Клиническая гастроэнтерология Благовещенск 2006

МЕТОДИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ

умеренно увеличивается. Гипер глобулинемия является одним из характерных проявлений аутоиммунного гепатита. Определяются антитела: антинуклиарные, к микросомам печени и почек и гладко мышечным клеткам (анти — SMA, анти — ANA, анти — LKMI, анти — SLA).

Лекарственно индуцированный хронический гепатит

Лекарственно индуцированные хронические гепатиты вызывают ся противотуберкулезными препаратами, салицилатами, тетрацик линами, 6 меркаптопурином, гормональными препаратами, нарко тическими средствами, а метилдопой, хлорамином и др.

Чаще всего поражение печени развивается на фоне лечения не сколькими препаратами или при повторном курсе терапии и не все гда зависит от длительности лечения.

Лекарства, вызывающие повреждения печени по механизму воз действия подразделяют 2 группы: прямого и непрямого гепатотокси ческого действия.

Вклинической картине заболевания превалируют астенический синдром (слабость, недомогание, раздражительность), гипербилиру бинемия (желтуха, кожный зуд), боли в правом подреберье, диспеп сический синдром (снижение аппетита, тошнота), гепатомегалия.

Ванализах крови отмечается гипербилирубинемия, гиперхолес теринемия, увеличение щелочной фосфатазы.

Хронический криптогенный гепатит

К этой форме гепатита относятся заболевания печени с характер ными для ХГ морфологическими изменениями при исключении ви русной, аутоиммунной и лекарственной этиологии.

Клиника заболевания не отличается от течения вирусных либо ау тоиммунных гепатитов.

Диагностика хронического гепатита

В клиническом анализе крови у больных часто отмечается ускорение СОЭ, умеренная анемия. В биохимических анализах характерно повы шение АЛТ, АСТ, лактатдегидрогеназы, щелочной фосфатазы, гипер — и дис γ глобулинемиии, увеличение тимоловой пробы, серомукоида, положительный СРБ, гипербилирубинемия, гиперхолестеринемия, из менение бромсульфалеиновой, галактозной, антипириновой пробы.

Отмечается снижение протромбина, проконвертина, ацетилхоли на, повышение фибриногена.

51

КЛИНИЧЕСКАЯ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ

При дополнительном исследовании можно обнаружить антитела к ДНК, печеночному липопротеиду, антимитохондриальные антитела, уменьшение количества лимфоцитов, антитела к вирусам В, С, D (HBsAg, HBeAg, антиНСУ, антиНВУ, РНК, DHK, HDV).

Для определения степени активности процесса учитываются ла бораторные ферментные тесты (уровень увеличения ACT, АЛТ, ЛДГ, щелочной фосфатазы). При биопсии печени показателем активности процесса служит величина некрозов, выход лимфомакрофагального инфильтрата за пределы портального тракта.

Л.К. Аруин (1995) выделяет III стадии активности:

I — минимальные перипортальные ступенчатые некрозы ограни чены небольшими сегментами только перипортальной зоны, пора жается лишь часть портальных трактов;

II — ступенчатые некрозы ограничены перипортальными зонами, но в процесс вовлечены портальные тракты;

III — некрозы проникают вглубь долек, имеются перисептальные сливающиеся мостовидные некрозы.

Инструментальные методы

При ультразвуковом исследовании печени определяются разме ры печени, величина эхосигнала, выраженность желчных проходов, ширина холедоха, печеночных и портальных вен, наличие жидкости в брюшной полости.

Сканирование печени позволяет определить форму и строение печени, равномерность или дефекты поглощения изотопа.

Компьютерная томография даёт возможность выявить размеры и форму печени, плотность её, дополнительные образования.

При биопсии печени — определяются портальные тракты, гистио лимфоцитарные инфильтраты, мелкие желчные протоки, ступенча тые или портальные некрозы и т.д.

Примеры формулировки диагноза:

1.Хронический вирусный гепатит "С" ст. обострения, 2 стадия, активность 3.

2.Хронический аутоиммунный гепатит, тип 1, активность 2,2 стадия.

Лечение

I. Лечебный режим

исключение алкоголя;

исключение гепатотоксических лекарственных средств;

исключение контакта с гепатотропными ядами на производ стве;

52

МЕТОДИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ

исключение работы с физической и психоэмоциональной нагрузкой;

соблюдение постельного режима в период обострения;

исключение медикаментов обезвреживающихся печенью;

исключение физиотерапевтических процедур на область печени;

исключение желчегонных средств.

II. Лечебное питание

Диета (ЩД №2) энергетически полноценная, но с ограничением экстрактивных и богатых холестерином веществ (исключаются жир ные сорта мяса и рыбы, острые закуски, жареные блюда, соленые и копченые продукты).

Количество растительной клетчатки несколько увеличено. Суточный рацион содержит белков 100 200 гр. жиров 70 гр. угле

водов 450 600 гр..

III. Медикаментозная терапия

Базисное лечение ХГ заключается в нормализации процессов пи щеварения, дезинтоксикационной и гепатопротекторной терапии.

I. Нормализация процессов пищеварения и всасывания, устране ние избыточного роста микробной флоры в тонкой кишке и нор мализация бактериального состава толстой кишки.

С этой целью используется курсовое лечение антибактериальны ми препаратами, не всасывающимися и не оказывающими гепато токсический эффект. Может быть назначен внутрь один из следую щих препаратов: ципрофлоксацин, левомицетин, канамицин моно сульфат, интетрикс, нифудоксазид, бактисубтил в общепринятых до зах, продолжительность 5 7 дней с последующим приемом пробио тиков (бифиформ, пробимфор, лактобактерин, бифидумбактерин и др.) и/или пребиотиков (хилак форте при поносах, лактулоза — при запорах) в течение 3 4 недель. Одновременно с антибактериаль ными средствами и биологическими препаратами назначаются фер ментные препараты без желчных кислот (креон, мезим форте, пан цитрат)

II. Дезинтоксикационная терапия: 5% глюкоза 500 мл с 5% раство ром аскорбиновой кислоты по 2 4 мл 7 10 дней.

III. Гепатопротекторы — оказывают защиту биологических мемб ран от токсинов, повышают обезвреживающую функцию гепато цитов, оказывают антиоксидантный и антифибротический эффект.

Урсодезоксихолевая кислота (урсосан) встраивается в мемб рану гепатоцита, стабилизирует ее структуру, защищает печеночную клетку от повреждающих факторов. Урсосан обладает иммуномоде лирующей активностью: снижается "атака" иммунокомпетентными

53

КЛИНИЧЕСКАЯ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ

Jg и уменьшается выраженность патологических реакций в печени. Кроме того, уменьшается образование цитотоксичных Т лимфоци тов. Стимулируя при холестазе экзоцитоз в гепатоцитах путем актив ности Са2+ зависимой альфа протеинкиназы, УДХК уменьшает кон центрацию токсичных для печеночной клетки желчных кислот (холе вой литохолевой, дезоксихолевой и др.) Ингибирует всасывание ли пофильных желчных кислот в кишечнике, повышает их "фракционный оборот" при печеночно кишечной циркуляции, индуцирует холерез, стимулирует выведение токсических желчных кислот через кишеч ник. Снижая синтез холестерина в печени, а также его всасывание в кишечнике, урсосан уменьшает литогенность желчи, снижает хола то холестериновый индекс, способствует расворению холестерино вых камней и предупреждает образование новых. Таким образом, УДХК (урсосан) обладает широким механизмом действия:

1)гепатопротективным;

2)гипохолестериновым;

3)антихолестатическим;

4)антиоксидантным;

5)антифибротическим;

6)иммуномодулирующим;

7)антиапоптотическим;

8)литолитическим.

Хофитол (экстракт из свежих листьев артишока). Обладает гепа топротекторным, цитопротекторным и антиокислительным действи ем. Назначают по 2 3 таб. 3 раза в день до еды.

Гепатосан обладает гепатопротекторынм, противохолестатичес ким, детоксикационным, репаративным действием. Гепатопротек торное средство на основе высушенных клеток печени животных. Со держит аминокислоты, микроэлементы, витамины, эссенциальные фосфолипиды. Принимают по 2 капс. 2 раза в день.

Гепабене — содержит в своем составе экстракты трав дымянки и расторопши пятнистый. Оказывает желчегонное и гепатопротек торное действие, обладает антиоксидантным эффектом. Назначают по 1 2 капс. 3 раза в сутки за 30 мин до еды.

Гептрал — (адеметионин) природное вещество, эндогенно син тезируемое из метианина и аденозина. Обладает антидепрессив ной, гепатопротекторной, антихолестатической активностью. Назна чают по 800 мг 2 раза в течение 2 4 недель.

Эссенциале (2 капс 3 р. в день) оказывает антиоксидантное дейст вие, защищает митохондрии и микросомы от повреждения, замедляет синтез коллагена и повышает активность коллагена, что задерживает развитие фиброза, поддерживает нормальную репарацию мембран.

Фосфоглив — оказывает гепатопротекторное и противовирусное действие (2 капс. 3 раза во время еды).

54

МЕТОДИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ

Силимарин (140 мг 3 раза в день) подавляет перекисное окисле ние липидов и стимулирует в гепатоцитах синтез белков и фосфоли пидов.

Силибин (0,8 2 р per os 2 4 недели либо 0,8 в/в капельно) облада ет антиоксидантным действием, детоксицирующим и антидепресси рующим эффектом.

ЛИВ 52 (1 капс. 3р в день) обладает антиоксидантным, гепато протективным действием, нормализует соотношение фосфолипи дов.

Гепатофальк — комбинация расторопши пятнистой, чистотела и куркумы. Стабилизирует мембраны гепатоцитов, повышает синтез белков в печени (2 капс. 3 раз в день 2 нед, затем по 1 капс. 3 раза в день 1 3 мес.).

Схема лечения аутоиммунного гепатита I>схема

1 неделя. Преднизолон внутрь 60 мг/сут

2 неделя. Преднизолон внутрь 40 мг/сут

3 4 неделя. Преднизолон внутрь 30 мг/сут Поддерживающая доза. Преднизолон внутрь 20 мг/сут в сутки

втечении 8 12 месяцев.

Противопоказания: постменопауза, остеопороз, сахарный диа бет, артериальная гипертензия.

II>схема

1 неделя. Преднизолон внутрь 30 мг/сут + Азатиоприн 100 мг/сут 2 неделя. Преднизолон внутрь 20 мг/сут + Азатиоприн 50 мг/сут 3 4 неделя. Преднизолон внутрь 15 мг/сут + Азатиоприн 50 мг/сут Поддерживающая доза. Преднизолон внутрь 10 мг/сут + Азатио

прин 50 мг/сут в течении 8 12 месяцев.

Противопоказания: беременность, цитопения, злокачественная опухоль, непереносимость азатиоприна.

55

КЛИНИЧЕСКАЯ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ

Схема этиотропного лечения хронических вирусных гепатитов

Схема терапии хронического вирусного гепатита В

Хронический вирусный гепатит Д

α ИФН — 6 млн. ежедневно 2 4 недели,

56

МЕТОДИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ

с5 по 12 нед. — 6 млн — 3 раз в нед., с 13 по 48 нед — 3 млн. 3 раза

внеделю.

Важным и необходимым компонетом лечения всех вирусных гепа титов является УДХК (урсосан).

Показанием к применению урсосана являются хронические ви русные гепатиты В, С и Д:

в нерепликативной фазе в виде монотерапии

в репликативной фазе — в комплексе с противовирусным лечением.

Урсосан применяется в дозе 10 15 мг/кг/сутки внутрь после еды в 1 2 приема после завтрака и после ужина. Длительность приема урсосана при хронических вирусных гепатитах в нерепликативной фазе курсами по 3 месяца весной и осенью, либо на фоне интеркур рентных болезней. В репликативной фазе — в качестве препарата, сопровождающего противовирусное лечение весь период интерфе ронотерапии 6 12 месяцев.

Лечение медикаментозно — индуцированного хронического гепатита

1.Отмена лекарственного препарата.

2.Режим.

3.Диета.

4.Базисная терапия.

5.Синдромная терапия (выравнивание водно электролитных сдвигов, дезинтоксикация, специфические антидоты).

6.Для предотвращения цитолиза или холестаза глюкокортикои ды (метилпреднизолон внутрь 24 — 28 мг/сут.).

7.При наличии холестаза — урсодезоксихолевая кислота (урсо сан) 250 мг/сут длительно.

Схема лечения криптогенного гепатита с высокой биохимичес> кой и гистологической активностью

1.Преднизолон 60 мг в сутки с постепенным снижением дозы до поддерживающей 10 15 мг.

2.В тяжелых случаях преднизолон в сочетании с азатиоприном 50 100 мг/сут.

3.Базисная терапия.

Прогноз

Из числа всех инфицированных вирусами гепатита 70 80% стано вятся латентными носителями, у 10 30% формируется ХГ. Среди не леченных пациентов с ХГ у 2 30% развивается цирроз печени. Риск

57

КЛИНИЧЕСКАЯ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ

развития гепатоцеллюлярной карциномы составляет в среднем 4% в год.

Прогноз при леченом аутоиммунном гепатите: 5 летняя выживае мость составляет 50%, 10 летняя — 10%. На фоне иммуносупрессив ной терапии по данным A.J. Czaya (1998) 20 летняя выживаемость больных превышает 80%.

Цирроз печени

Актуальность проблемы. За последние годы наблюдается рост заболеваемости циррозом печени. По данным ВОЗ в Европе за по следние 20 лет смертность от цирроза печени возросла и достигла 10 на 100000 в Болгарии, Финляндии, Нидерландах, Норвегии, Анг лии. В Японии она составила 13,6; в США — 14,8 на 100 000 населе ния.

Определение

Цирроз печени — хроническое, полиэтиологическое диффузное прогрессирующее заболевание печени, характеризующееся значи тельным уменьшением количества функционирующих клеток (гепа тоцитов), нарастающим фиброзом, перестройкой нормальной структуры паренхимы и сосудистой системы печени, появлением уз лов регенерации, с наличием или без наличия признаков воспале ния, и развитием в последующем печеночной недостаточности и портальной гипертензии.

Термин "цирроз печени" впервые предложил Лаенэк (1819).

Этиология

По этиологии цирроз печени можно подразделить на 3 группы:

•цирроз печени с установленной этиологией;

•цирроз печени со спорным этиологическим фактором;

•цирроз печени неизвестной этиологии.

Причинами развития цирроза печени являются:

•Вирусы. Хронический гепатит в 10 23,6 % переходит в цирроз печени.

•Алкоголизм.

Установлено, что цирроз печени развивается в 7 раз чаще у лиц, злоупотребляющих алкоголем (выпивающих ежедневно больше 80 160 г этанола), чем у непьющих.

58

•Химические вещества и лекарства (4 х хлористый углерод, метатрексат, растительные яды, α метилдофа, изониазид, ПАСК, ип разид, индерал, цитостатики и др.).

•Обструкция внепеченочных желчных ходов

Любой процесс, нарушающий проходимость внутрипеченочных и внепеченочных желчных протоков, через определенное время мо жет привести к вторичному билларному циррозу:

r)ЖKБ;

д) опухоли печени и ворот печени.

•Недостаточность питания

Большое значение имеет неполноценное питание с холиново белковой недостаточностью. В странах, где в пишу употребляют ма ло белков, жира — Африке, Индии, Индонезии, Ямайке и др. — широ ко распространено заболевание Квашиоркор.

•Наследственность.

Отмечены семейные циррозы печени.

Патогенез

Аномальная реконструкция дольковой архитектуры, присущая циррозу печени, может возникать вследствие длительно рецидиви рующих мелкоочаговых (при хроническом аутоиммунном гепатите) или острых крупноочаговых (при вирусных гепатитах) некрозов па ренхимы печени, либо в результате медленно прогрессирующего фиброзирования, распространяющегося из центра к периферии пе ченочной дольки, а также вследствие развития фиброзных септ в об ласти деструкции портальных и перипортальных желчных протоков при длительной внутри — или внепеченочной обструкции тока желчи.

Важнейшим условием образования псевдодолек (участки парен химы, полностью или частично окруженные соединительнотканными прослойками) является развитие активных и пассивных фиброзных септ между центральными венами и портальными трактами.

59

КЛИНИЧЕСКАЯ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ

Образование таких септ препятствует нормальному регенераторно му процессу. Регенераторные разрастания сохранившихся остров ков паренхимы между септами приводят к образованию цирротичес ких псевдодолек. В рубцующихся зонах трансформируется сосудис тый и лимфатический аппарат печени: регенераторные узлы снабжа ются кровью из печеночной артерии, а ветви воротной вены образу ют в обильно васкуляризованных портоцентральных соединитель нотканных септах анастомозы с ветвями печеночных вен в обход па ренхиматозных клеток печени.

Окольное портальное кровообращение при циррозе печени обус ловливает эндотоксиемию, бактериемию, активацию системы гумо рального иммунитета с гипер γ глобулинемией, значительное сни жение обезвреживающей способности печени по отношению к азо тистым соединениям кишечного происхождения, снижение метабо лизма лекарственных соединений, снижение массы функционирую щих клеток печени, даже при наличии гепатомегалии.

Сдавление регенераторными узлами терминальных разветвлений печеночных вен и ветвей воротной вены в портальных трактах явля ется основой портальной гипертензии. Повышению давления в во ротной вене способствуют атриовенозные анастомозы между ветвя ми печеночной артерии и воротной вены в фиброзных септах, приводящие к дополнительному притоку крови в портальную систе му, а также перисинусоидальныи и портальный цирроз, создающие перисинусоидальную и синусоидальную блокаду портального крово тока. На поздних стадиях цирроза печени блокада оттока портальной крови вызывает замедление или даже обратный ток крови в ворот ной вене.

Классификация цирроза печени (Лос>Анджелес, 1994)

По морфологии

Макронодулярный

Микронодулярный

Смешанный макро и микронодулярный

Первичный билиарный.

По этиологии

Со спорным этиологическим фактором

Цирроз неизвестной этиологии

С установленным этиологическим фактором

Вирусные (вирусы гепатита В,С, Д)

Алкогольные

Токсические (медикаменты и химические вещества)

Связанные с врожденными нарушениями метаболитов: а) галактоземия

60