Samokhvalov_V_P_-_Psikhiatria_Uchebnoe_posobie
.pdfОнлайн Библиотека http://www.koob.ru
и продуктивными расстройс твами (паранойяльнос ть), типичными для органических расс тройс тв личнос ти.
Терапия
Основана на лечении основной патологии, применении курсов ноотропов (ноотропил, фенибут, глютаминовая кис лота, энцефабол, аминалон), мелатонин (0,3 мг в сутки), с тимуляции обучаемос ти.
Расстройства личности и поведения вследствие болезни, повреждения и дисфункции головного мозга (F07).
Причиной расс тройс тв чаще является черепно -мозговая травма, эпилепсия, чаще всего височная, энцефалиты и энцефаломенингиты. Расстройс тва личности и поведения могу т быть сопутс твующими или резидуальными. Расс тройс тва зависят от локализации повреждения, продолжительнос ти воздействия повреждения и общемозговых изменений. Пос тэнцефалитический и посткоммоционный синдромы являются час то лишь этапными для диагноза органических расстройс тв личнос ти.
Орган ическое расстро йство л ичности (F 07 .0) .
Этиология
Причиной являются эпилепсия, тяжелые и повторные черепно-мозговые травмы, энцефалиты, детские церебральные параличи, к которым прис оединяются соматические расстройс тва.
Распространенность
Считается, что органические расстройс тва личнос ти развиваются у 5—10% больных эпилепсией с продолжительнос тью заболевания более 10 лет. Возможно, существует обратная корреляция между степенью нарастания расс тройс тв и час тотой припадков.
Клиника
Шесть и более месяцев отмечаются характерологические изменения, которые либо выражаются в целом в заос трении преморбидных черт личнос ти, либо в возникновении торпиднос ти, вязкос ти, брадифрении (глишроидия). В эмоциональном фоне — либо непродуктивная эйфория (мория), либо дис фории. Часто на поздних этапах — эмоциональная лабильнос ть или апатия. Порог аффекта низкий, и незначительный с тиму л может вызвать вспышку агрессии. В целом утрачивается контроль над импу льсами и побуждениями. Отсу тс твует прогноз собс твенного поведения по отнош ению к окружающим, характерны подозрительность, паранойяльнос ть. Высказывания с тереотипны, характерны плоские и однообразные шутки. Хотя на первых этапах расс тройс тва памяти не характерны, они могу т прогрессировать, и в этом с лучае следует говорить о деменции.
Клинический пример: Пациентка С., 36 лет, страдает параплектической формой детского церебрального паралича. Тем не менее окончила среднюю школу и техникум. Работала дома. Характер начал меняться после возникновения шесть лет назад редких эпилептических абсансов. Стала замечать, что к ней плохо относятся родители, недостаточно ее любят, лучшую еду оставляют себе. Иногда целый день оставалась агрессивной и беспричинно на всех злилась. Это состояние сменялось безразличием, также на протяжении нескольких дней, переставала за собой следить и бессмысленно смотрела в пространство. В другие периоды требовала соблюдения чистоты в ее комнате и заставляла мать убирать несколько раз в день. Забросила работу, совершенно не читала и развлекалась тем, что зло шутила по телефону над своим знакомым измененным голосом, распространяя нелепые слухи.
Диагностика
Основана на выявлении основного заболевания и типичных эмоциональных, когнитивных и характерологических изменений. В дополнение к анамнес тическим данным или другим свидетельствам болезни, повреждению или дис функции головного мозга, достоверный диагноз требует присутс твия 2 или более черт:
1)значительное снижение способности справляться с целенаправленной деятельностью;
2)эмоциональная лабильность (от эйфории к дис фории), иногда апатия;
3)выражения потребностей и влечений возникают без учета пос ледс твий или социальных условнос тей (антисоциальная направленнос ть);
141.
Онлайн Библиотека http://www.koob.ru
4)подозрительнос ть или параноидные идеи (обычно отвлеченного содержания);
5)изменение темпа речевой продукции, вязкос ть и гиперграфи я;
6)изменение сексуального поведения.
Дифференциальная диагностика
Следует дифференцировать от деменций, при которых личные нарушения сочетаются чаще с нарушениями памяти, исключение сос тавляет деменция при болезни Пика. Наиболее точно органические расс тройс тва личнос ти дифференцируются от деменций на основе нейропсих ологического исследования, неврологических данных, КТ и ЭЭГ.
Терапия
Лечение основано на применении ноотропов (ноотропил, фенибу т, глютаминовая кислота, энцефабол, аминалон) в сочетании с препаратами, способс твующими контролю над импу льсами: карбамазепин, литий (лития карбонат, контемнол, литинол), бета -блокаторы, малые дозы нейролептиков.
Постэнцеф алитический синдром (F 07 .1) .
Этиология
Причиной является вирусный и бактериальный энцефалит.
Распространенность
Синдром считается этапом течения энцефалитов и при отсу тс твии грубых неврологических очаговых расстройств обычно обратим.
Клиника
Симптомы неспецифичны и варьируют в зависимости от вида возбудителя и возрас та начала инфекции. В неврологической картине возможны парезы, глухота, афазия, апраксия, акалькулия. В эмоциональном сос тоянии — апатия, органическая ас тения. Снижение способнос ти к умозаключениям и суждениям, утрата продуктивности. Бессонница и снижение аппетита. Временная социальная дезадаптация обусловлена когнитивным дефицитом.
Диагностика
Основана на выявлении в резидуальном периоде энцефалитов:
1.Общего недомогания, апатии или раздражительнос ти.
2.Снижения когнитивного фу нкционирования.
3.Нарушений сна и аппетита.
4.Изменений в сексуальной с фере и социальных суждениях.
5.Резидуальной неврологической симптоматики.
Дифференциальная диагностика
Диагностика от органических расстройств личности основана на данных анамнеза.
Терапия
Наряду с ноотропами и транквилизаторами применяется рассасывающая терапия.
Постком моционный синдром (F 07 .2) .
Этиология
Синдром возникает вслед за черепно-мозговой травмой (обычно с потерей сознания).
Распространенность
Той или иной степени выраженности пос ткоммоционные расстройс тва наблюдаются на протяжении 3—4 недель после каждой тяжелой черепно-мозговой травмы.
Клиника
Синдром включает ряд различных симптомов вегетативного характера, головокружения, головные боли, гиперакузию, высокую чувствительнос ть к свету, астенические жалобы. Они могу т сопровождаться депрессией или тревогой, ипохондричнос тью, труднос тями сосредоточения, эмоциональной лабильнос тью, сниженной толерантнос тью к спиртному. Возможно формирование порочного круга в результате фиксации на основных симптомах.
Диагностика
142.
Онлайн Библиотека http://www.koob.ru
Основана на анамнес тических данных, симптомах цефалгии, головокружения, аффективной неустойчивос ти, слабости, астении пос ле черепно -мозговой травмы. При повторных травмах диагноз является промежу точным, нарас тают органические расстройс тва личнос ти.
Дифференциальная диагностика
Для дифференциальной диагнос тики целес ообразно учитывать данные дополнительных методов исследования (ЭЭГ, окулонис тагмографии, КТ, спинномозговой пункции), поскольку симптоматика может свидетельствовать о наличии гематомы.
Терапия
Следует рекомендовать щадящий режим, применение ноотропов (ноотропил, фенибут, глютаминовая кислота, энцефабол, аминалон), малых доз транквилизаторов (бушпар, седуксен, реланиум).
Др угие органические р асстройства лично сти и поведения вследствие заболевания , п овреждения или дисф ункции головно го мо зга (F 07 .8).
Этиология
Обычно это пре- и пос тнатальные повреждения мозга с симптомами минимальной мозговой дис функции в раннем детском возрас те, нередко сопровождающиеся задержками развития. Природовой причиной является ас фиксия, например, в резу льтате обвития пуповиной. Различные когнитивные, эмоциональные, личностные и поведенческие расстройс тва, не квалифицируемые в предыдущих рубриках в связи с неточнос тью нозологии в разделе F07.
К этой ру брике относятся также:
а) любые другие у точненные, н о предположительные синдромы изменения личнос ти и поведения в связи с болезнью, повреждением или дис функцией головного мозга иной природы,
чем в F07 — F07.2;
б) сос тояния с легкой с тепенью когнитивных нарушений, не дос тигающие степени деменции при прогрессирующих психических расстройс твах.
Распространенность
Расстройс тва наблюдаются у больш инс тва недоношенных детей, детей, родившихся в результате патологических родов, протекают на фоне минимальной мозговой дис функции и относятся к этой группе.
Клиника
К этой группе относятся поведенческие и невротические нарушения в детском и подрос тковом возрас те, возникающие на резидуально-органической основе (так называемые неврозоподобные и психопатоподобные нарушения). Это фобические, обсессивные, диссоциативные нарушения, синдромы рас торможеннос ти и собс твенно задержки развития на резидуально-органической основе.
Клинический пример: Мальчик К., 7лет. Родился от первой беременности, недоношенным, закричал не сразу. Ходить начал к 1 году и шести месяцам, фразовая речь к т рем годам. В раннем детстве отличался заторможенностью. В частности, мог продолжительно играть с одной и той же игрушкой, надолго оставаясь в одиночестве. Страх перед посторонними возник в три года и зафиксировался: боится всех, кроме матери и отца, в том числе близких родственников, остерегается кошек и собак, боится громких звуков, при прогулке вздрагивает, если слышит шаги сзади. При игре отмечаются стереотипные вытягивания губ. Любит рисовать простые геометрические фигуры. Интеллект отличается диспропорциональностью. В частности, в четыре года уже знал все буквы и мог их складывать, однако говорит мало и неохотно, чаще однос ложно отвечает на вопросы. Грызет ногти. Радуясь — растормаживается, бросает предметы.
Диагностика
Основана на выявлении невротических, личнос тных или когнитивных нарушений на неопределенной резидуально-органической основе.
Дифференциальная диагностика
Следует дифференцировать с прогредиентными изменениями интеллекта при некоторых обменных олигофрениях, например при фенилкетонурии, тир озинемии, синдроме Ретта и т. д. При указанных расстройс твах отмечается нарастание когнитивных нарушений и нарушений поведения.
Терапия
143.
Онлайн Библиотека http://www.koob.ru
Лечение включает воздейс твие на органическую основу (ноотропы — ноотропил, фенибут, глютаминовая кис лота, энцефабол, аминалон) и симптоматическую терапию, направленную на невротические или поведенческие нарушения (транквилизаторы, малые дозы нейролептиков).
Психичес кие и по веденчес кие расс тро йс тва вследс твие упо треб ления психоа ктивных ве щес тв (F1).
В данную группу входят расс тройс тва, тяжесть которых варьирует от неосложненного опьянения до выраженных психотических расс тройс тв и деменции, но при этом вс е они могу т быть объяснены употреблением одного или нескольких психоактивных веществ. Конкретное употребляемое вещество час то определяет всю клинику, например картину интоксикации, психоза, хотя деменции в резу льтате употребления различных веществ могу т быть похожи. Выделяют расстройства вследствие употребления алкоголя (F10), опиоидов (F11), каннабиоидов (F12), седативных и снотворных веществ (F13), кокаина (F14), других стимуляторов, включая кофеин (F15), галлюциногенов (F16), табака (F17), летучих рас творителей (F18), сочетанного употребления наркотиков и других психоактивных веществ (F19), последнее подразумевает хаотичное употребление наркотиков.
Выяснить характер употребляемого психоактивного вещества можно на основе заявления самого пациента, лабораторных анализов, объективных данных клинического исследования, наличия у пациента наркотиков, с ообщений третьих лиц. Желательно получить данные из нескольких ис точников. При употреблении более чем одного типа псих оактивных веществ диагноз должен быть установлен в соответс твии с наиболее важным из используемых веществ или наиболее час то употребляемым.
В патогенезе зависимос ти от псих оактивных вещес тв существует клиническое, биох имическое и социальное звено. В клиническое звено вх одит особеннос ть эйфории, которая отличается у разных веществ, чем можно объяснить фиксацию на конкретном веществе и предпочтение наркотика, регулярнос ть употребления, угасание первого эффекта и изменение толерантнос ти, изменение форм потребления (например, от таблеток к инъекциям), исчезновение защитных реакций, обусловленное изменением форм опьянения, обсессивнос тью влечения и физической зависимос тью. Биохимическое звено определяется генетическими причинами, количеством конкретных рецепторов, с которыми связывается вещество, уровнем нейрогормонов. Социальное звено связано с ролью семьи, группы, социальной и экономической организацией, особой средой, например богемой.
Остр ая ин токсикация (F 1x .0).
Острая интоксикация — преходящее состояние, возникающее вслед за приемом психоактивного вещества, приводящее к расстройству сознания, когнитивных функций, восприятия, эмоций или других психофизиологических функций и реакций.
Диагноз интоксикации является основным лишь тогда, когда интоксикация не сопровождается более стойкими расс тройс твами.
Уровень и степень выраженности интоксикации зависят от дозы, сопутс твующего органического заболевания, социальных обстоятельс тв (например, обс тановка на праздниках, карнавалах ), а также времени, прошедшего после употребления вещества.
Симптомы интоксикации могут зависеть от типа вещества. Так, дейс твие каннабиса и галлюциногенов трудно предугадать, влияние алкоголя в малых дозах — стиму лирующее, в больших — седативное.
Для определения наличия ос ложнений при ос трой интоксикации указывается, ес ть ли осложнения и зависят ли симптомы от дозы, в час тности, указывается, была ли дополнительная травма или телесное повреждение, которое влияе т на с тепень острой интоксикации, а также были ли другие медицинские ос ложнения, например, кровавая рвота, аспирация рвотных масс, делирий, расстройства восприятия, кома или судороги. Все осложнения значительно влияют на клинику интоксикации и меняют терап евтическую тактику, они затрудняют определение глу бины опьянения. При интоксикации малыми дозами алкоголя возможно развитие патологического опьянения, при котором возникает нарушение ориентировки с неадекватными действиями, в том числе агрессивными.
144.
Онлайн Библиотека http://www.koob.ru
Упо тре бление с вредными по следствиями (F1x. 1).
Вредными пос ледс твиями в резу льтате употребления психоактивного вещества считаются соматические с имптомы интоксикации (например, гепатит, миокардит) или психические расстройства (например, возможна вторичная депресс ия после алкоголизации или эпилептические припадки). Однако в резу льтате употребления пациент наносит ущерб не только своей пс ихике или физическому состоянию, но и повреждает социальное окружение. Страдают его отношения в семье, социальная успешнос ть, он м ожет быть агрессивен и соверш ать криминальные пос тупки, которые в большинс тве случаев судебной практики возникают на фоне опьянения или абс тиненции. Социальный ущерб выражается также в том, что лица, употребляющие психоактивные вещества сами, нередко являю тся распрос транителями этих веществ.
Синдром зависимо сти ( F1x. 2).
Синдром зависимос ти от психоактивных веществ сос тоит из симптомов физиологических, поведенческих и когнитивных явлений, при которых употребление вещества или класса веществ начинает доминировать в системе ценнос тей индивидуума и вытесняет другие интересы. Основной характерис тикой синдрома зависимости является желание принять психоактивное вещество. Говорят о том, что в физиологическом смысле (физическая зависимос ть) потребнос ть принять вещество обусловлена переживанием соматического благополучия, которое может быть достигнуто только при этом условии. Поведенческая и когнитивная (психическая зависимос ть) необходимос ть обусловлены тем, что пациент не в сос тоянии думать, работать, снять напряжени е, тревогу без приема этого вещества.
Для синдрома характерно как ярко выраженное желание, так и необходимос ть принять психоактивное вещество, поскольку в ином случае возникают тягостные явления абс тиненции. Пациент при этом не в сос тоянии контролировать д озу принимаемого вещес тва, начало его употребления, окончание. Так, пациент с алкоголизмом начинает пить до предполагаемого праздника и продолжает пить пос ле его окончания, переходя от одного типа спиртного напитка к другому. В синдром зависимос ти входит наличие сос тояний отмены пос ле прекращения приема. Это и мотивирует час то пациента принять вещество, которое рассматривается уже не как средство эйфории, но как возможнос ть избавиться от сос тояний отмены. Для зависимос ти характерно повышение толерантнос ти, то ес ть для прежнего наркотического эффекта всякий раз требуется все более выс окая доза. В резу льтате синдрома зависимос ти все другие интересы, которые не связаны с веществом, вытесняются и становятся незначимыми, а на само употребление тратится уже большее время, так же как на восстановление здоровья пос ле окончания дейс твия вещества. Пациент продолжает употреблять вещество, несмотря на очевидные вредные пос ледс твия, такие как повреждение печени, депрессивные состояния пос ле периодов интенсивного употребле ния вещества, снижение интеллектуальных функций, ухудшение экономического положения вследс твие употребления наркотиков. То есть пациент первоначально осознает, а затем перес тает осознавать вредные пос ледс твия зависимос ти и полнос тью находится во влас ти своей привычки. В ходе употребления, при формировании синдрома зависимос ти меняется репертуар потребления вещества, чаще он сужается. Завис имос тью можно считать также не только употребление данного вещества, но и желание его употребить. Пациент начинает ос ознавать свое аномальное влечение тогда, когда пытается избавиться от употребления или лишь ограничить прием вещества. Эти попытки могу т быть связаны с тем, что у него нет средств на приобретение следующей дозы, или под давлением окружающих он должен себя огр аничивать.
Синдром зависимости может проявляться по отношению к определенному веществу, классу веществ или более широкому спектру различных веществ. Так, некоторые пациенты начинают сразу употреблять любые дос тупные наркотики без всякой сис темы, при отмене у них возникают беспокойс тво, ажитация и/или физические признаки с индрома отмены, которые трудно ассоциировать с каким-либо одним веществом. Одни наркоманы фиксируются только на одном веществе, а другие рассматривают как средства ликвидации синдрома отмен ы. Хотя синдром зависимос ти является достаточно отчетливым, тем не менее у пациента в данный момент может быть воздержание по личным мотивам, например психологическим или социальным. Другие пациенты на время прекращают прием, хотя испытывают тягу к приему наркотика, потому что находятся в тюрьме, или в клинике. Некоторые пациенты не принимают психоактивное вещество, несмотря на тягу к нему, потому что принимают метадон или налтрексон (антаксон) при опиатной зависимос ти, или курильщики жуют никотиновую жевательную резинку, или вынуждены окружением ходить на поддерживающие психотерапевтические сеансы. Пациенты, с традающие алкоголизмом, после сеансов «кодирования» могут также продолжать испытывать влечение к алкоголю, но не принимают его в связи со страхом смер ти или утраты здоровья. Но все же при синдроме зависимос ти пациент чаще продолжает активно и пос тоянно принимать наркотик. Форма
145.
Онлайн Библиотека http://www.koob.ru
зависимос ти, которая протекает импу льсивно, сопровождается сужением сознания, обозначается при употреблении алкоголя как дипсомания. Подобная зависимос ть близка к кругу аффективных расстройств и час то маскирует депрессию, но она также рассматривается как эквивалент эпилептического пароксизма.
Состояние о тмены (F 1x .3).
К состояниям отмены относится группа симптомов различного сочет ания и степени тяжес ти, проявляющаяся при полном или час тичном прекращении приема вещества после неоднократного, обычно длительного и/или в выс оких дозах, употребления данного вещества. Начало и течение синдрома отмены ограничены во времени и соответс твуют типу вещества и дозе, непосредственно предшес твующей воздержанию. Обычно сос тояния отмены развиваются менее чем через 24 часа после употребления последней дозы. Они сос тоят из физиологических, поведенческих и когнитивных симптомов. В период отмены возможн ы судороги.
Синдром отмены является одним из проявлений синдрома зависимос ти и может быть основным диагнозом, если он дос таточно выражен и является непосредс твенной причиной обращения к врачу.
Физические нарушения могу т варьировать в зависимости от употреб ляемого вещества, но чаще речь идет о вегетативных реакциях, суставных, желудочно-кишечных, сердечно-сосудис тых расстройствах. Также характерны для синдрома отмены психические расс тройс тва, например, беспокойс тво, тревога, раздражительность, с лабос ть, депр ессия, расс тройс тва сна. Обычно пациент указывает, что синдром отмены облегчается последующим употреблением вещества. Иногда синдром отмены возникает без предшествующего употребления как своеобразный рефлекс, который ранее был неоднократно закреплен. Например, при алкоголизме, когда уже в течение года пациент не употреблял спиртное, могут возникнуть псих ические эквиваленты синдрома отмены после ос трого стресса.
Состояние о тмены с делирием (F 1x .4) .
Сос тояние синдрома отмены может сопровождаться делирием, точ но таким же, как описанный в F05. То ес ть после периода тревоги и беспокойс тва с вегетативными симптомами и нарушениями сна возникает дезориентировка в мес те и времени с наплывом устрашающих зрительных галлюцинаций, со страхом и возбуждением. После пос ледн его приема психоактивного вещества может пройти от 24 часов до 3 су ток. Этот делирий может сопровождаться генерализованными тонико-клоническими судорогами.
Психо тическое р асстройство (F1x. 5).
Расстройс тво, возникающее во время или непосредственно пос ле упо требления психоактивного вещес тва, характеризуется яркими галлюцинациями (обычно слуховыми, но час то затрагивающими более одной с феры чувс тв), ложными узнаваниями, бредом и/или идеями отношения (часто параноидного или персеку торного характера), аффектом (о т сильного с траха до экстаза). Сознание обычно ясное, хотя возможна некоторая с тепень его помрачения, не перех одящая в тяжелую спу таннос ть. Расстройство обычно проходит в течение 1 месяца, иногда частично, и полнос тью — в течение 6 месяцев. Важно, что психотическое расстройство развивается во время или непосредс твенно пос ле употребления психоактивного вещества (обычно в течение 48 часов), его симптомы весьма вариабельны в зависимос ти от типа вещества и личнос ти употребляющего. Так, у лиц с высоким интеллектом возможен продолжительный контроль своих переживаний.
Сложности возникают тогда, когда речь идет о приеме веществ с первичным галлюциногенным эфектом. В этом случае с тавят диагноз острой интоксикации, поскольку расстройства восприятия сами по себе могу т возникну ть не в период отмены, а в результате самих галлюциногенов.
Клиника психотического расстройства может быть шизофреноподобной, бредовой, галлюцинаторной или полиморфной, но может включать депрессии, маниакальные сос тояния. Например, псих отические расстройства в результате употребления каннабиоидов являются достаточно точными экзогенными моделями шизофрении.
Амнестический синдром (F 1x .6) .
Под этим синдромом понимают хроническое выраженное нарушение памяти на недавние события; память на отдаленные собы тия иногда нарушается, в то время как непосредс твенное воспроизведение этих событий сохраняется. Типично нарушение чувс тва времени и порядка
146.
Онлайн Библиотека http://www.koob.ru
событий, а также способнос ти к усвоению нового материала. Пациенты часто называют актуальные даты вперед или назад. Конфабу ляции возможны, но не обязательны. Главными симптомами являются фиксационные расстройс тва памяти и нарушение ориентировки во времени при отсу тствии нарушений познавательных фу нкций, при этом в анамнезе, или со слов близких, должны быть объективные доказательс тва хронического употребления психоактивных веществ. Обычно личнос ть отличается чертами завис имос ти, неискренности, апатическими чертами.
Резид уальн ое психо тическое р асстройство и п сихо тическое расстройство с п оздн им ( о тставленным) дебю том ( F1x. 7).
Некоторые психотические и другие пс ихические расс тройс тва в резу льтате употребления психоактивных веществ отмечаются не непосредс твенно при интоксикации или отмене, но позже, иногда через несколько месяцев. В этом случае анамнез со слов пациента, данны е объективного исследования и сведения со слов близких, а также некоторые особеннос ти клиники позволяют предположить, что речь идет о последствиях злоупотребления. Это может быть изменение общих характерис тик личнос ти, поведения, привычек или фрагментарные психозы. Иногда трудно доказать, что данные расс тройс тва обусловлены прош лой интоксикацией, так как возможны иные психические расстройства, возникающие у лица с отягощенным анамнезом. Для доказательства такой связи важно ус тановить, является ли резидуальное расс тройс тво усилением предыдущего состояния или оно возникает на фоне нормальной психики. У пациентов с наркотическим опытом иногда возникают реминисцентные эпизоды периода употребления наркотика, например сновидения об инъекциях или ситуациях употребления, эйфории, которые возвращают воспоминания о прошлом. Типичны расс тройс тва личнос ти и поведения, которые часто ничем не отличаются от органических расс тройс тв личнос ти (F07.0), органических когнитивных расс тройс тв или соответствуют общим критериям деме нций.
Психические и поведенческие расстройства вследствие употребления алкоголя (F10).
Этиология
В основе алкоголизма лежат биологические, социальные, психологические причины. Биологическими причинами являются генетическая детерминация алкоголизма, связь а лкоголизма с дефицитом серотонина и недостаточной способнос тью мозга к окис лению альдегидов. Уровень алкогольдегидрогеназы значительно варьирует у разных этнических групп и явно, например, выше у славян, по сравнению с палеоафриканской и тюркскими группами. Полагают также, что недос таток норадреналина и избыток дофамина могут способс твовать алкогольным псих озам. Вероятно, алкоголизм связан с гипотетическим алкогеном, аллелью дофамин 2 рецепторного гена. Существуют семьи, в которых алкоголизм передается по д оминантному, рецессивному типу, сцеплен с полом или возникает подобно му тации. В крови больных алкоголизмом ниже уровень триптофана, предшес твенника серотонина.
Социальными причинами алкоголизма являются стресс, семейная дезадаптация, снижение экономического уровня, подражание окружающим в детском и подрос тковом возрас те. Психологической причиной является прием алкоголя как препарата, улучшающего коммуникации, как антидепрессанта, для снижения уровня тревоги. Поэтому алкоголизм часто является маской аффективных расстройств. Кроме того, некоторые личностные черты сами по себе могу т нивелироваться приемом алкоголя, хотя алкоголизм обыкновенно в дальнейш ем их заос тряет.
Распространенность
В течение жизни алкоголь хотя бы раз в жизни употребляет 95 % попу ляции, ежедневно употребляют алкоголь 5%, однако алкоголизм развивается примерно у 1% нас еления. У женщин алкоголизм вс тречается реже, но протекает более злокачественно. Существуют этнические различия в крепос ти употребляемых напитков, например, в такой африканск ой стране, как Гана, на душу населения в сутки употребляется пива в 10 раз больше, чем в среднем в Европе, во Франции красного сухого вина в 10 раз больше, чем в России. Крепос ть употребляемых напитков в целом возрас тает от экватора к Северному полюсу, но не возрас тает от экватора к Южному полюсу.
Клиника
Острая интокс икация
Неадекватнос ть поведения, эйфория, невнятная, час то ускоренная речь, утрата тонкой координации, шаткос ть походки, нистагм, покраснение кожных покровов тела. Для диагнос тики
147.
Онлайн Библиотека http://www.koob.ru
алкогольного опьянения применяются методы определения алкоголя в выдыхаемом воздухе (пробы Раппопорта и Мохова — Шинкаренко). С помощью газожидкостной хроматографии и спектрометрии алкоголь определяют в крови и моче, а также в содержимом желудка. Легкому опьянению соответс твует 0,5—1,5 г/л [ Пос тоянным эндогенным фоном алкоголя, связанным с метаболизмом, является фон 0,02 г/л.] алкоголя в крови, средней тяжес ти — 1,5—3 г/л, тяжелому опьянению — 3—5 г/л. Более высокие дозы могу т быть смертельными. Различают простое, атипичное и патологическое опьянение. Причиной атипичности опьянения является органический фон, совпадение опьянения с аномальным аффективным фоном или прием, совместно с алкоголем, иных психоактивных средств, например клофелина или транквилизаторов.
Клинический пример атипичного опьянения: Пациент Н., 35 лет, год назад перенес черепно-
мозговую травму, периодически беспокоит бессонница, слабость к вечеру и головные боли. В связи с этим принимал на ночь транквилизаторы. После приема препарата в один из вечеров приехали гости, с которыми «пришлось выпить» 100 г водки. Эта доза ранее для него была вполне обыкновенной. Но в этот раз в момент опьянения «стало грустно», плакал, считал свою жизнь пропащей, со всеми прощался, пытался резать в ванной себе вены. В пос ледующем амнезия на события опьянения отсутствовала.
Клинический пример патологического опьянения: Пациент К., 42 лет, известный хирург. На протяжении почти недели много оперировал, мало спал. Был вызван по с анитарной авиации в районную больницу. Ночью провел сложную операцию, которая завершилась лишь к четырем часам утра. Коллега предложил, «чтобы уснуть», выпить немного коньяка. Выпил 150 г, лег спать в кабинете заведующего отделением. Последующие события амнезировал, хотя они и были предметом разбирательства судебных экспертов. Через 20 минут встал и, по свидетельству персонала, вошел в палату, где находилась только что оперированная пациентка, пытался ее изнас иловать. Агрессивно противодействовал персоналу, разбил окно палаты. После фиксации уснул, события опьянения амнезировал.
Употребление с вредными последствиями
В результате употребления алкоголя отмечаются социальное снижение и дезадаптация, чаще обнаруживаются симптомы соматических изменений со с тороны печени, головного мозга, сердечно-сосудистой сис темы, изменяется личнос ть, интерес ы которой фиксируются на круге приема спиртного. Обыкновенно симптомы соматических расс тройс тв маскируются приемом спиртного, но пос ле прекращения употребления спиртного пациенты начинают на них жаловаться.
Клинический пример: Пациент Д., 53 лет, по специальности учитель. Ранее употреблял спиртное умеренно, но в последнее время с упруга заметила, что он пристрастился пить ежедневно, чаще вечером, прячет спиртное в различных секретных местах. Однако в беседе всячески это отрицает, «на работе я всегда трезв». При более детальной беседе признался, что испытывает боли в грудной клетке, о которых не хотел сообщать, боли исчезают пос ле приема спиртного. На рентгенограмме обнаружена туберкулома. После проведенной операции зависимость от алкоголя исчезла.
Социальная дезадаптация и с нижение обнаруживаются в тонких особеннос тях поведения. Например:
а) пациент с тремится к дистанцированию от прежних знакомых, которые не одобряют его привычку, особенно по отношению к коллегам по работе, понимая, что от него может «не так пахнуть»;
б) перес тает обращать внимание на чис тоту своей одежды и тела;
в) опережает прием спиртного за столом во время праздника, выпивая до первого тос та, и выпивает во время тос та;
г) может в течение суток выпить разные типы спиртных напитков; д) реагирует даже на незначительный с тресс стремлением выпить и «успокоиться»;
е) объясняет употребление спиртного отсутс твием перспектив, неудачами;
ж) утрачивает интерес к социальным отношениям и фиксиру ется на круге лиц, с «которым и можно отлично посидеть».
Синдром завис имости
Последовательное формирование психической и физической зависимос ти. Признаком возникновения физической зависимос ти является формирование синдрома отмены, который купируется следующей дозой алкоголя. Психическая зависимос ть заключается в том, что любое эмоциональное напряжение, связанное с незначительным воздействием, гасится спиртным. При этом повыш енное и сниженное настроения являются достаточным поводом для выпивки.
148.
Онлайн Библиотека http://www.koob.ru
Возможны у трата контроля за количес твом вып итого и эпизоды амнезии в период глубокого опьянения. Пациент обыкновенно отрицает наличие психической зависимос ти и компенсирует свое поведение всякого рода у ловками, например прячет спиртное от близких, которые не одобряют его поведения или пытается их вовлечь в свое поведение. Признаком физической зависимос ти является абс тиненция, обычно по у трам, которая может быть купирована только спиртным. Обыкновенно через некоторое время физическая завис имос ть приводит к запою, который длится несколько дней. В прежней отечес твенной классификации формирование психической зависимос ти относ или к 1-й с тадии алкоголизма, а физической зависимос ти — ко 2-й стадии, к 3-й с тадии относили алкоголизм с энцефалопатиями и изменениями других вну тренних органов. Типичны цирроз печени, алкогольная кардиомиопатия, полинейропатия, феминизация мужчин и маскулинизация женщин. Кроме того, у пациентов с алкоголизмом повыш ен риск травматизма, суицида, отравления.
Толерантнос ть в 1-й стадии возрас тает и дос тигает плато во 2-й стадии, в 3-й с тадии она значительно снижается. Если в период абстиненции случаются соматические расстройс тва, то они могут декомпенсироваться и даже приводить к гибели пациента.
Синдром отмены
Синдром отмены выражается в абстиненции. Тремор, тошнота или рвота, слабость , вегетативные расс тройс тва, тревога, снижение настроения, головная боль, бессонница, гиперрефлексия, судороги (алкогольная эпилепсия) как симптомы абс тиненции возникают через 10—20 часов пос ле прекращения приема спиртного. Прием алкоголя приводит к смягче нию абс тиненции, и поэтому при личностной деградации пациенты с тремятся найти новую дозу спиртного. Синдром отмены при юношеском алкоголизме является неблагоприятным прогностическим признаком быс трой алкогольной деградации. Судороги в период отмены могу т быть у пациентов с дипсоманиями, то ес ть импу льсивными запоями, после перенес енных черепно - мозговых травм или при интоксикациях суррогатами алкоголя.
Психотическое расстройство
Классическими являются алкогольный делирий (белая горячка, delirium tremens), алкогольный параноид и галлюциноз. Делирий возникает на 2—3-й день, обычно вечером, пос ле прекращения запоя, на фоне тревоги, с трах а, рас теряннос ти, вегетативных расстройств. Пациент дезориентирован в мес те и времени. Отмечаетс я наплыв устрашающих зрительных зооптических галлюцинаций, которые определяют поведение пациента. При сочетании делирия с соматической патологией возможно нарас тание глубины расс тройс тв сознания до мусситирования (бормочущего делирия) и аменции. Иногда в с труктуре переживаний шизофреноп одобная симптоматика с симптомом открытос ти мыслей, бредом воздейс твия и преследования. Однако эти случаи нуждаются в пристальном внимании, так как час то связаны с сочетанием шизофрении и алкоголизма (Гретеровская шизофрения).
Клинический пример: Пациент Д., 38 лет. Запои отмечаются на протяжении года и продолжаются до недели, светлый промежуток 1—2 месяца. После очередного запоя через 2 дня вечером стал испытывать нарастающую тревогу и неопределенный страх, пить уже не мог, так как «постоянно тошнило», был выраженный тремор. Увидел перед окном повешенных, тела которых раскачивал ветер. Выбежал полуобнаженным на улицу. Улица показалась особенно мрачной и странной. Заметил, что это ощущение связано с тем, что вдоль обочины находятся закопанные по пояс тела умерших, которые, пытаясь выбраться из земли, направляются к нему. Заперся дома, приготовил топор. Сотрудников скорой помощи принял за «живых мертвецов». В отделении просил его не мучить и поскорее убить, видел падающий потолок, за которым на него «кто-то смотрел».
Алкогольный параноид может напоминать ос трое транзиторное пс ихотическое расс тройс тво, протекать на фоне абс тиненции при психическом напряжении. В клинике идеи преследования, отношения, типичны идеи ревнос ти. В пос леднем случаи течение параноида хроническое.
При ос тром алкогольном галлюцинозе на фоне измененного сознания возникают ис тинные слуховые галлюцинации комментирующего содержания, императивные галлюцинации.
Клинический пример: Пациент С., 45 лет. Алкогольный стаж 10 лет, запои последний год продолжительностью 2 недели, толерантность до 1 литра водки в с утки. Прекратил пить вынужденно, так как попал в хирургическое, а затем в реанимационное отделение пос ле язвенной перфорации желудка. Через два дня в отделении стал слышать, как персонал договаривается ночью распустить ему швы и провести эксперимент по вживлению «какого организма». Этим намерениям противодействовал некий позитивный врач, который строго приказал ему спрятаться, как только в палату кто-нибудь зайдет. Это он и ос уществил. При
149.
Онлайн Библиотека http://www.koob.ru
переводе в психиатрический стационар уверял, что судя по всему эти эксперименты продолжаются и здесь, так как в коридоре вечером постоянно перешептываются, «это, вероятно, масштабная программа, в которой участвует разведка». Таинственно сообщил, что голос позитивного врача становится с ильнее, и он приказывает ему не рассказывать о деталях плана. Суть плана заключается в противодействии «получения внутренних органов, которые переправляются за границу». Продолжительность психотического периода 1 месяц.
Амнестический синдром
Проявляется в структуре Корсаковского психоза, энцефалопатии Вернике, печеночной энцефалопатии. Корсаковский психоз характеризуется фиксационной амнезией, ретроантероградной амнезией, конфабуляциями и пс евдореминесценциями, которые сочетаются с полинейропатией. Шаткос ть походки и полинейропатия могу т предшествовать амнес тическим нарушениям. Ос трая алкогольная энцефалопатия Гайе — Вернике развивается в результате дефицита тиамина. Возникают спу танность сознания, апатия и сонливос ть, которые перехо дят в сопор и кому, острая и подос трая офтальмоплегия и неустойчивос ть пох одки. Возможно сочетание энцефалопатии Вернике и Корсаковского психоза (с индром Вернике — Корсакова). При печеночной энфалопатии: нарушается чувс твительнос ть, тремор, гиперрефлексия, иногда судороги, дизартирия, хореоатетоз, атаксия и деменция с нарушениями памяти. Выраженнос ть амнес тических расстройств не всегда связана с алкогольным стажем и толерантнос тью, а часто с гиповитаминозом, возрас том, дополнительной соматической патологией.
Резидуальное состояние и психотическое расстройство с отставленным дебютом
Алкогольные изменения личнос ти включают эмоциональные нарушения, в том чис ле аффективную неус тойчивость, депрессию, лживос ть, эгоцентричнос ть, чувство вины и беспокойс тво. С одной стороны, пациенты час то с готовнос тью откликаются на просьбы, но быс тро о них забывают и погружаются в свой эгоцентрический мир, главной ценнос тью которого является выпивка. Это приводит к у трате доверия окружающих и лишению алкоголика социальной поддержки. Неприятности нарас тают как снежный ком, ес ли поведение вступает в противоречие с законом и пациент лишается семьи. Чувство раскаяния может быть глубоким и даже приводит пациентов к суицидальным мыс лям и пос тупкам, особенно ес ли они социально дезадаптированы. Характерны симптомы граммофонной плас тинки с пос тоянным с тереотипным возвращением к одним и тем же с тоячим оборотам в речи, одним и тем же ис ториям из прошлого. В резидуальном периоде отмечаются также хронические галлюцинозы, которые сопровождаются с луховыми комментирующими и угрожающими ис тинными галлюцинациями.
Диагностика
Диагноз основан на данных анамнеза, исследовании уровня алкоголя в крови, выявлении клинических симптомов зависимос ти и отмены, а также алкогольных изменений личнос ти. Для психологических характерис тик типичны снижение когнитивного с татуса и успешнос ти, пос тоянные мысли о выпивке, самооправдание, чувство вины, депрессия и тревога, прис тупы ярости и агрессивнос ть, сновидения алкогольного содержания. При соматическом исследовании печ ень увеличена, тремор, тошнота, потливос ть, слабос ть и снижение чувствительности стоп, шумы в сердце и экстрасис толы, розовое акне (красный нос), телеангиэтазии, признаки дегидратации со снижением тургора кожи, ускоренная инволюция, гипогонадизм, андрогенизация у женщин и феминизация у мужчин.
Дифференциальный диагноз
Следует дифференцировать с психическими и поведенческими нарушениями при приеме других психоактивных веществ. Для диагнос тики важны данные анамнеза, лабораторное определение уровня этанола, повышение уровня гамма-глу тамилтранспептидазы, повышение уровня трансаминаз, щелочной фос фатазы и липопротеидов высокой плотности.
Терапия
При ос трой интоксикации вводится тиамин и другие витамины группы В, проводится дезинтоксикация. Для дезинтоксикации применяют обильное введение жидкости (питье, парентеральное введение рас творов глюкозы с малыми дозами инсу лина и сердечных средств, витаминизированных физрастворов, гемодеза, полиглюкина), мочегонных средств. Вводят также ноотропы и средс тва, улучшающие рабо ту печени (гептрал). Коррекция поведения осуществляется бензодиазепинами. Для выведения из комы используют налоксон или антаксон. При синдроме отмены алкоголя назначают бензодиазепины, небольшие дозы галоперидола и противосудорожные препараты, иногда бета-блокаторы (атенолол, пропранолол). Аналогичные мероприятия предпринимаются при лечении психозов. В курс лечения алкогольной зависимос ти входит поведенческая терапия, аверс ия к алкоголю достигается тетурамом (эспераль) или с
150.