из бегать средств, действующих на ЦНС, желчегонных препаратов, на стоек из лекарственных трав, печёночных экстрактов, гомеопатичес ких средств, физиотерапевтических и тепловых процедур на область печени, лечебного голодания и односторонней вегетарианской дие ты.

При проведении лекарственной терапии необходимо принимать во внимание особенности фармакодинамики у больных. У больного с портальной гипертензией и со сниженным печёночным кровотоком значительная часть перорально введеннных средств может попадать в системное кровообращение, через коллатерали, минуя метаболи ческий процесс в печени. В данном случае обычные терапевтические дозы могут вызывать токсический эффект.

Цирроз печени компенсированный (класс А по Чайлд Пью — 5 6 баллов: билирубин < 34,2 ммоль/л, альбумин > 35 г/л, ПТИ — 60 80%, отсутствует печёночная энцефалопатия и асцит).

69

КЛИНИЧЕСКАЯ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ

Базисная терапия (см. в разделе хронический гепатит) и устране ние симптомов диспепсии, (панкреатин, креон, панцитрат, мезим, гепатосан, энтеросан, урсосан и др.), курс 2 3 недели. Лечение пор тальной гипертензии.

Цирроз печени субкомпенсированный (класс Б по Чайлу Пью — 7 9 баллов: билирубин — 34,2 51,3 ммоль/л, альбумин — 30 35 г/л, ПТИ — 40 59%, печёночная энцефалопатия I II ст., асцит транзитор ный).

Диета с ограничением белка (0,5 г/кг) и поваренной соли (ме нее 6 г/сутки), пропронолон 10 мг — 3 4 раза в сутки, верошпирон внутрь 100 мг в день постоянно, фуросемид 40 80 мг в неделю, лак тулоза 15 30 мл в сутки постоянно и по показаниям неомицин суль фат или ампициллин 0,5 4 раза в день, курс 5 7 дней каждые 2 меся ца. Лечение печеночной энцефалопатии и асцита.

Цирроз печени декомпенсированный (класс С по Чайлд Пью — более 9 баллов: билирубин > 51,3 ммоль/л, альбумин < 30 г/л, ПТИ менее 39 %, печёночная энцефалопатия III IV ст., торпидный асцит).

Терапевтический парацентез с однократным выведением 5 8 л. асцитической жидкости и одновременным внутривенным введением 10,0 альбумина на 1л удалённой асцитической жидкости и 150 200 мл полиглюкина. Клизмы с лактулозой (30 60гр. на 100 мл воды). Неомицин сульфат 1,0 или ампициллин 1,0 4 раза в сутки. Курс 5 дней. Внутрь лактулозу постоянно 60 мл в сутки. Курс 10 дней. Вну тривенное капельное введение 500 1000 мл гепастерила (гепасол А) в сутки или другого аналога. Курс — 5 7 инфузий.

Базисная терапия включает: для устранения симптомов диспеп сии полиферментный препарат без желчных кислот перед едой постоянно (панцитрат, креон, мезим — форте и др.), верошпирон 100 мг внутрь постоянно, фуросемид 40 80 мг в неделю; постоянно внутрь лактулозу 60 мг в сутки, периодически неомицин сульфат или ампициллин 0,5 4 раза в день курсами по 5 дней каждые 2 месяца.

Базисная терапия, включающая диету, режим и лекарства, пред писывается пожизненно, интенсивная терапия — на период деком пенсации и, в связи с осложнениями, назначается симптоматичес кое лечение.

В стадии субкомпенсации и декомпенсации назначают препара ты, улучшающие обмен печеночной клетки (гепатопротекторы)

Особенности медикаментозного лечения некоторых форм цирроза печени

Цирроз печени, развившийся в исходе аутоиммунного гепатита. Преднизолон 5 10 мг в сутки — постоянная поддерживающая до

за. Азатиоприн 25 мг в сутки. Урсосан 10 15 мг/кг в сутки.

70