Samokhvalov_V_P_-_Psikhiatria_Uchebnoe_posobie

Онлайн Библиотека http://www.koob.ru

все труднее. Он мылся по 20 — 30 минут, а потом и вовсе часами находился в ванной. Он тратил на шампунь половину моей зарплаты. На руках у него от воды были трещины, так он натирал ладони губкой, думая, что так смывает инфекцию. Кроме того, он боялся острых предметов и требовал убирать их со сто ла, чтобы не порезаться. А есть для него — целая пытка. Он кладет ложку слева, потом справа, потом ее слегка ровняет по отношению к тарелке, потом ровняет тарелку и так до бесконечности. Когда он надевает брюки, стрелки должны быть ровными, но для этого он должен залезть на диван и спустить брюки с дивана. Если у него что-то не получается, все повторяется сначала.

Обсессивное мыш ление х арактерно для обсессивно-компульс ивных расс тройс тв, ананкастных и тревожных расстройс тв личнос ти.

Расстройства мышления по структуре могу т подразделяться на изменение сис темы логики (паралогическое мышление), изменение плавнос ти и связнос ти мыш ления.

Паралогическое мышление Е.А. Шевалев подразделяет на прелогическое, ау тис тическое, формализующее и идентифицирующее. Каждый из э тих типов мышления ос нован на собс твенной логике.

Прелогическое мышление — это эквивалент мифопоэтического мышления, описанного нами выше. При психопатологии такое мыш ление характеризуется заполнением образов и предс тавлений идеями колдовс тва, мис тики, психоэнергетики, религиозной ереси, сектантс тва. Весь мир может пониматься в символах поэтической, чувственной логики и объясняться исходя из интуитивных предс тавлений. Пациент уверен, что он должен вес ти себя так, а не иначе на основании знаков природы или собственных предчувс твий. Такое мыш ление может считаться регрессивным, поскольку напоминает детское мышление. Таким образом, прелогическое мышление оперирует арх аической логикой, характерной для древних народов. Характерно для острого чувс твенного бреда, истерических расс тройс тв личности.

Все эти неприятности связаны с тем, что меня сглазили. Я пошла к экстрасенсу, и он сказал, что нужно поставить экран от сглаза и порчи и дал какую -то траву. Это сразу помогло, но потом соседка сказала, что порча повторяется, и показала испачканную дверь и подброшенный пучок волос. Пошла в церковь и попросила освятить квартиру, так как неприятности продолжались, и муж стал приходить пьяным каждый вечер. Это тоже помогло ненадолго. Должно быть, сильный сглаз. Пошла к бабушке Марфе, которая дала заряженную фотографию, ее спрятала под подушу мужа. Он спал крепко, но вечером опять напился. Против сильного сглаза нужен, наверное, и сильный энергетик.

Аутис тическое мыш ление характеризуется погруженностью пациента в мир собс твенных фантазий, которые в символической форме компенс ируют комплекс ы неполноценности. При внешней холодности, отрешеннос ти от реальнос ти, равнодушии поражает богатый, причудливый и часто фантас тический внутренний мир пациента. Час ть из этих фантазий сопровождаетс я визуализированными предс тавлениями, они заполняют творческую продукцию пациента, могу т быть наполнены глу боким филос офским содержанием. Таким образом, за бесцветными сценами личнос ти происходят пыш ные пиры душевной жизни. В других случаях при изменении эмоционального состояния пациенты-ау тисты могут открыто проявлять свою творческую фантазию. Это явление обозначается как «ау тизм наизнанку». У ребенка-ау тис та относительно богатые фантазии, и даже высокие успехи в отдельных отвлеченных облас тях знаний, напр имер философии, ас трономии, маскируются избеганием телесного контакта, взгляда, некоординированной моторикой и двигательными с тереотипиями. Один из ау тис тов так символически выразил свой мир: «кольцом самотворчества крепко обезопаситься вовне». Аутис тическое мыш ление строится на фантазийной логике, которая понятна исходя из бессознательной индивидуальной мотивации и является компенсацией выс окой чувствительнос ти к стрессу. Поэтому аутис тический мир является своеобразным бегс твом от жес токой реальнос ти. Характерно для шизофрении, шизотипических и шизоидных расс тройс тв личнос ти, хотя может встречаться и при акценту ациях, то есть у психически здоровых.

Моему сыну 21 год, и я постоянно им занимаюсь, так как он был всегда необычный мальчиком. Он окончил 11 классов, но в классе не знал никого. Об оценках я сама договаривалась. На улицу сам не ходит, только со мной. Читает только книги о птицах. Может часами сидеть на балконе и смотреть на воробьев или синиц. Но зачем ему это нужно, никогда не говорит. Ведет дневники, и исписал множество толстых тетрадей. В них написано так: «она подлетела и села на ветку и три раза провела ногой по брюшку», рядом нарисована птичка, и эти рисунки с разными комментариями по всем тетрадям. Я его уговаривала поступать в университет, но он отказался, это ему неинтересно. Когда мы выходим гулять, он останавливается у какого-нибудь дерева и смотрит долго на птиц, потом записывает. Он

101.

Онлайн Библиотека http://www.koob.ru

никому не пишет о своих наблюдениях и не хочет о них говорить, он не смотрит телевизор и не читает газет, не знает, сколько стоит хлеб.

Формализующее мыш ление может быть также названо бюрократическим. Когнитивная жизнь таких пациентов заполнена правилами, регламентом и схемами, которые обычно черпаются из социального окружения или связаны с воспитанием. Выйти за пределы этих схем невозможно, а если реальнос ть не соответс твует им, то у таких личностей возникают тревога, протест или стремление к назиданиям. Характерно для параноидных расс тройс тв личности и болезни Пика.

Во всем мире должен быть порядок. Совершенно неверно, что некоторые наши соседи приходят домой поздно, я с этим борюсь, и сделал на подъезде замок с ключами. Все, чего мы достигли раньше, связано с порядком, теперь порядка нет. Везде грязь, потому что не убирают, нужно восстановить государственный контроль над всем, чтобы люди не шатались по улице. Им не нравится, что на работе я требую отчитываться — кто куда пошел и когда вернется. Без этого нельзя. Дома тоже порядка нет, каждый день вешаю с хему, сколько потрачено и сколько калорий должны употреблять жена и дочь в зависимости от их веса.

Символическое мыш ление характеризуется продуцированием понятных только самому пациенту символов, которые могут быть чрезвычайно вычурными и выраженными придуманными словами (неологизмами). Так, например, один из паци ентов так объясняет слово «сифилис » — сильный физически, а слово «туберкулез» — ту беру, которую люблю до с лез. Иначе говоря, ес ли обычное с ложное понятие (символ) может быть ис толковано исходя из ос обеннос тей культуры (коллективного бессознательного), религиозных аллегорий, семантики группы, то при символическом мышлении такое ис толкование возможно только исходя из личного глубинно бессознательного или прош лого опыта. Характерно для шизофрении.

Я не просто так решил, что мои родители не настоящие. Дело в том, что в моем имени Кирилл, зашифрована правда. Оно состоит из слов «Кир» — был такой царь, кажется, и «ил», то есть найденный в болоте. Значит, меня просто нашли и имя у меня настоящее, а фамилия нет.

Пациент Л., создает специальный символический шрифт, построенный на включении «женского в понимание буквы»: а — анестезирующая, б — бреющая, в — выполняющая, г — глядящая, д — добывающая, е — естественная, ж — жизненная, живущая, з — здоровая, и — идущая, ......н — настоящая, ...с — свободная, ...ф — фрезерующая, флотская, ...щ — щитовая,

..ю — ювелирующая.

Идентифицирующее мышление характеризуется тем, что человек пользу ется в своем мышлении смыслами, выражениями и понятиями на самом деле принадлежащими не ему, а другим, часто авторитарным, доминантным личнос тям. Этот вариант мышления становится нормой в странах с тоталитарным режимом, требующих постоянных ссылок на авторитет вождя и его понимание той или иной ситуации. Данное мышление обусловлено механизмом проективной идентификации. Характерно для зависимых и диссоциальных расстройс тв личнос ти.

Я стараюсь объяснить им — не нужно так поступать, потому что Вас осудят и не поймут. Кто? Все. Нужно вести себя так, чтобы ты был как все. Когда меня вызывают «наверх», всегда думаю, что я такого натворил, что обо мне узнали, ведь все как будто в порядке. Я не хуже и не лучше других. Люблю песни певицы П., купила платье как у нее. Мне нравится наш президент, он очень аккуратный человек, правильно все говорит.

Изменения плавности и связнос ти мыш ления проявляются в с леду ющих расстройс твах: аморфность мышления выражается в прису тс твии связности между собой по смыслу отдельных частей предложения и даже отдельных предложений при ускользании общего смысла сказанного. Создается впечатление, что пациент «плывет», или «рас текается», будучи не в сос тоянии выразить общую мысль сказанного или прямо ответить на вопрос. Характерно для ш изоидных расстройств личнос ти и акцентуаций.

Вы спрашиваете о том, когда я ушел из института. В общем так. Ситуация вроде складывалась так, что учиться мне не очень хотелось, постепенно как -то. Но не об этом речь, сразу после поступления уже возникло разочарование, и все перестало нравиться. Так изо дня в день хотелось что-то изменить, но что — я не знал, и все перестало меня интересовать, и на занятия перестал ходить из-за этого самого разочарования. Когда не интересно, то, понимаете, просто незачем дальше учиться, лучше уме работать, хотя никаких особенных неприятностей не было. А какой Вы задали вопрос?

Предметно-конкретное мышление характерно для лиц с умственной отс талостью, выражается примитивной речью с формальной логикой. Например, на вопрос — как вы понимаете

102.

Онлайн Библиотека http://www.koob.ru

поговорку «Яблоко от яблони недалеко падает?» отвечает: «Яблоки всегда падают недалеко от дерева». Характерно для умственной отс талости и деменций.

Резонерское мышление выражается в рассуждательс тве по поводу вопроса вмес то прямого ответа на вопрос. Так, супруга одного пациента так говорит о своем муже: «Он такой умный, что совершенно невозможно понять, о чем он говорит».

На вопрос «Как вы себя чувствуете?» пациент отвечает: «Смотря, что вы понимаете под словом чувства. Если вы понимаете под ними ваше ощущение от моих чувств, то ваше самоощущение не будет соответствовать моим мыслям о ваших чувствах».

Характерно для шизотипических расс тройс тв, шизофрении и акцентуаций.

Обстоятельное мышление характеризуется детализацией, вязкос тью, застреванием на отдельных деталях. При ответах даже на простой вопрос пациент пытается бесконечно углу биться в мельчайшие подробнос ти. Характерно для эпилепс ии.

Меня беспокоят головные боли. Знаете, вот в этом месте виска слегка давит, особенно когда встаешь или сразу после того, как ложишься, иногда после еды. Такое легкое давление в этом месте бывает когда много читаешь, тогда слегка пульсирует и что -то бьется... Пот ом поташнивает, это бывает в любое время года, но особенно часто осенью, когда ешь много фруктов, правда, и весной на дождь тоже самое бывает. Такая странная тошнота снизу вверх и сглатываешь... Хотя не всегда, иногда она бывает, будто в одном месте стоит комок, который не проглотишь.

Тематическое соскальзывание характеризуется внезапным изменением темы разговора и отсутс твием связи между произносимыми предложениями. Например, на вопрос «Сколько у вас детей?» пациент отвечает «У меня двое детей. С у тра я, кажется, переел». Тематическое соскальзывание является одним из признаков особой структуры мыш ления и речи — шизофазии, в которой вероятна паралогическая связь между отдельными предложениями. В вышеприведенном примере, в час тнос ти, указанная связь ус танавливается между детьми и тем, что они отказались от еды у тром, поэтому пациент сам ее съел.

Инкогерентное мышление (бессвязное) — при таком мышлении отсу тствует связь между отдельными словами в предложении, часто появляются повторы отдельных слов (персеверации).

Вербигерация — расстройс тво мышления, при котором нарушается связь не только между словами, но и между слогами. Пациент может произносить отдельные звуки и слоги стереотипно. Различные степени разорванности мыш ления характерны для шизофрении.

Речевые стереотипии могут выражаться как повторы отдельных слов, так и фраз или предложений. Пациенты могу т рассказывать одни и те же истории, анекдоты (симптом граммофонной пластинки). Иногда стоячие обороты сопровождаются затуханием, например, пациент произносит фразу «Головная боль меня иногда беспокоит. Головная боль меня иногда. Головная боль меня. Головная боль. Головная». Речевые с тереотипии характерны для деменций.

Копролалия — преобладание в речи нецензу рных оборотов и фраз, иногда с полным вытеснением обыч ной речи. Характерна для диссоциальных расстройств личнос ти и проявляется при всех ос трых психозах.

6.5. Расстройства памяти и внимания.

Определения

Память — процесс накопления, удержания и воспроизведения информации. Выделяются дисмнезии: гипермнезия, гип омнезия, амнезии, явления вытеснения и парамнезии: конфабуляции, псевдореминисценции, эхомнезии, палимпсесты. Внимание — направленнос ть и с тепень сосредоточеннос ти на объекте и деятельнос ти. К патологии внимания относятся неус тойчивость, замедленнос ть переключения, недостаточная концентрация, дефицит внимания.

История вопроса, норма и эволюция

Процесс памяти интересует всех в связи с интересом к способнос ти к обучению и переобучению. Она сос тоит из явлений накопления, удержания и восприятия новой информации . Эти свойс тва памяти характерны для всей живой и неживой природы. Память аккумулирована в культуре в предметном мире, на носителях информации, в частнос ти, книгах и компьютерах. Единицей измерения памяти является один бит (8 бит=1 байт), который может сод ержать информацию 2-х видов: "да"(1) и "нет"(0). Персональные компьютеры начала 21 века содержат информацию, равную 20 Гбайт (1 Гбайт=2^30 байт). В биологическом смыс ле память делится на

103.

Онлайн Библиотека http://www.koob.ru

кратковременную и долговременную. Долговременная память фиксирована в структуре ДНК, а кратковременная — в структуре РНК. Мозговая организация памяти связана с кругом Папеца. В круг Папеца входит активирующее воздейс твие ретикулярной формации, миндалин и септума на обратную связь между корой, гиппокампом, гипоталамусом и таламусом. Соответс твенно, расстройства внимания в основном связаны с ретикулярной формацией, расс тройс тва памяти — с корой, гиппокампом. Нейроналъный «след» в качес тве морфологического субс трата предс тавлен аксон-аксонными связями, а также связями между телами нейронов, число которых увеличивается в результате обучения. Нейроморфологический и нейрофункциональный оттиск образа называют энграммой, она может образовываться экстремально в результате мгновенного запечатления (импринтинга). Это явление впервые открыто К. Lorenz, который отметил, что только что родившиеся гусята запечатлевают первый увиденный образ как родительский. У млекопитающих быс трому запечатлению образа ребенка как родного способс твует окситоцин, который вырабатывается в результате сжатия шейки матки в последнюю с тадию родов. Выделяется сенсорная память, связанная с запечатлением визуальных, тактильных, ольфакторных и аудиальных образов. Кратковременная память транслируется в долговременную, этому способс твуют процессы повторения, эмоционально й значимости запоминаемого, а также позиции запоминаемого среди других явлений. Воспроизведению способс твует такой психологический феномен, как транс фер, суть которого выражается в том, что воспроизводимое ассоциируется с аналогичным явлением или событием в прош лом. Это означает, что разнообразие форм обучения в детс тве способству ет более свободному воспроизведению информации в зрелом и позднем возрас те. В биологии также выделяются видовая память, которая существует благодаря передаче отдельных генокомплексов в ходе эволюции, а также генокультуральная память, выраженная мемами — единицами связи между генетическими с труктурами и резу льтатами их ку льтурального воплощения. Существует особая эйдетическая память, которая позволяет воспроизводить целос тно воображаемые ранее образы. Б ессознательная память содержит скрытую информацию, которая воспроизводится пос ле преодоления сопротивления и других форм психологической защиты. Считается, что внимание зависит от интереса, навыков внимания и темперамента. Оно обладает устойчивос тью, сосредоточеннос тью, переключаемостью и объемом.

Методы исследований

К методикам изучения памяти и внимания относится методика запоминания 10 с лов, оценка внимания по таблицам Шу льте, корректурная проба и счет по Е. Kraepelin, методика Ньюнсбергера, а также пиктографические методы (смотри соответствующий раздел учебника).

Симптомы и синдромы

Среди расс тройс тв памяти выделяются дисмнезии:

— гипермнезия характеризуется непроизвольным наплывом воспоминаний прош лого, повышенной способнос тью к запечатлению, продолжительным удержанием информации и легкос тью ее воспроизведения. Гипермнезии характерны для некоторых пароксизмальных расстройств, интоксикаций психоактивными вещес твами, гипоманий. Как моносимптом они могу т быть у психически здоровых личнос тей, в час тнос ти, такая гипермнезия была у С. Рих тера, который через много лет помнил, как выглядела машина, в которой его много лет назад везли на выступление, и как выглядели руки мальчика, листавшего ему партитуру на выс туплении.

—гипомнезия — ослабление памяти с труднос тями запоминания, удержания и воспроизведения. Характерно для ас тенических состояний, депрессии, органических расстройс тв;

—амнезии — выпадение фрагментов памяти. Выделяется диссоциативная амнезия, характеризующаяся забыванием эмоционально значимых травматических событий, является частным случаем экс тремального вытеснения как естес твенного свойства памяти перемещать воспоминание о травматическом событии в бессознательное. Воспроизведение воспоминания в

этом случае возможно в ходе психоаналитического процесса или в гипнозе. Ретроградная амнезия

— выпадение памяти на события, предшес твующие травме, чаще — черепно-мозговой травме. Антероградная амнезия — выпадение событий, происходящих после стресса или черепномозговой травмы. Фиксационная амнезия — забывание текущих событий, в том чис ле совпадающих с травмой, чаще всего — с событиями текущего дня. Прогрессирующая амнезия характеризуется последовательным разрушением памяти от нас тоящего к прошлому, при этом события далекого прош лого помнятся лучше, чем события настоящего или ближайш его прош лого. Закон утраты памяти от нас тоящего к прош лому обозначается законом Рибо. Таким образом происходит нарушение памяти при большинс тве органических атрофических расс тройс тв головного мозга, в час тности болезни Альцгеймера и сосудистой деменции. Воспроизведение следов памяти может быть нарушено в результате расстройс тв речи, в этих случаях пациент не

104.

Онлайн Библиотека http://www.koob.ru

может назвать предмет, потому что не помнит, как он называется, но помнит, для чего он нужен (амнес тическая афазия).

Скажите что это такое? Предъявляется ключ. Это... не знаю, что-то не помню.

Но что им делают?

Делают так (поворачивает рукой) — закрывают или открывают. А это что такое? Предъявляются часы.

Это... не знаю. Им знают время, кажется.

Кроме того, воспроизведение памяти может быть нарушено в результате нарушения узнавания предмета (сенсорная афазия) или нарушения опознавания предназначения (смысла) предметов или явлений (семантическая афазия). Сенсорная и амнес тическая афазии характерны для локальных очаговых органических поражений мозга, а семантическая — для шизофрении. Однако существуют аналоги этих психопатологических феноменов в обычной жизни, например, мы можем пользоваться предметами, предназначенными их создателями для иных целей, отличных от тех, с которыми мы их употребляем.

Парамнезии — это процессы искажения воспоминаний, они включают в себя:

— конфабуляции — замещение учас тков выпавшей памяти фантазиями или фантас тическими бредовыми пос троениями (конфабуляторный бред ). В этих случаях пациент рассказывает о якобы совершенных им в прош лом подвигах, достижениях, богатс тве или прес туплениях.

Вы просите рассказать про события прошлого года. Хорошо. Меня наградили и дали много денег, я их спрятал. Еще вызывали в Кремль и президент сказал: Ну вот, хорошо, что ты, Николай, такой смелый и нас спас, — и поцеловал. Вот и все , что было в прошлом году. Деньги потом я выкопал и купил большой самолет и полетел опять в Москву получать золотую медаль;

— псевдореминисценции — замещение участков нарушенной памяти фрагментом из иного участка прошлого, которое реально происходило с пациентом. Указанное воспоминание напоминает пу таницу дат. Сочетание фиксационной амнезии, ретро -, антероградной амнезии с конфабуляциями и псевдореминисценциями типично для синдрома Корс акова;

—криптомнезии — пациенты припис ывают с ебе воспоминания и сведения, полученные от других лиц, из литерату рных источников. Иногда эти явления называют невольным плагиатом. Характерно для органических расс тройс тв и бреда;

—эхомнезии — ощущение, что происходящее ранее происходило в прошлом, или виделось в сновидениях и далее повторяется. Обычно таким событиям придается сверх ценное значение. Характерно для бреда и органических расстройств, в час тнос ти, для бредовой интерпретации прош лого;

—палимпсесты — существует двоякое описание указанного симптома. Как кратковременное выпадение памяти при алкогольном токсическом опьянении с сужением сознания и при патологическом аффекте. Другое определение палимпсес та связано с одновременным

воспроизведение двух равнозначных воспоминаний, которые приходятся на один и тот же период времени, при этом пациент колеблется, которое из них является существенным и реальным. Отмечается при расстройствах множес твенной личнос ти, но также наблюдается в ходе психоаналитического процесса.

Кажется, вчера со мной что-то случилось. Но что — точно не знаю. С одной стороны, вроде шел домой и пришел правильно, но почему-то потерял документы и был порван пиджак. Припоминаю что-то, вроде собрались мы с друзьями, потом выпили и я собрался ух одить и даже, кажется, ехал на автобусе. Нет, это было в другой раз и не вчера, вчера не мог я на автобусе ехать — там в деревне их нет. Значит, это было не вчера, вчера дошел, видно, пешком.

Внимание — направленнос ть и степень сосредоточеннос ти на объекте и деятельности. К патологии внимания относ ится:

—неустойчивость внимания, которая характеризуется быс трым переключением фиксации внимания, отвлекаемос тью, неспособнос тью долго сосредоточиться на каком -либо деле. Типична при синдромах расторможеннос ти у детей, при гипоманиях и гебефрениях;

—замедленность переключения (ригиднос ть), наиболее час то отмечается у органиков и больных эпилепсией. Пациент не может отвлечься от избранной темы, зас тревает, вновь и вновь возвращается к ней;

105.

Онлайн Библиотека http://www.koob.ru

— недостаточная концентрация характерна для ас тенических сос тояний и утомления, минимальных расстройс тв с ознания. Внимание носит «плавающий» характер, продолжительная фиксация отсутс твует, что выражается в особенностях поведения (рассеяннос ти).

6.6. Двигательные и волевые расстрой ства.

Определения

Воля — с тремление к целенаправленной деятельности, которая реализу ется сознательно в достижении цели и бессознательно в инс тинктивной деятельнос ти. Внешне волевая активнос ть выражена в дейс твии (движении). Выделяются нарушения пищевого (булимия, анорексия, копрофагия), полового (снижение, повышение, парафилии), родительского, агонис тических инс тинктов, а также миграционных, иерархических, комфортных, игровых, территориальных и исследовательских инстинктов. Двигательные расстройства проявляются в возбуждении, с тупоре и моторной недостаточнос ти.

История вопроса

Волевая активнос ть и ее выражение в двигательных актах изучаются методами психологии, физиологии и этологии. Воля определяется как с тремление к дос тижению цели средс твами ее осознания или бессознательно, то есть инс тинктивно. Мотивы дос тижения цели могу т быть индивидуальными, групповыми и социальными, в этой пос ледовательнос ти они развиваются в онтогенезе. Этапы волевого дейс твия включают: цель и стремление ее достичь, осознание возможнос тей ее дос тижения, появление мотивов, подкрепляющих или отвергающих эти возможнос ти, борьбу мотивов, и выбор, принятие одной из возможнос тей в качестве решения, осуществление принятого решения.

Инс тинкт является биологической базой воли, он состоит из этапов: побуждения, требующего удовлетворения, поиска объекта удовлетворения и завершающего двигательного акта. Движения, которые презентируют инс тинкт, как считал K. Lorenz, складываются в комплекс ы фиксированных действий, которые возникают в эволюции как филогенетические адаптации, предназначенные для выживания вида. Выделяют инс тинкты сна, пищевой, половой, комфортный, иерархический, агонистические, территориальные инс тинкты, а также инс тинкты родительские, поддержки, обладания, миграции, исследовательский и социальный. Каждый инс тинкт связан с конкретной нейрональной мозговой сетью и проявляется четкими последовательностями поведения. Проявления инстинктов человека контролируются культурой в ходе ис торического развития и онтогенеза. Все инс тинкты человека могу т быть прос лежены в филогенезе. Основными механизмами реализации инс тинктов являются способы их прямого проявления при отсутс твии препятствия для реализации поведения; усиления, когда активнос ть увеличивается при увеличении препятс твия; ослабления («вакуум активности») под влиянием препятс твия. Другими механизмами являются:

—переадресация, когда меняется объект в сис теме того же влечения,

—смещения, когда происходит переключения на иное влечение,

—ритуализация, при которой приукрашиваются различные с тадии проявлений поведения,

—амбивалентность, когда цели противополагается иная цель,

—регресс, когда проявляются онтогенетически ранние особеннос ти проявлений поведения,

—имитация, при которой происходит подражание поведению других или группы. Каждый индивид располагает всеми механизмами, но при психической патологии возникает фикс ация на каком-либо одном механизме и у трачивается плас тичнос ть поведения.

Методы исследований

Основными методиками исследования движений (невербального поведения) и волевой активности являются методы этологии и рефлексологии. Методика этологии сос тоит в записи этограммы по каналам коммуникаций, в которые входят визу альный, ольфакторный, аудиальный, тактильный, социальный каналы. Визуальный канал объективизируется записью динами ки мимики, позы, жес та, манипуляций; аудиальный — аудиографически и сонографически; социальный канал

— системами связи между членами группы и общества, например, дарения, обмена, проявлениями агрессивнос ти, доминантнос ти; ольфакторный — изучением феромонов; тактильный — час тотой, зоной прикосновений к другим и к себе. Каналы могу т запис ываться параллельно как партитура, но могу т фиксироваться и по отдельнос ти.

Симптомы и синдромы

106.

Онлайн Библиотека http://www.koob.ru

Целос тные изменения волевой активнос ти проявляются в гипербу лии, гипобулии, парабу лии и абу лии, но отдельные изменения в с ферах инс тинкта описываются в зависимос ти от типа инс тинкта.

Под гипербулией понимается охваченность побуждением, которое мотивируется повыш енным влечением, что проявляется в активной деятельнос ти и рас торможенности всех влечений. Это состояние характерно для маний.

Для гипобулии свойс твенно, напротив, снижение побуждений, желаний и влечений, снижается также и моторная активность. Субъективно пациенты отмечают это снижение активнос ти и отсутс твие интереса ко всем проявлениям жизни (ангедония), вну тренняя интерпретация состояния соответс твует у трате энергии, поэтому данное сос тояние называют редукцией энергетического потенциала.

При абулии отсутс твуют все желания и побуждения, даже для того, чтобы накормить пациента, требуются волевые усилия окружающих. На вопросы он отвечает кратко и однос ложно, мимика лишена живос ти. Он обычно ничем не интересуется, все время проводит в постели. Встречается абу лия при шизофреническом дефекте. Это сос тояние близко к вегетативной ком е, когда пациент, находясь в постели, осуществляет все физиологические отправления без контроля, ест только пищу, предлагаемую опекающим лицом и отказывается от речевой активнос ти. Вегетативная кома является конечной стадией деменций.

Повышение пищевого инс тинкта — булимия, сопровождается прожорливос тью, пациенты едят много, но час то не поправляются. Это характерно для эндокринной патологии и деменций. Снижение пищевого инс тинкта — анорексия, выражается в отказе от еды или в избирательной монотонной еде. Например, пациентка может сос тавлять свой рацион только из яблок или только из хлеба. Анорексии отмечаются при эндокринной патологии и диссоциативных расстройствах, а также при депрессиях. При психопатологии встречается также поедание несъедобного — копрофагия, например, пациенты с умственной отс талос тью могу т поедать мелкие камни, глину, пить мочу.

Повышение полового инстинкта именуется у мужчин как сатириазис, у женщин как нимфомания. Они характеризуются беспорядочными частыми половыми связями с ес тес твенным для этих состояний повышенным риском заболеваемостью венерической патологией. Свойственно для маний, эпизодов употребления психоактивных веществ, органических поражений мозга. Снижение полового инс тинкта имену ется как импотенция у мужчин и фригидность у женщин. Более подробно об этих симптомах можно прочес ть в соответс твующих главах учебника, как, впрочем, и об искажениях полового влечения — парафилиях. Спорным вопросом является отнесение к парафилиям гомосексуальнос ти. Дело в том, что риск развития гомоэ ротичнос ти составляет около 10% у мужчин и женщин. Этот факт, а также ассоциирование гомоэротичнос ти с нормативной сексуальнос тью пубертата, привел к признанию гомосексуальнос ти нормой и исключению ее из МКБ 10.

Повышение исследовательского инс тинкта обозн ачается как неофилия, то ес ть недифференцированное любопытс тво, которое проявляется по любому поводу и при любых обс тоятельс твах и час то неадекватно. Пациенты задают множество вопросов, всем интересуются и пос тоянно хотят быть в курсе всех дел. Она характе рна для маний. Противоположное сос тояние

— неофобия, типичная для шизофренического дефекта, ш изотипических расстройс тв и шизоидных расстройств личнос ти. При этом в момент разговора пациент не смотрит в глаза собеседнику. Отворачивается и говорит в с торону, избегает телесного контакта и с тремится не пользоваться новыми вещами, с недоверием относится к каким -либо новос тям и избегает новых маршру тов перемещения.

Снижение родительского инс тинкта проявляется в холоднос ти родителей по отношению к детям, они стрем ятся решать свои проблемы, но не обращают внимания на ребенка. Это типично для шизоидных личнос тей. В другом случае отмечается противоположное сос тояние — родительская гиперпротекция, которая заметна в сверхконтроле и сверхвовлеченнос ти родителей в судьбу и жизнь ребенка. Гиперпротекция может быть результатом тревожных расстройств личнос ти. Искажение родительских инс тинктов проявляется в жестокос ти родителей по отношению к детям или жес токос ти детей к своим родителям. Подобные расстройства характерны для дисоциальных личнос тей.

Снижение агонис тических, то ес ть связанных с конфликтом, инс тинктов проявляется в аутоагрессии — суициде. Хотя подавляющее число самоубийс тв совершают псих ически здоровые лица в период у траты объекта любви, дружбы, финансового краха, все же основное мес то среди патологических сос тояний, предрасполагающих к суициду, занимают депрессии и употребление психоактивных вещес тв, особенно алкоголя. Повышение агональнос ти приводит к гомициду, то

107.

Онлайн Библиотека http://www.koob.ru

есть убийс тву. Среди убийц довольно высок процент лиц, совершающих данное прес тупление по патологическим, в час тнос ти, бредовым мотивам.

Таблица 8. Повышение, снижение и изменения инстинктивной деятельности при некоторых симптомах и синдромах

Искажение агональнос ти приводит к патологической с трас ти к воровс тву (клептомании) и

поджогам (пиромании).

Ощущение человеком своей доминантности и ранга может быть повышено, это характерно для маний. Пациент убежден, что ему принадлежит значительно более высокое мес то, чем он занимает. Напротив, при депрессиях он считает себя никчемным и ненужным и в результате неадекватно снижает свой ранг, утрачивая социальные контакты. Лица с аномалиями личнос ти и бредом могу т искаженно воспринимать свое мес то в обществе как «особое», или «мессианское».

Повышение миграционного инс тинкта приводит к вагабондажу и дромомании. При вагабондаже постоянная смена мес т жительс тва обусловлена час то бегс твом от прес ледователей или прес ледованием какого-либо лица, например по эротическим мотивам. При дромомании перемещения не мотивированы, поскольку происходят на фоне измененного состояния сознания. Пациент в этом с лучае не может сказать, почему он переехал и как оказался именно в этом мес те. Снижение потребнос ти в миграции приводит к тому, что человек не покидает своего жилья по причине страха посещения открытых и людных мес т (агорафобия) или бредового страха.

Повышение комфортного инс тинкта свойс твенно для мизофобии — с трах а загрязнения, при котором пациент проводит множес тво часов за стереотипным мытьем своего тела или рук . Это типично для обсессивно-компу льсивного расс тройс тва. Но при абу лии и деменции у трачивается всякий интерес к чистоте своего тела, и неряшливос ть и небрежность с тановятся ус тойчивыми.

Инс тинктивное отношение к собс твенной территории также меняется при н екоторых психопатологических сос тояниях. Например, при с трах е на двери появляется множес тво замков, а на окнах — решеток, при алкоголизме и наркоманиях привычка закрывать дверь вообще утрачивается и квартира становится похожей на пещеру или нору.

Многие исследователи указывают на инс тинктивный характер игрового поведения. Дейс твительно, при маниях игровое поведение может приобретать характер навязчивости и зависимос ти от игры (людомании), при олигофрениях отмечаются стереотипные игры, а при аутизме дети предпочитают красивым и интересным игрушкам неигровые предметы, например радиодетали или катушки.

Двигательные расстройс тва представлены следующими группами:

108.

Онлайн Библиотека http://www.koob.ru

— психомоторное возбуждение различается в зависимос ти от его причин на психогенное, эпилептическое, параноидное и кататоническое, а также делириозное, гебефренное и маникальное возбуждение.

Психогенное возбуждение возникает непосредственно после псих ической травмы, сопровождается вытеснением отдельных событий травмы, другие события отчетливо звучат в речи пациента, выражена тревога, возможна пальпитация (дрожание). Возбуждение обычно проходит после исчезновения псих ической травмы.

Эпилептическое возбуждение сопровождается сужением сознания, сумеречными расстройствами сознания и дис форией.

Параноидное возбуждение носит целенаправленный характер и связано с объектами, включенными в бред; собс твенно клиника бреда звучит в структуре возбуждения.

Кататоническое возбуждение носит нецеленаправленный и импульсивный характер, сопровождается му тизмом или разорванной речью.

Делириозное возбуждение сопровождается наплывом зрительных устрашающих образов, дезориентировкой в месте и времени.

Гебефренное возбуждение протекает с дураш ливос тью, клоу надой и передразниванием, гримасами, вычурными движениями.

Маниакальное возбуждение характеризуется повышением темпа речи, повыш ением нас троения, высоким речевым напором;

— ступор (зас тывание) и заторможенность. Выделяют психогенный, кататонический, галлюцинаторный, депрессивный, онейроидный.

Психогенный ступор отмечается пос ле у тра ты, катастрофы; пациенты отвечают на вопросы односложно, заметна мимика печали и рас теряннос ти, ступор исчезает после утраты остроты травмы.

Кататонический ступор характеризуется зас тыванием, молчанием (му тизмом), негативизмом, которое выражается в моторном противодейс твии движениям, например намерению поднять руку, симптомом воздушной подушки (поднятая голова ос тается в таком же положении пос ле устранения подушки), симптомом зубчатого колеса (толчкообразные разгибательные движения при попытке разогнуть руку), каталепсией (поднятая конечнос ть застывает), симптомом Павлова (пациент отвечает на шепотную речь, но не отвечает на обычную).

Для галлюцинаторного с тупора свойственны косвенные признаки галлюцинирования (см. соответс твующую главу) при внешней кататонической моторике.

Депрессивный ступор также может с опровождаться му тизмом и негативизмом, однако на лице

—мимика печали, и ес ть анамнес тические данные о развитии в начальном периоде депрессии;

—нарушения имитативнос ти выражаютс я в эхолалии (повторении с лов собеседника) и эхопраксии (повторении движений). Данные симптомы отмечают при кататонии и лобных атрофиях (болезни Пика);

—двигательная недостаточность, или моторный инфантилизм, отмечаются при эндокринной патологии, в результате депривации, например после длительного тюремного заключения, при фронтальной и экс трапирамидной недостаточнос ти. Выражается в неловкос ти, лишних некоординированных движениях, неспособнос ти с оверш ать некоторые дейс твия,

например быс тро бегать, прыгать, плавать или плавно писать.

6.7. Расстройства эмоций и аффекта.

Определения

Эмоции — психические состояния, отражающие реакцию организма на изменение окружающего мира или другого человека. Патология эмоций выражается в снижении нас троения — депрессии, повышении — мании, а также дис фориях, экстазе, мории, тревоге, недержании аффекта, эмоциональной лабильнос ти.

История вопроса, норма и эволюция

Поведение и восприятие сопровождаются субъективными переживаниями, которые мы называем чувствами, изменениями настроения или эмоциями. Эмоциональные ответы обнаруживаются при обсуждении проблемы чувства. Во всех ку льтурах чувства идентифицируются сходным образом, например, гнев, ненавис ть, любовь, завис ть, ревность,

109.

Онлайн Библиотека http://www.koob.ru

страх, плохое самочувс твие. Это достойно внимания, поскольку эмоции мы распознаем однозначно. При этом мы не обучаемся эмоциям сами по себе, но учимся любви и ненавис ти к конкретному объекту. То, что мы можем рассказать о своих чувствах другим и быть понятым ими, свидетельствует, что в основе эмоций лежит биологический базис.

Эмоции связаны с организацией и структурой нейрональной сети висцеро -лимбической системы. Поэтому данные о функциональном оперировании на этом уровне можно получить исходя из ответов на тес ты, эти данные позволяют выяснить связь эмоций с конкретным поведением (R. Plutchik, C.E. Izard).

Субъективные переживания обусловлены биохимическими процессами в мозге. Социальное влияние активирует церебральные химические процессы, и это проявляется в эмоциях. При восприятии улыбки церебральные химические процессы в целом активируются, это вызывает дружелюбное настроение, и в ответ возникает у лыбка. Это же верно для плача, который вызывает плач или сочувс твие. Социальные сигналы, такие как выражения лица и вокализация, включают химические процессы, и это зас тавляет нас выражать од инаковые эмоции и проявлять те же выражения, что и наш социальный партнер. M.R. Liebowitz опубликовал ряд интересных размышлений о мозговой химии любви.

Эмоции являются субъективными переживаниями, но наличие самоконтроля эмоций показывает, что они сопровождаются специфическими выразительными движениями (мышечными действиями). Мы можем записать физиологические реакции, типичные для индивидуальных эмоций. Можно также собрать резу льтаты оценки другими людьми субъективных выражений в пределах разных культу р и заметить, что они сходны. У с лепоглухонемых детей эмоции выражаются также, как и у обычных детей, следовательно, их выражение является врожденным (I. Eibl-Eibes feldt). В литературном языке эмоции используются метафорически, их классификация на гнев, печаль, страх, радос ть, удивление, отвращение сохраняется во всем мире.

Физиологические выражения эмоций сопровождаются изменениями кожной температуры, кожногальванического сопротивления, артериального давления и час тоты пульса. Час тота пульса увеличивается при с трахе, хотя кожная температура снижается. При радос ти умеренно повышается как час тота пульса, так и кожная температура, более выраженное повышение заметно при гневе, а снижение этих показателей характерно для отвращения, при этом тип ответа целиком зависит от антагонистических фу нкций симпатической и парасимпатической нервной системы.

Выразительные движения являются индикаторами эмоционального сос тояния. Со времен Ch. Darwin выделяется определенное чис ло таких состояний. S.S. Tomkins, R. McCarter выделяли 7 базисных эмоциональных категорий, к которым относили радос ть, страх, ярос ть, удивление, боль, интерес и с тыд. Другие исследователи дополняют эти категории отвращением и презрением. Однако сис тематика эмоций была неубедительной до тех пор, пока не удалось понять нейропсих ологическую основу этих явлений. Многообещающие шаги в этом направлении были сделаны J. Panksepp. Он пытался сис тематизировать эмоции, связывая их с крупными структурами мозга млекопитающих, управляющих конкретным поведением. Он выделил эм оции:

(1) интереса — желания (ожидания), (2) раздражительнос ти — гнева (ярости), (3) трепета — тревоги (с траха), (4) одиночес тва — печали (дис тресс сепарации, паника), (5) удовольствия — страсти. Darwin, сопос тавляя внешние выражений эмоций у человека и животных, обнаружил их сходство. Это исследования с тало одним из фактов его эволюционной теории происхождения человека. Одной из фундаментальных эмоций является с трах, все приматы, в том числе человек, опасаются змей и пресмыкающихся, насекомых. Среди страхов у человека на с ледующем мес те стоят соответс твенно: страх перед пос торонними, который впервые появляется у ребенка в возрас те около 1,5 лет; с трах заболеть неизлечимой болезнью (заразиться); страх непрогнозиру емых ситуаций; страх смерти; у траты социального лица; ребенка и любви; привычных стереотипии; и, наконец, страх у траты смыс ла жизни, который в иерархии занимает самое высокое место. Эмоции складываются в чувства. В сис теме чувств важное мес то занимает любовь. Однако это чувство сос тоит из множес тва эмоций и имеет свою типологию. Так, выделяют романтическую любовь, любовь -ненависть, сублимированную любовь, материнскую любовь и любовь ребенка к матери. В платоновском смысле, кроме сексуальной любви можно выделить любовь к родине и даже идее. По Masters — Johnson, в структуре романтической любви выделяются последовательнос ти от готовнос ти любить к влюбленнос ти — любовному союзу, который в дальнейшем включает динамику любви, с переживаниями возврата реальнос ти, скуки, раздражительнос ти, разочарования и обиды, сопровождающимися анализом, приводящим к конфликту или перемирию и вероятному ох лаждению, разрыву и поиску нового объекта любви. Однако динамика чувс тва совершенно иная, ес ли любовный союз возникает не поэтапно, а из

110.