Samokhvalov_V_P_-_Psikhiatria_Uchebnoe_posobie

Онлайн Библиотека http://www.koob.ru

Производные пиримидина и имидазолидинона (группа современных атипичных антипсихотических препаратов)

Рисперидон (Рисполепт, Resperidone, Rispolept). Производное бензисоксазола. Обладает селективной тропностью к серотониновым 5 -НТ2 и дофаминовым D2 рецепторам. Основное отличие его от других препаратов — тропнос ть больше к 5-НТ2 чем к D2 рецепторам и более постепенное связывание Д2 рецепторов. Это позволяет использовать препарат для купирования не только негативной, но и позитивной симптоматики.

Для рисполепта характерна способнос ть купировать явления эмоционально -волевого дефицита (апато-абулии), ус транять аутизацию, коррегировать первичные и вторичные когнитивные нарушения и у лучшать познавательные способнос ти. По данным нейрофи зиологических исследований препарат опосредованно стиму лиру ет дофаминэргическую передачу и обмен веществ в головном мозге, устраняет «лобно -затылочную» диссоциацию биоэлектрической активности, повышая активнос ть фронтальных и префронтальных облас тей мозга. Помимо препарата выбора для лечения негативных расстройств при шизофрении, показан для применения в резистентных к терапии случаях, при лечении аффективных расстройств. Может использоваться для стабилизации настроения без риска инверсии фазы.

Другие показания: тикозные расстройс тва, олигофрении и расс тройс тва развития, психические расстройства вследствие с оматических заболеваний, СПИД, сос тояния возбуждения и агрессивнос ти при деменциях, нервная анорексия, обсессивно -компу льсивные расс тройс тва, посттравматические с трессовые расс тройс тва.

Эффект может нас тупать при назначении малых доз 1—4 мг/сут., средние дозировки 4 —8 мг/сут.

Побочные эффекты при средних дозах — галакторея, олигоменорея, ортос татическая гипотензия, увеличение интервала Q -T на ЭКГ.

Сертиндол (Серлект, Serlect), не имеет сродс тва к гистаминовым рецепторам, не обладает седативным и антихолинергическим дейс твием (как клозапин). Селективно взаимодейс твует с D2 дофаминовыми и 5-НТ2а серотониновыми рецепторами. Препарат выбора для купирования негативной симптоматики.

Дозы с 4 мг/сут. с повышением по 4 мг ежедневно до эффективной дозировки с 12 мг/сут. Резкое повышение дозы вызывает симптоматическую тахикардию. Период полувыведения препарата 72 часа позволяет назначать его 1 раз в сутки и реже. Терапевтический диапазон: 12— 24 мг.

Зипразидон (Зелдокс, Zeldox). Воздейс твует на негативную и позитивную симптоматику. Обладает выс оким сродс твом к дофаминовым D2 рецепторам и, как рисперидон, к 5 -НТ2а серотониновым рецепторам, антагонис т 5-НТ2с серотониновых рецепторов. Это позволяет эффективно воздейс твовать на продуктивную симптоматику шизофрении. Препарат является умеренным ингибитором обратного захвата серотонина, норадреналина и дофамина. Относ ится к «совсем» атипичным нейролептикам и благодаря его фармакологическим свойствам очень близок к антидепрессантам.

Двукратный прием по 20 мг/сут. связывает 80% 5 -НТ2а рецепторов. Оптимален прием 2 раза в сут., так как активны метаболиты.

Терапевтический диапазон: 40—200 мг/сут.

Минимальные ос ложнения и хорошая эффективнос ть при средней дозе 60 мг/сут.

Побочные эффекты нейролептиков и их купирование

Большинс тво больных переносит побочное дейс твие нейролептиков в легкой степени, в виде сухости во рту или тремора. Осложнения терапии антипсих отиками по тяжес ти осложнен ий не превосходят другие виды лекарс твенной терапии.

1.Неспецифическое седативное действие — снижение дозы препарата до оптимальной.

2.Антиадренергическое действие в виде ортос татической гипотонии. Затруднение эяку ляции, связанное с блокадой альфа—1-адренорецепторов.

3.Экстрапирамидные расстройства вс ледс твие блокады дофаминовых рецепторов базальных ядер:

а) Острая дистония. В виде внезапного спазма затылочных, ротовых, глазодвигательных мышц и мыш ц ту ловища. Чаще наблюдается на 1—2 неделе лечения. Купируется в/в или в/м введением бензатропина (0,5—2 мг) или дифенгидрамина (25—50 мг);

б) Акатизия — двигательное беспокойс тво, патологическая неусидчивос ть;

301.

Онлайн Библиотека http://www.koob.ru

в) Паркинсонизм проявляется классической триадой:

1)Гипокинезия.

2)Повышение мышечного тонуса.

3)Тремор покоя.

Облегчение при акатизии и паркинсонизме приносят бета -адреноблокаторы и антипаркинсонические средства с М-холиноблокирующим дейс твием, бензодиазепины;

г) Поздняя (тардивная) дискинезия развивается при длительном приеме нейролептиков (в большей с тепени зависит не от дозы нейролептика, а от периода экспозиции). Ее развитие связывают с пос тоянной блокадой дофаминовых рецепторов базальных ганглиев и нарушением баланса между дофаминергической и холинергической сис темами. При развитии поздней дискинезии следует отменить нейролептик и перейти на терапию атипичными антипсихотиками.

4. Побочные эффекты со стороны внутренних органов:

а) Кардиотоксическое дейс твие (удлинение интервала QT на ЭКГ, желудочковая аритмия);

б) М-холиноблокирующее дейс твие: тахикардия, сухость во рту, обос трение глаукомы, задержка мочеиспускания, запоры и кишечная непроходимос ть;

в) Гепатотоксическое действие; г) Лейкопения и агранулоцитоз;

д) Аллергические кожные реакции.

Соматические ос ложнения чаще возникают у пожилых и ос лаблен ных больных.

5. Злокачественный нейролептический синдром. Характеризуется мышечной ригидностью,

дистонией, акинезией, му тизмом, оглушением, ажитацией. Вегетативные симптомы в виде повышения температуры до 41 град. С, потливос ти, тах икардии, повышения артер иального давления. Наблюдается токсическая сыпь, повышение проницаемос ти сосудистых стенок, печеночная недос таточнос ть. Высока вероятнос ть летального исхода при развитии нейролептического синдрома.

Лечение: немедленная отмена нейролептиков; охлаждение боль ного; поддержание водноэлектролитного баланса и других жизненно-важных функций; симптоматическое лечение гипертермии; противопаркинсонические средства; миорелаксанты; бромокриптин или амантадин; большие дозы ноотропов; гипербарическая оксигенация; гемодиализ, экстракорпоральная гемосорбция и плазмаферез.

Общие правила назначения нейролептиков

Особенности реагирования на нейролептики у разных больных зависят от процессов всасывания, распределения, особеннос тей фармакодинамики, метаболизма и дейс твия метаболитов.

Учитывая широкий терапевтический эффект нейролептических препаратов, необходимо их титровать до получения терапевтического эффекта. Оптимально начинать в не ос трых случаях с 1/2 дозы с учетом эффектов кумуляции и увеличивать дозу на каждый 3 -й день.

Транквилизаторы (анксиолитики)

Терминология:

Снотворное средство — вызывающее сон.

Седативное средство — вызывающее успокоение или уменьшение эмоционального напряжения без снотворного эффекта.

Транквилизаторы — успокаивающие средс тва, не изменяющие сознани е. Большинс тво транквилизаторов оказывает анксиолитическое (устраняющее тревогу) дейс твие, уменьшает нервное напряжение, не влияя на другие фу нкции мозга.

Биологические теории тревоги:

1.Теория нарушения вегетативной НС.

2.Нейротрасмиттерная теория.

3.ГАМК-теория.

4.Серотониновая и норадреналиновая теории.

5.Теория роли других нейромедиаторов: эндорфинов, энкефалинов, гистамина, ацетилхолина, аденозина.

Нейроанатомические с труктуры головного мозга, участвующие в развитии тревоги:

302.

Онлайн Библиотека http://www.koob.ru

1.Подкорковые отделы: синее пятно, ядра шва, лимбическая сис тема, септогиппокампальный путь, поясная извилина.

2.Кора мозга: лобные и височные отделы.

Механизм дейс твия снотворных и седативных препаратов, транквилизаторов неразрывно связан с ГАМК. Анксиолитики и транквилизаторы активизируют ГАМК в следующих образованиях: во вставочных нейронах коры полушарий, стриарных афферентных путях, миндалевидном теле, голубом пятне, черной субс танции и клетках Пуркинье мозжечка.

Классификация препаратов преимущественно с гипнотическим и анксиолитическим действие м (Fleming, Shapiro, 1992)

Бензодиазепиновые транквилизаторы

Транквилизаторы предс тавлены пр еимущественно группой бензодиазепинов, обладающих снотворным, седативным, анксиолитическим, противосудорожным и центральным миорелаксирующим дейс твием. Бензодиазепины отличаются друг от друга мощностью, скорос тью инактивирования и выделения из организма.

Бензодиазепины — непрямые агонис ты ГАМК. Они воздейс твуют на канальцы ионов хлора, соединенных с ГАМК-рецепторами. В головном мозге существует 2 подтипа бензодиазепиновых рецепторов — BZ1 и BZ. Наибольшее их количес тво находится в миндалевидном теле, которое является центром анксиолитического дейс твия. Бензодиазепины дейс твуют в основном на ретику лярную формацию, снижая восприятие импульсов из чувс твительных рецепторов на лимбическую систему и уменьшая эмоциональную окраску; на срединный пучок переднего мозг а, с которым ассоциируется чувство награды или наказания; на облас ть гипоталамуса.

Бензодиазепины оказывают влиняние на другие нейромедиаторы (катехоламины, серотонин).

Укорачивают время засыпания, уменьшают количес тво пробуждений и увеличивают общую продолжительнос ть сна.

При назначении бензодиазепинов учитываются фармакокинетические особеннос ти:

1.Скорость всасывания и проникновения в ЦНС (растворимос ть в жирах).

2.Период полувыведения или элиминации.

3.Наличие активных метаболитов.

303.

Онлайн Библиотека http://www.koob.ru

4. Период полуэлиминации активных метаболитов.

Пример: Тазепам — период полувыведения 6—8 ч, метаболиты неактивны. Триазолам — период полувыведения 2—4 ч, но активны метаболиты до 7 ч.

Лорметазепам — период полувыведения 9 ч, метаболиты неактивны, но при ежедневном приеме препарат незначительно кумулирует.

Бензодиазепины привлекают повышенное внимание в связи с возможным формированием зависимос ти. Истинная физическая зависимос ть от бензодиазепинов при употреблении в терапевтических дозах развивается редко, особенно при длительнос ти приема менее 1 месяца. По мнению Р. Шейдера (1998), формирование зависимос ти при приеме терапевтических доз бензодиазепинов — идиосинкразия. Она наблюдается чаще в случаях сочетанного злоупотребления алкоголем или транквилизаторами (снотворными) больным или его родственниками.

Физическая зависимость и абс тинентный синдром свидетельс твуют о том, что больной принимал препараты в дозе, выше терапевтической как минимум в 2—3 раза.

Симптомы абс тиненции: тревога, дис фория, онемение конечнос тей, непереносим ость яркого света и громких звуков, тошнота, потливос ть, мышечные подергивания или судороги.

Правила назначения бензодиазепинов (P. Baumann, С. Calanca, 1998):

1.Тщательный отбор пациентов.

2.Не пропис ывать бензодиазепины молодым пациентам.

3.Начинать с максимально малой дозы.

4.Если не наблюдается улучшения в течение 4 —6 недель, прекратить лечение.

5.При панических атаках, фобических расстройс твах предпочтительно использовать антидепрессанты. При вегетативных симптомах применять бета-блокаторы.

6.Выписывать рецепт на ограниченный период времени.

7.Предпочтение при лечении тревоги бензодиазепинами с длительным периодом полувыведения.

8.Пожилым и соматически ос лабленным больным назначаются препараты без активных метаболитов.

9.Соблюдать осторожнос ть с пациентами, склонными к зависимос ти.

10.Пос тоянное наблюдение за больными, получающими бензодиазепины.

Из большой группы транквилизаторов в нас тоящее время наиболее час то применяются следующие препараты:

Альпрозалам (Xanax). Производное бензодиазепина с триазольным кольцом.

Основные показания: тревожно -депрессивные, тревожные, невротические сос тояния с нарушениями настроения, потерей интерес а к окружающему, беспокойством, нарушениями сна, соматическими недомоганиями; при депрессии на фоне соматического заболевания.

Средние дозы: 0,5—1 мг.

Диазепам (Седуксен, сибазон, Relanium, Valium). Обладает выраженным спазмолитическим, миорелаксирующим, противосудорожным дейс твием. Специфично влияние на вегетативные симптомы. Является препаратом выбора при оказании неотложной помощи. Относительно медленно выводится. Метаболиты активны.

Побочные дейс твия: слабость, вялос ть, сонливость днем, головные боли и головокружения, кожно-аллергические реакции, атаксия, снижение либидо, парадоксальные реакции в виде усиления тревоги, возбуждения, нарушений сна.

Средние дозы: 5—40 мг. Возможен парентеральный и пероральный прием.

Хлоразепат (Клоразепам, Tranxene). Препарат группы бензодиазепинов с длительным действием. Обладает выраженной анксиолитической активнос тью, седативным, сно творным, противосудорожным и центральным миорелаксирующим действием.

Показания: явления тревоги, тикозные расстройс тва, депрессивно -тревожные сос тояния, предделириозные расстройс тва у больных алкоголизмом.

Побочные эффекты и противопоказания общие для бензодиазепинов. Средние дозы: 5—15 мг.

304.

Онлайн Библиотека http://www.koob.ru

Триазолам (Halcion). Обладает выраженным гипнотическим эффектом. Угнетает ЦНС на уровне лимбической сис темы и подкорковых отделов. Потенцирует эффекты ГАМК, вследс твие чего блокируется лимбическая и корковая активность. Характеризуется быс трой абсорбцией и коротким периодом полувыведения (2—3 ч). Метаболиты не активны. Потенциирует дейс твие наркотиков, алкоголя, антигистаминных средств, барбитуратов и антидепрессантов.

Макролиды и эритромицин повышают его содержание в крови за счет подавления метаболизма. При приеме больших доз могу т наблюдаться выраженная тревога, параноидные симптомы, обострение слухового восприятия, нарушения вкуса и обоняния, парес тезии.

Рекомендуемая доза: 0,25 мг перед сном.

Мидазолам (Dormicum). Быс тро дейс твующий и быс тро выводящийся гипнотик. Обладает противосудорожным, миорелаксируюшим и анксиолитическим эффектом. Аккум уляции не наблюдается. Укорачивает фазу зас ыпания и увеличивает время сна без изменения фаз сна.

Показания: нарушения сна, особенно расс тройс тва зас ыпания и ранние пробуждения. Противопоказания относительны.

Средние дозы: 7,5—15мг.

Эстазолам. Преимущественно подавляет активнос ть лимбической сис темы и подкорковых отделов головного мозга, потенцирует дейс твие ГАМК, вторично блокирует корковую активнос ть и корково-лимбические связи, что обеспечивает выраженный снотворный эффект. Обладает длительным периодом полувыведения (15—18 ч).

Показания: непродолжительное курсовое лечение бессонницы с труднос тью зас ыпания, частыми ночными и утренними пробуждениями.

Средняя доза: 1—2 мг/сут. Никотин увеличивает метаболизм и выведение препарата.

Квазепам (Cvazepam). Мощный гипнотик центрального дейс твия, воздейс твует на лимбические и таламические отделы ЦНС, связываясь с рецепторами, ответс твенными за процессы сна. Относительно быстро всас ывается (до 2 ч), период полувыведения вмес те с метаболитами 36 —39 ч. Другие метаболиты выводятся до 73 ч, а у больных пожилого возрас та период выведения увеличивается в 2 раза.

Показания, как и выше. Средние дозы: 7,5 — 15 мг. Как и предыдущий препарат, потенцирует действие алкоголя, бензодиазепинов, опиоидов, аналгетиков с угнетением ЦНС.

Новые небензодиазепиновые препараты

Золпидем (Ambien). Небензодиазепиновый препарат 4 -го поколения, класса имидазопиридинов. Не вызывает мышечную релаксацию, не обладает анксиолитическим и противосудорожным дейс твием, быс тро всасывается за 2,2 ч и связывается с белками плазмы. Короткого периода полувыведения 2—3 ч. Мало влияет на арх итектонику сна. Метаболиты неактивны. Не вызывает усиление сонливости в дневное время, возобновление бессонницы. Эффективен при приеме до 6 мес.

Побочные эффекты: может нарушать познавательные функции. Наблюдались невыраженные признаки синдрома отмены.

Зопиклон (Imovan, Ivadal). Представитель нового класса химических с оединений — циклопирролонов. В отличие от бензодиазепинов связывается только с центральными рецепторами и не облад ает сродс твом к периферическим бензодиазепиновым рецепторам. Хорошо всасывается, быс тро вызывает сон, длящийся до 6—8 ч с сохранением нормальной фазовой архитектоники сна. Короткого периода полувыведения (3,5 — 6 ч). Метаболиты не кумулируются. Не вызывает толерантнос ти, синдрома отмены.

Средняя доза: 7,5 мг непосредственно перед сном.

Мелатонин иногда эффективен при сезонных бессонницах, 0,3мг/сут.

Буспирон (BuSpar) — производное азапиронов. Обладает клиническими свойс твами транквилизатора и антидепрессанта. В большей степени нормализует нейронную передачу серотонина. Спектр клинической активнос ти: противотревожный, противосудорожный и выраженный седативный. Не вызывает вялос ти, разбитос ти, не нарушает память, когнитивные и психомоторные фу нкции, не взаимодейс твует с алкоголем. Отсу тс твуют качес тва для злоупотребления препаратом, нет рас тормаживающего дейс твия.

Бромокриптин (Bromocriptine). Мощный агонис т дофамина. Анксиолитический и тимоаналептический его эффект сравним с трициклическими антидепрессантами.

305.

Онлайн Библиотека http://www.koob.ru

Доксила мин (Donormil). Снотворное средс тво класса этаноламинов, блокаторов гис таминовых рецепторов H1, с седативным и М -холиноблокирующим свойс твами.

Укорачивает время засыпания, повышает длительнос ть и качес тво сна, не влияя на фазы сна. Существуют рас творимые и нерастворимые делимые таблетки по 15 мг.

Побочные симптомы связаны с холиноблокирующим действием препарата: сухость во рту, нарушения аккомодации, запоры, нарушения мочеиспускания.

Синдром отмены транквилизаторов:

—Различные признаки желудочно -кишечных расс тройс тв.

—Повышенное потоотделение.

—Тремор, головная боль, сонливос ть, головокружение.

—Непереносимос ть резких звуков и запахов.

—Выраженное беспокойс тво, бессонница, тревога.

—Шум в ушах.

—Деперсонализационные и дереализационные ощущения.

Тяжело переносимые признаки отмены:

—Выраженная продолжительная депрессия.

—Галлюцинаторные расстройс тва.

—Продолжительный шум в ушах.

—Делириозные состояния.

—Непроизвольные мышечные движения и подергивания.

—Панические атаки и агарофобия.

После преодоления синдрома отмены следующие клинические проявления наблюдаются на протяжении нескольких лет, даже пос ле возобновления приема бензодиазепинов.

—Атипичные тревожные расстройс тва.

—Вторичные состояния тревоги — панические атаки, агарофобии.

Для всех больных, принимавших бензодиазепины более 3 —4 мес., особенно в с лучае использования препаратов короткого дейс твия, обязательна пос тепенная отмена препарата.

Антидепрессанты Задачи терапии антидепрессантами:

1.Купирование (редуцирование) симптомов депресс ивного расстройства.

2.Восстановление психосоциального тонуса и коммуникаций — «улучшение качес тва социального функционирования».

3.Минимизация ухудшений и рецидивов, поддерживающее лечение.

4.Профилактическое лечение.

Антидепрессивные препараты были открыты с лучайно (ИМАО и ТЦА ). Первым препаратом, который создавался целенаправленно, был имипрамин, однако его создавали как потенциальный антипсихотик, но при клинических исс ледованиях оказалось, что он эффективен только в отношении депрессивной симптоматики. Ипрониазид разрабатывался как противоту беркулезный препарат, но его побочный эффект в виде эйфории зас тавил Gerge Crane провес ти его клинические исследования при депрессивных состояниях. В течение последнего десятилетия процесс разработки новых антидеп рессивных препаратов не зависит от случайных открытий. В нас тоящее время он основан на выборе активных нейромолекулярных комплексов в ЦНС с последующей разработкой селективно дейс твующих на эти комплексы веществ по типу комплекс - мишень. Выбор мишеней основ ан на знаниях или гипотетических предположениях о патофизиологических механизмах развития аффективных расстройств.

Нейротрансмиттерные сис темы взаимодейс твуют с нейроэндокринными факторами, циркадной ритмикой, нейрофизиологическими фу нкциями, которые могу т нарушаться при аффективных расстройствах. К тому же основой данной патологии могу т быть генетические факторы.

Механизмы действия антидепрессантов:

1.Нейромедиатор — рецептор.

2.Мембрана — катион.

3.На различные подтипы рецепторов.

306.

Онлайн Библиотека http://www.koob.ru

Многие антидепрессанты способны конкурентно блокировать серотонинэргические рецепторы, в большей с тепени 5-НТ2 и 5-НТЗ типы, и способс твуют уменьшению негативных симптомов, улучшению когнитивных функций, снижению агрессивнос ти, удлинению средневолновых фаз сна, улучшению качес тва сна.

Тимоаналептические (нормотимические) свойс тва антидепрессантов обусловлены:

—Избирательной блокадой 5-НТ2 рецепторов, то есть антисеротонинэргическим дейс твием; изменением концентрации серотонина в синаптической щели; облегчением обратного захват а серотонина пресинаптической мембраной.

—Избирательной блокадой 5-НТ7 и глютаминовых рецепторов, участвующих в регуляции циркадных ритмов.

—Облегчением дофаминовой передачи в мезокортикальной сис теме вследствие селективной блокады D дофаминовых рецепторов в мезолимбической сис теме.

—Норадренергической стиму ляцией, то ес ть усилением высвобождения норадреналина из депо-грану л.

—Блокадой альфа2-рецепторов, приводящих к повышению внутриклеточного серотонина в лобных долях головного мозга.

Классификация антидепрессантов

Основана на влиянии их на нейротрансмиттерные сис темы, вовлеченные в патофизиологический механизм депрессивного расстройства.

Выделяют антидепрессанты нес елективного и селективного (избирательного) дейс твия.

1.Неселективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина — трициклические антидепрессанты (ТЦА). (Амитриптилин, кломипрамин, дезипрамин, доксепин, имипрамин, нортриптилин, протриптилин, тримипрамин и др.)

2.Гетероциклические антидепрессанты. (Мапротилин, тразадон, миансерин.)

3.Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС). (Флуоксетин,

сертралин, пароксетин, флувоксамин, циталопрам.)

4.Норадренергические и специфические серотонинэргические антидепрессанты

(НаССА). (Миртазапин.)

5.Ингибиторы моноаминоксидазы (ИМАО). (Ниламид, траанилципромин, изокарбоксазид.)

6.Обратимые ИМАО-А. (Маклобемид, фенелзин, пиразидол, тетриндол, инказан, бефол.)

7.Антидепрессанты с другим механизмом действия. (Венлафаксин, тианептин, бупропион,

адеметионин, нефазадон, буспирон, бромокриптин, гиперецин. )

Принципы лечения антидепрессантами:

1.Условия (амбу латорные, полус тационар, стационар).

2.Установка на лечение и соблюдение режима приема.

3.Плацебо назначения (влияние внешних и вну тренних факторов среды, спонтанное выздоровление с течением времени, суггестивный эффект плацебо).

4.Адекватнос ть лечения.

5.Целесообразнос ть сочетанного лечения, преодоление резис тентнос ти.

6.Поддерживающее лечение.

7.Профилактическое лечение.

Выбор антидепрессанта должен производиться с учетом следующих факторов:

1.Предпочтительнос ть монотерапии.

2.Безопасность и перенос имос ть, влияние побочных дейс твий на образ жизни.

3.Спектр дейс твия препарата.

4.Удобс тво применения и учет оптимальной для пациента дозы.

5.Увереннос ть в целесообразнос ти назначений.

6.Стоимос ть препарата.

7.Наличие сопу тс твующей симптоматики психотического уровня и суицидальной активнос ти.

8.Пол, возрас т, соматическая патология, предпочтения пациента.

9.Предыдущий негативный или позитивный опыт лечения пациента антидепрес сантами.

10.Опыт работы врача с различными антидепрессантами.

307.

Онлайн Библиотека http://www.koob.ru

При первичном выборе препарата полезно учитывать положительный опыт лечения препаратами выбранной группы родс твенников пациента.

При преобладании бессонницы и ажитации рекомендуются препараты с седативным действием.

Больным пожилого возрас та и с сопутс твующей соматической патологией показаны антидепрессанты без антихолинэс теразного эффекта.

Показания для назначения антидепрессантов:

1.Аффективные — депрессивные, биполярные, дис тимические расстройства.

2.Смешанные тревожно-депрессивные расс тройс тва, атипичные, сезонные депрессии.

3.Другие эмоциональные расстройс тва:

—Деменция при болезни Альцгеймера с сопутс твующей депрессивной симптоматикой.

—Сосудистые деменции с депрессивными симптомами.

—Предменс тру альный синдром с дис фориями.

—Пос леродовые эмоциональные расс тройс тва.

—Расстройс тво адаптации с депрессивными симптомами.

—Реакции на утрату.

4. Неаффективные и соматические расстройства:

—Расстройс тва сна (бессонница, сомнамбу лизм, ночные страхи, ночное апноэ, нарколепсия, функциональный энурез).

—Тревожно-фобические расстройства (фобические, панические, обсессивно-конмпу льсивные, генерализованное тревожное расстройс тво, посттравматическое с трессовое расстройство).

—Расстройс тва приема п ищи (булимия, анорексия).

—Расстройс тва с дефицитом внимания и нарушением поведения.

—Некоторые сексуальные расс тройс тва.

—Расстройс тва, связанные со злоупотреблением псих оактивных веществ, кокаина.

—Болевые синдромы (головные боли напряжения, боли в к ос тях, болевой синдром при метас тазах, хронический болевой синдром).

—Желудочно-кишечные расс тройс тва (синдром недостаточной абс орбции, синдром раздраженного кишечника).

—Расстройс тва урогенитальной с феры.

—Расстройс тва сердечно-сосудистой сис темы и аритмии.

—Умеренная имунная дис функция.

—Некоторые дерматологические заболевания.

—Субклинический гипотиреоидизм.

—Нераспознанные злокачественные новообразования.

5. В суицидологии.

Побочные эффекты антидепрессантов:

1.Чрезмерная седация и вялос ть.

2.Антихолинергическое действие (преимущественно у ТЦА):

—Сухость во рту.

—Нарушения аккомодации.

—Сердцебиение, тахикардия, головокружения, ортос татическая гипотензия.

—Задержка мочеиспускания.

—Запоры.

—Нарушения памяти.

3.Нарушения сердечной проводимос ти (AV блокада, вну трижелудочковая блокада, удлинение QT); сократительной способнос ти миокарда (преимущественно ТЦА).

4.Центральный антихолинергический синдром в виде:

—Выраженных зрительных галлюцинаций.

—Растеряннос ти и нарушений памяти на текущие события.

308.

Онлайн Библиотека http://www.koob.ru

— Различных видов дезориентировки.

5.Норадренергический эффект в виде повышения тревожнос ти, тахикардии, тремора.

6.Серотониновый синдром вследс твие чрезмерной стимуляции 5 -НТ1А рецепторов ствола мозга и спинного мозга. Возникает при сочетанном приеме ИМАО и СИОЗС, ИМАО и ТЦА, нефазадона и ТЦА.

Признаки:

—Желудочно-кишечные расстройства (боли в животе, метеоризм, понос).

—Неврологические расстройс тва (гиперрефлексия, тремор, миоклонии, дизартрия, нарушения координации движений, головные боли).

—Расстройс тва сердечно-сосудис той сис темы (тахикардия, гипотония или резкое повышение артериального давления, вплоть до ос трой сердечно-сосудис той недос таточнос ти).

—Психотические расс тройс тва (гипомания, ускорение речи, скачка идей, дис фории, помрачения сознания, дезориентировка).

—Повышенное потоотделение.

—Гипертермия.

В психиатрии наиболее часто используются следующие антидепрессанты:

1. Неселективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина — трициклические антидепрессанты (ТЦА).

Трициклические антидепрессанты используются около 40 лет и до пос леднего времени являлись золотым с тандартом, с которым сравнивали все новые антидепрессанты. Однако ТЦА оказывают различное дейс твие на нейротрансмиттеры и имеют большое количес тво значимых побочных эффектов, что затрудняет их использование.

Амитриптилин (Amitriptyline, Amitril, Amizol, Elavil, Laroxyl, Tryptizol). Является классическим ТЦА. Ингибитор обратного захвата медиаторных аминов с холинолитической активностью. Тимоаналептическое дейс твие сочетается с выраженным седативным эффектом. Применяют преимущественно при эндогенных депрессиях с тревогой и ажитацией.

Средние дозы 100—250 мг/сут. Побочные эффекты, такие как у всех ТЦА.

Кломипрамин (Anafranil, Hydiphen, Klomipramin, Neoprex) по фармакол огическим свойствам близок к имипрамину, но отличается более сильным блокирующим влиянием на обратный нейрональный захват серотонина. Обладает выраженным дейс твием на депрессивный синдром с психомоторной заторможеннос тью, тревогой. Оказывает специфический эффект при обсессивнокомпульсивном и хроническом болевом синдромах. Преимущество — более быс трое терапевтическое дейс твие на депрессию по сравнению с другими ТЦА.

Доза повышается пос тепенно, в течение 10 дней с 10 —30 мг до 50—75 мг. Максимальная доза 250 мг/сут.

Имипрамин (Мелипрамин, Имизин, Imipraminum, Imavate, Deprenil, Melipramin, Antipress, Tofranil). Ос новной представитель ТЦА. Одновременно неизбирательно блокиру ет захват норадреналина, дофамина, серотонина и других нейромедиаторов и приводит к их н акоплению в синаптической щели, усилению физиологической активнос ти. Выражен тимоаналептический эффект со с тимулирующим дейс твием, обладает х олинергической активностью. Применяют при депрессивных сос тояниях различной этиологии с моторной и идеаторной затор моженностью, вялостью. Препарат способс твует уменьшению тоски, появлению бодрос ти, повышению психического и общего тонуса. Помимо общих для ТЦА побочных эффектов могу т наблюдаться расстройства сна, усиление страха, беспокойство и возбуждение, возможна активация психотических симптомов и агрессивнос ти при эндогенных психических расстройс твах. Способс твует инверсии фазы при биполярных расстройс твах.

Эффективен при хроническом болевом синдроме и ночном энурезе (начиная с 5-го года жизни).

Назначают с дозы 0,075 — 0,1 г/сут. с ежедневным повышением на 0,025 г. Средняя доза 0,2— 0,3 г/сут.

2. Гетероциклические антидепрессанты.

Тразадон (Trazon, Azon, Desyrel, Trialodin, Tritiko). Относится к атипичным препаратам.

Обладает выраженным антидепрессивным эффектом с сед ативным компонентом без антихолинергического дейс твия. Может использоваться в качес тве снотворного средс тва. У пожилых людей иногда вызывает явления ажитации и агрессивнос ти. Прекрасно переносится,

309.

Онлайн Библиотека http://www.koob.ru

относительно безопасен при передозировках. Побочные эффекты редки, в виде желудочковой аритмии, приапизма, пос туральной гипотензии.

Терапевтический диапазон 200 —600 мг/сут.

Миансерин (Леривон, Lerivon). Обладает выраженной спос обнос тью блокировать альфа -2- адренорецепторы, и при длительном применении вторично увел ичивать высвобождение норадреналина. Профиль активнос ти сос тоит из тимоаналептического и с едативного эффектов. По силе действия относится к «малым» антидепрессантам, что позволяет его применять в общемедицинской практике. Редуцирует тревогу, чувство внутре ннего напряжения, нарушения сна. По способнос ти купировать тревогу и нарушения сна конкуриру ет с транквилизаторами, но в отличие от последних не вызывает привыкания и зависимос ти. Терапевтическое дейс твие имеет 4 составляющие, которые развиваются пос тепенно. В первые дни приема проявляется седативное действие, в течение первой недели развивается противотревожное дейс твие. Антидепрессивный и антиагрессивный (антисуицидальный) эффект проявляется на 2—3-й неделе приема препарата. Не обладает кардиотоксичнос тью и холинолитическим дейс твием. Выражено вегетос табилизирующее дейс твие. Показан для терапии климактерического синдрома, вегетативных кризов, головных болей напряжения, синдрома хронических болей, профилактики мигрени. Приемлем для лиц пожилого возрас та.

Назначается с 15 мг/сут. с ежедневным повышением дозы.

Терапевтический диапазон 30—60 мг на однократный прием в вечернее время.

3. Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС).

По эффективнос ти равны ТЦА, но лучше переносятся. Побочные эффекты СИОЗС: тошнота, головная боль, раздражительнос ть, нарушения сна и диарея, - быс тропроходящи. Безопасны при передозировках.

Флуоксетин (Флуксонил, Прозак, Продеп, Prozac, Prodep) полнос тью лиш ен антигис таминного, холинолитического и адренолитического эффек тов. Обладает отчетливым тимоаналептическим действием с преимущественно с тимулирующим компонентом, особенно эффективен при обсессивно-фобической симптоматике. Применяется при депрессиях невротического уровня, в том числе соматизированных и дис тимических на рушениях, неглубоких эндогенных депрессиях с заторможенностью. Показан также при синдроме предменструального напряжения, личнос тной патологии, сопровождающейся чрезмерной раздражительнос тью и агрессивностью, при синдроме гиперактивнос ти с дефицитом внимания (СДВГ). При применении флуоксетина редукция симптоматики развивается гармонично. Клинический эффект возникает с 1—4-й недели терапии, а у некоторых больных через 8—12 недель лечения.

Побочные эффекты могу т включать диспептические расс тройс тва, аллергичес кие реакции, половую дис функцию. Флуоксетин является мощным ингибитором активнос ти ферментов цитохромов Р450 IID6, Р450 IIIA4 и может увеличивать период полувыведения всех метаболизирующихся через них лекарс твенных вещес тв.

Применяется 1 раз в день или 1 раз в 2—3 дня (период полувыведения 36—72 ч) в средних дозах 20—40 мг утром вмес те с пищей. При булимии рекомендуется прием 20 мг — 3 раза в день.

Сертралин (Zoloft) является мощным селективным ингибитором обратного захвата серотонина, не вызывает блокады мускариновых, серотониновых, адренергических и ГАМК -рецепторов. Обладает отчетливым тимоаналептическим дейс твием со с лабым седативным компонентом. По темпу редукции симптоматики несколько уступает флу оксетину. Эффективен при тревожных депрессиях с нарушениями сна; соматизированных, атипичных депрессиях с бу лимией и увеличением массы тела; при обсессивно -фобических расстройствах. Из побочных эффектов отмечаются сухость во рту, нарушения эякуляции у мужчин, тремор и потливос ть.

Терапевтический диапазон от 50—200 мг/сут.

Пароксетин (Паксил, Paxil) — является одним из самых мощных среди СИОЗС. Оказывает тимоаналептическое, анксиолитическое, с тимулирующее дейс твие. Эффективен при выраженных эндогенных депрессиях. Редукция симптоматики нас тупает с 1-й недели лечения.

Не вызывает гиперстимуляции, ажитации, нарушений сна. Показан при болевом синдроме, безопасен у больных пожилого возраста.

Терапевтический диапазон 10 —60 мг/сут. Оптимальной дозой является 20 мг в сут. на однократный прием. Не рекомендуется назначать при нарушениях функции печени и почек, в период беременнос ти и лактации.

Циталопрам (Ципрамил, Citalopram) — in vitro является «стандартом селективнос ти» среди СИОЗС. Не имеет способнос ти связываться с гистаминовыми, мускариновыми, адренергическими

310.