Клиническая гастроэнтерология Благовещенск 2006

МЕТОДИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ

тонус антрального отдела желудка, улучшает эвакуаторную функцию гастродуоденальной зоны). Назначается по 100 400 мг/сут. в 2 3 приема.

Перспективно использование при хронических гастритах сукраль фата (вентер, альсукраль), обладающего противовоспалительными свойствами и усиливающего репаративные процессы.

Вкачестве монотерапии сукральфат назначают по 1 гр 3 раза

вдень в межпищеварительный период и на ночь. Продолжитель ность лечения 2 3 недели.

Санаторно курортное лечение проводится вне стадии обостре ния. На бальнеологических курортах Ессентуки, Железноводск, Пя тигорск, Миргород, Боржоми и др. При хроническом гастрите с со хранной или повышенной секрецией соляной кислоты рекомендуют ся гидрокарбонатные минеральные воды, назначаемые через 2 3 ча са после еды. При пониженной секреторной функции желудка — хло ридные, натриевые, гидрокарбонатно хлоридные минеральные во ды, которые применяются за 15 20 мин до приема пищи.

Язвенная болезнь

Язвенная болезнь представляет собой хроническое рецидивиру ющее заболевание, протекающее с чередованием периодов обост рения и ремиссии, основным признаком которого является образо вание дефекта (язвы) в стенке желудка и двенадцатиперстной киш ки, проникающего (в отличие от поверхностных повреждений слизи стой оболочки (эрозий) в подслизистый слой.

Среди взрослого населения распространенность язвенной бо лезни составляет в среднем 7 10%. Локализация язвы в двенадцати перстной кишке встречается в 4 раза чаще, чем в желудке. Соотно шение мужчин и женщин при локализации язвы в желудке оказывает ся одинаковым. Среди пациентов с язвой двенадцатиперстной киш ки мужчины значительно преобладают (в 2 7 раз).

Этиология и патогенез

Язвенная болезнь рассматривается как заболевание целостного организма, что проявляется разнообразными функциональными и морфологическими изменениями не только в гастродуоденальной зоне, но и в сопряженных пищеварительных органах.

Существенная роль в развитии язвенной болезни принадлежит формированию патогенной функциональной системы. В ответ

11

КЛИНИЧЕСКАЯ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ

на воздействие патогенных факторов, происходит перестройка регуляторных механизмов.

Язвенная болезнь — заболевание с полигенным типом наследо вания. Факторы риска, способствующие язвообразованию: консти туционально наследственные особенности (HLA B5 антиген, 0(1) группа крови, снижение активности а 1 антитрипсина), инфици рование Helicobacter pylori (HP), стрессовые влияния, алкоголь, куре ние, медикаменты (глюкокортикоиды, нестероидные противовоспа лительные средства), химические соединения и т.д.

Патогенез язвенной болезни сводится к нарушению равновесия между факторами агрессии и элементами защиты слизистой обо лочки желудка и двенадцатиперстной кишки. К факторам агрессии относится соляная кислота, пепсин, нарушение моторики желудка, инвазия HP и др.

К ослаблению защитных факторов слизистой оболочки приводят снижение продукции и нарушение качественного состава желудоч ной слизи, уменьшение выработки бикарбонатов, ухудшение про цессов регенерации и кровотока в слизистой оболочке, снижение содержания простагландинов.

Язвенная болезнь сопровождается значительными изменениями в тесно связанных между собой иммунной, нервной, эндокринной и гуморальной регуляторных системах, что приводит к расстройству моторно эвакуаторной и секреторной функции органов пищеваре ния, изменению трофики слизистой. У больных язвенной болезнью нарушена базальная и послепищевая продукция ряда пищевари тельных гормонов гастрина, инсулина, глюкагона, с пептида, а так же простагландинов Е2, F2a и циклических нуклеотидов.

Язвенная болезнь, как желудка, так и двенадцатиперстной кишки без признаков гастрита и дуоденита — чрезвычайная редкость. Чем проксимальные расположена язва, тем больше выраженность гаст рита.

Установлено, что важнейшую роль в усилении агрессивных свойств желудочного содержимого и ослаблении защитных свойств слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки играет HP. Эти микроорганизмы выявляются у 90 95% больных с язвами двенадцатиперстной кишки и у 70 85% с язвами желудка. HP приво дит к существенному уменьшению факторов защиты: снижены гид рофобные свойства слизистой оболочки, уменьшен синтез и секре ция слизи. Активированные HP повреждают эндотелий мелких сосу дов и тем самым вызывают нарушения микроциркуляции и трофики слизистой оболочки. Под влиянием HP нарушается целостность эпи телиального покрова — эпителиоциты утрачивают контакт с базаль ной мембраной и слущиваются, в результате образуются микроде фекты на поверхности слизистой оболочки. Под воздействием

12

МЕТОДИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ

HP в микрососудах слизистой оболочки желудка образуются агрега ты кровяных пластинок, а затем и обтурирующие пристеночные тромбоцитарные тромбы и даже эмболы. Кроме этого HP являются ключевыми элементами в сложном каскаде нарушений секреторной функции желудка: увеличение отношения между базальной и макси мальной кислотной продукцией. Таким образом, HP вносит уникаль ный вклад в факторы агрессии, а также уменьшает активность факто ров защиты. Установлено, что HP существенно замедляет заживле ние язв, приводит к их хронизации. Основными факторами, опреде ляющими это являются нарушения микроциркуляции в области яз венного дефекта, подавление ангиогенеза, секреция определенных цитокинов, нарушения в системе регуляции гастрин/соматостатин.

Классификация язвенной болезни

Общепризнанной классификации язвенной болезни не существует. С точки зрения нозологической обособленности различают яз венную болезнь и симптоматические гастродуоденальные язвы. Раз личают язвенную болезнь ассоциированную и не ассоциированную с HP. В зависимости от локализации выделяют язвы желудка (карди ального и субкардиального отделов, тела желудка, антрального отде ла, пилорического канала), двенадцатиперстной кишки (луковицы

ипостбульбарного отдела), а также сочетанные язвы желудка и две надцатиперстной кишки. При этом язвы могут располагаться на ма лой или большой кривизне, передней и задней стенках желудка

идвенадцатиперстной кишки.

По числу язвенных поражений различают одиночные и множест венные язвы, в зависимости от размеров — язвы малых (до 0,5 см в диаметре), средних (0,6 1,9 см в диаметре) размеров, большие (2,0 3,0 см в диаметре) и гигантские (свыше 3,0 см в диаметре) язвы.

В диагнозе отмечается стадия течения заболевания: обострение, рубцевание, ремиссия, а также наличие рубцово язвенной дефор мации желудка и двенадцатиперстной кишки; указываются осложне ния заболевания (кровотечение, прободение, пенетрация, перигаст рит, перидуоденит, рубцово язвенный стеноз привратника), также перенесенные по поводу язвенной болезни операции.

Клиника язвенной болезни

Основным проявлением язвенной болезни в фазе обострения яв ляется боль. Интенсивность, иррадиация, локализация и ритм боли зависят от многих обстоятельств, прежде всего от глубины язвенного дефекта, распространенности и выраженности гастрита и дуоденита.

13

КЛИНИЧЕСКАЯ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ

Ранняя боль вскоре после еды характерна для язв кардиального

исубкардиального отделов желудка; поздняя через 1,5 2 часа после еды — для язв пилорического канала и двенадцатиперстной кишки. При язвах двенадцатиперстной кишки боли, возникающие на голод ный желудок, проходят после приема пищи. При проникновении язв в глубокие слои органа или при периульцеразном воспалении боль усиливается, становится почти постоянной. Исчезает зависимость боли от приема пищи. При язвах, расположенных на малой кривизне, боль чаще ощущается в эпигастральной области справа от средней линии. При язвах кардиального отдела желудка — в зоне мечевидно го отростка. При пилоробульбарных язвах — правее передней сре динной линии и на 5 7 см выше пупка. При язвах верхних отделов же лудка иррадиация боли может быть вверх или влево, при язвах вы ходного отдела желудка и двенадцатиперстной кишки — в правое подреберье.

Для язвенной болезни характерны диспепсический синдром, ко торый проявляется отрыжкой (кислым, воздухом, пищей), тошнотой. На высоте болей может возникать рвота, приносящая облегчение.

Типичными для язвенной болезни являются сезонные (весной

иосенью) периоды усиления болей и диспепсических расстройств. Классические признаки язвенной болезни наблюдаются только

у 25% больных. К атипичным проявлениям язвенной болезни отно сятся случаи безболевого течения, преобладание в клинической кар тине диспепсических симптомов (запор, диарея), признаков астени ческого синдрома.

Самая частая локализация язв желудка — малая кривизна, пило рический и препилорический отделы. Язвы двенадцатиперстной кишки обычно локализуются в луковице.

При объективном обследовании часто выявляются болезненность в эпигастральной области при пальпации, умеренная резистент ность мышц передней брюшной стенки, локальная перкуторная бо лезненность (симптом Менделя).

Диагностика язвенной болезни

Обязательные исследования: общеклинический анализ крови, группа крови и резус фактор, анализ кала на скрытую кровь, анализ мочи, железо сыворотки крови, ЭКГ, исследование кислотообразую щей функции желудка, эндоскопическое исследование с прицельной биопсией с последующим цитологическим изучением полученного материала, УЗИ органов брюшной полости. При рентгенологическом исследовании обнаруживается прямой признак язвенной болезни — "ниша" на контуре или на рельефе слизистой оболочки и косвенные признаки заболевания (конвергенция складок слизистой оболочки

14

МЕТОДИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ

к "нише", местный циркуляторный спазм мышечных волокон на про тивоположной по отношению к язве стенке желудка в виде "указательного перста", рубцово язвенная деформация желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки, гиперсекреция натощак, на рушения гастродуоденальной моторики).

Диагностика Helicobacter pylori:

дыхательный тест;

уреазный биопсийный тест;

гистологический метод;

бактериологический метод;

диагностика HP с помощью полимеразной цепной реакции;

выявление антител к HP серологическим методам.

При изучении цитологических препаратов выделяют 3 степени об семененности слизистой оболочки: слабая (+) — до 20 микробных тел в поле зрения, при 30 — средняя (++) и при 40 и более микробных тел в поле зрения — высокая степень (+++).

Осложнения язвенной болезни: кровотечение, перфорация, пене трация, перевисцерит, стеноз привратника, малигнизация.

Язвенное кровотечение наблюдается у 15 20% больных. В тече ние первого года у 27 38% больных бывают повторные эпизоды кро вотечения. Кровотечения проявляются рвотой содержимым типа "кофейной гущи" (гематемезис) или дегтеобразным стулом (меле на). В рвотных массах может содержаться неизмененная кровь при массивном кровотечении, локализация язвы в кардиальном отделе желудка и невысокой секреции соляной кислоты. Мелена, может по явиться лишь спустя несколько часов после кровотечения, а на пер вое место в клинической картине выступают слабость, потеря созна ния. Снижение артериального давления, тахикардия.

Перфорация язвы встречается у 5 15% больных, чаще у мужчин. Предрасполагающими факторами являются прием алкоголя, пере едание, физическое перенапряжение. Клинически перфорация про является острейшими "кинжальными" болями в подложечной облас ти, коллапсом, "доскообразным" напряжением мышц передней брюшной стенки, резкой болезненностью при пальпации живота, по ложительным симптомом Щеткина Блюмберга.

Пенетрация (проникновение) язвы в окружающие ткани (поджелу дочную железу, малый сальник, желчный пузырь и др.) сопровожда ется упорными болями, которые теряют прежнюю связь с приемом пищи, повышением температуры тела, ускорением СОЭ.

При перивисцерите развивается спаечный процесс между желуд ком или двенадцатиперстной кишкой и соседними органами. Этот процесс сопровождается более интенсивными болями, усиливаю щимися после обильной еды, при физических нагрузках, иногда по вышением температуры тела и ускорением СОЭ.

15

КЛИНИЧЕСКАЯ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ

Наиболее характерными клиническими симптомами стеноза при вратника являются рвота пищей, съеденной накануне, отрыжка с запахом "тухлых" яиц. В подложечной области при пальпации жи вота выявляется "поздний шум плеска" (симптом Василенко). При декомпенсированном стенозе прогрессирует истощение больных и электролитные нарушения.

Малигнизация. В пользу злокачественного характера поражения говорят его большие размеры (особенно у больных молодого возра ста), локализация язвенного дефекта на большой кривизне желудка, наличие ускоренноой СОЭ и гистаминустойчивой ахлоргидрии, не правильная форма язвенного дефекта, неровные и бугристые края, инфильтрация слизистой оболочки вокруг язвы, ригидность стенки желудка в месте изъязвления.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика язвенной болезни проводится с симптоматическими язвами желудка и двенадцатиперстной кишки. Симптоматические язвы возникают на фоне определенных заболе ваний (синдром Золлингера Эллисона, гиперпаратиреоз, хроничес кая сердечная и дыхательная недостаточность, ожоговая болезнь

ит.д.) или связаны с конкретными этиологическими факторами (при ем глюкокортикоидов, нестероидных противовоспалительных средств и т.д.) Особенностью симптоматических гастродуоденаль ных язв является острое начало, склонность к внезапным желудочно кишечным кровотечениям, прободениям, отсутствие сезонности

ипериодичности. Порой симптоматические язвы протекают со стер той клинической картиной.

Синдром Золлингера Эллисона характеризуется резко повышенным уровнем желудочного кислотовыделения, выработки гастрина, крайне тяжелым течением, множественной локализацией язвы, поносами.

При гиперпаратиреозе гастродуоденальные язвы отличаются ча стыми рецидивами, тяжелым течением. При этом выявляются при знаки повышенной функции паращитовидных желез (полиурия, жаж да, боли в костях, мышечная слабость, нарушение содержания каль ция и фосфора в сыворотке крови и т.д.)

Пример фрмулировки диагноза: Язвенная болезнь. Язва лукови цы 12 перстной кишки, ст. обострения средней степени тяжести.

Лечение язвенной болезни

Основными принципами терапии язвенной болезни являются:

воздействие на факторы агрессии и/или защиты;

16

МЕТОДИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ

этиологическая терапия;

коррекция медикаментозного лечения с учетом сопутствую щих заболеваний и индивидуальных особенностей больного.

Основные направления в лечении:

этиологическое лечение;

лечебный режим;

лечебное питание;

медикаментозное лечение;

фитотерапия;

применение минеральных вод;

физиотерапевтическое лечение;

местное лечение долго не заживающих язв.

Внастоящее время существует строгий протокол фармакотера пии обострений язвенной болезни (III Маастрихтское соглашение, 2005 г.), который предусматривает назначение определенных препа ратов в стандартной дозе.

Терапия первой линии: ингибитор протонной помпы (омез, лан зап, ультоп, лосек и т.д.) в стандартной дозе 2 раза в день (или рани тидин висмут цитрат) + кларитромицин 500 мг 2 раза в день + амок сициллин 1000 мг 2 раза в день, как минимум на 7 дней. Эффектив ность 14 дневного курса эрадикации на 12 % выше.

Наиболее экономически выгодной является схема: ультоп 40 мг (20 мг утром и 20 мг вечером) + фромилид 1000 мг (500 мг утром

и500 мг вечером) + хиконцил 2000 мг (1000 мг утром и 1000 мг вече ром).

Эрадикация HP составляет 92 94%. Ингибиторы протонового на соса блокируют Н+, К+ АТФазу париетальной клетки и вызывают на ступление антисекреторного эффекта. Макролидные антибиотики обладают высокой способностью проникать в клетки, интенсивно выделяются на слизистые оболочки и высокоэффективны против HP. Препараты этой группы устойчивы к действию соляной кислоты и об ладают противовоспалительным эффектом и бактерицидным дейст вием в дозе 1000 мг.

Оценка эффективности эрадикации поводится после завершения лечения (не ранее, чем через 4 6 недель) и направлена на выявление вегетативных и кокковых форм.

Вслучае отсутствия успеха лечения показана терапия второй ли нии: ингибиторы протонной помпы в стандартной дозе 2 раза в день + висмута субсалицилат/субцитрат 120 мг 4 раза в день + метрони дазол 500 мг 3 раза в день + тетрациклин 500 мг 4 раза в день как ми нимум на 7 дней. При отсутствии эффекта от лечения второй линии последующая тактика лечения определяется индивидуально.

Важным моментом в современной эрадикационной фармакоте рапии язвенной болезни является отсутствие принципиальных

17

КЛИНИЧЕСКАЯ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ

различий в подходе к лечению язв желудка и двенадцатиперстной кишки. При неосложненной язвенной болезни двенадцатиперстной кишки после эрадикационной терапии антисекреторные препараты не назначаются.

После окончания лечения, направленного на быстрое купирование симптомов заболевания и эрадикацию HP, продолжается 3 6 недель ная терапия, обеспечивающая регрессию воспалительно деструк тивных изменений в слизистой оболочке и консолидацию стойкой ре миссии одним из следующих препаратов: фамотидин по 40 мг 1 раз в день на ночь (ранитидин и т.д.), де нол по 240 мг 2 раза в день.

Фармакотерапия язвенной болезни, не ассоциированной с HP проводится ингибиторами протонной помпы в стандартной дозе

втечение 10 дней, далее — де нол 120 мг 4 раза в день или ранисан 150 мг на ночь до достижения индукции и стойкой консолидации ре миссии. Хорошим эффектом обладает блокатор Н2 гистаминовых рецепторов III поколения фамосан. Препарат вызывает подавление продукции соляной кислоты и уменьшение активности пепсина. что создает оптимальные условия для рубцевания язвы. Продолжитель ность действия при однократном приеме составляет 12 24 часа. В фазе обострения назначают по 20 мг 2 раза в сутки или 40 мг 1 раз

всутки на ночь. при необходимости суточная доза может быть увели чена до 80 160 мг. продолжительность лечения — 4 8 недель. В каче стве симптоматического средства для быстрого купирования болей и диспепсических расстройств назначают антацидный препарат (ма алокс, гелюсил, фосфалюгель, альмагель и др.) Цитопротектор вен тер назначается одновременно в дозе 4 гр в сутки на 4 недели, далее

вполовинной дозе в течение 1 месяца.

Длительная (в течение месяцев и даже лет) поддерживающая те рапия антисекреторными препаратами считается необходимой для больных, у которых язвенная болезнь протекает без обсеменения НР; также для больных, у которых, по меньшей мере, 2 попытки антихели кобактерного лечения оказались неудачными, для пациентов с ос ложненным течением заболевания, наличием сопутствующих заболе ваний, требующих применения нестероидных противовоспалитель ных средств, сопутствующий эрозивно язвенный рефлюкс эзофагит.

Диетотерапия. Механически и химически щадящая диета оправ дана лишь при симптомных проявлениях язвенной болезни (диета ЩД), пища готовится на пару, 5 разовый прием пищи в день. По ме ре исчезновения клинических проявлений болезни показана диета без механического щажения. Даже в фазе ремиссии необходимо со блюдать режим дробного питания, исключая острые, маринованные и копченые продукты.

Санаторно курортное лечение проводится вне обострения на бальнеологических курортах.

18

МЕТОДИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ

Хронический панкреатит

По распространенности и росту заболеваемости населения, вре менной нетрудоспособности и причине инвалидности хронический панкреатит является важной социально экономической проблемой современной медицины. Частота выявления хронического панкреа тита составляет 3,5 4 на 100000 населения в год (В.Т. Ивашкин с со авт, 2003).

За последние 30 лет отмечена мировая тенденция к увеличению заболеваемости острым и хроническим панкреатитом более чем

в2 раза (Губергриц Н.Б с соавт., 2000).

ВРоссии отмечен интенсивный рост заболеваемости хроничес ким панкреатитом. Его распространенность составляет 27,4 50 слу чаев на 100000 населения (ЛопаткинаТ.Н, 1997).

Хронический панкреатит — прогрессирующее заболевание под желудочной железы, характеризующееся фокальными некрозами

всочетании с диффузным или сегментарным фиброзом и развитием различной степени выраженности функциональной недостаточнос ти, которая прогрессирует даже после прекращения воздействия этиологических факторов.

Этиология

Наиболее частыми этиологическими факторами являются:

•употребление алкоголя;

•заболевания билиарной системы;

•лекарственные препараты;

•токсические факторы;

•метаболический ацидоз;

•гиперпаратиреоз;

•белковая недостаточность;

•гиперлипидемия;

•уремия;

•инфекция;

•муковисцедоз;

•недостаточность α1 антитрипсипа;

•другие генетические факторы;

•патология сфинктера Одди.

Патогенез

Основным патогенетическим механизмом развития хронического панкреатита является самопереваривание в результате активации

19

КЛИНИЧЕСКАЯ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ

собственных ферментов (трипсина, хемотрипсина, протоэластазы и фосфоролипазы А), что обусловливает развитие отека, коагуляци онного некроза и фиброза ткани поджелудочной железы. Выход пан креатических ферментов в кровь приводит к деструктивным измене ниям в органах и тканях — в почках, легких, ЦНС — и к жировым не крозам.

Наиболее часто к развитию хронического панкреатита приводит употребление алкоголя. Под влиянием алкоголя секретируется пан креатический сок с избыточным содержанием белка и низкой кон центрацией в ней бикарбонатов. В связи с этим изменяются ионные соотношения, создаются условия для выпадения белковых преципи татов в виде пробок, которые затем кальцифицируются и обтуриру ют внутрипанкреатические протоки. Алкоголь и продукты его мета болизма приводят к перерождению жировой ткани поджелудочной железы, снижают активность оксидазы, в результате чего в поджелу дочной железе образуются свободные радикалы, повреждающие ткань поджелудочной железы, вызывая некрозы и воспаление с по следующим развитием фиброза.

На связь хронического панкреатита с заболеваниями желчного пузыря и желчных путей указывают многие авторы. В настоящее вре мя в литературе придается большое значение не столько самому воспалительному процессу в желчном пузыре, сколько воспалитель но склеротическим заболеваниям в конечном отделе желчных путей. Воспалительные и склеротические процессы в виде папиллита, вос палительных явлений в сфинктере Одди, фатеровом соске могут привести к развитию патологического процесса в поджелудочной железе. Этому могут способствовать и функциональные нарушения со стороны сфинктера Одди в виде усиленного спазма его или недо статочности.

В норме давление в панкреатическом протоке выше, чем в желч ных протоках и поэтому забрасывания в него желчи не происходит. Для того чтобы это происходило, необходимо возникновение пре пятствия в конечном отделе желчного протока, обусловленное или закупоркой его камнем, или сдавливанием из вне опухолью, или раз витием в нем воспалительного, склеротического процесса, или не правильным функционированием сфинктера Одди. Развитие этих процессов в общем желчном протоке ведет к повышению давления не только в желчном протоке — это может привести к разрыву его стенки и поступлению панкреатического сока в интерстициальную ткань поджелудочной железы с последующим повреждением ее клеток и освобождением из них протеолитических энзимов, кото рые, переводя трипсиноген в трипсин, вызывают в ней процессы ау толиза, повреждение сосудов, образование отека, геморрагии с раз витием выраженного фиброза.

20