Клиническая гастроэнтерология Благовещенск 2006

МЕТОДИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ

Особенности лечения в зависимости от вида дисбактериоза:

Грибковый — низорал — 200 мг 2 раза в сутки (курс 5 7 дней), пи мафуцин — 100 мг 4 раза в сутки (курс 10 14 дней), микосист.

Стафилококковый — цефатоксим 1 г. 2 раза в сутки, ципрофлокса цин — 0,25 2 раза в сутки (курс 5 7 дней).

Протейный — нитроксолин — 2 табл. 3 раза в сутки (курс 10 дней), интетрикс — 1 табл. 2 раза в сутки (курс 10 дней).

Clostridium difficile — ванкомицин — 0,25 2 раза в сутки, трихопол

— 0,25 3 раза в сутки.

Лечение больных с СРК, ассоциированного с дисбактериозом предусматри>вает следующие принципы:

•устранение микробной контаминации тонкой кишки и восста новление нормальной кишечной микрофлоры в толстой кишке (мик робного биоценоза кишечника);

•восстановление нарушенных процессов пищеварения и всасы вания, а также устранение гипо и авитаминоза и дефицита микро

имакроэлементов;

•нормализацию моторно эвакуаторной функции толстой кишки

иакта дефекации.

Лечение больных включает также нормализацию режима питания, проведение разъяснительных психотерапевтических бесед, назна чение различных симптоматических лекарственных средств.

Обследование и начальное лечение больных целесообразно про вести в условиях стационара (например, в дневном стационаре по ликлиники), а пролонгированное лечение и наблюдение продолжить в амбулаторно поликлинических условиях.

При синдроме избыточного бактериального роста в тонкой кишке обычно используется один из следующих противомикробных препа ратов: тетрациклина гидрохлорид (250 мг 4 раза в сутки с едой), ци профлоксацин (250 мг 2 раза в сутки), метронидазол (0,5 г 2 раза в сутки с едой), фуразолидон (0,1 г 3 4 раза в сутки), комбинирован ный препарат интетрикс (1 капсула 4 раза в сутки), цефалексин (0,25 г 4 раза в сутки). Курс приема препаратов составляет 5 7 дней. В ря де случаев можно использовать противодиарейный препарат биоло гического происхождения энтерол (2 4 капсулы в сутки).

При синдроме избыточного роста микрофлоры в толстой кишке предпочтение отдается одному из следующих противомикробных препаратов: фталазол или сульгин (1 г в сутки), нифуроксазид (800 мг в сутки), интетрикс (4 капсулы в сутки). При тяжелых формах ста филококкового дисбактериоза применяют ципрофлоксацин 0,25 3 раза в сутки, цефатоксим — 1 г 2 раза в сутки (курс 5 7 дней). В слу чае обнаружения грибов показано назначение нистатина или лево рина (1 табл. 3 раза в сутки в течение месяца), низорала (200 мг

91

КЛИНИЧЕСКАЯ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ

2 раза в сутки, курс 5 10 дней), пимафуцина (100 мг 4 раза в сутки, курс 7 14 дней).

После окончания курсов антибактериальной терапии назначаются пробиотики, т.е. препараты, содержащие нормальные штаммы ки шечной флоры и пребиотики, способствующие их росту.

Для восстановления нормального состава микрофлоры тонкой кишки используются пробиотики, содержащие аэробные штаммы (лактобактерин 5 10 доз в сутки), толстой кишки — пробиотики, включающие анаэробные штаммы (бифидумбактерин — 5 10 доз

всутки, бифидумбактерин форте — 2 пак 3 раза в сутки), толстой и тонкой кишки — комбинированные препараты (бификол — 5 10 доз в сутки, бифи форм — 2 4 капсулы в сутки, пробифор — 2 3 пак 2 раза в сутки (курс 7 10 дней), линекс — 4 6 капсул в сутки). Продол жительность приема составляет 4 8 недель.

Одновременно с приемом пробиотиков назначаются пребиотики (хилак форте — 30 60 капель 3 раза в сутки, курс 2 4 нед., лакто фильтрум 2 табл. 3 раза, 2 недели.).

При вздутии и урчании дополнительно назначается препарат со спазмолитическим и анальгетическим эффектом метеоспазмил

— 1 капсула 3 раза в сутки (курс — 2 нед) или дебридат — 200 мг 3 раза в сутки (курс 2 нед). Дицетел — 100 мг 2 раза в сутки, эспуми зан — 1 капсула 3 раза в сутки. Также с этой целью используют такие препараты, как но шпа в дозе 40 80 мг.

При преобладании запора дополнительно может быть назначен пре парат, обладающий слабительным эффектом (лактулоза — 30 60 мг

всутки, просульпин 50 мг 3 раза в течение месяца, дюспаталин — 200 мг 2 раза в сутки, дюфалак — 10 20 гр. в сутки, метеоспазмил — 1 капсула 3 раза в сутки, метоклопрамид — 5 10 мг 3 раза в сутки). При диарее до полнительно назначают: 1) цитопротектор: (смекта — 1 пак 3 раза в сут ки после еды); 2) буферные антациды (маалокс — 1 пак 2 раза в сутки, альмагель — 1 доз 3 раза в сутки, фосфалюгель — 1 доза 3 4 раза в сут ки через 1 час после еды); 3) антидиарейный препарат, замедляющий перистальтику кишки (лоперамид — от 2 до 4 мг на прием, энтерол — 150 мг 2 раза в сутки, сандостатин — 0,1 мл 2 3 раза в сутки п/к).

При синдроме мальдигестии назначают дополнительно фермент ные препараты (панкреатин, панцитрат или креон) 10 тыс. ед. 3 раза

всутки в течение 5 7 дней, затем назначается мезим форте — 1 табл. 3 раза в сутки (курс 3 4 нед).

Ориентировочная схема назначений:

1 я неделя: антибиотики (эубиотики) + ферментный препарат + препараты, нормализирующие моторику кишки;

2 я неделя: бифи форм + хилак форте + ферментный препарат + препараты, нормализирующие моторику кишки (дюфалак, энтерол, дюспаталин);

92

МЕТОДИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ

3 я неделя: бифи форм, пробифор, бифидумбактерин форте + хилак форте, лактофильтрум.

Санаторно курортное лечение на бальнеологических курортах (Шмаковка, Гонжа, Ессентуки, Кисловодск) используется минераль ная вода типа Амурская 2:

•при преимущественном поражении тонкой кишки принимают

воду t+38° 40° С за 30 45 мин до еды, по 1/2 стакана, медленно, ма ленькими глотками;

•при преимущественном поражении толстой кишки воду при нимают t + 18° 20° С утром, натощак и на ночь по 200 250 мл.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

Эпидемиология

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) распростра нена весьма широко — ее симптомы имеются у 15 — 20% населе ния Земного шара. Последние исследования с применением со временных методов регистрации рН в пищеводе в течение суток показали, что заболеваемость ГЭРБ в России не отстает от миро вых показателей, составляя в среднем 40 — 60%, а в Санкт Петер бурге и Новосибирске даже превышает их (Ивашкин В.Т., Трухма нов А.С., 2003). Признаки рефлюкс эзофагита выявляются у 6 — 12% пациентов, подвергшихся эндоскопическому исследованию. В большинстве случаев ГЭРБ вторична. Она сопутствует различ ным заболеваниям самого пищевода, желудка и других органов пищеварения (грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, язвен ная болезнь, панкреатит, дисфункция сфинктера Одди и другие). По данным разных авторов частота ГЭРБ составляет 19 — 36% больных гастроэнтерологического профиля, возрастая по мере старения организма, и в возрасте 70 лет встречается у каждого третьего.

Определение

ГЭРБ — хроническое рецидивирующее заболевание, обусловлен ное нарушением моторно эвакуаторной функции гастроэзофагеаль ной зоны и характеризующееся спонтанным или регулярно повторя ющимся забрасыванием в пищевод желудочного или дуоденального содержимого, что приводит к повреждению дистального отдела пи щевода (ВОЗ).

93

КЛИНИЧЕСКАЯ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ

Физиология области желудочно>пищеводного перехода

Несмотря на большое количество исследований, точные меха низмы, сдерживающие желудочно пищеводный рефлюкс, до кон ца не ясны. При анатомических исследованиях мышца, выполняю щая функцию сфинктера в желудочно пищеводном отделе, у чело века не была обнаружена. Работы, основанные на микропрепари ровании, позволяют предположить, что сфинктерная функция дан ного отдела может быть связана со строением мышц кардии. В этом месте располагается косое жедудочно пищеводное мы шечное кольцо, обусловленное утолщением внутреннего мышеч ного слоя. На малой кривизне кардии мышечные волокна, распо лагаясь поперечно, образуют полукруглые мышечные зажимы, ко торые внедряются в подслизистую соединительную ткань. На большой кривизне кардии мышечные волокна образуют длин ные косые петли, идущие параллельно малой кривизне желудка и охватывающие дистальный отдел пищевода и дно желудка. Как полукруглые мышечные зажимы, так и косые волокна желудочно пищеводного кольца, циркулярно сужаясь, закрывают кардию. Предполагают, что одни и те же изменения тонуса мышц желудка затрагивают нижнюю часть пищевода и создают давление между ней и желудком, что связано с неодинаковым диаметром их про света. Показано, что увеличение давления в области дистального сфинктера пищевода происходит одновременно с желудочными сокращениями. Сфинктерная реакция проявляется только при уве личении давления в проксимальной части желудка в отношении примерно 8:1. Дистальный сегмент пищевода и дно желудка рас слабляются одновременно при глотании. Эти факты наводят на мысль, что дистальный сегмент пищевода и дно желудка функ ционируют как единое целое и имеют нервный и мышечный регу лирующий механизм, который может отличаться от такового у ос тальных мышц желудка и пищевода.

В развитии рефлюкса принимают участие и другие важные меха низмы. Была выявлена корреляция между уровнем прикрепления ди афрагмально пищеводной мембраны на пищеводе и наличием или отсутствием эзофагита. Такая же корреляция была найдена между частотой желудочно пищеводного рефлюкса и длиной брюшной час ти пищевода. В некоторых сообщениях указывается, что брюшной сегмент регулирует жулудочно пищеводный рефлюкс в зависимости от величины брюшного давления механически или клапаноподобным способом. Даже при хиатальной грыже имеется участок дистальной части пищевода, подвергающийся действию брюшного давления че рез грыжевой мешок, который передает изменения внутрибрюшного давления. Поэтому укорочение брюшного сегмента ведет к зиянию

94

МЕТОДИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ

кардии, отсутствию ее реакции на изменение внутрибрюшного давления и появлению рефлюкса.

Этиология и патогенез ГЭРБ

Уздоровых людей гастроэзофагеальный рефлюкс встречается

восновном в дневное время после приема пищи, между приемами пищи и значительно реже в ночное время (в горизонтальном положе нии), но в этих случаях интраэзофагеальный рН снижается до уровня менее 4,0 в течение не более 5% общего времени рН мониторирова ния пищевода.

Результаты интрапищеводного рН мониторирования в течение суток у здоровых добровольцев показали, что эпизодов гастроэзо фагеальных рефлюксов бывает не более 50 с общей продолжитель ностью не более часа. В нормальных условиях рН в нижней трети пи щевода равен 6,0. Во время рефлюкса рН либо снижается до 4,0 — при попадании в пищевод кислого содержимого желудка, либо повы шается до 7,0 — при попадании в пищевод дуоденального содержи мого с примесью желчи и панкреатического сока. В норме для преду преждения повреждения слизистой оболочки пищевода включаются следующие защитные механизмы:

Антирефлюксная барьерная функция гастроэзофагеального соединения и нижнего пищеводного сфинктера.

Эзофагеальное очищение (клиренс).

Резистентность слизистой оболочки пищевода.

Своевременное удаление желудочного содержимого.Контроль кислотообразующей функции желудка.

Нарушения в координации первых трех механизмов имеют наи большее значение в развитии рефлюксной болезни.

Наиболее часто к снижению функции антирефлюксного барьера приводят следующие причины:

Грыжы пищеводного отверстия диафрагмы (более 94% боль ных с рефлюкс эзофагитом имеют хиатальную грыжу).

Учащение спонтанных расслаблений (релаксаций).

Снижение давления в нижнем пищеводном сфинктере. Действие антирефлюксного механизма обеспечивается следую

щими факторами:

1. протяженностью абдоминальной части пищевода; 2. углом Гиса (острый угол впадения пищевода в желудок, в норме

его размеры колеблются от 20 до 90 градусов в зависимости от кон ституции человека);

3. ножками диафрагмы;

4. складкой Губарева, образованной слизистой розеткой кардии. С возрастом или под воздействием других причин происходит

95

КЛИНИЧЕСКАЯ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ

атрофия мышечных волокон в области пищеводного отверстия диафрагмы, что приводит к расширению последнего, образованию "грыжевых ворот", увеличению подвижности пищевода и предраспо лагает к развитию грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. При диафрагмальной грыже в грудную полость (заднее средостение) че рез пищеводное отверстие могут смещаться абдоминальный отдел пищевода, кардии, верхний отдел желудка, иногда и петли кишечни ка. Частота выявления грыж диафрагмального отверстия пищевода колеблется от 3% до 33%, а в пожилом возрасте до 50%. Грыжи диа фрагмального отверстия пищевода составляют 98% всех грыж диафрагмы. Важно отметить, что у 50% больных она не вызывает ни каких клинических проявлений и часто не диагностируется. Боль шинство грыж пищеводного отверстия диафрагмы являются приоб ретенными и образуются в результате сочетанного воздействия раз личных факторов, из которых основная роль отводится слабости со единительной ткани, атрофии мышечных волокон, образующих пи щеводное отверстие диафрагмы, повышенному внутрибрюшному давлению и тракции пищевода кверху при дискинезиях пищевари тельного тракта и заболеваниях пищевода. Нередко грыжи образу ются после тяжелых физических нагрузок, особенно у нетренирован ных людей. Возможен травматический, послеоперационный генез (в частности после резекции желудка).

Выделяют скользящую (аксиальную, осевую) грыжу, параэзофа геальную и смешанную грыжи. Аксиальная грыжа характеризуется тем, что абдоминальный отрезок пищевода, кардия и фундальная часть желудка могут проникать в грудную клетку через расширенное пищеводное отверстие диафрагмы и возвращаться обратно в брюш ную полость. При параэзофагеальной грыже терминальная часть пи щевода и кардия остаются в брюшной полости, а часть фундального отдела желудка проникает в грудную полость и располагается рядом с грудным отделом пищевода. При смешанном варианте наблюдает ся сочетание аксиальной и параэзофагеальной грыж. При грыжах пи щеводного отверстия диафрагмы имеет место гипотония или даже атония нижнего пищеводного сфинктера, при этом давление редко достигает 10 мм. рт. ст. (норма от 10 до 30 мм. рт. ст.). Усугубляют или вызывают атонию нижнего пищеводного сфинктера следующие факторы:

потребление продуктов, содержащих кофеин (кофе, чай, ко ка кола), а также лекарственных препаратов, в состав которых вхо дит кофеин (цитрамон, кофетамин и др.);

прием мяты перечной;

прием медикаментов, снижающих тонус нижнего пищеводно го сфинктера (антагонисты кальция, папаверин, но шпа, нитраты, баралгин, холинолитики, анальгетики, теофиллин, доксициклин);

96

МЕТОДИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ

поражение блуждающего нерва (вагусная нейропатия при сахарном диабете, ваготомия);

курение (никотин достоверно снижает тонус нижнего пище водного сфинктера);

употребление алкоголя (при этом не только снижается тонус нижнего пищеводного сфинктера, но и оказывается повреждающее влияние алкоголя на слизистую оболочку пищевода и сам сфинктер);

беременность (гипотония нижнего пищеводного сфинктера

вэтом случае обусловлена влиянием гормональных факторов — вы

сокой эстрогенемией и прогестеронемией; имеет значение и увеличение внутрибрюшного давления при беременности).

Причины, приводящие к учащению эпизодов спонтанной релакса ции нижнего пищеводного сфинктера:

нарушение перистальтики пищевода (дискинезии пищевода), приводящие к сглаживанию пищеводно желудочного угла, снижению давления на нижнюю часть пищевода в грудной клетке. Нередко это му способствует невротическое состояние больного или такие забо левания, как системная склеродермия, диафрагмальная грыжа;

торопливая, быстрая и обильная еда, во время которой прогла тывается большое количество воздуха, что приводит к повышению внутрижелудочного давления, расслаблению нижнего пищеводного сфинктера (преодолению его сопротивления) и забросу содержимо го желудка в пищевод;

метеоризм;

язвенная болезнь (особенно с локализацией язвы в двенадцати перстной кишке), при этом гастроэзофагеальный рефлюкс наблюда ется у половины больных);

дуоденостаз любой этиологии;

избыточное употребление в пищу жирного мяса, тугоплавких жи ров (сало), мучных изделий (макароны, вермишель, сдобное пече нье, хлеб), острых приправ, жареных блюд (эти виды пищи способст вуют длительной задержке химуса в желудке и повышению внутри брюшного давления).

Указанные факторы способствуют забросу желудочного или дуо денального секрета, содержащего агрессивные вещества — соля ную кислоту, пепсин, желчные кислоты, что вызывает повреждение слизистой оболочки пищевода. Такое повреждение развивается при достаточно длительном контакте рефлюксата (более 1 часа в сутки) со слизистой оболочкой пищевода, а также при недостаточном функ ционировании защитных механизмов.

Вторым фактором патогенеза ГЭРБ является снижение клиренса пищевода (снижение содержания гидрокарбонатов в слюне и умень шение выработки слюны как таковой), а также нарушение перисталь тики и снижение тонуса стенки грудного отдела пищевода.

97

КЛИНИЧЕСКАЯ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ

Недостаточное слюноотделение возникает при органических и функ циональных заболеваниях (сахарный диабет, токсический зоб, гипо тиреоз), склеродермии, синдроме Шегрена, заболеваниях слюнных желез, при лучевой терапии опухолей в области головы и шеи, при лечении холинолитиками.

Резистентность слизистой оболочки пищевода обусловливается защитной системой, состоящей из трех основных компонентов:

преэпителиальная защита (слюнные железы, железы подслизи стой оболочки пищевода), муцин, бикарбонаты, немуциновые проте ины, простагландин Е2, эпидермальный фактор роста;

эпителиальная защита — нормальная регенерация слизистой оболочки пищевода;

постэпителиальная защита (нормальный кровоток и нормальный тканевой кислотно щелочной баланс).

Таким образом, ГЭРБ возникает при нарушении равновесия меж ду агрессивными факторами желудочного содержимого и фактора ми защиты с отчетливым преобладанием факторов агрессии.

Клиника

Клинические проявления ГЭРБ крайне разнообразны. У 70 — 80% больных симптомы заболевания слабо выражены и проявляются эпизодически. Поэтому пациенты не обращаются за медицинской помощью, занимаются самолечением, по советам знакомых пользу ются антацидными средствами (телефонные рефлюксы). Это под водная часть "айзберга". Среднюю, надводную его часть составляют больные с более выраженными постоянными симптомами рефлюкс эзофагита (их 20 — 25%), пока еще не осложненного. Эти пациенты нуждаются в постоянном лечении "амбулаторные рефлюксы". Вер шина "айзберга" представлена небольшой группой больных (2 — 5%), у которых имеют место осложнения (пептические язвы, стрикту ры, кровотечения), т.е. данная категория больных нуждается в стаци онарном лечении — "госпитальные рефлюксы". Симптомы ГЭРБ можно разделить на две группы: эзофагеальные и внеэзофагеаль ные.

К эзофагеальным симптомам относятся:

изжога;

отрыжка;

срыгивание;

дисфагия;

боль при прохождении пищи по пищеводу, обусловленная выра женным поражением слизистой оболочки пищевода;

боли в эпигастрии и пищеводе;

икота;

98

МЕТОДИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ

рвота;

ощущение кома за грудиной. Внеэзофагеальные симптомы включают в себя:

легочный синдром;

отоларингологический синдром;

стоматологический синдром;

анемический синдром;

кардиальный синдром.

Многообразие клинических проявлений ГЭРБ приводит к много численным ошибкам. Существует множество "масок" этого заболевания. Центральное место среди клинических проявлений ГЭРБ занимает изжога — чувство ретростернального жжения, рас пространяющегося вверх от мечевидного отростка. Изжога при ГЭРБ имеет некоторые особенности: она носит почти постоянный характер

втечение дня, имеет зависимость от положения тела — возникает при наклонах тела, либо ночью в положении лежа. Возникновение изжоги провоцируется употреблением определенных продуктов (горячая сдо ба, кислое, пряности), переедание, курение, употребление алкоголя. Плохим признаком является исчезновение изжоги и возникновение дисфагии, что свидетельствует о развитии пептической стриктуры

врезультате рефлюкс эзофагита или рака пищевода. Ощущение по вышенного количества жидкости во рту возникает одновременно с из жогой и обусловлено эзофагослюнным рефлюксом.

Отрыжка и срыгивание — непроизвольные резкие выбрасыва ния в рот из полости пищевода или желудка воздуха или смеси воз духа с желудочным содержимым. Отрыжка может быть кислой при забросе желудочного содержимого и горькой — при регургитации дуоденального содержимого. Срыгивание — это отрыжка пищей и воздухом. Эти симптомы обусловлены недостаточностью нижнего пищеводного сфинктера.

Дисфагия — это нарушение прохождения пищи по пищеводу. Она может возникать при дисмоторике пищевода и его механичес кой обструкции (при стриктуре пищевода). Дисфагия возникает при приеме любой пищи, боли чаще возникают во время еды, связаны с актом глотания, иногда иррадиируют в область верхушки сердца.

Икота нередко возникает при выраженном эзофагите при вовле чении в процесс диафрагмального нерва, что ведет к сокращениям диафрагмы, порой достаточно мучительным. Иногда возникает не укротимая рвота.

Маски ГЭРБ

Легочная маска. У больных любого возраста могут развиваться ас пирационные пневмонии и бронхиальная астма, при этом

99

КЛИНИЧЕСКАЯ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ

патологический гастроэзофагеальный рефлюкс является триггером приступов астмы, возникающих обычно в ночное время. Это так называ емая "рефлюкс индуцированная астма". Согласно литературным дан ным, 80% больных бронхиальной астмой имеют признаки ГЭРБ. При этом формируется замкнутый круг: ГЭРБ за счет прямого действия

иинициации эзофагобронхиального рефлекса индуцирует бронхоспазм

ивоспалительный процесс; препараты, применяемые при бронхиальной астме, индуцируют развитие ГЭРБ. У 75% больных ХОБЛ длительно бес покоящий сухой кашель ассоциирован с ГЭРБ. Синдром Мендельсона — повторные пневмонии, возникающие при аспирации желудочного со держимого, могут проявиться ателектазом, абсцессом легкого. 80% больных с идиопатическим пневмофиброзом имеют симптомы ГЭРБ.

Отоларингологическая маска развивается при забросе желу дочного содержимого в гортань. Проявляется данное состояние гру бым, лающим кашлем, першением в горле и осиплостью голоса по утрам (задний ларингит). При этом резко возрастает риск разви тия ракового перерождения гортани и голосовых связок. Возможно формирование язв, гранулем голосовых связок, стенозирование от делов, расположенных дистальнее голосовой щели. Ларингит (78% пациентов с хронической осиплостью голоса имеют симптомы ГЭРБ) нередко осложняется ларингеальным крупом. Причиной хроническо го ринита, рецидивирующих отитов, оталгии также может являться патологический гастроэзофагеальный рефлюкс.

По мнению судебных экспертов, гастроэзофагеальный рефлюкс может явиться причиной смерти человека вследствие попадания кислого желудочного содержимого в глотку и гортань с развитием спазма гортани и рефлекторной остановки дыхания.

Коронарная маска ГЭРБ. При ГЭРБ могут возникать боли за гру диной, по ходу пищевода, создающие так называемый синдром "non

— cardiac chest pain". Боли напоминают стенокардитические, купиру ются нитратами. Эти боли обусловлены спазмом пищевода. В отли чие от стенокардии они не связаны с физической нагрузкой, ходь бой, эмоциями. В некоторых случаях с целью дифференциальной ди агностики приходится прибегать к велоэргометрии и коронарогра фии. Порой при возникновении эзофагокардиального рефлюкса возможно нарушение ритма сердца.

Стоматологический синдром проявляется поражением зубов вследствие разрушения эмали агрессивным желудочным соком. У больных ГЭРБ часто диагностируются кариес, дентальные эрозии, афтозный стоматит.

Анемическая маска возникает вследствие хронического крово течения из эрозий и язв пищевода, иногда вследствие диапедезного кровотечения при катаральном эзофагите. Чаще всего развивается гипохромная железодефицитная анемия.

100