Samokhvalov_V_P_-_Psikhiatria_Uchebnoe_posobie

Онлайн Библиотека http://www.koob.ru

релизинговых гормонов и мелатонина. Эти процес сы связаны с фотонами дневного света. Это косвенно влияет на целостную ритмику организма, в частнос ти, на ритм сна/ бодрс твования, сексуальной активности, еды. Эти ритмы сис тематически нарушаются при аффективных расстройствах.

4. Теории у траты социальных контактов включают когнитивную, психоаналитическую интерпретации. Когнитивная интерпретация основана на изучении фиксации депрессогенных схем типа: плохое нас троение — я не могу ничего поделать — моя энергия падает — я бесполезен — нас троение снижается. Эта схема отражается на личнос тном и социальном уровне. Стилис тика депрессивного мыш ления предполагает отсу тс твие плана будущего. Психоаналитические концепции объясняют депрессию регрессией на нарциссизм и формированием ненавис ти к себе, нарцис тические элементы обнаруживаются в самопрезентации и эксгибиционизме, также при маниях.

5. Причиной аффективных расс тройс тв может быть негативный (дистресс) и позитивный (эустресс) стрессы. Серии с трессов приводят к перенапряжению, а затем ис тощению как последней фазе основного адаптационного синдрома и развитию депрессии у конс титу ционально предрасположенных личнос тей. Наиболее значимыми с трессорами являются смерть супруга/супруги, ребенка, ссоры и утрата экономического с татуса.

6. Основой психобиологии аффективных расстройств является нарушение регуляции в спектре агрессивное — аутоагрессивное поведение. Селективным преимуществом депрессии является стиму ляция альтруизма в группе и семье, очевидным преимуществом в групповом и индивидуальном отборе отличается и гипомания. Э тим объясняется ус тойчивая цифра подверженнос ти аффективным расстройс твам в попу ляции.

Распространенность

Подверженнос ть аффективным расстройствам сос тавляет 1%, соотношение мужчин и женщин примерно одинаково. У детей они вс тречаются редко и дос тигают макс имума к возрас ту 30—40 лет.

Клиника

Основное нарушение заключается в изменении аффекта или нас троения, уровня моторной активности, активности социального фу нкционирования. Другие симптомы, например изменение темпа мышления, психосенсорные расстройства, выс казывания самообвинения или переоценки, вторичны по отношению к этим изменениям. Клиника проявляется в виде эпизодов (маниакальных, депрессивных) биполярных (двух фазных) и реккурентных расстройс тв, а также в форме хронических расстройс тв нас троения. Между психозами отмечаются интермиссии без психопатологических симптомов. Аффективные расстройс тва почти всегда отражаются в соматической с фере (физиологические отправления, вес, тургор кожи и т.д.).

К спектру аффективных расстройс тв относятся сезонное изменение веса (обычно нарастание веса зимой и его снижение летом в пределах 10%), вечерняя тяга к углеводам, в частнос ти к сладкому перед сном, предменструальные синдромы, выражающиеся в снижении нас троении и тревоге перед месячными, а также «с еверная депрессия», которой подвержены мигранты на северные ш ироты, она отмечается чаще в период полярной ночи и обусловлена недос татком фотонов.

Диагностика

Главными признаками являются изменения аффекта или нас троения, остальные симптомы выводимы из этих изменений и вторичны.

Дифференциальная диагностика

Аффективные расс тройс тва отмечаются при многих эндокринных заболеваниях (тиротоксикозе и гипотиреозе), болезни Паркинсона, сосудистой патологии головного мозга. При органических аффективных расстройствах присутс твуют симптом ы когнитивного дефицита или расстройства сознания, что не характерно для эндогенных аффективных расс тройс тв. Следует также дифференцировать их при шизофрении, однако при этом заболевании присутс твуют другие характерные продуктивные или негативные симптомы, кроме того, маниакальные и депрессивные состояния обычно атипичны и ближе к маниакально -гебефренным или апатическим депрессиям. Наибольшие затруднения и споры возникают при дифференциальной диагнос тике с шизоаффективным расстройством, если в структуре аффективных расс тройс тв возникают вторичные идеи переоценки или самообвинения. Однако при ис тинных аффективных расстройствах они исчезают, как только удается нормализовать аффект, и не определяют клинической картины.

181.

Онлайн Библиотека http://www.koob.ru

Терапия

Складывается из лечения собственно депрессий и маний, а также профилактической терапии. Терапия депрессий включает, в зависимости от глубины, широкий спектр препаратов от флу оксетина, леривона, золофта, миансерина до трициклических антидепрессантов и ЭСТ. Применяются также терапия депривацией сна и фотонная терапия.

Терапия маний складывается из терапии возрас тающими дозами лития при контроли их в крови, применении нейролептиков или карбамазепина, иногда бета-блокаторов. Поддерживающее лечение осуществляется карбонатом лития, карбамазепином или вальпратом натрия.

Маниакальный эпизод (F30).

Классификация эпизодов мании, в зависимости от с тепени выраженнос ти, включает гипомании, мании без психотических эпизодов и мании с психотическими эпизодами.

Гипоман ия ( F30.0).

Клиника

Под гипоманией поним ают легкую с тепень мании, при которой изменения нас троения и поведения долговременны и выраженны, не сопровождаются бредом и галлюцинациями. Повышенное нас троение проявляется в с фере эмоций как радос тная безоблачность, раздражительнос ть, в сфере речи как повышенная разговорчивос ть с облегченнос тью и поверхнос тными суждениями, повышенная контактнос ть. В с фере поведения отмечаются повышение аппетита, сексуальнос ти, отвлекаемос ть, снижение потребнос ти во сне, отдельные поступки, прес тупающие рамки морали. Субъ ективно ощущаются легкос ть ассоциаций, повышение работоспособнос ти и творческой продуктивнос ти. Объективно увеличиваются чис ло социальных контактов и успешнос ть.

Парциальными симптомами скрытой мании могу т быть монос имптомы следующего типа: рас торможенность в детском и подрос тковом возрас те, уменьш ение потребности во сне, эпизоды повышения творческой продуктивнос ти с переживаниями вдохновения, бу лимия, повышение полового влечения (сатириазис и нимфомания).

Клинический пример: Пациент О., 32 года. По характе ру общительный и активный, по специальности — работник мелкой фирмы. Последнюю неделю стал меньше спать в связи с тем, что осуществлял новый проект на своей работе. Считал, что дома все ему мешают, поэтому приходилось работать по ночам. Был задержан милицией ночью в связи с тем, что с большой скоростью ездил на роликовых коньках по центральным улицам, громко распевая песни. Через несколько дней вступил в конфликт с персоналом ресторана, когда, как он считает, ему принесли неверно приготовленное блюдо. Вступ ал в споры со всеми на работе, так как считал, что «его идеи самые передовые».

Диагностика

Основными критериями являются:

1.Повышенное или раздражительное нас троение, которое является аномальным для данного индивидуума и сохраняется по меньшей мере 4 дня.

2.Должны быть представлены не менее 3 симптомов из числа следующих:

—повышенная активнос ть или физическое беспокойство;

—повышенная говорливость;

—затруднения в сосредоточении внимания или отвлекаемос ть;

—сниженная потребнос ть в сне;

—повышение сексуальной энергии;

—эпизоды безрассудного или безответс твенного поведения;

—повышенная общительнос ть или фамильярнос ть.

Дифференциальная диагностика

Гипоманикальные эпизоды возможны при гипертиреозе, в этом с лучае они сочетаются с вегетативными реакциями, повышением температу ры, заметен симптом Грефе, экзофтальм, тремор. Пациенты отмечают «вну треннюю дрожь». Гипомания может быть также на фазе пищевого возбуждения при анорексии или при применении лечения голоданием. При ис тинной

182.

Онлайн Библиотека http://www.koob.ru

гипомании аппетит напротив — повышен. Гипомания характерна также при интоксикации некоторыми психоактивными веществами, например амфетаминами, алкоголем, марихуаной, кокаином, но в этом с лучае прису тствуют другие признаки интоксикации: изменение размеров зрачков, тремор, вегетативная реакция.

Терапия

В терапии применяются малые и средние дозы карбоната лития или других препаратов лития (литосан, литобид), малые дозы карбамазепина.

Мания без п сихо тических сим п то мов (F 30 .1) .

Клиника

Главным отличием от гипомании является то, что повышенное нас троение сказывается на изменении норм социального фу нкционирования, проявляется в неадекватных пос тупках, речевой напор и повышение активнос ти не контролируются пациентом. Повышается самооценка и высказываются отдельные идеи собс твенной значимости и величия. Возникает субъективное ощущение легкос ти ассоциаций, повышена отвлекаемость, краски окружающего мира воспринимаются более яркими и контрас тными, различаются более тонкие оттенки звуков. Ускоряется темп течения времени и значительно сокращается потребнос ть во сне. Повышаются толерантнос ть и потребность в алкоголе, повышаются сексуальная энергия и аппетит, возникает тяга к путешес твиям и приключениям. Постоянная опаснос ть заражения венерическим заболеванием и попадания в истории с непредсказуемыми последствиями. Благодаря скачке идей возникает множес тво планов, реализация которых лишь намечается. Пациент с тремится к яркой и броской одежде, говорит громким и позже хриплым голосом, он делает множес тво долгов и дарит деньги едва знакомым людям. Он легко влюбляется и уверен в любви к себе всего мира. Собирая множес тво случайных людей, он устраивает праздники в долг.

Клинический пример: Пациентка С., 25 лет. Студентка университета. Однажды утром, проснувшись, обнаружила, что мир изменился, стал ярким и насы щенным. Много говорила, за час сделала то, что планировала целый месяц. В университете обращала на себя внимание яркой броской одеждой, хотя ранее не пользовалась косметикой, теперь закупила ее на крупную сумму, заняв деньги у подруг. Решила, что должна вы йти замуж за иностранца, вела активную переписку по Интернету, одновременно в одно и то же кафе приглашала 5 мужчин, которым она нравилась. На вечеринках громко пела песни, безудержно танцевала. Вновь заняв деньги, купила цветы, которые преподнес ла своему преподавателю. Всем объяснялась в любви. Ночью писала стихи и задумала начать диссертацию. Не сдав сессию, отправилась в другой город навестить свою подругу, с которой не виделась 2 года. Узнав, что она замужем, пыталась соблазнить ее мужа, вступила с подр угой в драку. Состояние продолжалось 2 недели.

Диагностика

Главными симптомами мании являются следующие:

1.Повышенное, экспансивное, раздражительное (гневливое) или подозрительное нас троение, которое является необычным для данного индивидуума. Изменение н астроения должно быть отчетливым и сохраняться на протяжении недели.

2.Должны присутс твовать минимум три из числа следующих симптомов (а если нас троение только раздражительное, то четыре):

1)повышение активности или физическое беспокойс тво;

2)повышенная говорливос ть («речевой напор»);

3)ускорение течения мыс лей или субъективное ощущение «скачки идей»;

4)снижение нормального социального контроля, приводящее к неадекватному поведению;

5)сниженная потребнос ть во сне;

6)повышенная самооценка или идеи величия (грандиознос ти);

7)отвлекаемость или пос тоянные изменения в деятельнос ти или планах;

8)опрометчивое или безрассудное поведение, последс твия которого больным не осознаются, например, кутежи, глупая предприимчивос ть, безрассудное управление автомобилем;

9)заметное повышение сексуальной энергии или сексуальная неразборчивость .

3. Отсутс твие галлюцинаций или бреда, хотя могут быть расс тройс тва восприятия (например, субъективная гиперакузия, восприятие красок как особенно ярких).

Дифференциальная диагностика

183.

Онлайн Библиотека http://www.koob.ru

Следует дифференцировать манию с аффективными расс тройс твами при болезнях зависимос ти (эйфория при употреблении кокаина, марихуаны), с органическими аффективными расстройствами и с маниакально-гебефренным возбуждением при шизофрении и шизоаффективных расс тройс твах. При интоксикационной эйфории в резу льтате употребления кокаина наряду с маникальным возбуждением отмечаются соматические симптомы: головные боли, наклоннос ть к судорогам, риниты, повышение АД, тах икардия, мидриаз, гипертермия, повышенное потоотделение. При интоксикационной эйфории в резу льтате употребления марихуаны мания может протекать с невнятной речью, повышенной сухостью слизис тых, тахикардией, деперсонализацией, расширением зрачков.

Органические мании протекают с изменением сознания, выявляются неврологические и соматические нарушения, другие компоненты псих оэндокринного синдрома, например когнитивное снижение.

Маникально-гебефренное состояние в отличие от маниакального характеризуется незаражающим весельем, формальными расс тройс твами м ышления (разорваннос ть, аморфность, паралогическое мышление), дураш ливостью, симптомами инс тинктивного регресса (поедание несъедобного, искажение сексуального предпочтения, холодная агрессивнос ть).

Терапия

В терапии используют большие нейролептики (тизерци н, аминазин), карбонат лития в возрас тающих дозах с контролем уровня лития в плазме, а также карбамазепин.

Мания с п сихо тическими сим п то мам и ( F30.2).

Клиника

Выраженная мания с яркой скачкой идей и маниакальным возбуждением, к которой присоединяются вторичные бредовые идеи величия, высокого происхождения, гиперэротичнос ти, ценнос ти. Возможны галлюцинаторные оклики, подтверждающие значимость личнос ти, или «голоса», говорящие пациенту об эмоционально нейтральных вещах, или бред значения и прес ледования.

Клинический пример: Пациентка 3., 35 лет. После окончания университета работала психологом в клинике. Замужем не была. Заметила, что повысился аппетит, стала уделять внимание своему внешнему виду. Для того чтобы выспаться, достаточно было двух часов в день. Как она считала, на нее стали обращать внимание все мужчины, подмигивали ей и старались быть к ней как можно ближе. Запоем читала эротические романы. Пришла к выводу, что ее предназначение — заниматься политической деятельностью. Потребовала записи своего интервью, в котором прочила себя на место лидера демократической партии. Пациентам на работе раздавала листовки со своей фотографией, их оставляла в самых людных местах. Поняла, что у нее есть соперники, которые поставили перед собой задачу сбора компромата. Речь ускорена, экспансивная. Сообщила о том, что в парке намерена устроить собрание, которое выдвинет ее на позицию президента. На этом собрании, несмотря на свой солидный вес, устроила стриптиз. Будучи доставленной в милицию, пела революционные песни и обвиняла власти в коррупции, считая, что только она может все изменить.

Диагностика

1.Эпизод отвечает критериям мании, но протекает с психотическими симптомами, соответс твущими и производными от повыш енного нас троения.

2.Эпизод не отвечает критериям шизофр ении или шизоаффективного расстройства.

3.Бред (величия, значения, эротический или персеку торного содержания) или галлюцинации.

Дифференциальная диагностика

Наибольшие трудности сос тоят в дифференциальной диагнос тике с шизоаффективными расстройствами, однако при этих расстройс твах должны быть симптомы, характерные для шизофрении, а бредовые идеи при них в меньшей с тепени соответс твуют нас троению. Однако диагноз можно рассматривать как начальный для оценки шизоаффективного расстройства (первый эпизод ).

Терапия

Предполагает сочетанное применение карбоната лития и нейролептиков (трифтазин, галоперидол, тизерцин).

184.

Онлайн Библиотека http://www.koob.ru

Биполярное аффективное расстройство (F31).

Клиника

Расстройс тво, квалифицируемое ранее как маниакально -депрессивный психоз. Заболевание характеризуется повторными (не менее двух) эпизодами, при которых нас троение и уровень моторной активнос ти значительно нарушены — от маниакальной гиперактивности до депрессивной заторможенности. Экзогенные факторы практически не влияют на ритмичность. Границы эпизодов определяются переходом в эпизод противоположной или смешанной полярнос ти, или в интермиссию (ремиссию). Прис тупы имеют тропнос ть к сезонам, чаще весеннее и осеннее обос трение, хотя возможны и индивидуальные ритмы. Продолжительность интермиссий от 6 месяцев до 2—3 лет. Продолжительнос ть маниакальных сос тояний от месяца до 4 месяцев, в течение динамики болезни продолжительнос ть депрессий от месяца до 6 месяцев. Рецидивы могут быть примерно одинаковой продолжительнос ти, но могут удлиняться при укорочении ремиссий. Депрессии носят отчетливо эндогенный характер: суточные колебания нас троения, элементы витальности. При отсу тс твии терапии прис тупы имеют тенденцию к спонтанному обрыву, хотя они и более затяжные.

По мере течения заболевания иногда наблюдается социаль ное снижение.

Клинический пример: Пациент В., 32 года, по специальности стоматолог. Первый эпизод изменения настроения отмечался весной четыре года назад. Перестал ходить на работу, испытывал чувство тоски, возникали суицидальные мысли и идеи самообвинения , отказывался от еды. Взял отпуск за свой счет и через две недели вышел из состояния депрессии, на следующий год весной заметил противоположное состояние. Много и продуктивно работал, мало спал, повысилась энергия, и возникло множество планов, которые успешно реализовывал. На высоте этого состояния требовал у заведующего поликлиникой разрешить ему «ночную работу» для проведения специальных исследований, ссорился с сослуживцами, уже утром приходил на работу в нетрезвом состоянии. При амбулаторном посещении п сихиатра отказался от лечения и госпитализации. Маниакальный эпизод продолжался две недели и повторился ровно через год. На этот раз пациента уговорили принимать препараты лития, и состояние стабилизировалось на протяжении года. Последний — депрессивный — эпизод вновь происходит весной, но приобретает затяжной характер. Увольняется с работы, бездеятелен. Тяжело страдает от своей неполноценности. Считает, что все кончено. Жалуется на чувство «камня на груди», нехватку воздуха при вдохе, есть не хочется, «еда падает в пустоту». На этом фоне начинает употреблять алкоголь, но он только углубляет состояние тоски. Просит у приятеля дать ему ружье, «чтобы поохотиться», пытается совершить суицидальную попытку. При осмотре поза подчинения, складка Верагута, печально вздыхает, держась за грудь. Считает, что лечить его не нужно, лучше дать спокойно умереть. Рассказывает о снах, в которых видит в подземных коридорах мертвецов. Отмечает, что когда смотрит на окружающих, создается впечатление, что они уже умеряй. Время теч ет медленно, как будто вечность. К вечеру состояние несколько улучшается.

Диагностика

Основана на выявлении повторных эпизодов изменений нас троения и уровня моторной активности в нижеследующих клинических вариантах. При диагнос тике отмечают непосредственно наблюдаемый эпизод аффективного расс тройс тва, например гипоманиакальный, маниакальный без психотических расс тройс тв или с психотическими расс тройс твами, умеренную или легкую депрессию, тяжелую депрессию с психозом или без него. Если расс тройс тв не отмечае тся, указывается диагноз ремиссии, которая час то связана с профилактической терапией.

Дифференциальная диагностика

Биполярное аффективное расстройс тво чаще дифференцируют с шизоаффективным расстройством. Шизоаффективное расстройство является прех одящим эндогенным функциональным расстройством, которое также практически не сопровождается дефектом и в котором аффективные нарушения с опровождают и протекают дольше, чем продуктивные симптомы шизофрении (F20). Эти симптомы не характерны для биполярного аффективног о расстройства.

Терапия

Разделяется лечение депрессий, маний и профилактическая терапия прис тупов. Ос обеннос ти терапии определяются глубиной аффективных нарушений и наличием других продуктивных симптомов. При депрессивных эпизодах используют чаще трициклич еские антидепрессанты, ЭСТ, лечение депривацией сна, рас тормаживание закисью азота. При маниакальных эпизодах

185.

Онлайн Библиотека http://www.koob.ru

сочетания карбоната лития и нейролептиков. В качес тве поддерживающей терапии: карбамазепин, вальпроат натрия или карбонат лития.

Депрессивный эпиз од (F32).

Факторы риска

Факторами риска развития депрессии является возрас т 20—40 лет, снижение социального класса, развод у мужчин, семейная ис тория суицидов, у трата родственников после 11 лет, личнос тные качес тва с чертами тревожнос ти, усердия и совес тливос ти, с трессорные события, гомосексуальнос ть, проблемы сексуального удовлетворения, послеродовый период, особенно у одиноких женщин. В патогенезе депрессий наряду с генетическими факторами, определяющими уровень нейротрансмиттерных систем, имеет значение культивирование в семье беспомощнос ти в период стресса, составляющее основу депрессивного мыш ления, утрата социальных контактов.

Клиника

Клиника складывается из эмоциональных, когнитивных и соматических нарушений, в чис ле дополнительных симптомов также прису тствуют вторичные идеи самообвинения, депрессивная деперсонализация и дереализация. Депрессия проявляется в снижении нас троения, у трате интересов и удовольс твия, снижении энергичнос ти, а в результате, в повышенной у томляемос ти и снижении активнос ти.

Депрессивный эпизод продолжается не менее 2 недель.

Пациенты отмечают снижение способности к сосредоточению и вниманию, что субъективно воспринимается как затруднение запоминания и снижение успешности в обучении. Это особенно заметно в подрос тковом и юношеском возрас те, а также у лиц, занимающихся интеллектуальным трудом. Физическая активнос ть также снижена до заторможенности (вплоть до ступора), что может восприниматься как леность. У детей и подрос тков депрессии могут сопровождаться агрессивнос тью и конфликтностью, которые маскируют своеобразную ненавис ть к самому себе. Условно можно разделить все депрессивные состояния на синдромы с компонентом тревоги и без компонента тревоги.

Ритмика изменений настроения характеризуется типичным улучшением самочувс твия к вечеру. Снижаются самооценка и увереннос ть в себе, что выглядит как специфическая неофобия. Эти же ощущения дис танциируют пациента от окружающих и усиливают чувс тво его неполноценнос ти. При длительном течении депрессии в возрас те пос ле 50 лет это приводит к депривации и клинической картине, напоминающей деменцию. Возникают идеи виновнос ти и самоуничижения, будущее видится в мрачных и пессимис тических тонах. Все это приводит к возникновению идей и действий, связанных с ау тоагрессией (самоповреждением, суицидом ). Нарушается ритм сна/бодрс твования, наблюдается бессонница или отсу тс твие чувства сна, преобладают мрачные сновидения. По утрам пациент с трудом вс тает с постели. Снижается аппетит, иногда пациент предпочитает углеводную пищу белковой, аппетит может восс танавливаться в вечернее время. Меняется восприятие времени, которое кажется бесконечно долгим и тягос тным. Пациент перес тает обращать на себя внимание, у него могут быть многочисленные ипохондрические и сенес топатические переживания, появляется депрессивн ая деперсонализация с негативным предс тавлением о собс твенном Я и теле. Депрессивная дереализация выражается в восприятии мира в холодных и серых тонах. Речь обыкновенно замедлена с разговором о собственных проблемах и прош лом. Концентрация внимания затруднена, а форму лировка идей замедлена.

При осмотре пациенты час то смотрят в окно или на источник света, жес тикуляция с ориентацией по направлению к собс твенному телу, прижатие рук к груди, при тревожной депрессии к горлу, поза подчинения, в мимике складка Верагу та, опущенные углы рта. При тревоге ускоренные жес товые манипу ляции предметами. Голос низкий, тихий, с большими паузами между словами и низкой директивностью.

Эндогенный аффективный компонент.

Выражается в прису тствии ритмичнос ти: симптоматика усиливае тся у тром и компенс ируется вечером, при наличии критики и субъективного ощущения тяжес ти своего сос тояния, связи тяжести с сезоном, позитивной реакции на трициклические антидепрессанты.

Соматический синдром предс тавляет собой комплекс симптомов, косвенно у казывающий на депрессивный эпизод. Для его обозначения используют пятый знак, однако присутс твие этого синдрома не у точняется для тяжелого депрессивного эпизода, поскольку при этом варианте он всегда обнаруживается.

186.

Онлайн Библиотека http://www.koob.ru

Для определения соматического синдрома д олжны быть представлены четыре из следующих симптомов:

1.Снижение интересов и/или снижение удовольс твия от деятельнос ти, обычно приятной для больного, например, ранее приятный творческий труд теперь кажется бессмысленным.

2.Отсу тствие реакции на события и/или деятельность, которые в норме ее вызывают, например, ранее огорчения женщине дос тавляло то, что ее супруг позже возвращается с работы, теперь ей это безразлично.

3.Пробуждение у тром за два или больше часа до обычного времени; пос ле такого пробуждения обычно пациент продолжает пребывать в пос тели.

4.Депрессия тяжелее по утрам, к вечеру сос тояние улучшается.

5.Объективные свидетельс тва заметной психомоторной заторможеннос ти или ажитации (отмеченные или описанные другими лицами) — пациенты предпочитаю т одиночес тво или мечутся в беспокойс тве, час то с тону т.

6.Заметное снижение аппетита, иногда бывает избирательность в предпочтении пищевых продуктов с акцентом на сладкое и углеводную пищу,

7.Снижение веса (пять или более процентов от веса тела в прошлом месяце).

8.Заметное снижение либидо.

Тем не менее в традиционной диагнос тике к соматическому синдрому могут относиться многие симптомы, такие как расширение зрачков, тахикардия, запоры, снижение тургора кожи и повышенная ломкос ть ногтей и волос, ускоренн ые инволютивные изменения (пациент кажется старше своих лет), а также соматоформные симптомы, такие как: пс ихогенная одышка, синдром беспокойных ног, дерматологическая ипохондрия, кардиальный и псевдоревматический симтомы, психогенная дизурия, соматоформны е расстройства желудочно-киш ечного тракта. Кроме того, при депрессиях иногда вес не снижается, а повышается в связи с тягой к углеводам, либидо может также не снижаться, а повышаться, поскольку сексуальное удовлетворение снижает уровень тревоги. Среди других соматических симптомов характерны неопределенные головные боли, аменоррея и дисменоррея, боли в груди и, особенно, специфическое ощущение «камня, тяжес ти на груди».

Диагностика

Наиболее важными признаками являются:

—снижение способности к сосредоточению и вниманию;

—снижение самооценки и уверенности в себе;

—идеи виновнос ти и самоуничижения;

—мрачное и пессимис тическое видение будущего;

—идеи или дейс твия, приводящие к самоповреждению или суициду;

—нарушенный сон;

—сниженный аппетит.

Дифференциальная диагностика

Следует дифференцировать депрессию с начальными явлениями при болезни Альцгеймера. Депрессии дейс твительно могу т сопровождаться клиникой псевдодеменции, описанной Вернике. Кроме того, продолжительная депрессия может приводить к когнитивному дефициту в результате вторичной депривации. Псевдодементнос ть при хронической депрессии обозначается как синдром Puna Ван Винкля. Для разграничения имеют значения анамнес тические сведения, данные объективных методов исследования. У депрессивных пациентов чаще присутс твуют характерные суточные колебания нас троения и относительная успешнос ть в вечернее время, у них не с толь грубо нарушено внимание. В мимике депрессивных пациентов отмечается складка Верагу та, опущенные углы рта и нет характерного для болезни Альцгеймера растерянного изумления и редкого мигания. При депрессии также не отмечается жес товых стереотипии. При депрессии, как и при болезни Альцгеймера, отмечается прогрессивная инволюция, в том числе снижение тургора кожи, тусклые глаза, повыш енная ломкос ть ногтей и волос, но указанные расс тройс тва при мозговой атрофии чаще опережают психопатологические расстройс тва, а при депрессии они отмечаются при большой продолжительности сниженного нас троения. Снижение веса при депрессиях сопровождается снижением аппетита, а при болезни Альцгеймера аппетит не только не снижается, но и может возрас тать. Пациенты с депрессиями более отчетливо реагируют на антидепрессанты повышением активнос ти, но при болезни Альцгеймера они могут увеличивать

187.

Онлайн Библиотека http://www.koob.ru

аспонтаннос ть и астенизацию, создавая впечатление загруженнос ти больных. Решающее значение все же имеют данные КТ, ЭЭГ и нейропсихологическое обследование.

Терапия

В лечении применяются антидепрессанты: моно-, би-, три- и тетрациклические, ингибиторы МАО, ингибиторы обратного захвата серотонина, L-триптофан, гормоны щитовидной железы, монолатеральная ЭСТ на недоминантное полушарие, депривация сна. К с тарым методам относится в/в лечение возрас тающими эйфоризирующими дозами новокаина, ингаляции закисью азота. Применяются также фототерапия люминесцентными лампами, когнитивная психотерапия и групповая психотерапия.

Легкий депрессивны й эпизод ( F32.0).

Клиника

В клинической картине вс тречаются: снижение способнос ти к сосредоточению и вниманию, снижение самооценки и увереннос ти в себе, иде и виновнос ти и самоуничижения, мрачное и пессимис тическое отношение к будущему, суицидальные идеи и самоповреждение, нарушения сна, снижение аппетита. Эти общие симптомы депрессивного эпизода должны с очетаться с таким уровнем депрессивного нас троения, которое воспринимается пациентом как аномальное, при этом нас троение не эпизодическое, но охватывает большую часть дня и не зависит от реактивных моментов. Пациент переживает отчетливое снижение энергии и повышенную у томляемос ть, хотя может контролировать свое сос тояние и час то продолжает работать. Поведенческие (мимические, коммуникативные, позные и жестовые) признаки плохого нас троения могу т присутс твовать, но контролируются пациентом. В час тнос ти, можно заметить печальную улыбку, моторную заторможенность, которая воспринимается как «задумчивос ть».

Иногда первыми жалобами являются у трата смыс ла существования, «экзис тенциальная депрессия». Обычно при диагнос тике отмечается, протекает ли депрессия без соматических симптомов или с соматическими симптомами.

Диагностика

1. В диагнос тике должно быть минимум два из следующих трех симптомов:

— депрессивное нас троение;

— снижение интереса или удовольс твия от деятельнос ти, которая ранее была приятна пациенту;

— снижение энергии и повышенная у томляемос ть. 2. Два из дополнительных симптомов:

— снижение увереннос ти и самооценки;

— беспричинное чувство самоосуждения и чувство вины;

— повторяющиеся мыс ли о смерти или суициде;

— жалобы на снижение концентрации внимания, нерешительнос ть;

— нарушение сна;

— изменение аппетита.

Дифференциальная диагностика

Наиболее час то легкий депрессивный эпизод приходится дифференцировать с астеническим состоянием в резу льтате переу томления, органической ас тенией, декомпенсацией ас тенических личнос тных черт. При астении не характерны суицидальные мысли, а сниженное нас троение и утомляемос ть усиливаются к вечеру. При органической астении час то отмечаются головокружения, мышечная слабость, у томляемос ть при физической нагрузке. В анамнезе — черепно-мозговые травмы. При декомпенсации личностных черт психас тенический стержень заметен в анамнезе, субдепрессия воспринимается личностью как ес тес твенная и характерная для личнос ти черта.

Терапия

В лечении используют бензодиазепины, антидепрессанты типа: флу оксетин, пиразидол, петилил, герфонал, при тревожном компоненте — золофт, леривон, миансерин. Показаны курсы фототерапии, психотерапии и ноотропов. Иногда эффект дают 2 —3 сеанса закис и азота, амиталкофеиновое рас тормаживание и вну тривенное введение новокаина.

188.

Онлайн Библиотека http://www.koob.ru

Умеренный депрессивный эп изод (F 32 .1) .

Клиника

Главным отличием умеренного депрессивного эпизода является то, что изменение аффекта сказывается на уровне социальной активности и мешает реализации личнос ти. При наличии тревоги она отчетливо проявляется в жалобах и поведении. Кроме того, час то обнаружив аются депрессии с обс ессивно-фобическими компонентами, с сенес топатиями. Различия между легким, умеренным эпизодами могу т быть и чис то количес твенными.

Диагностика

1. Два из трех симптомов легкого депрессивного эпизода, то есть из следующего перечня:

— депрессивное нас троение;

— снижение интереса или удовольс твия от деятельнос ти, которая ранее была приятна пациенту;

— снижение энергии и повышенная у томляемос ть; 2. Три-четыре других симптома из общих критериев депрессии:

— снижение увереннос ти и самооценки;

— беспричинное чувство самоосуждения и чувство вины;

— повторяющиеся мыс ли о смерти или суициде;

— жалобы на снижение концентрации внимания, нерешительнос ть;

— нарушение сна;

— изменение аппетита.

3. Минимальная продолжительнос ть около двух недель.

Дифференциальная диагностика

Следует дифференцировать с постшизофренической депрессией, особенно при отсутс твии четкого анамнеза. Для умеренного депрессивного эпизода характерен эндогенный аффективный компонент, негативные эмоционально-волевые расстройс тва отсутс твуют.

Терапия

В лечении используются ингибиторы МАО на фоне диеты, исключающей тирамин (копченос ти, пиво, йогурт, сухие вина, выдержанные сыры), трициклические антидепрессанты (при депрессиях с компонентом тревоги — амитриптилин, при анэргии — мелипрамин), тетрациклические антидепрессанты. При затяжной депрессии — карбонат лития или карбамазепин. Иногда эффект дают 4—6 с еансов закиси азота, амитал-кофеиновое рас тормаживание и вну тривенное введение новокаина, а также лечение депривацией сна.

Т яжелый депрессивный эпизод без п сихо тических симп томо в ( F32.2).

Клиника

В клинике тяжелого депрессивного эпизода прису тс твуют все симптомы депрессии. Моторика ажитирована или значительно заторможена. Су ицидальные мысли и поведение носят пос тоянный характер, также всегда присутс твует соматический с индром. Социальная активнос ть подчинена только болезни и значительно снижена или вообще невозможна. Все случаи требуют госпитализации в связи с опаснос тью суицида. Если наблюдаются ажитация и заторможеннос ть при наличии других поведенческих признаков депрессии, но не удается получить дополнительной вербальной информации о состоянии пациента, данный эпизод также относ ится к тяжелой депрессии.

Диагностика

1. Должны быть все критерии легкого и умеренного депрессивного эпизода, то ес ть всегда прису тствуют:

— депрессивное нас троение;

— снижение интереса или удовольс твия от деятельнос ти, которая ранее была приятна пациенту;

— снижение энергии и повышенная у томляемос ть.

2. Дополнительно должны определяться четыре и более симптомов из общ их критериев депрессивного эпизода, то ес ть из перечня:

— снижение увереннос ти и самооценки;

189.

Онлайн Библиотека http://www.koob.ru

—беспричинное чувство самоосуждения и чувство вины;

—повторяющиеся мыс ли о смерти или суициде;

—жалобы на снижение концентрации внимания, нерешительнос ть;

—нарушение сна;

—изменение аппетита.

3. Продолжительность не менее двух недель.

Дифференциальная диагностика

Следует дифференцировать с органической аффективной симптоматикой и начальными стадиями деменции, особенно при болезни Альцгеймера. Органическую аффективную симптоматику позволяют исключить дополнительные неврологическое, нейропсихологическое исследования, ЭЭГ и КГ. Эти же методы применяются в дифференциальной диагнос тике с начальными с тадиями при болезни Альцгеймера.

Т яжелый депрессивный эпизод с п сихо тическими симп том ами (F32. 3) .

Клиника

На высоте тяжелой депрессии возникают бредовые идеи самообвинения, ипохондрические бредовые идеи о заражении неким неизлечимым заболеванием и страх (или убежденнос ть в заражении) заразить этим заболеванием близких. Пациент возлагает на себя грех и всего человечес тва и считает, что он их должен искупить иногда ценой вечной жизни (синдром Агас фера). Его мыс ли могу т подтверждать с луховые, обонятельные обманы. В резу льтате этих переживаний возникают заторможеннос ть и депресс ивный ступор.

Клинический пример: Пациентка Ч., 50 лет, по специальности врач -терапевт, работает в поликлинике. Живет с дочерью 25 лет и матерью. Начало заболевания совпадает с менопаузой. На протяжении месяца отмечается отгороженность и снижение настроения. Повышается аппетит, возникает тревога и периоды ажитации, когда начинает громко стонать «от душевной боли». Лечится в дневном стационаре. Часто на улице стонет так громко, что прохожие оборачиваются. При рассказе о своих проблемах стоны мешают даже гово рить. Ночью не спит, но постоянно ходит, чтобы не мешать близким, бродит по ночному городу, возвращаясь только к утру. Уверяет, что у нее скорее всего СПИД, которым заразилась от одного пациента, «внутри все с гнило», «сос уды запустели», «в голове каша». Сч итает также, что могла заразить дочь, которая теперь не сможет выйти замуж. Подтверждением этой идеи является ее бледность и слабость. Смысла жизни не видит, до госпитализации пыталась покончить с собой: выпила множество таблеток клофелина, предварительно переодевшись в самое красивое платье.

Диагностика

1.Соответс твует критериям тяжелого депрессивного эпизода.

2.Должны присутс твовать следующие симптомы:

1)бред (депрессивный бред, бред самообвинения, бред ипох ондрического, нигилис тического или перс екуторного содержания);

2)слуховые (обвиняющие и оскорбляющие голоса) и обонятельные (запахи гниения) галлюцинации;

3)депрессивный с тупор.

При диагнос тике отмечают, соответс твуют ли дополнительные психотические симптомы, в том числе бред виновнос ти, самоуничиж ения, физической болезни, надвигающегося несчас тья, насмехающиеся или осуждающие слуховые галлюцинации настроению или не соответствуют. Например, отмечается ли персеку торный бред или галлюцинации без аффективного содержания.

Дифференциальная диагностика

Основной дифференциальный диагноз связан с группой шизоаффективных расстройств. На самом деле тяжелые депрессивные эпизоды могу т рассматриваться как манифес ты шизоаффективных расс тройс тв. К тому же, при аффективных нарушениях отсу тствуют симптомы первого ранга, характерные для шизофрении.

Терапия

Лечение включает применение трициклических и тетрациклических антидепрессантов, ЭСТ и нейролептиков (стелазин, этаперазин, галоперидол), а также бензодиазепинов.

190.