Samokhvalov_V_P_-_Psikhiatria_Uchebnoe_posobie

Онлайн Библиотека http://www.koob.ru

Дифференциальный диагноз

Следует дифференцировать с развитием прос той ш изофрении и шизотипическим расстройством. Труднос ти заключены в том, что вышеуказанные расстройства могу т также развиваться в постпубертате и диагноз во многом зависит от оценки возможнос тей социальной адаптации и с тепени выраженнос ти эмоционально -волевых изменений.

Терапия

Групповая терапия с акцентом на принятие самого себя и применение особенностей своей личнос ти с максимальной пользой для себя и окружающих. Возможно применение малых доз атипичных нейролептиков, в час тнос ти рисполепта.

Дисоциальн ое расстро йство лично сти ( F60.2).

Этиология

Воспитание по типу гипоопеки и безнадзорнос ти, недос таток любви и внимания. Данное расстройство типично для семей, в которых преобладают криминальные личнос ти, а также лица, употребляющие психоактивные средства. Они могу т быть также среди семей, которые находятся в ситуации социально-экономического с тресса, например, в результате экстремальной миграции из - за войн и конфликтов.

Клиника

Типичными проявлениями, начинающимися в детс ком возрас те, являются ложь, прогу лы, убегание из дома, кражи, драки, употребление наркотиков и противоправные дейс твия. В дальнейшем отмечаются гру бое несоответс твие между поведением и господствующими социальными и моральными нормами, равнодушие к чувствам других, неспособнос ть поддерживать отношения, низкая толерантнос ть к фрустрациям и низкий порог разряда агрессии, включая насилие. Дисоциальные личнос ти не способны испытывать чувс тво вины и извлекать пользу из жизненного опыта, в том чис ле наказания. Иногда создается впечатление, что у них очень высок болевой порог. Характерными чертами являются неразборчивос ть в связях, оскорбление супругов, жес токое обращение с детьми и пьяные дебоши. Асоциальнос ть, которая формируется уже во взрослом возрасте, динамич ески развивается из отдельных антиобщес твенных пос тупков в подростковом и детском возрас те. Свойс твенно раннее стремление к криминальным группам, пренебрежение к желаниям и потребнос тям окружающих в пользу собс твенных эгоистических интересов. Сексуальнос ть развивается рано и характеризуется недифференцированнос тью. Возможно сочетание холодной жес токос ти и отсу тс твия моральных принципов.

Клинический пример: Пациент Г., 40 лет. В детстве отличался лживостью, неровными успехами в учебе, являясь единственным ре бенком, был опекаем, но постоянно ускользал от родительского контроля. Первые уходы из школы и дома были зафиксированы уже в возрасте 10 лет. На наказания никак не реагировал. Стал воровать деньги у родителей и на них покупал алкоголь. С криминальными комп аниями познакомился в 12 лет. Благодаря социальному положению родителей окончил среднюю школу и был определен в школу милиции.. Однако ее не окончил в связи с тем, что приходил на занятия в нетрезвом состоянии. Упреки родителей и воспитательные меры ни к чему не приводили. Дважды был судим за кражи, но по возвращении из заключений никаких выводов не сделал. Для того чтобы получить деньги, которые проигрывал в казино, распускал слух о смерти отца и с обирал деньги на его похороны, под гарантии его имени занимал значительные с уммы. Пос ледние годы не имеет определенного места жительства и занимается воровством цветных металлов и сбором пустых бутылок на свалках. При беседе безмятежно уверяет, что такой образ жизни ему нравится, и обвиняет родителей в том, что они не помогают ему материально.

Дифференциальный диагноз

Следует дифференцировать с развитием простой шизофрении и шизотипического расстройства, а также хореей Гентингтона. Для шизофрении и шизотипических расстройств в этих с лучаях характерно сочетание эмоционально-волевых расстройств, которые могу т сопровождаться криминальным поведением, и формальных расстройств мыш ления. При хорее наряду с асоциальным поведением, можно наблюдать гиперкинезы в моторике, эмоциональных проявляениях и мыш лении.

Терапия

Группы сверс тников (группы самопомощи), в которых социальная изоляция и наказание будут отделены от помощи и общения. Поведенческая терапия типа «жетонной экономики», в структу ре

221.

Онлайн Библиотека http://www.koob.ru

которой ассоциирована сис тема поощрения и наказания. Возможно применение средс тв кон троля над импу льсами, в час тнос ти препаратов пития и карбамазепина.

Эмоцион ально не усто йчивое расстро йство лично сти (F 60 .3).

Выделяется : импу льсивный тип (F60.30) и пограничный тип эмоционально неустойчивого расстройства личности (F60.31).

Этиология

Генетическая почва и воспитание с недостатком внимания. Преобладают в семьях органиков, которые сами проявляют эмоциональную неустойчивос ть, дис фории и низкий порог агрессивного поведения. Характерно также для детей, которые воспитываются жес токим и декларативн ым отцом. У эмоционально неус тойчивых личнос тей в детс тве и подростковом возрас те также обнаруживается высокий фон органики и минимальной мозговой дис функции.

Клиника

Конфликтнос ть и эмоциональная неус тойчивос ть заметны с детс тва. Дейс твия в период разрядки аффекта обычно не согласуются с обстановкой. Чрезвычайно нес тойкий аффект (депрессии, раздражительнос ть, тревога), настроение и поведение, приводящие к повторным саморазрушительным дейс твиям, которые неадекватно связаны с внеш ним раздражением. На высоте эмоциональной разрядки возможно аффективное сужение сознания. Данные личнос ти не переносят одиночества, вступают в случайные, часто сомнительные связи. В контактах то идеализируют, то обесценивают людей, в результате этого с тойкие социальные связи не устанавливаются. Алкогольное опьянение протекает атипично, с агрессивнос тью и конфликтностью, высокая вероятность палимпсес тов. Отмечается также подверженнос ть зависимос ти от других психоактивных веществ.

При импульсивном типе преобладают эмоциональная неус тойчивость и склоннос ть действовать импу льсивно, без учета пос ледс твий. Обычными являются вспышки жес токос ти и угрожающего поведения, особенно в ответ на осуждение окружающими.

При пограничном типе кроме эмоциональной неустойчивос ти отмечаются нарушение образа Я, намерений и внутренних предпочтений, а также чаще прису тствуют суицидальные угрозы и акты самоповреждения. Высокий уровень самооценки не соответс твует реальнос ти и восприятию личнос ти окружающими. В результате личнос ть воспринимается как заносчивая и н етерпимая. Пациенты с эмоционально неус тойчивым расс тройс твом личности предрасположены к депрессивным эпизодам.

Дифференциальный диагноз

Следует дифференцировать с органическим расстройством личности, для которого характерны наряду с аффективной неус тойчивос тью дисмнес тические нарушения, расстройства влечений и когнитивные нарушения.

Терапия

Индивидуальная и групповая психотерапия, гештальт-терапия, поведенческая терапия и применение средс тв контроля над импу льсами, в час тнос ти, препаратов лития и противосудорожных средс тв.

Истерическое р асстр ойство лично сти ( F60. 4).

Этиология

Расстройс тво, связанное с воспитанием по типу «кумира семьи» или в результате культивирования демонс тративных черт в семьях, в которых родители пытаются в детях реализовать собс твенные претензии на лидерс тво. Чаще встречается у женщин.

Клиника

С детс тва отмечается с тремление быть в центре внимания детей и взрос лых, жажда похвалы и оценки. Отказ взрос лых на выполнение желаний у ребенка вс тречает реакцию протес та с демонс трацией падения, закатыванием глаз, прерывис тым дыханием. Характер отличается демонс тративнос тью, театральностью, экстравертированным поведением у возбудимых, эмоциональных личнос тей. Пациенты не способны поддерживать глу бокую длительную привязаннос ть. Характерна час тая демонстрация прис тупов раздражительнос ти, с лез и обвинений, если личнос ть не является центром внимания или не получает похвалы или одобрения. Повышена внушаемос ть и ориентация на авторитеты, легко формируется влияние окружающих или обс тоятельс тв. Типичны чрезмерная озабоченнос ть физической привлекательностью и пос тоянное манипулятивное поведение для удовлетворения своих

222.

Онлайн Библиотека http://www.koob.ru

потребнос тей. Мимика характеризу ется чрезмерной живос тью, возможны парамимии, жес т экспансивный. В одежде и косметике преобладают яркие тона и экстравагантнос ть. Стремление к занятиям, которые удовлетворяют потребнос ть в демонс трации. Высокая подверженнос ть к диссоциативным расстройствам, в том чис ле моторным и расстройс твам сознания, а также употреблению алкоголя и других психоактивных средств. Многие психические явления у истерических личнос тей напоминают пароксизмальные, поэтому они близки к эпилептическому кругу.

Клинический пример: Пациентка Т., 23 года, наблюдается на протяжении 9 лет. В возрасте 4 лет отличалась живым непоседливый характером, воспитывалась мамой и бабушкой, которые имели нереализованные претензии на поэтическое творчество. Бабушка во время сна читала ей стихи, и Т. начала днем говорить только стихами. Она росла требовательной и устраивала истерики по всякому поводу. В момент требований она падала на пол, закатывала глаза, выгибалась дугой. Ее интерес к поэзии поддерживался материю и бабушкой, которые прочили ей небывалое будущее. В возрасте 6 лет она действительно завоевывает первое место на международном поэтическом конкурсе. Ее знакомство со значительными поэтами подчеркивает укрепляющуюся значимость таланта. Читая стихи, она ходит, поднимает руки вверх, закатывает глаза и вытягивает шею. Однако уже в этом возрасте она иногда жаловалась на ощущение колка в горле, предъявляла неадекватные требования. Например, будучи недовольной цветом заката, устраивала истерику матери, настаивала на noceщениu морга, «чтобы увидеть лица смерти». Из-за поэзии обучение в школе носило формальный характер, бабушка и мать играли роль служанок, которые должны исполнять ее желания. В 14 лет начала употреблять алкоголь и вести беспорядочную половую жизнь. В 16 лет вышла замуж за 72-летнего писателя из США, однако, оказавшись за границей, почувствовала себя никому не нужной, а жизнь бессмысленной. Пр одолжала употреблять спиртное и марихуану, через два года развелась и вернулась домой. Стихи более не пишет, но собирает большие компании, ведет жизнь «путаны». Одежда отличается экстравагантной яркостью, говорит грубым и низким голос ом, постоянно курит.

Дифференциальный диагноз

Следует отличать от органических диссоциативных расстройств, характерных для некоторых эндокринных заболеваний, в час тнос ти, тиреотоксикоза и органических расстройс тв в результате черепно-мозговых травм. Эти расс тройс тва характеризуются, кроме ис терических характерис тик, дисмнес тическими, дис форическими и ас теническими сос тояниями, а также типичными данными дополнительных методов исследования (неврология, ЭЭГ, КТ).

Терапия

Психоанализ, ориентированный на выяснении внутренних ощущений пациента, фармакотерапия. Терапия противопароксизмальными средс твами, в частнос ти дифенином и карбамазепином.

Ан анкастн ое (обсессивн о-комп ул ьсивное ) расстро йство лично сти

(F60.5).

Этиология

Генетическое нас ледование, жес ткое воспитание, зас тревание на анальной стадии по Фрейду. Чаще встречается у мужчин.

Клиника

Характерные черты личнос ти — ригиднос ть, упрямс тво, любовь к порядку, правилам, законам, опрятнос ти, подробнос тям; с тремление к совершенс тву (перфекционизм), препятствующее заверш ению задач. Ананкас ты формальны, серьезны и лиш ены чувства юмора, гибкос ти и терпимос ти. Способны к длительной ру тинной работе, ес ли она не требует новшес тв. В общении не способны к компромиссам и нас таивают, чтобы окружающие также подчинялись их правилам. Из-за с траха сделать ошибку они нерешительны и много раздумывают перед тем, как принять решение. Все, что угрожает изменением привычных стереотипов, вызывает тревогу, которая скрывается риту алами. Часто появляются нас тойчивые и нежелательные мысли и влечения. Подвержены обсессивно-компульсивным неврозам и тревожно-фобическим расс тройс твам.

Клинический пример: Пациент В., 30 лет. Воспитывался стеничной матерью. Аккуратен и всегда стремился к осуществлению своих целей. С детства интересовался математикой, всегда были высокие оценки по математике и физике, по остальным предметам часто не успевал. Особое внимание уделял внешнему виду, подолгу мылся и причесывался. Стремясь решить задачу, часто не ложился спать, переживал неудачи чрезвычайно болезненно. Решил

223.

Онлайн Библиотека http://www.koob.ru

поступить на математический факультет университета, но добился этого лишь через три года. В период обучения все время посвящал занятиям, но все же постоянно был собой неудовлетворен. При снижении оценки на экзамене стремился его пересдать. На последнем курсе пришел к выводу, что должен разрешить одну из неразрешимых в математике задач типа: «Существует ли алгоритм полиномальной временной сложности для решения NP - полных задач». Полностью погрузившись в решение данной проблемы, не приступил к работе по распределению, в связи с тем, что она будет отвлекать от решения задачи. Боялся публиковать промежуточные результаты, не будучи уверенным в их значимости, О своих проблемах говорит серьезно, хотя и без аффективной напряженности. Считает, что прежде всего самому с ебе должен доказать правильность избранного пути. Тщательно подбирает слова, сомневается в правильности собственных высказываний. Нерешителен в обычный действиях, например, много раз переспрашивает мать по поводу покупок, когда идет в магазин.

Терапия

Логотерапия В. Франкла, психоанализ, клиент-центрированная терапия.

Т ревожное ( уклоняю щееся) р асстройство личн ости (F60. 6).

Этиология

Подавляющий стиль воспитания, а также генетическая отягощеннос ть тревожно -фобическими расстройствами. Депривация в раннем детском возрасте с сепарацией от матери, которая приводит к высокому уровню тревоги.

Клиника

Основная черта — с теснительность. Жалобы на чувство напряженнос ти и тяжелые предчувствия, крайняя чувс твительнос ть к отвержению, приводящая к социальной замкну тос ти. В период стресса характерно бегс тво. Боязнь выс тупать публично. Любой отказ воспринимают как оскорбление, в работе проявляют с ебя с теснительными и с тараются угодить всем окружающим. Не желают вс тупать в отношения без гарантий понравиться. Их жизненный уклад ограничен из-за потребнос ти в физической безопас нос ти, они уклоняются от социальной или профессиональной деятельнос ти, связанной со значимыми межличностными контактами из -за с траха критицизма, неодобрения или отвержения. В момент отвержения тревога генерализу ется и может в ыс тупать как паническое расстройс тво.

Терапия

Групповая терапия, помогающая выработать и закрепить новые формы поведения и реагирования, связанные с риском отвержения.

Зависимое р асстройство личн ости (F60. 7).

Этиология

Критикующий, подавляющий стиль воспитания, застревание на оральной с тадии психосексуального развития по Фрейду. Психологически соответс твует зависимос ти от авторитета, декларируемых социальных ценностей, зависимос ти от психоактивного вещества.

Клиника

Подчиняют свои с обс твенные потребнос ти по требнос тям других, вынуждают других брать на себя ответс твеннос ть за наиболее важные события в их жизни, стремясь быть на вторых ролях, испытывают недос таток уверенности, ощущают дискомфорт в одиночес тве. Становятся тревожными, если их просят взять на себя руководящую роль. Характерны пессимизм, сомнение, пассивнос ть, страх обнаружить свои сексуальные и агрессивные чувс тва. Испытывают чувство неудобс тва и беспомощнос ти в одиночес тве из -за чрезмерного с траха неспособнос ти к самостоятельной жизни, поэтому боя тся быть покину тым лицом, с которым имеется тесная связь, и остаться предос тавленным самому себе. Не могу т принимать многие повседневные решения без усиленных советов и подбадривания со с тороны других лиц.

Терапия

Тренинг ассертивнос ти (умения говорить «не т»), повышение самооценки в условиях групповой психотерапии.

224.

Онлайн Библиотека http://www.koob.ru

Хронические изменения личности, не связанные с повреждением или заболеванием мозга (F62).

Расстройс тва личнос ти и поведения, которые развились у человека без предшес твующего личнос тного расс тройс тва в результате стрессов или после псих ического заболевания. Они носят постоянный характер, нарушают обычный с тереотип жизни и этиологически могу т быть прос лежены глубокие и экзис тенциальные экстремальные переживания.

Хроническое изменение лично сти по сле переживания катастр оф ы

(F62.0).

Этиология

Пребывание в концентрационных лагерях, пытки, насилие, с тих ийные бедствия, длительные угрожающие жизни обс тоятельс тва.

Клиника

Нарушение адаптации в межперс ональном, социальном и профессиональном функционировании. Наличие таких, не наблюдавшихся ранее признаков, как враждебное или недоверчивое отношение к миру, социальная отгороженнос ть, ощущение опустошеннос ти и безнадежнос ти, хроническое чувство постоянной угрозы, отчужденнос ть. Данное состояние должно отмечаться на протяжении минимум 2 лет.

Терапия

Гештальт-терапия, психодрама, логотерапия В. Франкла.

Хроническое изменение лично сти по сле психическо й болезни (F62. 1).

Этиология

Перенесенная тяжелая псих ическая болезнь. Не всегда ясно, является ли изменение личнос ти результатом самой болезни или это реакция здоровой личнос ти на перенесенную патологию.

Клиника

Хроническое изменение личнос ти с дезадаптирующим типом переживаний и функционирования, ведущее к длительному нарушению в межличнос тной, социальной и профессиональной с фере и субъективному дис трессу. Изменения личнос ти развиваются вс лед за клиническим выздоровлением от пс ихической болезни, которая может переживаться как эмоционально-стрессовая и разрушающая индивидуальный образ «Я». Отмечаются чрезмерная зависимос ть и требовательное отношение к другим, убежденность, что болезнь оставила свой неизгладимый отпечаток, мешающий общаться и устанавливать глубокие отношения. Жалобы на плох ое нас троение, пассивнос ть, снижение интересов.

Терапия

Социально-трудовая реабилитация, методы психотерапии и групповой терапии.

Расстройства привычек и влечений (F63).

Этиология

Этиология неизвес тна, хотя существуют указания на генетические факторы, значение личнос тных черт и особеннос тей воспитания. Иногда причиной являются скрытые аффективные нарушения (тревога, мании, депрессии). Возможны также пароксизмальные механизмы разрядки влечения.

Клиника

Повторяющиеся поступки, обус ловленные сверхценными влечениями и привычками без ясной рациональной мотивации, которые противоречат интересам с амого пациента и окружающих. Влечение не контролируется пациентом и носит компульсивный, насильс твенный характер. Отмечается снижение напряженнос ти пос ле реализации влечения.

Дифференциальный диагноз

Расстройс тва привычек и влечений могу т быть отдельными расстройствами и симптомами при депрессиях, маниях, бреде.

225.

Онлайн Библиотека http://www.koob.ru

Патоло гическая склонно сть к азар тным игр ам (людом ания) (F 63 .0) .

Этиология

Неизвес тна. Учащается во время стрессов и носит компу льсивный характер.

Клиника

Частые повторные эпизоды учас тия в азартных играх, ведущие к снижению профессиональных, материальных и с емейных ценностей. Пациенты рискуют своей работой, делают большие долги, нарушают закон для того, чтобы добыть деньги или уклониться от выплаты долгов. Патологическая склонность к компьютерным играм с символическим выигрышем. Людомания часто, хотя и не всегда, способс твует формированию зависимого расстройс тва личнос ти, которое характеризуется переадресацией на объект игры или человека большей части проблем, подчинением своих потребнос тей игре или доминантной личнос ти, формированием психической зависимос ти. В одиночес тве или вне игры у зависимых личнос тей возникает чувство беспомощнос ти и с трах перед самостоятельным решением, а также страх быть брошенным, никакие свободные решения не могу т быть приня ты. При людомании, патологической склоннос ти к азартным играм, описаны яркие насильственные предс тавления об игре, которые овладевают личнос тью особенно в момент с трессов. В результате длительной (более 7 часов в день) работы за компьютером возникает ос обая профессиональная модификация поведения и своеобразная окраска неврозов и психозов. Профессиональная модификация поведения, в час тнос ти, выражается в упрощении речевых оборотов, взгляде поверх головы собеседника, автоматических жестах, напоминающих печатание на приборной доске перед засыпанием и пробуждением, гипнагогических компьютерных образов при засыпании, изменении с труктуры общения и сновидений. При внезапных проблемах (с тирание информации, выход из с троя компьютера) обнаруживаются так называемые эффекты «отсу тс твия», которые выражаются в психогенном застывании перед экраном, рас теряннос ти и астении, а иногда тревоге и беспокойной суетливос ти.

Одна из пациенток не могла дождаться утра, чтобы выяснить причину прерывания компьютерной связи, и в течении всей ночи продолжала повторять попытки соединения с адресатами. Утром у нее возникло ощущение, что она видит на потухшем экране ответ респондента. В течение всего дня по пути на работу и на самой работе она мысленно воспроизводила набор абонента и видела на «мысленном» экране его ответ. Поскольку связь продолжала отсутствовать по техническим причинам следующие 2 дня, она почувствовала безразличие, появились мысли о ненужности, утратился смысл жизни. Нередко она, останавливаясь перед потухшим монитором, «мыс ленно чувствовала» осуществление компьютерной связи и так же мысленно давала ответ. Расстройство прошло, как только пациентка восстановила техническую связь.

Клинический пример: Пациент К., в возрасте 14 лет страдал клептоманией, все деньги он тратил на игру в карты. Когда деньги кончались, он мог позволить себе их украсть у родителей, а также гостей, которые появлялись в доме. Он был госпитализирован в клинику, но подобное поведение и непреодолимая тяга к игре у него остались. В 15 лет он однажды побывал в салоне компьютерных игр и познакомился с автоматом «Однорукий бандит», в первый же день он выиграл сумму, эквивалентную 300 долларов, затратив лишь 10. В последующие два дня он все проиграл и занял у приятеля 25 долларов, на которые выиграл 500 долларов. В школу он перестал ходить, хотя уверял родителей, занятых собой, что посещает класс. Фальсифицировал отметки. Так продолжалось почти год. При этом он зафиксировался на определенном игровом автомате и «не доверял остальным». Он был госпитализирован в психиатрическое отделение, но через четыре дня (это было зимой) сбежал, на следующий день он был обнаружен рядом со своим автоматом. Ночью он проник на территорию салона и спал рядом с ним.

Терапия

Нейролингвис тическое программирование, трансактный анализ, компьютерная психотерапия.

Патоло гические под жоги ( пиро ман ия) ( F63. 1).

Этиология

Неизвес тна. Рассматривается как вариант скрытой агрессии. Повышенное влечение к огню характерно для детского и особенно подрос ткового возрас та.

Клиника

Множес твенные акты или попытки поджогов без очевидных мотивов, а также размышлений о предметах, относящихся к огню и горению. Может обнаруживаться анормальный интерес к

226.

Онлайн Библиотека http://www.koob.ru

противопожарным машинам и оборудованию, к другим предметам, имеющим отношение к огню и к вызову пожарной команды.

Терапия

Поведенческая терапия.

Патоло гическое во ровство (клепто ман ия) ( F63. 2).

В основе лежит скрытое с тремление к наказанию за прос тупок (мазохизм) или с тремление к доминированию, лидерс тву путем раздачи украденных объектов.

Клиника

Периодически испытываемое влечение к краже предметов, что не связано с личной необходимос тью в них или материальной выгодой. От предметов могут отказываться, они могу т выбрасываться или запасаться. Перед актом воровства повышается чувство напряжения и возникает чувство удовлетворения во время или сразу после акта воровс тва. Воровство совершается в одиночку. Между эпизодами воровс тва больные могут испытывать тревогу, уныние и чувство вины, но это не предупреждает рецидивы.

Клинический пример: Пациент Л., 34 года, майор милиции. Отвечает за охрану банков. Обратился анонимно в связи с жалобой на тягу к воровству в подведомственных ему учреждениях. Желание постепенно нарастает в течение двух недель. Купил черную форму, маску, лом и набор инструментов. Ночью проникает в банки, но берет в офис ах различные мелочи: телефон, перекидные календари, ручки и бумагу. В результате эксцессов заполнил украденными предметами целую комнату, для того, чтобы избежать расспросов жены, стал выбрасывать предметы. Подобное состояние продолжается пять лет и началось после серии неприятностей на работе, несправедливых обвинений. В своих фантазиях представлял, как его будут наказывать за украденное, во сне видел сцены казней. В результате проведенной аверсивной поведенческой терапии удалось нормализовать влеч ение.

Терапия

Поведенческая терапия.

Т рихо тилломания (склон ность к вырыванию воло с) (F63. 3) .

Этиология

Депривация в детс тве. Рассматривается как вариант ау тоагрессии. В классической литерату ре рассматривается как вариант дерматологической ипохондрии — синдром Галоппо. В основе лежит скрытая депрессия или тревога.

Клиника

Расстройс тво, характеризующееся заметной потерей волос в связи с неспособнос тью противос тоять влечению выдергивать волосы. Выдергиванию волос предшествует нарас тающее напряжение, а после него испытывается чувство облегчения и удовлетворения. В результате трихотилломании возможна эпиляция значительных фрагментов волосяного покрова. В редуцированной форме пациенты кру тят волосы в момент задумчивос ти и отвлечения. Час то сочетается с грызением ногтей (онихофагией).

Терапия

Психоанализ, транквилизаторы, антидепрессанты, поведенческая терапия.

Расстройства половой идентификации (F64).

Т ранссексуализм ( F64. 0).

Этиология

Нарушение дифференцировки мозговых с труктур, ответс твенных за половое поведение (гипоталамуса), возможно, связанное с гормональным влиянием в период беременности.

Клиника

Особенности поведения заметны с раннего детс тва. Стремление к игрушкам, характерным для противоположного пола, с труктуре отношений и стилистике поведения противополо жного пола. Например, мальчики любят играть в куклы, вышивать и предпочитают спокойные игры в дочки - матери, девочки, соответс твенно, активные и агрессивные игры, мальчишеские компании, оружие.

227.

Онлайн Библиотека http://www.koob.ru

Транссексуализм в целом ес ть нарушение поведения, обусловленное желанием жить и быть принятым в качес тве лица противоположного пола, с очетающееся с чувством неадекватности или дискомфорта от своего анатомического пола и желанием получать гормональное и хирургическое лечение с целью сделать свое тело как можно более со ответс твующим избранному полу. В связи с социальными проблемами и тем, что влечение у данных личнос тей направлено на физиологически свой пол при ином психологическом половом сознании, час ты депрессии и высокий риск суицидов. Постановка диагноза транссексуализм дос таточна для разрешения оперативного изменения пола в большинс тве с тран. Иногда транссексуальные переживания бывают нес тойкими.

Клинический пример: Пациентка Л., 28 лет, считает с ебя мужчиной и называет Д. В детстве никогда не нос ила одежды, характерной для девочек, настаивала, чтобы родители называли ее, как мальчика. Коротко стригла волосы, участвовала в драках. Научилась водить мотоцикл и выступала от школы в команде по боксу. В 16 лет влюбилась в девочку, носила ей цветы и уговаривала выйти замуж, всячески ее опекала и дарила подарки. Пос ле школы хотела поступить в военное училище, но не прошла по конкурсу, удалось устроиться служить в армию, служила в штабе. Хотя могла носить юбку, носила мужскую военную форму. При гинекологическом осмотре первичные и вторичные половые признаки развиты нормально, вирго. Чтобы скрыть грудь, туго ее бинтовала. Курит в мужском стиле, говорит низким голосом, стрижется под ежик. Когда за ней ухаживали мужчины, испытывала отвращение и непонимание. Несколько лет с ожительствовала с женщиной, у которой был ребенок. При беседе с ней выясняется, что она поддерживает желание Л. изменить свой пол на мужской и лучшего мужа себе не желает. После оперативного изменения пола поступила в университет, одновременно работает, чтобы содержать семью.

Дифференциальный диагноз

Транссексуальные переживания могу т быть при параноидной шизофрении в с труктуре бреда одержимос ти, но в этом с лучае должны также присутс твовать и другие симптомы, характерные для шизофрении.

Терапия

При «ядерном» транссексуализме показана смена пола с хирургической коррекцией и последующей гормональной и поведенческой терапией.

Т рансвестизм двойно й р оли ( F64. 1).

Этиология

Нарушение полоролевых установок, обычно в детском возрас те.

Клиника

Ношение одежды противоположного пола как час ть образа жизни, с целью получения удовольс твия от принадлежнос ти к другому полу. Переодевание не носит сексуальной окраски и не вызывает полового возбуждения, что отличает данное расстройс тво от фетишис тского трансвес тизма. Типична переоценка пс ихологических преимуществ противоположного пола при признании позитивного в гетеросексуальных физиологических отношениях.

Терапия

Реконс труктивная секс-терапия.

Расстр ойства полово й идентиф икации у де тей (F 64 .2) .

Этиология

Нарушение дифференцировки мозговых структур, ответс твенных за половое поведение.

Клиника

В возрас те с раннего детства до начала пубертата отмечается пос тоянная, интенсивная неудовлетворенность по поводу зарегис трированного пола вмес те с нас тойчивым желанием принадлежать и у бежденнос тью в принадлежнос ти к противоположному полу. Чаще встречается у мальчиков. Демонстрируется поведение и одевание, соответс твующее противоположному полу. Может предшествовать транссексуализму.

Терапия

В зависимос ти от степени нарушения — от психотерапии до изм енения пола.

228.

Онлайн Библиотека http://www.koob.ru

Расстройства сексуального предпочтения ( F65).

Этиология

Причинами расс тройс тв полового предпочтения являются искажения этапов развития психосексуальности в онтогенезе. Большинство из них встречается в норме, однако указанные расстройства чаще отмечаются при гормональных, хромосомных нарушениях и генных аномалиях. Расстройс тва должны рассматриваться лишь в конкретном культуральном контекс те, поскольку некоторые из них ритуализируются и считаются приемлемыми в некоторых культурах. Целый ряд расстройств полового предпочтения успешно эксплуатируется современной секс -индустрией, в частнос ти, речь идет о наборах для садо-мазохизма, пип-шоу для вуайерис тов, атрибу тах транссексуализма и т. д.

Клиника

Периодические фантазии, определяющие пос тупки в с фере сексуального поведения. Эти поступки, в связи с несоответс твием актуальным культуральным нормам, вызывают дезадаптацию и невротизацию индивида. Влечения рассматриваются как необходимые для снятия возрас тающего напряжения или тревоги. Пос ледс твия аномальных пос тупков с ами могу т являться источником с тресса. Однако они могу т быть только симптомом в синдромальной структу ре аномалий личнос ти или шизофрении. Важно также учитывать, что пациенты тщательно скрывают некоторые социально неприемлемые черты влечения, поэтому в диагнос тике особое значение приобретает наблюдение поведения.

Диагностика

Диагноз с тавится на основании того, что у пациента отмечают периодически возникающие интенсивные сексуальные влечения и фантазии, включающие необычные предметы или пос тупки. При этом он или пос тупает так, как диктуют влечения, или в борьбе с ними испытывает значительный дис тресс. Это предпочтение наблюдается минимум 6 месяцев. Возможны множес твенные расс тройс тва сексуального предпочтения (F65.6), когда различные аномальные, сексуальные предпочтения сочетаются у одного индивидуума чаще, чем можно ожидать исходя из прос той с татистической вероятнос ти. Наиболее час той является комбинация фетиш изма, трансвес тизма и садо-мазохизма, педофилии и садизма, мазохизма и вуайеризма.

Дифференциальная диагностика

Расстройс тва могу т рассматриваться как монос имптомы и как включения при других психических расстройс твах.

Терапия

Если речь идет о моносимптомах — применяют методы психотерапии и психоанализа, также поведенческую терапию в сочетании с вещес твами, которые способствуют контролю над импульсами: литий, карбамазепин, бета-блокаторы и антагонис ты кальциевых каналов.

Фетишизм (F65. 0).

Этиология

Влечение к определенным предметам, связанное с нас лаждением. Фетишами чаще с тановятся нижнее белье, обувь, носовые платки, игрушки. Отражает нарушение сексуальной коммуникации, личнос тные и эмоциональные расстройства. Связан с ассоциированием конкретного предмета и сексуального возбуждения в детском и подрос тковом возрас те. В дальнейшем для дос тижения сексуального возбуждения, оргазма, эрекции или либрикации важен образ фетиша, его запах или тактильные ощущения от соприкосновения с фетишем.

Распространенность

Широко встречается как в норме, так и патологии, преимущественно у мужчин.

Клиника

Фетиш обычно символизирует объект любви, он помогает усилить яркость фантазий и добиться максимального полового возбуждения. Может сопровождать как нормальную, так и патологическую сексуальность, преодоление труднос тей в дос тижении фетиша также дос тавляет наслаждение. Час то сочетается с мас турбацией. Трансвес тизм также может быть одним из вариантов фетишизма. Насильс твенное с тремление к фетишу может быть мучительно для пациента и приводит его к нарушению социальных норм, например воровс тво фетиша. В таких случаях фетишис т может похищать женское белье, обувь, потерянные предметы, они составляют набор его коллекции. Обычно для каждого фетишис та характерен свой набор символов.

229.

Онлайн Библиотека http://www.koob.ru

Диагностика

Расстройс тво полового предпочтения, которое связано с фетишом (какой-либо неживой предмет). Фетиш является самым важным ис точником сексуальной стимуляции или необх одим для удовлетворительной сексуальной реакции, то ес ть эрекции и эякуляции.

Терапия

Психотерапия, психоанализ, поведенческая терапия.

Фетишистский тр ансвестизм (F 65 .1).

Этиология

Наряду с фетишистской фиксацией прису тствуют элементы нарушений идентификации пола. Причины преимущественно находятся в с тадиях развития психосексуальнос ти. Например, в возрас те 3— 5 лет не было контакта с предс тавителями другого пола или они были опасн ы для пациента.

Клиника

Ощущение принадлежнос ти другому полу дос тигается контактом с одеждой другого пола, в результате переодевания. Акция по переодеванию способс твует или является единственно возможным средством дос тижения оргазма. Если для возбуждения н еобходимо присутс твие несколько представителей иного пола, которые наблюдают пациента, переодетого в фетиши противоположного пола, то это приводит к конфликту между поведением и моралью, а также к нарушению социальных контактов. Среди предпочитаемых фетишей преобладает нижнее белье, чулки, обувь противоположного пола, косметика.

Диагностика

Расстройс тво полового предпочтения, которое заключается в том, что ношение предметов туалета противоположного пола или одежды воссоздает соответс твующую этому полу внешн ос ть и ощущение принадлежнос ти к нему. Переодевание в одежду противоположного пола связано с половым возбуждением. После достижения оргазма и снижения полового возбуждения возникает желание снять одежду противоположного пола.

Дифференциальная диагностика

Фетишис тский трансвес тизм следует дифференцировать с транссексуальным, при котором пациент уверен, что принадлежит к другой половой роли, а также прос тым фетишизмом. Фетиш при трансвестизме используется таким образом, чтобы сделать внешнос ть пох ожей на внеш ность, свойственную противоположному полу. При этом одежда всегда снимается при дос тижении оргазма.

Терапия

Психоанализ, поведенческая терапия.

Эксгибиционизм (F65. 2).

Этиология

В основе лежит биология доминирования, в которой демонс трация эрегированного п олового члена связана со стремлением к самоу тверждению, влас ти, гиперкомпенсации собс твенной ущербнос ти. Часто встречается как симптом при гебефренической шизофрении, хорее Гентингтона, лобных атрофиях, а также у диссоциативных личнос тей.

Распространенность

Встречается преимущественно у мужчин, однако существуют редкие описания у женщин.

Клиника

Обычно в период эмоционального с тресса возникает напряжение и компульсивное желание к демонс трации своих половых органов незнакомым людям, чаще противоположного пола. Обычно для этих целей выбираются скрытые мес та, из которых возможно бегс тво, иногда общественные места. Демонстрация час то сопровождается мас турбированием и эякуляцией. Возможны эротические фантазии, которые замещают демонс трацию половых органов.

Диагностика

Расстройс тво полового предпочтения, которое заключается в периодически возникающей или постоянной тенденции неожиданно показывать свои половые органы незнакомым людям (обычно противоположного пола), что сопровождается половым возбуждением и масту рбац ией, при этом намерении приглашение к половому акту «свидетелей» отсу тствует.

230.