Клиническая гастроэнтерология Благовещенск 2006

МЕТОДИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ

Лечение билиарно>печеночной дисфункции Диетотерапия (стол №1) Общим принципом диеты является ре

жим питания с частыми приемами небольшого количества пищи (5 6 разовое питание), что способствует нормализации давления в 12 пер стной кишке, стимулирует гормональное звено регуляции билиарной моторики, регулирует опорожнение желчного пузыря и протоковой системы. Из рациона исключаются алкогольные напитки, газирован ная вода, сдоба, копченые и жареные блюда, приправы, так как они могут вызвать спазм сфинктера Одди. Пищу следует употреблять свежеприготовленной и теплой. Все блюда готовят в вареном виде или на пару, овощные и крупяные блюда можно также запекать в духовом шкафу

Фармакотерапия билиарно печеночной дисфункции, влияющая на моторную функцию желудочно кишечного тракта, включает анти холинергические препараты, нитраты, миотропные спазмолитики, интенстинальные гормоны (холецистокинин, глюкагон), холеретики, холекинетики.

Антихолинергические средства (метацин 0,1% 1,0 мл; гастро цепин 50 мг 2 раза).

Нитраты (нитроглицерин 0,0025; нитросорбид 10 мг) вызывают расслабление гладких мышц за счет образования в них свободных радикалов NO, способствующих повышению содержания цикличес кого гуанозин монофосфата. Курсовое назначение может быть оп равдано при сочетании ИБС и билиарной дисфункции (взаимно про воцирующих и поддерживающих "клиническую ситуацию").

Миотропный спазмолитик — мебеверина гидрохлорид (дюспа толин 200 мг 2 раза в сутки) является производным метоксибензами на. Препарат оказывает выраженное спазмолитическое действие, быстро купирует симптомы гипертонических расстройств желчевы водящих путей: боли в правом подреберье, тошноту, метеоризм.

Одестон (200 мг 3 раза в сутки) комбинированный препарат, ока зывает избирательное спазмолитическое действие на сфинктер Од ди и сфинктер желчного пузыря, а также обладает холеретическим эффектом. Сочетая спазмолитические и желчегонные свойства, оде стон обеспечивает гармоничное опорожнение внутри и внепеченоч ных желчных путей, своевременное и беспрепятственное поступле ние желчи в 12 перстную кишку. Облегчая приток желчи в пищевари тельный тракт, препарат усиливает энтерогепатическую циркуляцию желчных кислот, которые участвуют в первой фазе образования жел чи. Одестон одновременно расслабляют сфинктеры Одди и Люткен са, поэтому в отличие от многих желчегонных средств не повышает давление в желчных путях и не провоцирует "желчную" колику. Увели чивая поступление желчи в просвет кишечника, препарат способст вует улучшению пищеварения (ликвидирует хроническую билиарную

41

КЛИНИЧЕСКАЯ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ

недостаточность легкой и средней тяжести степени тяжести) и тем самым активирует перистальтику кишечника, нормализуя стул.

При лечении гипофункции желчного пузыря используются лекар ственные средства, усиливающие его моторику, в т.ч. холеретики, к числу которых относятся препараты, содержащие желчь и желчные кислоты (аллохол, лиобил, холензим), синтетические препараты (ок сефенамид, циквалон), некоторые фитопрепараты (хофитол 200 мг 3 раза в сутки, гербион 10 15 капель, кукурузные рыльца 10 г на 200 мл воды), а также холекинетики, такие как магния сульфат, оливковое масло, сорбит, ксилит, холосас 1 ч. ложка 3 раза.

Лечение бескаменного холецистита

При обострении хронического бескаменного холецистита лече ние проводят обычно в стационаре, в фазе ремиссии — в поликлини ке, санатории, профилактории. Лечение направлено на устранение боли и дискинетических расстройств, подавление инфекции и воспалительного процесса, устранение пищеварительных и об менных нарушений.

Принципы лечения

Диета №1.

Влияние на формирование зависимой и независимой от желчных кислот фракций желчи.

Влияние на продукцию холецистокинина и секретина. Снижение давления в желчном пузыре и желчных протоках. Влияние на содержание солей желчных кислот в тонкой кишке.

Абсолютными противопоказаниями к назначению желчегонных средств являются все варианты холестаза: внутрипеченочный (гепа тоцеллюлярный, каналикулярный, дуктулярный) и внепеченочный с желтухой и без нее. Исключением является использование урсоде зоксихолевой кислоты (урсосан) при внутрипеченочном холестазе.

Фармакотерапия

Для устранения болевого синдрома парентерально вводят но шпу (2,0 2%), папаверин (2,0 2%), галидор (2,0 2,5%), атропин (0,1% 1,0), метацин (0,1% 1,0), гастроцепин 50 мг х 2 раза в сутки, дюспа толин (200 мг 2 раза в 4 сутки), спазмалгон, баралгин (5,0). При рво те — церукал (2,0 мл в/м), мотилиум, координакс (по 1 таб. 2 3 раза в сутки), просульпин 50 мг 3 раза в сутки. Одновременно назначает ся антибактериальная терапия. Целесообразно принимать

42

МЕТОДИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ

антибиотики широкого спектра действия — кларитромицин (0,25 2 раза в сутки), доксициклин гидрохлорид (0,05 2 раза в сутки), ме тациклин гидрохлорид (0,15 0,3 2 раза в сутки), ампициллин тригид рат (0,5 х 4 6 раза в сутки), бисептол (240 мг 2 раза в сутки). Лечение антибактериальными препаратами проводится 5 7 дней.

При лямблиозном холецистите применяют фасижин 2,0 однократ но, трихопол (0,25 3 раза в сутки) — 8 дневный курс 2 раза с переры вом 10 дней, албендазол 400 мг 1 раз в день — 5 дней.

При описторхозе, ютонорхозе, фасцилозе — хлоксил (2,0 каждые

10минут 3 5 раз в течение 2 дней подряд — 2 курса через 4 6 месяцев). При желчекаменной болезни рекомендуется применение урсоса

на 10 15мг на кг веса в сутки в течении 4 6 мес.

Основные желчегонные средства и методика их применения

43

КЛИНИЧЕСКАЯ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ

При синдроме избыточного бактериального роста в тонкой кишке обычно используется один из следующих противомикробных препа ратов: тетрациклин гидрохлорид (250 мг 4 раза в сутки с едой), ци профлоксацин (250 мг 2 раза в сутки), метронидазол (0,5г. 2 раза

всутки с едой), фуразолидон (0,1г. 3 4 раза в сутки), комбинирован ный препарат интетрикс (1 капсула 4 раза в сутки). Курс антибакте риальной терапии 5 7 дней. Для восстановления нормального соста ва микрофлоры тонкой кишки используются пробиотики, содержа щие аэробные штаммы (лактобактерин — 5 10 доз в сутки); толстой кишки — пробиотики, включающие анаэробные штаммы (бифидум бактерин 5 10 доз в сутки, бифидумбактерин форте — 2 пак. 3 раза

всутки), комбинированные препараты (бификол — 5 10 доз в сутки, бифи форм — 2 4 капсулы в сутки, пробифор — 2 3 пак. 2 раза в сут ки в течение 7 10 дней), линекс — 4 6 капсул в сутки). Продолжитель ность приема составляет 4 8 нед.

Одновременно с приемом пробиотиков назначаются пребиотики (хилак форте — 30 60 капель 3 раза в сутки, курс — 2 4 нед.), лактофильтрум 2 таб. 3 раза в сутки в течение 10 дней.

Больным с гипомоторной дискинезией желчного пузыря показано назначение беззондовых тюбажей с минеральной водой, ксилитом, сорбитом.

Физиолечение показано в стадию затухающего обострения — тепловые процедуры на правое подреберье (грязь, озокерит, пара фин) при дисфункции по гипермоторному типу. Индукто и диатер мия, амплипульс, при дисфункции по гипомоторному типу.

Санаторно>курортное лечение проводится вне обострения на бальнеологических курортах (Шмаковка, Кисловодск, Ессентуки, Железноводск).

Хронический гепатит

Актуальность проблемы. Хронические гепатиты являются серь ёзной социально экономической проблемой здравоохранения в свя зи с ростом инфицированности населения гепатотропными вируса ми В, С, Д, увеличивающимся во многих странах потреблением алко голя. За 20 лет заболеваемость вирусным гепатитом населения Рос сии увеличилась на 219%. Хронических носителей вирусов гепатита насчитывается более 5 млн. человек.

Определение. Хронический гепатит воспалительное заболева ние печени продолжительностью более 6 месяцев.

С морфологических позиций хронический гепатит рассматрива ется как диффузное воспалительно дистрофическое поражение

44

МЕТОДИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ

печени, характеризующееся гистиолимфоплазмоцитарной инфильт рацией портальных полей, гиперплазией купферовских клеток, уме ренным фиброзом в сочетании с дистрофией печеночных клеток при сохранении долевой структуры печени.

Функции печени

Печень представляет собой центральный орган химического го меостаза, где создается единый обменный и энергетический пул для метаболизма белков, жиров и углеводов. К основным функциям пе чени относятся обмен белков, углеводов, липидов, ферментов, вита минов, а также водный и минеральный обмены, пигментный обмен, секреция желчи и детоксикационная функция. Все обменные про цессы в печени чрезвычайно энергоемки. Основными источниками энергии являются процессы окисления цикла Кребса и нуклеотиды, выделяется значительное количество энергии в результате фосфатидных связей при переходе аденозинтрифосфата в адено зиндифосфат.

Белковый обмен. Печень ответственна как за основные анабо лические, так и за катаболические процессы обмена белков. Синтез белков осуществляется из свободных аминокислот. Печень единст венное место синтеза альбуминов, фибриногена, протромбина, про конвертина, проакцелерина.

Углеводный обмен. Печень играет большую роль в реакциях превращения галактозы в глюкозу, фруктозы в глюкозу, синтезе

ираспаде гликогена, глюконеогенезе, окислении глюкозы, образо вании глюкуроновой кислоты.

Жировой обмен. Печень играет ведущую роль в обмене липид ных веществ — нейтральных жиров, жирных кислот, фосфолипидов, холестерина. Участие печени в обмене липидов тесно связано с её желчевыделительной функцией, желчь активно участвует в ас симиляции жиров в печени.

Пигментный обмен. Печень выполняет 3 важнейшие функции в обмене билирубина: захват билирубина из крови печеночной клет кой, связывание билирубина с глюкуроновой кислотой и выделение связанного билирубина из печеночной клетки в желчные капилляры.

Внешнесекреторная функция печени — образование и выде ление желчи.

Детоксикационная и клиренсная функция печени. Печень уча ствует в обезвреживании ряда эндогенных токсических продуктов клеточного метаболизма или веществ, поступивших из вне. Детокси кации подвергаются вещества, образуемые микробами в кишечнике,

ичерез портальную систему попадающие в печень. Это токсические продукты обмена аминокислот фенол, крезол, скатол, индол,

45

КЛИНИЧЕСКАЯ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ

аммиак. Реакции детоксикации осуществляются с помощью фер ментов, связывающихся с гладкой эндоплазматической сетью и ми тохондриями.

Обмен гормонов и витаминов. Большая роль печени принадле жит инактивации и распаде стероидных гормонов, серотонина, гис тамина. Печень участвует в обмене почти всех витаминов, в ней про исходит их депонирование и частичное разрушение.

Обмен ферментов. Все метаболические процессы в печени осу ществляются только благодаря содержащимся в гепатоцитах соот ветствующих ферментов. Синтез ферментов — одна из важнейших функций печени.

Этиология и патогенез

Основными причинами, вызывающими хронический гепатит (ХГ) являются вирусы гепатитов В, С, Д или другие, аутоиммунные поражения печени, воздействие лекарственных препаратов.

Хроническим вирусным гепатитам В, С и Д уделяется особое вни мание среди ХГ. Достаточно сказать, что по данным ВОЗ в мире на считывается около 300 млн носителей вируса В (HBV), и более 500 млн носителей вируса С (HCV). 80% инфицированные принадле жат к группе риска. Около 40% носителей HBV умирают от последст вий хронического гепатита. Каждый год в мире около 1 млн. человек умирают от рака печени, индуцированного HBV. По сравнению с HBV при HCV значительно чаще развивается цирроз печени, который ста новится основой развития гепатоцеллюлярной карциномы.

По данным ВОЗ в Европе инфицированных HCV составляет до 2% от всей популяции. В России ситуация аналогична, по данным эпиде миологов число инфицированных HCV составляет от 3 до 4 млн. че ловек. Из них ежегодно умирает 8 10 тысяч больных.

Установлено, что для HBV, HCV, HDV свойственны одинаковые пу ти распространения (через кровь и её продукты, сексуальный, се мейный и др.) и длительная персистенция в организме, что отличает их от вирусов А и Е, при которых не происходит хронизация гепатита.

Группами высокого риски заражения являются больные, находя щиеся на гемодиализе, медицинские работники, наркоманы. Боль шую роль в распространении вирусов играет передача от матери плоду или новорожденному.

Патогенез этих инфекций включает репликацию вируса в печени и вне её, гетерогенность генотипов и мутация генов вирусов; прямой цитопатический эффект вируса, иммунологические нарушения, им мунопатологические изменения органов и тканей.

Для HBV и HCV характерны как печеночная, так и внепеченочная репликация. Доказана репликация этих вирусов в мононуклеарных

46

МЕТОДИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ

клетках (лимфоциты, макрофаги крови, костного мозга, лимфатиче ских узлов, селезенки), что ведет к нарушению инфицированных кле ток и избежанию иммунологического надзора.

Наиболее изученным является патогенез гепатита В. HBV инфек ция, сопровождается неспецифическим гуморальным, а также спе цифическим гуморальным и клеточными ответами. Последние вклю чают иммунную реакцию антигена вируса HBsAg, HBcAg, HBeAg и пе ченочноспецифический липопротеин. Установлено, что в иммунном ответе участвует также входящий в структуру HBV терминальный протеин. Реакции гиперчувствительности замедленного типа обус ловливают появление в печени, других органах и тканях лимфома крофагальных инфильтратов, грануломатоза.

Изучение патогенеза поражения печени при инфекции HBV пока зало, что этот вирус сам по себе не является цитотоксическим. Ли зис инфицированных гепатитов, элиминация вируса и исход острого вирусного гепатита В зависят от иммунного ответа хозяина.

Впатогенезе хронического гепатита В основное значение имеет отсутствие адекватного иммунного ответа на активную репликацию вируса, что может быть связано со снижением эндогенного интерфе рона или ингибицией клеточного ответа на интерфероне терминаль ным протеином.

Цитотоксические Т клетки становятся неэффективными и дест рукция гепатитов прогрессирует. Неэффективность иммунного отве та также может быть связана с нарушением иммунологической функ ции лимфоцитов и моноцитов, инфицированных HBV. Хроническая HBV инфекция разделяется на 2 фазы: активной репликации (HBeAg+) и интеграции (HBeAg ). В стадии репликации в крови обна руживаются маркеры репликации вируса (HBeAg и вирусная ДНК),

ав гепатоцитах — HВcAg, активность гепатита умеренная или высо кая, больной очень заразен; в ядрах гепатоцитов содержится вирус ная ДНК в виде эписом. В латентной (интегративной) стадии в крови не удается выявить HBeAg, но появляются антитела к нему, актив ность гепатита минимальная, в гепатоцитах отсутствует HBeAg, ви русная ДНК встраивается в геном хозяина, больной не заразен. Сме на стадий инфекции сопровождается повышением активности трансаминаз.

Вразвитии хронического аутоиммунного гепатита этиологический фактор не известен. Болеют им преимущественно женщины (соотно шения мужчин и женщин 1:12). Сущность заболевания сводится к де фекту иммунорегуляции у этих больных. У них обнаруживается, как пра вило, снижение Т супрессорной субпопуляции лимфоцитов и наличие в крови антител. Фиксируясь на мембране гепатоцитов, эти антитела формируют условия для атаки клеток печени собственными лимфоци тами, обусловливая этим антителозависимую цитотоксичность.

47

КЛИНИЧЕСКАЯ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ

Диагноз в основном опирается на наличие патогенетических при знаков гипер γ глобулинемии, типичных антигенов гистосовмести мости, сочетание с другими заболеваниями (тиреоидит, неспецифи ческий язвенный колит, синдром Шегрена и др.) и наличием харак терных аутоантител антинуклеарных, к микросомам печени и почек, к гладкомышечным клеткам и др.

Хронический лекарственно индуцированный гепатит обусловлен негативным влиянием лекарственных препаратов. Оно может быть связано как с прямым токсическим действием лекарств или их мета болитов, так и с идиосинкразией к ним (салицилаты, тетрациклины, б меркаптопурин, метотрексат, фторотан, изониазид, а метилдофа мин и др.) При этом идиосинкразия проявляется метаболическими или иммунологическими нарушениями. При аутоиммунологическом варианте лекарственного гепатита воспалительный процесс в пече ни быстро исчезает после отмены препарата. Морфологические проявления крайне разнообразны — фокальный некроз гепатоцитов, грануломатоз, мононуклеарно эозинофильная инфильтрация, холестаз и др.

Классификация хронических гепатитов (Лос>Анджелес, 1994)

I. По этиологии и патогенезу

•Хронический вирусный гепатит В

•Хронический вирусный гепатит С

•Хронический вирусный гепатит Д

•Неопределенный хронический вирусный гепатит

•Аутоиммунный гепатит

A)Тип 1 (анти SMA, анти ANA — позитивный)

B)Тип 3 (анти SLA — позитивный)

•Лекарственно индуцированный хронический гепатит

•Криптогенный хронический гепатит

II. Степень активности

минимальная

слабовыраженная

умеренная

выраженная

III. Стадии хронического гепатита

0 фиброз отсутствует

1 слабо выраженный перипортальный фиброз 2 умеренно выраженный фиброз с портально портальными сеп

тами 3 выраженный фиброз с портально центральными септами

4 цирроз печени.

48

МЕТОДИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ

Клиника

В клинике ХГ характерны следующие синдромы. Астеновегетативный: слабость, выраженная утомляемость, ино

гда настолько сильная, что больные вынуждены проводить в постели по 5 7 часов в дневное время, снижение работоспособности, нер возность, угнетение настроения, гипохондрия. Характерно похуда ние.

Болевой: боли в области печени постоянные, ноющие, усиливают ся при физической нагрузке. Боли связаны с воспалительной ин фильтрацией в соединительной ткани, в портальных и перипорталь ных зонах и особенно в капсуле печени. Некоторых больных может беспокоить только чувство тяжести в правом подреберье.

Диспепсический синдром проявляется снижением аппетита, тош нотой, усиливающейся после приема пищи и лекарств, метеориз мом.

Синдром малой печеночной недостаточности проявляется сонли востью, выраженной кровоточивостью, преходящей желтухой и ас цитом.

Синдром холестаза выражен преходящем кожным зудом, повы шением холестерина, билирубина, щелочной фосфатазы сыворотк и крови.

Печеночные знаки — сосудистые звездочки, печеночные ладони часто встречаются при ХГ.

Гепатомегалия — печень обычно выступает из под края реберной дуги на 4 7 см, умеренно плотная, край заострен, пальпация болез ненная.

Внепеченочные проявления — артралгия, миалгия, повышение температуры тела. Может быть аменорея, снижение либидо, гинеко мастия.

Особенности клинической картины различных форм гепатита

Хронический вирусный гепатит (ХВГ)

Клиническая картина хронического вирусного гепатита характери зуется астеновегетативным синдромом (слабостью, утомляемостью, нервозностью), похуданием, транзинторной желтухой, геморрагия ми, болями в правом подреберье, диспепсическими расстройствами (вздутие живота, флатуменция, неустойчивый стул и др.). Выражен ность симптомов изменяется в зависимости от активности процесса.

Из объективных симптомов наиболее постоянным является гепатомегалия. Появление "сосудистых звездочек", печеночных

49

КЛИНИЧЕСКАЯ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ

ладоней, спленомегалии, кожного зуда, транзиторного асцита сви детельствует, как правило, о трансформации гепатита в цирроз пече ни. У небольшого количества больных обнаруживаются внепеченоч ные системные проявления (артриты, васкулиты, нефриты и др.), ге моррагический синдром.

При морфологическом исследовании печени выявляются чаще "ступенчатые", реже "мостовидные" некрозы паренхимы, лимфоид но гистиоцитарная инфильтрация долек и портальных трактов.

Отмечаются ускорение СОЭ, лимфопения, увеличивается актив ность трансаминаз. Может быть гипербилирубинемия, гипоальбуми немия, гиперглобулинемия, гипопротромбинемия, увеличение ще лочной фосфатазы. В сыворотке крови обнаруживаются маркеры фазы репликации вируса (HBsAg, HBeAg, анти HBs, анти НВс, анти HDV, РНК HCV, DHK HDV) и др.

Аутоиммунный гепатит

Примерно у 1/3 больных аутоиммунный гепатит начинается вне запно по типу острого гепатита, который не разрешается даже спус тя несколько месяцев от начала заболевания и прогрессирует. У дру гой части больных заболевание возникает латентно, проявляясь ас тенизацией и умеренными болями в правом подреберье с последую щим развитием классического симптомокомплекса аутоиммунного гепатита.

Первые симптомы могут появляться внепеченочными проявлени ями (аутоиммунный тиреоидит, сахарный диабет, синдром Шегрена, язвенный колит, гломерулонефрит, гемолитическая анемия).

Слабость, артралгии, уртикальная сыпь могут предшествовать желтухе. В 75 85% случаев у больных выражена желтуха, кожный зуд, в 70 80% у больных наблюдается гепатомегалия, при пальпации край печени заострен, болезненный. Примерно у половины больных отме чается увеличение селезенки, "печеночные ладони". У 1/3 женщин имеются нарушения менструального цикла, аменорея. Могут быть нарушения и со стороны других эндокринных желез (кушингоидное лицо, гирсутизм, стрии). У большинства больных отмечается потеря массы тела, диспепсический синдром, повышение температуры те ла, артралгии, миалгии, геморрагические высыпания. Рецидивирую щая пурпура является наиболее частым поражением кожи. Она ха рактеризуется геморрагическими экзантемами в виде резко очер ченных точек или пятен, не исчезающих при надавливании. Пурпура часто оставляет после себя коричнево бурую пигментацию.

В анализах крови может быть нормохромная анемия, лейкопения, тромбоцитопения. Активность сывороточных трансаминаз повышается в 5 10 раз. Уровень билирубина и щелочной фосфатазы

50