Клиническая гастроэнтерология Благовещенск 2006

МЕТОДИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ

Наряду с симптоматическими формами существуют малосимп томные, асимптоматические (латентные) и атипичные формы ГЭРБ.

Осложнения

Осложнениями ГЭРБ являются:

стриктуры пищевода — 7 — 23%;

язвенные поражения пищевода — 5%;

кровотечения из эрозий и язв пищевода — 2%;

формирование пищевода Баррета — 8 — 20%.

Формирование пищевода Баррета — наиболее опасное осложне ние ГЭРБ. При этом происходит полное замещение (метаплазия) многослойного плоского эпителия пищевода цилиндрическим желу дочным эпителием. Пищевод Баррета формируется у 0,4 — 2% боль ных ГЭРБ, при этом повышается риск развития рака пищевода в 30 —

40раз.

Сложность диагностики данного осложнения обусловлена отсут

ствием патогномоничных клинических признаков. Основная роль в выявлении пищевода Баррета отводится эндоскопическому иссле дованию, при котором выявляются "языки пламени" — вельветопо добная слизистая оболочка красного цвета. Для подтверждения ди агноза пищевода Баррета необходимо произвести гистологическое исследование биоптатов слизистой оболочки пищевода, при этом обнаруживается цилиндрический эпителий с наличием бокаловид ных клеток. При иммунологическом исследовании можно выявить специфический маркёр эпителия Баррета — сукразуизомальтазу.

Рак пищевода обычно имеет плоскоклеточное строение с орого вением или без ороговения. По характеру роста выделяют экзофит ные, эндофитные и смешанные формы опухоли. Метастазируют опу холи пищевода преимущественно лимфогенно, значительно реже гематогенно в печень, плевру и легкие

Диагностика ГЭРБ

Основными методами диагностики ГЭРБ являются рентгенологи ческое исследование пищевода, эзофагоскопия, сцинтиграфия с ра диоактивным технецием, манометрическое исследование пищевод ных сфинктеров, суточное мониторирование внутрипищеводного рН.

Рентгенологическое исследование пищевода позволяет выявить грыжу пищеводного отверстия диафрагмы, эрозии, язвы, стриктуры пищевода. При проведении рентгеновского исследования с целью выявления гастроэзофагеального рефлюкса больной выпивает

101

КЛИНИЧЕСКАЯ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ

взвесь сульфата бария, после эвакуации которой из пищевода в же лудок, больной обследуется в горизонтальном положении или в по ложении Тренделенбурга. Используется ряд дополнительных мето дических приемов, повышающих внутрибрюшное давление (пробы Вальсальвы и Мюллера, Вайнштейна и др.). При наличии гастроэзо фагеального рефлюкса барий вновь поступает в пищевод. Часто при рентгеноскопии выявляются признаки эзофагита: расширение про света пищевода, перестройка рельефа слизистой оболочки пище вода, неровность очертаний, ослабление перистальтики. Особенно ценен рентгенологический метод для диагностики грыж пищевод ного отверстия диафрагмы. Выделяют прямые и косвенные призна ки диафрагмальной грыжи. Прямым признаком является определе ние в средостении грыжевого мешка. Основными рентгенологичес кими симптомами последнего являются: скопление контрастного вещества в пищеводе над диафрагмой с горизонтальным уровнем бария, наличие широкого сообщения между наддиафрагмальной частью пищевода и желудком, наличие характерных складок слизи стой оболочки желудка в области пищеводно желудочного перехо да, перемещение части или всей анатомической кардии выше диа фрагмального отверстия. К косвенным признакам относятся: отсут ствие или уменьшение газового пузыря в желудке, определение его над диафрагмой, сглаженность угла Гиса, веерообразное располо жение складок слизистой оболочки желудка в пищеводном отвер стии диафрагмы, удлинение или укорочение грудного отдела пище вода. В сомнительных случаях целесообразно применять фармако логические пробы — искусственную гипотонию атропином, позво ляющую выявлять даже небольшие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

Эндоскопическое исследование выявляет воспалительные изме нения пищевода, эрозии, язвы, стриктуры пищевода, пищевод Баррета.

Сцинтиграфия пищевода с радиоактивным технецием позво ляет оценить пищеводный клиренс (задержка изотопа более чем на 10 минут свидетельствует о замедлении пищеводного клиренса).

Манометрическое исследование пищеводных сфинктеров выяв ляет изменение тонуса пищеводных сфинктеров.

Суточное мониторирование рН в нижней трети пищевода позво ляет определить количество и продолжительность эпизодов изме нения рН (более 4 и менее 7) в пищеводе, их связь с субъективными ощущениями, приемом пищи, положением тела, курением, при емом лекарств. Исходя из полученных данных, возможен индивиду альный подбор терапии и контроль эффективности действия препаратов.

102

МЕТОДИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ

Классификация

В настоящее время известно много классификаций ГЭРБ, но с практической точки зрения более удобна классификация по Savary — Miller, принятая в 1978 году (в ее основе лежат эндоско пические признаки поражения слизистой оболочки пищевода):

0 степень — ГЭРБ без эзофагита (эндоскопически негативная).

1 степень — отдельные несливающиеся эрозии и/или эритема дистального отдела пищевода.

2 степень — сливающиеся, но не захватывающие всю поверх ность слизистой эрозивные поражения.

3 степень — язвенные поражения нижней трети пищевода, слива ющиеся и охватывающие всю поверхность слизистой.

4 степень — хроническая язва пищевода, стеноз, пищевод Барре та (цилиндрическая метаплазия слизистой пищевода).

В 1994 году появилась Лос Анжелесская классификация ГЭРБ, согласно которой различают:

неэрозивную форму болезни (НЭРБ) — ГЭРБ без признаков эзофагита, катаральный эзофагит;

эрозивно язвенную форму болезни, включающую осложне ния в виде развития язв, стриктур пищевода;

пищевод Баррета.

Для него характерно замещение многослойного плоского эпите лия пищевода тонкокишечным цилиндрическим эпителием, что со здает условия для малигнизации. Так, пищевод Баррета в 20% случа ев приводит к развитию в нем аденокарциномы.

Примеры формулировки диагноза

Грыжа диафрагмального отверстия пищевода. Гастроэзофагеаль ная рефлюксная болезнь. Рефлюкс эзофагит 2 степени.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Рефлюкс эзофагит 3 степени. Пищевод Баррета.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Стриктура нижней трети пищевода (ГЭРБ 4 степень).

Лечение

Цель лечения ГЭРБ заключается в купировании симптомов, улуч шении качества жизни, лечении эзофагита, предотвращении или ус транении осложнений.

Основные принципы лечения:

снижение объема желудочного содержимого;

103

КЛИНИЧЕСКАЯ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ

повышение антирефлюксной функции нижнего пищеводного сфинктера;

усиление эзофагеального очищения;

защита слизистой пищевода от повреждения.

Методы лечения ГЭРБ можно подразделить на консервативные и оперативные.

Успешность терапии заключается не только в адекватной медика ментозной коррекции, но и в изменении образа жизни и диетических привычек пациента.

Больному рекомендуется изменить определенный образ жизни,

аименно:

изменение положения тела во время сна (спать с приподнятым не менее чем на 15 сантиметров головным концом);

изменение питания (ограничить прием жира);

не ложиться после еды в течение 1,5 часов;

воздержание от курения;

воздержание от злоупотребления алкогольными напитками;

при необходимости — снижение массы тела;

отказ от медикаментов, индуцирующих возникновение ГЭРБ;

исключение нагрузок, повышающих внутрибрюшное давление, ношение корсетов, бандажей и тугих поясов; поднятия тяжестей более 8 — 10 кг на обе руки, работ, связанных с наклонами туло вища вперед; физических упражнений, связанных с перенапря жением мышц брюшного пресса.

Для восстановления мышечного тонуса диафрагмы рекомендуют ся специальные упражнения.

Рекомендуются следующие изменения в питании (Диета №2):

при наличии избыточной массы тела необходимо ее нормализо вать;

необходимо избегать переедания, "перекусывания" в ночное время;

сразу после еды не рекомендуется ложиться;

больные должны быть осведомлены о том, что продукты, бога тые жиром, снижают тонус нижнего пищеводного сфинктера. К ним относятся цельное молоко, сливки, жирная рыба, гусь, ут ка, свинина, жирная говядина, баранина, торты, пирожное. Та ким же действием обладают напитки, содержащие кофеин: ко фе, крепкий чай, кола, шоколад, продукты, содержащие мяту пе речную и перец;

цитрусовые и томаты, жареное, лук, чеснок, поскольку они ока зывают прямое раздражающее действие на слизистую пищево да;

ограничивается потребление сливочного масла, маргарина;

рекомендуется 4 — 5 разовое питание, рацион с повышенным

104

МЕТОДИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ

содержанием белка, так как белковая пища повышает тонус ниж него пищеводного сфинктера;

последний прием пищи должен быть не позднее, чем за 3 часа до сна, после приема пищи рекомендуется 30 минутная прогулка.

Кроме этого необходимо избегать приема препаратов, снижаю щих тонус нижнего пищеводного сфинктера. К ним относятся анти холинэргические средства, трициклические антидепрессанты, седа тивные препараты, транквилизаторы, антагонисты кальция, β агони сты, лекарственные препараты, содержащие L дофамин, наркотики, простагландины, прогестерон, теофиллин, пролонгированные нит раты, нитриты, миогенные спазмолитики, а также препараты, по вреждающие слизистую оболочку пищевода — аспирин, и другие не стероидные противовоспалительные препараты.

Лекарственная терапия

1. Антисекреторные препараты

При ГЭРБ назначение антисекреторных препаратов способствует уменьшению повреждающего действия желудочного содержимого на слизистую оболочку пищевода. В лечении ГЭРБ используются ин гибиторы протоновой помпы и блокаторы Н2 рецепторов гистамина.

А. Ингибиторы протоновой помпы

Препараты этой группы являются самыми сильными антисекре торными средствами. В то же время они практически лишены побоч ных эффектов. Действие их заключается в торможении активности Na+/K+ АТФазы в париетальных клетках желудка и блокаде заключи тельной стадии секреции соляной кислоты, что приводит к угнете нию продукции соляной кислоты практически на 100%. В настоящее время известно 5 групп препаратов класса ИПП: омепразол — 20 — 40 мг в сутки (лосек, лосек мапс, мопрал, золтум, ультоп), панто>

празол, ланзопразол, рабепразол, эзомепразол (нексиум), ро> месек и недавно зарегистрированный тенатопразол.

Б.Блокаторы Н2>рецепторов гистамина

Эти препараты стоят на втором месте по эффективности.В насто

ящее время используются 5 классов Н2 рецепторов гистамина: ци> метидин I поколение, ранитидин (ранисан) II поколение, фамо> тидин — III поколение, низатидин (аксид) IV поколение и роксати> дин V поколение. Наиболее широко используются препараты из группы ранитидина (ранисан, зантак, ранитин) и фамотидина (квамател, ульфамид, фамосан, гастросидин). Эти препараты эф фективно снижают базальную, ночную, стимулированную пищей

105

КЛИНИЧЕСКАЯ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ

и лекарственными препаратами секрецию соляной кислоты, ингиби руют действие пепсина.

2.Прокинетики

Действие этих препаратов заключается в усилении моторики ант рального и пилорического отделов желудка, что способствует ранне му его опорожнению, повышению тонуса нижнего пищеводного сфинктера, уменьшению количества гастроэзофагеальных рефлюк сов и времени контакта желудочного содержимого со слизистой пи щевода, улучшению эзофагеального очищения и устранению замед ленной желудочной эвакуации

Одним из первых препаратов этой группы является блокатор дофаминовых рецепторов метоклопрамид (церукал, реглан). Он усиливает высвобождение ацетилхолина в желудочно кишеч ном тракте, что способствует стимуляции моторики желудка, тон кой кишки и пищевода), блокирует центральные дофаминовые ре цепторы (воздействие на рвотный центр и центр регулирования же лудочно кишечной моторики). Метоклопрамид повышает тонус нижнего пищеводного сфинктера, ускоряет эвакуацию из желудка, оказывает положительное влияние на пищеводный клиренс и уменьшает гастроэзофагеальный рефлюкс. Побочными действи ями этого препарата являются головная боль, бессонница, сла бость, импотенция, гинекомастия, усиление экстрапирамидных расстройств. Поэтому не рекомендуется назначать его длительно. Лишен побочных эффектов мотилиум — антагонист периферичес ких дофаминовых рецепторов. Назначается по 10 мг 3 раза в день за 15 — 20 минут до еды. В качестве монотерапии он может приме няться при I — II степени ГЭРБ. Не следует сочетать мотилиум с ан тацидами, т.к. для его всасывания необходима кислая среда. Эф фективным для лечения ГЭРБ является просульпин. Он является гастроинтестинальным прокинетиком, оказывает непрямое холи нергическое действие на нейромышечный аппарат желудочно ки шечного тракта. Повышает тонус нижнего пищеводного сфинктера, увеличивает амплитуду сокращений пищевода и ускоряет эвакуа цию содержимого желудка. В то же время просульпин не влияет на желудочную секрецию, поэтому его необходимо комбинировать

сантацидами.

3.Антацидные препараты

Препараты этой группы в настоящее время имеют вспомогатель ное значение. Они могут использоваться как для курсового лечения, так и для поддерживающей терапии. Данные средства нейтрализуют соляную кислоту, инактивируют пепсин, адсорбируют желчные

106

МЕТОДИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ

кислоты и лизолицетин, стимулируют секрецию бикарбонатов, ока зывают цитопротективное действие, улучшают эзофагеальное очи щение и ощелачивание желудка, что способствует повышению тону са нижнего пищеводного сфинктера.

Для лечения ГЭРБ лучше использовать жидкие нерастворимые антацидные препараты (маалокс, фосфалюгель, гастал), а также ан тациды, в состав которых входят вещества, устраняющие метеоризм (протаб, дайджин, гестид).

Следует отдавать предпочтение антацидам III поколения: тополкан, гавискон. В их состав входят коллоидная окись алюминия, гидрокар бонат магния, гидротированный кремневый ангидрит и альгиновая кислота. При растворении топалкан образует пенистую антацидную взвесь, которая не только адсорбирует соляную кислоту, но и, скапли ваясь над слоем пищи и жидкости в случае гастроэзофагеального ре флюкса при попадании в пищевод, оказывает лечебное действие, пре дохраняя слизистую пищевода от агрессивного желудочного содер жимого. Топалкан назначается по 2 таблетки 3 раза в день через 40 ми нут после еды и на ночь. Существенное достоинство этих препаратов

—быстрота действия. Поэтому их следует применять для купирования изжоги до начала действия базисных антисекреторных препаратов. Недостатком этой группы лекарственных препаратов следует при знать непродолжительность их действия (1,5 — 2,5 часа) и необходи мость вследствие этого частого приема (до 5 — 6 раз в день).

При назначении поддерживающего лечения дозы снижаются в 2 раза. Кроме этого может применяться терапия "по требованию"

—прием антацидов при появлении изжоги.

Цитопротекторы

Данные препараты являются дополнительными средствами тера пии рефрактерных форм ГЭРБ.

Мизопростол (цитотек, сайтотек) — синтетический аналог про стагландина Е1. Он обладает широким защитным действием в отно шении слизистой оболочки желудочно кишечного тракта:

снижает кислотность желудочного сока (подавляет выделе ние соляной кислоты и пепсина, снижает обратную диффузию ионов водорода через слизистую оболочку желудка);

повышает выделение слизи и бикарбонатов;

повышает защитные свойства слизи;

улучшает кровоток в слизистой оболочке пищевода. Мизопростол назначается по 0,2 мг 4 раза в день при ГЭРБ I II

степени.

Вентер (сукральфат) — аммониевая соль дисахарида сукрозы. Ускоряет заживление эрозий и язв эзофагогастродуоденальной

107

КЛИНИЧЕСКАЯ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ

слизистой оболочки путем образования протективного барьера на поверхности эрозий и язв, препятствующего действию пепсина, кислоты и желчи. Назначается по 1 г 4 раза в день между приемами пищи.

При желчных рефлюксах хорошо себя зарекомендовала урсоде зоксихолиевая кислота (урсосан) по 250 мг на ночь, которую в этом случае назначают совместно с координаксом. Оправдано назначе ние холестирамина, который связывает желчные кислоты, назнача ется по 12 — 16 г/сутки.

В настоящее время разработаны различные схемы лечения:

схема "поэтапно усиливающейся" терапии, при которой вна чале рекомендуется изменение образа жизни и, при необходимости, прием антацидных препаратов. При сохранении клинических

проявлений ГЭРБ на втором этапе назначаются Прокинетики или Н2 блокаторы рецепторов гистамина. Если и эта терапия оказывается неэффективной, то на третьем этапе применяются ингибиторы про

тонового насоса или комбинация Н2 блокаторов и прокинетиков (в особо тяжелых случаях).

схема "поэтапно снижающейся" терапии предполагает с са мого начала назначение ингибиторов протонового насоса с последу ющим переходом после достижения клинического эффекта на прием

Н2 блокаторов или прокинетиков. Применение такой схемы оправда но у больных с тяжелым течением заболевания и выраженными эро зивно язвенными изменениями слизистой оболочки пищевода.

Учитывая, что одной из причин ГЭРБ является невротизация, при выявлении признаков депрессивного или тревожного типа лич ности рекомендуется назначать эглонил 50 мг 3 раза в день или гран даксин 50 мг 2 раза вдень, терален 25 мг 2 раза в день, что улучшает прогноз заболевания.

Противорецидивное лечение

Существует несколько вариантов противорецидивного лечения ГЭРБ.

Н2 блокаторы в полной суточной двухразовой дозе (ранитидин по 150 мг 2 раза в день, фамосан по 20 мг 2 раза в день, низатидин по 150 мг 2 раза в день).

Лечение ингибиторами протоновой помпы: омепразол (лосек) по 20 мг утром натощак.

Прием прокинетиков: цизаприла (координакс) или мотилиума в половинной дозе по сравнению с дозой, применяемой в период обострения, просульпина.

Длительное лечение невсасывающимися антацидами (маалокс, фосфалюгель и др.).

108

МЕТОДИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ

Приложение

Диетотерапия

Организация лечебного, питания в лечебно профилактических учреждениях является неотъемлемой частью лечебного процесса. В соответствие с приказом Минздрава РФ № 330 от 5.08.03 г "О ме рах по совершенствованию лечебного питания в лечебно профилак тических учреждениях РФ", раннее применявшиеся диеты номерной системы №1 15 объединяются или включаются в систему стандарт ных диет, которые при различных заболеваниях в зависимости от стадии, степени тяжести или осложнений со стороны различных органов и систем.

Наряду со стандартной диетой и ее вариантами, применяемыми в лечебном учреждении, в соответствии с их профилем, используют ся следующие диеты:

хирургические (0 1, 0 11, 0 III, 0 IV);

разгрузочные (чайная., сахарная, яблочная, кефирная, тво рожная, мясная, и др.);

специальные рационы (диета калиевая, магниевая, зондо вая, вегетарианская; диета, при инфаркте миокарда).

Новая номенклатура диет

Диета № I (ОВД)

Диета № 1 является основным вариантом стандартной диеты. Показанием к назначению этой диеты являются:

1) заболевания желудочно кишечного тракта:хронический гастрит в стадию ремиссии;

109

КЛИНИЧЕСКАЯ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ

язвенная болезнь желудка и 12 перстной кишки в стадию ремиссии;

хронические заболевания кишечника с преобладанием синдро

ма раздраженного кишечника с преимущественными запорами;

2)заболевания печени и желчевыводящих путей:острый холецистит;острый гепатит в стадию выздоровления;

хронический гепатит с нередко выраженными признаками функциональной недостаточности;

хронический холецистит и желчнокаменная болезнь;

3)болезни обмена:

подагра;

мочекаменный диатез;

нефролитиаз;

гиперурикемия;фосфатурия;

4)сахарный диабет 2 типа без сопутствующей избыточной мас сы тела или ожирения;

5)заболевания сердечно сосудистой системы с нерезким на рушением кровообращения:

гипертоническая болезнь;

ИБС;

атеросклероз венечных артерий сердца, мозговых и перифе рических сосудов;

6)острые инфекционные заболевания;

7)лихорадочные состояния.

Диета предусматривает физиологическое содержание белков 85 90 г, в том числе животные белки 40А5 г, жиров 70 80 г, из них расти тельные 25 30 г, углеводы общие 300 330 г, в том числе монодисаха риды 30 40 г, рафинированные углеводы исключаются из диеты больных сахарным диабетом. Диета №1 обогащена витаминами, ми неральными веществами, растительной клетчаткой (овощи, фрукты). В диете предусмотрено ограничение азотистых экстрактивных ве ществ, поваренной соли до 6 8 г, продуктов богатых маслами, исклю чаются острые приправы, шпинат, щавель, копчености.

Блюда приготовляются в отварном виде или на пару, запеченные. Температура горячих блюд не более 15°С. Свободная жидкость 1,5 2,0 литра. Ритм питания дробный, 4 6 раз в день.

Диета № 2 (щадящая), ЩД

Диета № 2 характеризуется механическим и химическим щажени ем. Показанием являются:

1)заболевания пищеварительной системы:

язвенная болезнь желудка и 12 персной кишки в стадии обострения и нестойкой ремиссии;

110