Samokhvalov_V_P_-_Psikhiatria_Uchebnoe_posobie

Онлайн Библиотека http://www.koob.ru

Дифференциальная диагностика

Следует дифференцировать изолированные формы от с имптомов при других заболеваниях, например, при лобных атрофиях.

Терапия

Психоанализ, психотерапия, поведенческая терапия.

Вуайеризм (F 65 .3) .

Этиология

В основе лежит биология имитативнос ти. Какое-либо дейс твие, в данном случае, сексуальное возбуждение, отмечается у индивида более ярко, если оно наблюдается у пос торонних. Вуайеризм поэтому часто сочетается с импотенцией.

Клиника

Основой является стремление к подглядыванию за половым актом, раздеванием, чаще лиц противоположного пола, физиологическими отправлениями у лиц противоположного пола. Наблюдение сопровождается мас турбацией, однако масту рбация може т быть и при воспоминании о наблюдаемых событиях.

Диагностика

Расстройс тво полового предпочтения, которое заключается в периодически возникающей или постоянной тенденции подглядывать за людьми во время сексуальных или интимных занятий, таких как переодевание, что сочетается с половым возбуждением и мас турбацией. Вуайерис т не проявляет желания обнаруживать свое присутс твие и вс тупить в половую связь с объектом наблюдения.

Дифференциальная диагностика

Следует дифференцировать с вуайеризмом, связанным с проявл ением органической неполноценнос ти.

Терапия

Психоанализ, психотерапия, поведенческая терапия.

Педоф илия (F65. 4).

Этиология

Сексуальное влечение к детям обус ловлено фикс ацией сексуального влечения в псих ическом онтогенезе. В дальнейш ем влечение включается только или преимущественно на регрессивный объект или его инфантильные признаки. Влечение к подрос ткам характерно для гомосексуальной ориентации. Одна из наиболее час тых причин сексуальных преступлений.

Распространенность

Преимущественно отмечается у мужчин, объектами педофилии чаще являются мальчики, чем девочки. Нередко встречается сочетание других парафилий и педофилии, особенно педофилии, фетишизма и садизма.

Клиника

Основной чертой является фикс ация в эротических фантазиях и реализации сексуальнос ти, фиксированной на детях и подрос тках. В скрытом виде это может быть влечение, которое активизируется символами инфантильнос ти в манере поведения, одежде. Иногда влечение выражено компульс ивно, пациенты могу т обращаться к психиатрам в связи с жалобами на навязчивую сексуальную ориентацию на детей и подростков, которая особенно активизируется после наркотической и алкогольной интоксикации. Борьба против педофилической ориентации может проявляться симптомами депрессии.

Клинический пример: Пациент 3., 26 лет. Обратился в связи с жалобами на сниженное настроение и с уицидальные мысли. При обстоятельной беседе, однако, выяснилось, что около года назад появились педофилические фантазии, первоначально в сновидениях, а затем и в дневное время. Представляет себе облик мальчика с короткими штанами, с которым вступает в секс уальную связь. Для борьбы с этими мыслями и фантазиями пытался вести беспорядочную гетеросексуальную половую жизнь, механически мастурбировал, употреблял алкоголь. Однако это помогало ненадолго, фантазии вновь нас ильственно вторгались и, наконец, привели его к суицидальным идеям. Фантазии стимулируются детьми, которых наблюдает на улицах, образами телесериалов, журнальной продукцией. Коллекционировал эти

231.

Онлайн Библиотека http://www.koob.ru

изображения, но затем их уничтожал. Состояние нормализовалось после поведенческой терапии.

Диагностика

Характерны общие критерии расстройс тв полового предпочтения, а также пос тоянное или преобладающее предпочтение половой активности, направленное на ребенка или подрос тка. При этом индивидууму должно быть больше 16 лет и он должен быть минимум на 5 лет с тарше ребенка, на которого направлено влечение.

Дифференциальная диагностика

Преимущественно следует дифференцировать с педофилией, вызванной органическими причинами (атрофия лобных долей, низкий интеллект).

Терапия

Психотерапия, психоанализ, поведенческая терапия с выработкой аверсии к педофилическому объекту.

Садо-мазо хизм ( F65. 5).

Этиология

Причиной садизма и мазохизма является потребнос ть в отреагировании стремления к доминированию, тревоги, чувства вины. О бъект влечения может в некоторых чертах подвергаться агрессии или считаться ис точником наказания, ес ли он напоминает значимый образ в детс тве, с которым связаны инцестуозные чувства. Агрессивнос ть является биологической базой садизма (позиция хищника), а субмиссивнос ть (подчинение, виктимнос ть (позиция жертвы) — биологической базой мазох изма. Для развития садо -мазохизма имеют значения совпадения наказания и эротически значимого образа, а также образа доминантной фигу ры (матери, отца).

Клиника

При садизме пациент получает удовольствие и разрядку сексуальнос ти в с тремлении доставлять боль, унижать, ставить другого или других (гомоили гетеросексуальный объект) в положение субмиссии (завис имос ти) от себя. При мазохизме пациент получает удовольствие и разрядку сексуальнос ти, когда ему доставляют боль, унижают другой или другие (гомоили гетеросексуальный объект), а также когда его с тавят в положении жертвы и субмиссии (зависимос ти) от себя. Иногда поведение заключается в смене позиции хищника на позицию жертвы или в их совмещении на протяжении одного сексуального контакта.

Диагностика

Садизм — это такая половая активнос ть, которая предполагает в своем завершении по отношению к партнеру нанесение ему боли, унижений и ус тановлений зависимос ти, мазохизм предполагает аналогичные действия, но направленные на самого индивидуума.

Клинический пример: Пациент Ф., 34лет, поступил стационар из реанимации пос ле суицидальной попытки, ножом сделал себе лапаратомию. Однако ни настроение, ни поведение не свидетельствовали о депрессии.

В доверительной беседе пациент и его супруга рассказали, что продолжительное время культивировали при интимных отношениях особые «игры», которые заключались в том, что для достижения достаточной эрекции партнерша подкалывала партнера острым предмето м в бедро или живот. В тот день, вернувшись с праздника, они решили ужесточить правила игры, и у нее в руках оказался нож. В оргастическом порыве она вскрыла супругу переднюю брюшную стенку.

Дифференциальная диагностика

Следует дифференцировать садо-мазохизм при аномалиях личнос ти от изолированного расстройства в форме садо-мазохизма.

Терапия

Психотерапия, поведенческая терапия, психоанализ.

Др угие расстро йства поло вого п редпоч тения (F 65 .8).

Много есть других вариантов полового предпочтения и активнос ти, каждое из которых является относительно редким. Сюда относятся такие виды активнос ти, как непристойные телефонные звонки, с тремление говорить неприс тойнос ти наедине или в группе, прикосновение к людям и трение о них в многолюдных общественных мес тах (фроттеризм), сексуальные действия с животными, использование удушения или аноксии для усиления полового возбуждения и

232.

Онлайн Библиотека http://www.koob.ru

предпочтение партнеров с какой-нибудь особенной анатомической аномалией, например с ампу тированной конечнос тью.

Экзотические виды полового предпочтения разнообразны, а многие редки. Глотание мочи, пачкание испражнениями или уколы кожи или сосков могут сос тавлять час ть поведенческого репертуара при садо-мазохизме. Час ты различные мас турбационные варианты. Крайние варианты сексуальной практики, такие как вс тавление предметов в прямую кишку, в мочеиспускательный канал полового члена или час тичное самоудушение, считаются патологией.

Психологические и поведенческие расстройства, связанные с сексуальным развитием и ориентацией (F66).

Этот раздел предназначен для описания проблем, которые происходят из особеннос тей сексуального развития или ориентации, при этом половое предпочтение не обязательно является аномальным или приводящим к дезадаптации, как семейной, так и социальной. Между тем сама сексуальная ориентация, в час тнос ти гомосексуальнос ть, не рассматривается как расс тройс тво, если она гармонично впис ывается в с труктуру личнос ти и социальное окружение.

Видение в себе признаков иной сексуальной ориентации приводит час то к тревоге и депрессии, нарушениям самооценки и труднос тям к установлению партнерских отношений. Именно в этих случаях применяется для диагнос тики данный раздел и указывается тип ориентации (гетеросексуальный, гомосексуальный, бисексуальный, который предполагает одинаковую сексуальную прив лекательность обеих полов). Следует учитывать, что в пубертатном возрас те отмечается неус тойчивость сексуальной ориентации и возможна ее смена.

Расстр ойство п олово го со зревания (F66. 0).

Этиология

В пубертате и пос тпу бертате возможны переживания амбивалентн ости при оценке своей половой конституции и половой принадлежнос ти, обусловленные психоэндокринной инверсией или реальным с тановлением гомос ексуальности (бис ексуальности или гетеросексуальнос ти). Это особая форма психологического кризиса при становлении секуальнос ти.

Распространенность

Чаще отмечается при с тановлении гомосекуализма или бисексуальнос ти у мужчин. Однако некоторые данные свидетельс твуют о том, что до 10% мужчин и 10% женщин в пос тпубертате переживают кризис полового созревания.

Клиника

Пациент с традает от неопределеннос ти своей половой принадлежнос ти или сексуальной ориентации, что приводит к тревоге или депрессии. Неопределеннос ть связана с амбивалентными чувствами, испытываемыми пациентом к партнерам, особеннос тями эротического фантазирования, труднос тями в отношениях с представителями своего или другого пола, например, труднос тями в общении и понимании. Тревога или депрессия могу т возникать как реакция на конфликт или эндогенно, в результате «вторжения» в фантазии иной ориентации. Задержка формирования или неустойчивос ть Эго приводит к постоянному чувству неувереннос ти в правильнос ти своей ориентации.

Диагностика

Эмоциональные реакции в связи со страданием осознания своей половой ориентации.

Дифференциальная диагностика

Следует дифференцировать с тревожный расстройством и депрессивным расстройством.

Указанные аффективные нарушения не ограничиваются с ферой партнерских отношений и охватывают более широкий круг соматических (вегетативных) и психических составляющих. Тем не менее, поскольку аффективные нарушения могу т манифес тировать в юнош еском возрас те, следует тщательно их отделять от кризиса полового созревания.

Терапия

Психотерапия, психоанализ, поведенческая терапия.

Эгодистоническая сексуальн ая ор иен тация (F 66. 1) .

Этиология

233.

Онлайн Библиотека http://www.koob.ru

Задержка формирования или неус тойчивость Эго приводит к пос тоянному желанию изменить свою ориентацию по личным или социальным причинам.

Клиника

Пациент знает о своей гомо-, биили гетеросексуальнос ти, но ее отрицает, негативно на нее реагирует тревогой, депрессией, с трахом. Иногда является с ледующей стадией развития пос ле кризиса полового предпочтения. Пациент нас таивает на изменении своей половой ориентации, например, осознавая гомосексуальнос ть, он вынужден от нее отказаться в связи с планами службы в армии или по религиозным причинам, а также по экономическим или ку льтуральным причинам.

Диагностика

Половая идентификация или сексуальное предпочтение не вызывают сомнений, но индивидуум желает, чтобы они были иными.

Дифференциальная диагностика

Следует дифференцировать с аномалиями личности, например с зависимым расстройством личности. При аномалиях личнос ти кроме эгодис тонической ориентации наблюдается искажение других составляющих Эго.

Терапия

Психотерапия, поведенческая терапия и психоанализ, направленные на усиление или приемлемос ть Я.

Расстр ойство сексуальной свя зи (F 66 .2) .

Этиология

Дисгармония сексуальных отношений, обусловленная скрытой аномалией половой идентификации.

Клиника

У пациента (или пациентки) не устанавливается доверие к половому партнеру, часты конфликты с ним, час то меняются половые и семейные партнеры. Ус тойчива семейная дисгармония, час ты с лучаи агрессии или неадекватнос ти партнерских отношений в семье.

Клинический пример: Пациент Г., 38 лет. Обратился с жалобой на невозможность вступить в устойчивый брак. Состоит в четвертом браке, но и он должен распасться в связи с тем, что Г. не может удержаться от супружеской измены. Рассказывая об этом, Г. демонстрирует общую тетрадь , в которой описаны его сексуальные приключения и случайные половые связи в туалетах поездов и самолетов, в подъездах и квартирах знакомых, в гостиницах и даже в метро. Детальная беседа с Г. позволяет выяснить, что он стремится исключительно к анально-генитальным контактам. При аналитической работе оказалось, что в возрасте 14 лет он был соблазнен своим отчимом, и в дальнейшем фантазии об эротической связи с мужчиной старше его предшествовали напряжению, которое он должен был разрядить в гетеросексуальном контакте. Таким образом, источником дис гармонии Г. была скрытая гомосексуальность.

Диагностика

Аномалии половой идентификации или сексуального предпочтения приводят к затруднениям в формировании или сохранении связи с сексуальным партнером, с емейной дезадаптации, эмоциональным реакциям личности по бессознательным мотивам, связанным с дисгармонией.

Дифференциальная диагностика

Следует дифференцировать с расстройс твами сексуальной связи при других психических расстройствах.

Терапия

Семейная психотерапия, психоанализ, поведенческая психотерапия.

Умс тве нна я о тс та лос ть (F7).

Умственная отс талос ть — задержка или неполное развитие психики, которое обнаруживается в возрас те до 3 лет, но нередко к младшему школьному возрас ту. E. Kraepelin выделил умс твенную отсталос ть в особую группу олигофрений. Проявляется в когнитивной с фере, речи, моторике

234.

Онлайн Библиотека http://www.koob.ru

(синкинезии), социальном фу нкционировании, способности к обучению. Носит чаще непрогредиентный характер. Однако, при отсу тствии специального обучения, депривации и болезнях обмена ее прогредиентнос ть может нарас тать. На фоне умственной отсталос ти может наблюдаться весь диапазон психических расс тройс тв. Фенотип многих пациентов с олигофрениями сходен, хотя каждый синдром имеет особые черты (например, типичное лицо при болезни Дауна или ау тизм при фрагильной Х-х ромосоме).

Этиология и патогенез

Этиология эндогенная или экзогенная. Эндогенные олигофрении обусловлены генетическими причинами, в час тнос ти х ромосомными: болезнь Шерешевского—Тернера с кариотипом ХО, полисомия по X-хромосоме (XXX), Клейнфельтера с кариотипом XXY, фрагильностью Х - хромосомы, трис омией по 21 хромосоме (болезнь Дауна), трисомией по 18 хромос оме (синдром Эдвардса), трисомией по 13 хромосоме (синдром Патау). Возможны олигофрении,

обусловленные локальными дефектами хромосом, например, синдром крика кошки (-5р ) [+р - избыток генетического материала в верхнем плече соответс твующей хромосомы; -р - недос таток генетического материала в верхнем плече соответс твующей хромосомы; +q - избыток генетического материала в нижнем плече соответс твующей хромосомы; -q - недос таток генетического материала в нижнем п лече соответс твующей хромосомы.], синдром Вольфа-

Киршхорна (-4р), синдром рта карпа (-18pq), с индром кошачьих глаз (+22pq). Однако олигофрении могу т развиваться и при поражении отдельных генов, например, фенилкетонурия,

гистидинемия, лейциноз и болезнь Хартнупа, или нескольких генов (амавротическая идиотия, гаргоилизм, болезнь Реклингаузена и другие). Обычно моногенные олигофрении связаны с нарушением обмена аминокислот, углеводов, микроэлементов, полигенные — с нарушением обмена пептидов, мукополисахаридов. Нарушения обмена приводят к прогредиентному течению дефекта при умственной отс талости, а также присоединению таких симптомов, как припадки, соматическая патология. Причиной умс твенной отсталос ти могу т быть эмбриопатии с дизос тозами, в час тнос ти синдром Апера, Крузона, COFS синдром, синдром Корнелии де Ланге и Рубинштейна, а также фетопатии, в час тности болезнь Марфана. Эндогенные с лучаи умс твенной отсталос ти передаются полигенно, рецессивно, доминантно, хотя вс тречаются с лучаи, сцепленные с полом.

Экзогенными причинами являются тератогенные воздейс твия вирусов, психоактивных и нейротоксических веществ в период беременнос ти, травмы в родах, болезни обмена у матери, черепно-мозговые травмы, энцефалиты в возрас те до 3-х лет. Они приводят к клинике олигофрении, сочетающейся с симптомами парезов, параплегии или гемиплегии (детский церебральный паралич), хотя час то сами по себе параличи не означают развития умс твенной отсталос ти.

Таблица 12. Умственная отсталость, связанная с болезнями обмена веществ

235.

В основе патогенеза лежит мех анизм дизонтогенетической задержки, который проявляется в задержке развития интеллекта, с труктуре эмоций и поведения. Важным звеном является вторичная депривация, связанная с тем, что пациенты с умственной отс талос тью дис танцируются и изолируются. Тем не менее иногда при умс твенной отсталос ти возможны десинхронии развития, которые приводят к тому, что некоторые с тороны психики декомпенсируются. В. П. Эфроимсон, М.Г. Блюмина (1978) цитируют Tredgold, Soddy (1956), описавшего Готфрида Минда, имбецила, неспособного к чтению и письму, который приобрел общеевропейскую известнос ть как художник. Джордж Пуллен, родившийся от кузенного брака, страдавш ий полной немотой и глухотой, начавший ходить в 7-летнем возрас те, изобрел и изготовил человека-автомата, открывавш его и закрывавшего рот и глаза, который умел поднимать голову и руки. При вскрытии у Джорджа было симметричное недоразвитие лобных и височных долей мозга. Исключительные способности у детей с олигофренией, больных эпилепсией в с фере музыки, математики, счете приводятся Steinkopf (1973), Cain (1970), о так называемых экстрасенсорных способнос тях при психических расстройствах пишу т супруги Walter & Mary Jo Uphoff (1977). Нами описаны случаи исключительной памяти и возможнос тей с точным называнием дней недели на основе «бессознательного» счета у имбецилов (В. П. Самохвалов, 1995).

Этот и подобный с лучай принято объяснять асинхронией развития мозга, при которой недоразвитие в одной области сопровождается гиперкомпенсацией в другой. Вероятно, замечательные способности у пациентов ес ть всегда, но их трудно обнаруж ить и трудно подыскать им подходящую нишу.

Клиника

В клинике выделяют пс ихопатологическую оценку умственной отсталос ти от легкой до глубокой отсталос ти; неврологические нарушения, в час тнос ти очаговые нарушения и дискинезии, например нарушение способности к тонким моторным действиям; нарушения поведения от рас торможенности до аномальной реакции на с тресс; выс окую степень имитативнос ти и внушаемос ти при отсу тствии или невыраженной гипнабельнос ти. При генетически обусловленных олигофрениях характерны также по ражения других органов или сис тем (зрения, печени, кожи) и часто особый фенотип. Например, при фенилпировироградной олигофрении х арактерна мраморнос ть кожи, мыш иный запах, при нарушении обмена меди (болезнь Менкеса) — низкий порог судорожной активнос ти и курчавос ть волос, при болезни Марфана — глу боко сидящие глаза, паучьи пальцы и выступающие надбровные дуги и т. д.

На фоне умс твенной отс талос ти возможно развитие психозов, напоминающих гебефреническую или параноидную шизофрению, аффективных расс тройс тв, напоминающих депрессивные и маниакальные эпизоды. В этом с лучае они относятся к органическим аффективным или шизофреноподобным расстройс твам, поскольку олигофрения вызвана всегда органическими причинами.

Умственная отс талость может развиваться при тяжелых со матических заболеваниях или сенсорной недос таточности (глухота, слепота), которые препятс твуют оценке интеллектуального уровня (F78). При развитии умственной отс талости возможны нарушения поведения, которые ранее относились к олигофрениям с атипичной с труктурой дефекта. В настоящее время говорят о поведенческих нарушениях, требующих внимания или лечебных мер. K. Schneider считал, что у пациентов с умственной отс талос тью черты личнос ти выглядят более ярко, чем у лиц с нормальным интеллектом, он, в частнос ти, выделял у них следующие черты: торпидные (тормозимые), эректильные (возбудимые), апатично пассивные, ленивые любители наслаждений, упрямо своенравные, безрассудно сопротивляющиеся, пос тоянно изумленные, упрямые проныры, коварные хитрецы, преданно навязчив ые, самоуверенные резонеры, хвастливые краснобаи, вечно обиженные, агрессивные обвинители.

Диагностика

Диагноз основан на выявлении умственной отс талос ти по нижес ледующим критериям:

236.

Онлайн Библиотека http://www.koob.ru

Легкая умственная отсталость (F70).

Уровень когнитивных способнос тей КИ 50—69 соответс твует возрас ту 9—12 лет. Социальное функционирование ограничено, но возможно в любой общественной группе.

Речь развивается с задержкой, но она используется в повседневной жизни. Возможно достижение полной независимости в уходе за собой (прием пищи, комфортное поведение), домашних навыках. Основные затруднения в школьной успеваемос ти, задержка обучаемос ти чтению и письму. Возможна час тичная компенсация благодаря социальному окружению. Мышление предметно-конкретное, повышена имитативность. Абс трак тное мышление недос таточно развито. Возможно обучение неквалифицированному ручному труду. Эмоциональная и социальная незрелос ть. Соответс твует дебильнос ти.

Умеренная умственная отсталость (F71).

Уровень когнитивных способнос тей (КИ) 35 —49, соответс твует возрас ту 6—9 лет. Уровень социального функционирования ограничен пределами семьи и специальной группы.

Отс тавание в развитии понимания и использовании речи, навыков самообслуживания и моторики, заметное с раннего возрас та. В школе развиваются только базисные навыки при постоянном специальном педагогическом внимании (специальные школы). В зрелом возрас те также нуждаются в надзоре. Речевой запас дос таточен для сообщения о своих потребностях. Фразовая речь с лабо развита. При недоразвитии речи может быть дос таточ ным ее понимание при невербальном сопровождении. Час то сочетается с аутизмом, эпилепсией, неврологической патологией. Соответс твует имбецильнос ти.

Тяжелая умс твенная отсталость (F72).

Уровень когнитивных способнос тей (IQ) 20—34, соответс твует возрас ту 3—6 лет. Уровень социального функционирования низкий.

Причины в основном органические. Сочетается с выраженными моторными нарушениями. Сходно с умеренной умс твенной отс талос тью. Возможно развитие коммуникативных навыков. Соответс твует глубокой имбецильнос ти.

Глубокая умственная отсталость (F73).

Уровень когнитивных способнос тей (IQ) до 20, соответс твует возрас ту до 3 лет. Не способны к пониманию и выполнению требований или инс трукций. Час то недержание мочи и кала. Моторика грубо нарушена. Тяжелые неврологические нарушения. Соответс твует идиотии.

Дифференциальная диагностика

Умственная отс талос ть дифференцируется с другими расстройс твами в детском возрас те, которые могу т внешне затруднять оценку интеллекта, например, синдром Ретта,

симбиотический психоз. Дефект п ри шизофрении, развивающейся в детском возрасте, также может быть похож на олигофрению. Кроме того, с психической депривацией в детстве, связанной с принадлежностью родителей ребенка к тоталитарной секте, дефектами зрения и слуха родителей, пребыванием их в хроническом психозе.

Терапия

Терапия умственной отс талости является комплексной и включает медикаментозную, медико - педагогическую работу как с ребенком, так и с его родителями. Последовательно назначают стиму ляторы нейрональных процессов, к которым относ ятся мегадозы витаминов, глютаминовая кислота, пирацетам (ноотропил), энцефабол, пантогам, церебролизин, аминалон. При нарушении поведения — малые и средние дозы нейролептиков.

237.

Онлайн Библиотека http://www.koob.ru

На руше ния психо логического ра звития ( F8).

Для данных расстройс тв характерно: начало расс тройс тва в младенчес тве или детс тве; наличие повреждения или задержки в развитии функций, тесно связанных с биологическим созреванием центральной нервной сис темы; постоянное течение, без ремиссий или рецидивов, характерных для многих психических расс тройс тв.

Этиология

Для нарушений психологического развития характерна наследственная отягощеннос ть подобными или родственными расстройс твами. Важна роль генетических факторов в этиологии большинс тва расс тройс тв. Наследс твенные факторы являются полигенны ми. Средовое влияние не имеет первос тепенного значения, однако в большинс тве случаев оказывает существенное воздейс твие на развитие нарушенных функций.

Современная точка зрения на этиологию — многофакторнос ть. Наиболее значимы взаимодейс твующие группы факторов — наследственнос ть, темперамент, минимальная мозговая дис функция, соматическая патология, особенно с поражением мозга, социально-экономические и культуральные факторы.

Специфические расстройства развити я речи ( F80).

Этиология и патогенез

Причина специфических расстройств развития речи неизвес тна. Нормальное речевое развитие нарушено на ранних этапах онтогенеза. Сос тояние нельзя объяснить неврологическим или речевым механизмом патологии, сенсорными повреждениями, умственной отс талос тью или средовыми фак торами.

Клиника

Позднее овладение разговорной речью (в сравнении с возрастными нормами).

Задержка развития речи часто сопровождается труднос тями в чтении и письме, нарушениями межперсональных связей, эмоциональными и поведенческими расс тройс твами. Не сущес твует яркого отличия от вариантов нормы, важно клиническое суждение с опорой на основные нейропсих ологические критерии и возрас тные нормы, с учетом тяжес ти течения, сопутс твующих проблем.

Дифференциальная диагностика

Проводят с умственной отсталостью — при данном диагнозе задержка речевого развития находится в соответс твии с общим уровнем когнитивного функционирования и является час тью общего отс тавания умственного развития или общей задержки развития. Расс тройс тва развития речи с ледует отличать от вторичных расстройств вследс твие глухоты или некоторых других специфических неврологических нарушений. Тяжелая глухота в раннем детс тве всегда ведет к задержке и искажению речевого развития, но расстройс тва речи в данном случае являются следствием повреждения слуха.

Терапия

Наиболее предпочтительно сочетание речевой терапии, психотерапии и симптоматического медикаментозного лечения, как при всех формах умственной отс талости. Обычно используется «семейный подход » к лечению (то ес ть решение проблем ребенка посредс твом воздейс твия на семью). При лечении речевых нарушений используются методики интенсивной нейрофизиологической реабилитации В.И. Козявкина, акупунктура, лазеротерапия и полимодальное стимуляционное воздействие на рефлекс огенные зоны и на речевые зоны коры головного мозга.

При медикаментозном лечении речевых расстройс тв предпочтительны ноотропы (пирацетам, пантогам, аминалон, энцефабол, оксибрал).

При нарушениях двигательных речевых и когнитивных функций эффективен церебролизин, особенно в случаях гибели нейронов. Препарат аминокислотного ряда — когитум в больш ей степени стимулирует церебральные и нейрос енсорные процессы. Целес ообразно использование и вазоактивных средств (кавинтон, циннаризин, теоникол, никотиновая кислота) или фезама (содержащего пирацетам и циннаризин). Для лечения кортикальных дис фу нкций, включая нарушения памяти и речи, используется рекогнан (цитиколин, нихолин). При спас тических формах

238.

Онлайн Библиотека http://www.koob.ru

расстройств оправдано назначение препаратов, снижающих мышечный тонус (мидокалм, миэлостан, сирдалуд), и препаратов магния.

Специф ическое расстро йство ар тик уляции речи ( F80. 0).

Характеризуется частым и повторяющимся нарушением звуков речи. Использование ребенком звуков ниже уровня, соответс твующего его умственному возрасту — то ес ть приобретение ребенком звуков речи, либо задержано, либо отклоняется, приводя к дизартикуляции с труднос тями в понимании его речи, пропускам, заменам, искажениям речевых звуков, изменениям в зависимости от их сочетания (то говорит правильно, то нет). Большинство речевых звуков приобретается к 6—7 годам, к 11 годам все звуки должны быть приобретены.

В больш инс тве случаев невербальный интеллектуальный уровень в пределах нормы.

Этиология и патогенез

Причина расс тройс тв развития артикуляции неизвес тна. Предположительно, в основе нарушения речи лежит задержка развития или созревания нейрональных связей и неврологических процессов, а не органическая дис фу нкция. Высокий процент детей с данным расстройством, у которых многие родс твенники страдают сходными расстройствами, указывает на генетический компонент. При данном расс тройс тве нет тонкой дифференциации моторных кинес тетических поз языка, неба, губ; мозговая основа — активность пос тцентральных отделов левого полушария головного мозга.

Распространенность

Частота расс тройс тв развития артику ляции установлена у 10% детей младше 8 лет и у 5% детей с тарше 8 лет. Это расстройство встречается в 2—3 раза чаще у мальчиков, чем у девочек.

Клиника

Существенной особеннос тью является дефект артику ляции, с устойчивой неспособнос тью применять в соответс твии с ожидаемым уровнем развития звуки речи, включая пропуски, замены и искажение фонем. Это расс тройс тво не может быть вызвано с труктурной или неврологической патологией и сопровождается нормальным развитием языковой с феры.

В более тяжелых с лучаях расстройство распознается в возрас те около 3 лет. В более легких случаях клинические проявления могу т не распознаваться до 6 лет. Существенными особенностями расс тройс тва артикуляции речи является нарушение приобретения ребенком звуков речи, приводящее к дизартикуляции с труднос тями для других понимания его речи. Речь может оцениваться как дефектная при сравнении с говором детей того же самого возрас та и которая не может быть объяснена за счет патологии интеллекта, слуха или физиологии речевых механизмов. Час то нарушается произношение речевых звуков, которые наиболее поздно появляются в онтогенезе, но никогда не нарушается произношение гласных звуков. Наиболее тяжелый тип нарушений — пропуски звуков. Замены и искажения — менее тяжелый тип нарушений. Дети с расстройством развития артикуляции могу т обнаруживать с опу тствующие расстройства социального, эмоционального и поведенческого характера. У 1/3 этих детей отмечается наличие пс ихического расстройс тва.

Дифференциальная диагностика

Включает три с тадии:

1.Выделение степени выраженнос ти расстройства артикуляции.

2.Исключение физической патологии, которая могла бы обусловить нарушение произношения, дизартрии, нарушения слуха или умс твенной отс талос ти.

3.Исключение расстройства развития экспрессивной речи, общего расстройс тва развития.

Для нарушений артику ляции, обусловленных структу рной или неврологической патологией (дизартрия) характерны малая скорос ть речи, некоординированное двигательное поведение, расстройства вегетативных фу нкций, например жевательной, сосательной. Возможны патология губ, языка, неба, мышечная слабос ть. Расстройс тво касается всех фонем, включая гласные.

Терапия

Наиболее успешна речевая терапия для большинс тва ошибок артикуляции.

Медикаментозное лечение показано при наличии сопутс твующих проблем эмоционального и поведенческого характера.

239.

Онлайн Библиотека http://www.koob.ru

Расстр ойство экспрессивной речи ( F80. 1).

Выраженное нарушение развития речи, которое нельзя объяснить за счет умственной отсталос ти, неадекватного обучения и которое не связано с общим расстройством развития, нарушениями с луха или неврологическим расстройством. Это специфическое нарушение развития, при котором способнос ть ребенка использовать выразительную разговорную речь заметно ниже уровня, соответс твующего его умс твенному возрас ту. Понимание речи в пределах нормы.

Этиология и патогенез

Причина расстройства развития экспрессивной речи неизвес тна. Минимальная мозговая дис функция или задержка формирования фу нкциональных нейрональных сис тем выдвигаются в качестве возможных причин. Наличие семейного анамнеза указывает на генетическую детерминированнос ть данного расстройс тва. Нейропсихологический механизм расстройства может быть связан с кинетическим компонентом, при заинтересованнос ти в процессе премоторных отделов мозга или заднелобных структу р; с нес формированнос тью ном инативной фу нкции речи или нес формированностью прос транс твенного предс тавления речи (височно-теменные отделы и зона теменно-височно-затылочного перекрес та) при условии нормальной левополушарной локализации речевых центров и нарушений функционирования именно в левом полушарии.

Распространенность

Частота расстройс тв экспрессивной речи колеблется от 3 до 10% у детей школьного возрас та. В 2—3 раза чаще вс тречается у мальчиков, чем у девочек. Более час то вс тречается среди детей, в семейном анамнезе которых вс тречаются расстройства артику ляции или другие расстройства развития.

Клиника

Тяжелые формы расстройс тва обычно проявляются до 3 лет. Отсутс твие отдельных словообразований — к 2 и прос тых предложений и фраз к 3 годам — признак задержки. Более поздние нарушения — ограниченное словарное развитие, использование небольшого набора шаблонных с лов, труднос ти в подборе синонимов, сокращенное произнош ение, незрелая структура предложений, синтаксические ошибки, пропуски словесных окончаний, прис тавок, неправильное использование предлогов, мес тоимений, спряжений, склонений глаголов, существительных. Отсу тствие плавнос ти в изложении, отсутс твие последовательности в изложении и при пересказе. Понимание речи не затруднено. Характерно адекватное использование невербальных реплик, жестов, стремление к общению. Артикуляция обычно незрелая. Могу т быть компенсаторные эмоциональные реакции во взаимоотнош ениях со сверстниками, поведенческие расстройства, невнимательнос ть. Расс тройс тво развития координации и фу нкциональный энурез час то являются сопутс твующими нарушениями.

Диагностика

Показатели экспрессивной речи существенно ниже, чем показатели, полученные по невербальным интеллектуальным способнос тям (невербальная час ть тес та Векслера).

Расстройс тво значительно препятс твует успехам в школе и повседневной жизни, требующим выражения в вербальной форме.

Не связано с общими расстройс твами развития, дефектом слуха или неврологическим расстройством.

Дифференциальная диагностика

Следует проводить с умственной отсталостью, для которой характерно полное нарушение интеллекта в вербальной и невербальной с фере; с общими расстройствами развития, при которых характерны отсу тствие вну треннего языка символической или воображаемой игры, неадекватное применение жестов и неспособнос ть поддерживать теплые социальные отнош ения.

При приобретенной афазии или дисфазии характерно нормальное речевое развитие до травмы или других неврологических расс тройс тв.

Терапия

Предпочтительна речевая и семейная терапия. Речевая терапия включает овладение фонемами, с ловарным запасом, пос троением предложений. При наличии признаков вторичного или сопу тствующего нарушения в с фере поведения или эмоций показаны медикаментозное лечение и психотерапия.

240.