Samokhvalov_V_P_-_Psikhiatria_Uchebnoe_posobie

Онлайн Библиотека http://www.koob.ru

помощью гипнотерапии. Для психологической коррекции применяются методы провокационной психотерапии, групповые методы в клубах анонимных алкоголиков. С учетом того, что алкогольная зависимос ть может быть лишь ширмой, за которой развивается депрессия, следует назначать средние дозы антидепрессантов (амитриптилин, мелипрамин, ремерон).

Психические и поведенческие расстройства вследствие употребления опиоидов (F11).

Этиология

Группа опиоидов включает зависимос ть от наркотиков опийной группы, к которым относятся морфин, кодеин, как ес тес твенные продукты мака, и опиатоподобные соединения: метадон, героин, фентанил. Существует три типа опиатных рецепторов: мю, каппа и дельта. Связывание морфина связано с мю-рецепторами в рос тровентральном ядре, таламусе и заднем роге спинного мозга. Мю-рецептор участвует в развитии эйфории, миоза и угнетении дыхания. Другие опиатные рецепторы связываются энкефалинами и иными опиатными синтетическими соединениями. Возможно, подверженнос ть наркомании связана с генетически детерминированным уровнем рецепторов. Маркером уровня рецепторов является аффективная неустойчивос ть, и, вероятно, стремление к асоциальнос ти.

Распространенность

Опиоиды — наиболее распостраненные наркотические вещес тва пос ле каннабиоидов. Для пациентов этой группы характерны асоциальное поведение и асоциальные черты в преморбиде.

Клиника

Острая интокс икация

Характеризуется аналгезией и эйфорией, зрачки сужены (точечные, с бу лавочную головку), подавление каш левого рефлекса, угнетение дыхания и перис тальтики, снижение либидо, брадикардия и гипотония.

Употребление с вредными последствиями и синдром завис имости

Формируются синдром зависимос ти, периферическая нейропатия, миелопатия, снижается тактильная чувствительнос ть, неустойчивые колебания нас троения. Увеличение час тоты респираторных заболеваний, тошн оты и рвоты, нефропатия и нарушение месячных являются очень устойчивыми симптомами синдрома отмены. Изменение личнос ти с тенденцией к асоциальности, эгоцентрическое с тремление к наркотикам.

Синдром отмены

Тревога и с трах отмены, страс тное желание наркотика. Потливос ть, заложеннос ть носа и насморк, пос тоянная зевота, слезотечение, расширенные зрачки, желудочные колики, тремор и мышечные боли, диарея, лихорадка, озноб и головная боль, повышение АД и тахикардия. При затяжной (несколько месяцев) абс тиненции — гипотензия и бессонница, брадикардия и пассивнос ть, снижение аппетита, тяга к наркотику.

Психотическое расстройство

В период абс тиненции возможно развитие параноидных расстройств с идеями прес ледования и шизофреноподобных психозов, а также глубоких депрессивных состояний.

Амнестический синдром

Амнес тические нарушения протекают в форме эпизодов ретро-антероградной амнезии. Резидуальное ссостояние и психотическое расстройство с отставленным дебютом.

При затяжной абс тиненции на протяжении более 6 мес. отмечаютс я гипотензия и бессонница, брадикардия и пассивнос ть, снижение аппетита, тяга к наркотику. В этот период возможно повторение эпизодов параноидного расс тройс тва.

Диагностика

Основана на обнаружении опиодидов в плазме и моче, данных анамнеза, типичной картин е опиоидной интоксикации, а также реакции на введение пробной дозы налоксона, который при в/в введении в дозе 0,2—0,4 мг изменяет (чаще купирует) клинику синдрома отмены.

Дифференциальная диагностика

Дифференцируется с другими формами психических и поведенческих расстройс тв вследствие употребления психоактивных веществ.

151.

Онлайн Библиотека http://www.koob.ru

Терапия

Терапия ос трой передозировки опиатами включает применение налоксона (0,01 мг на кг вес а) или антаксона. Применяются методы детоксикации с помощью гемосорбции, гемодиализа, введения в/в новокаина и бензодиазепинов. К специфической терапии относятся метадоновая как первичная терапия при детоксикации, так и в ходе реабилитации как поддерживающая терапия, лечение клонидином в х оде детоксации, а также терапия налоксоном и налтрексоном или бупренорфином как час тичным агнос том опиатов. Существует также опыт выведения из интоксикации окситоцином в дозе до 2,0 в/м в сутки. Требуются также продолжительная и упорная групповая и индивидуальная психотерапия и реабилитация в специализированных центр ах.

Психические и поведенческие расстройства вследствие употребления каннабиоидов (F12).

Этиология

Размельченные цветы и лис тья конопли (анаша, марихуана) используют также для изготовления гашиша — смолы, которая содержит концентрат вещества. Заваривание, курение, поедание приводит к наркотическому опьянению благодаря тетрагидроканнабиолу, каннабиолу и каннабидиолу, которые связываются с G -протеинсодержащими рецпторами нейронов. В зависимос ти от дозы возникают с тиму лирующий, седативный и галлюциногенный эффекты.

Распространенность

Считается, что от 10 до 60 процентов подрос тков пробовали применение каннабиоидов, однако ежедневно их употребляет около 2 % студентов.

Клиника

Острая интокс икация

Характеризуется релаксацией и эйфорией, расширением зрачков, гипере мией конъюнктивы, сухостью слизистых, повышенным аппетитом, ринитом. Речь невнятна, нарушены сложные двигательные функции и координация. Резкое повышение либидо и аппетита (волчий аппетит).

Употребление с вредными последствиями

Характерны хроническое утомление и летаргия, хроническая тошнота и рвота, головные боли, раздражительнос ть. Отек язычка неба, сухой непродуктивный кашель, заложеннос ть носа, хронический бронхит, ос лабление глазных реакций, импотенция и бесплодие. Прис тупы паники, суицидальные попытки, ухудшение кратковременной памяти, депрессии, социальная самоизоляция, прекращение активной деятельнос ти.

Синдром завис имости

Преобладает психическая зависимос ть. Пациенты мотивируют повторное применение ослаблением мыслительных процессов.

Синдром отмены

Слабая физическая зависимос ть и синдром отмены. Раздражительнос ть, увеличение времени сна, потеря аппетита, бессонница, озноб, тремор, потливос ть, миалгии, фотофобия, анорексия.

Психотическое расстройство

Галлюцинаторные картины с включением слуховых и зри тельных галлюцинаций, шизофреноподобные сос тояния с симптомом открытости мыс ли, симптомами первого ранга, деперсонализацией, свойственными ш изофрении. Выраженные депрессии и деменция с у тратой когнитивных способнос тей.

Амнестический синдром

Фиксационные амнес тические расс тройс тва.

Резидуалъное состояние и психотическое расстройство с отставленный дебютом

Изменения личнос ти с социальной изоляцией, апатией, эпизоды галлюцинаторных и шизофреноподобных психозов с деперсонализацией, у тратой инту иции и когнитивны ми нарушениями.

Диагностика

Клиника ос трого опьянения, данные анамнеза и проведение анализа мочи на каннабиоиды.

Дифференциальная диагностика

152.

Онлайн Библиотека http://www.koob.ru

Следует дифференцировать с психическими поведенческими расстройствами вследствие употребления других психоактивных веществ.

Терапия

Методы поведенческой терапии и психотерапии. При лечении ос трых сос тояний интоксикации

— бензодиазепины с противотревожным эффектом.

Психические и поведенческие расстройства вследствие употребления седативных и снотворны х ве ществ ( F13).

Этиология

В больших дозах бензодиазепины, барбиту раты производят наркотический эффект. Они взаимодейс твуют с рецепторами гамма-аминомас ляной кислоты (ГАМК ). Это приводит к гиперполяризации клетки и снижает порог судорожной активнос ти.

Клиника

Острая интокс икация

Невнятная речь, неустойчивая походка, устойчивый нис тагм, сужение или расширение зрачков, угнетение дыхания.

Употребление с вредными последствиями

Характерны соматические и психопатологические пос ледс твия. К соматическим последствиям относятся пневмония, отек легких, почечная недос таточнос ть, гипотензия и волдыри на коже. К психопатологическим — эпизоды возбуждения, пос тоянная сонливос ть, наклоннос ть к аффективным реакциям.

Синдром завис имости

При синдроме возобновляется тревога, возникают бессонница, панические реакции.

Синдром отмены

Чувство тревоги, боль, миоклонические судороги, атаксия, шум в ушах, прис тупы паники, вегетативная гиперактивнос ть, тремор, тошнота и рвота, недомогание и с лабос ть, ортостатическая гипотензия, бессонница, судорожные прип адки, атаксия.

Психотическое расстройство

В период отмены возможно развитие галлюцинаторных, бредовых расстройс тв, деперсонализации и агорафобии, депрессии и дис фории. Иногда психотические расстройства протекают на фоне диплопии, гиперчувствительности к свету, звуку и прикосновениям.

Амнестический синдром

Ослабление запоминания и нарушение способнос ти к концентрации внимания. Ретроградная амнезия после судорожных припадков.

Резидуальное состояние и психотическое расстройство с отставленным дебютом

В отдаленном периоде возникают эпизоды синдрома отмены, параноидные и галлюцинаторные расстройства, депрессии и судорожные припадки.

Диагностика

Диагноз ставится на основе клинического описания интоксикации, анамнеза и лабораторного выявления препаратов в сыворотке.

Дифференциальная диагностика

Причиной интоксикации бартибуратами и бензодиазепинами может быть суицидальная попытка при аффективных расстройс твах, психозах или при сочетанном употреблении алкоголя и этих средств. Следует дифференцировать также с психичес кими и поведенческими расс тройс твами при употреблении других психоактивных средств.

Терапия

Экстренное лечение передозировки сос тоит во введении специфического антагонис та бензодиазепинов — флу мазенила, форсиру ется диурез и вводится жидкос ть, вызывается рв ота или принимается активированный уголь. Предотвращаются осложнения в виде угнетения дыхания, аспирации и отека легких. Синдром отмены лечится детоксикацией и постепенным снижением дозы бензодиазепинов.

153.

Онлайн Библиотека http://www.koob.ru

Психические и поведенческие расстройства вследствие употребления кокаина (F14).

Этиология

Кокаин существует в формах кокаин -HCl, кокаин-основание. Первый имеет горький вкус и рас творим в воде. К порошку добавляют более дешевые с тимуляторы, а также мес тные анес тетики, «замораживающие» эффекты которых принимаются за эффект кокаина. Кристаллы алкалоида кокаина получают нагреванием или курением (крэк) порошка кокаина-основания при смешивании его с водой и пищевой содой. Препарат вводится в/в, его курят, нюхают. Он повышает синаптические уровни дофамина, норадреналина, серотонина за счет подавления их обратного захвата в синаптической щели.

Клиника

Острая интокс икация

Эйфория, прилив энергии, усиление разрешающих возможнос тей восприятия, усиление умственной активнос ти, снижение аппетита, беспокойс тво, уменьшение потребнос ти во сне, повышение уверенности в себе.

Употребление с вредными последствиями

Боли за грудиной, инфаркт миокарда, внезапная смерть, пневмоторакс, отек легких, кератит, язвенный гингивит, изменение обоняния. Депрессии и эпизоды беспокойства, наклон ность к самоубийс твам и несчас тным случаям, судороги, гипертермия.

Синдром завис имости

Быстрое развитие физической и психической зависимости.

Синдром отмены

После периода ломки 1—5 суток отмечается синдром отмены. Типичны депрессии, подавленнос ть, раздражительнос ть, бессонница, апатия, летаргия.

Психотическое расстройство

Кокаиновый делирий с тактильными и обонятельными галлюцинациями, бессвязнос тью мышления, дезориентировкой. Кокаиновое бредовое расстройство с идеями преследования, подозрительнос тью, прис тупами агрессии. Шизофреноподобное кокаиновое расстройс тво с неадекватностью поведения, дис форией, с луховыми, зрительными и тактильными галлюцинациями (кокаиновые жучки, кишащие под кожей). Идеи воздейс твия.

Амнестический синдром

Фиксационная амнезия, ретро -, антероградная амнезия.

Резидуальное состояние и психотическое расстройство с отставленным дебютом

В резидуальном периоде тики, эхолалии, атаксия, навязчивые и компу льсивные расс тройс тва. Отс тавленные психозы с депрессиями, бредом, шизофреноподобные сос тояния.

Диагностика

Симптомы кокаиновой интоксикации, в частнос ти перфорация носовой перегородки, кокаиновые следы на мес те инъекций (оранжево -розовые кровоподтеки), крэковый кератит, крэковый палец в результате многократного контакта пальца с колесиком заж игалки, крэковая рука с гиперкератозными и ожоговыми изменениями, эрозии зубов.

Дифференциальная диагностика

Следует отличать психические и поведенческие расстройс тва вследствие употребления других психоактивных веществ.

Терапия

Детоксикация с применением бромкриптина и антидепрессантов. Бензодиазепины, охлаждающее обертывание, бета-блокаторы и блокаторы кальциевых каналов, активированный уголь и слабительные средс тва. Психотерапия, направленная против рецидива, поведенческая терапия.

154.

Онлайн Библиотека http://www.koob.ru

Психические и поведенч еские расстройства вследствие употребления стимуляторов, включая кофеин ( F15).

Этиология

В группу входят амфетамины и кофеин. К амфетаминам относятся эфедрин, d- метамфетамин(iсе), который используется также для курения. Являются непрямыми моноаминовыми агонис тами, высвобождают из пресипнатических окончаний норадреналин, серотонин, дофамин. Кофеин, теобромин и теофиллин блокируют аденозиновые рецепторы и индуцируют перемещение вну триклеточного кальция, а также ингибируют фермент фос фодиэстеразы. Являются антагонистами аденозиновых рецепторов.

Клиника

Острая интокс икация

Повышение работоспособности, активнос ти, пониженная у томляемос ть, приподнятое нас троение, повышение концентрации внимания, пониженный аппетит, бессонница, судороги, тремор. Смертельная доза кофеина сос тавляет 100 ложек в перерасчете на рас творимое кофе.

Употребление с вредными последствиями

К соматическим симптомам относятся сердцебиение и с тенокардитическая боль, аритмия и экстрасис толы, расширение бронхов, анорексия, тош нота, диарея, металлич еский привкус во рту, диуретический эффект, болезненнос ть груди. К психопатологическим нарушениям относятся нарколепсия, стереотипии, астения и тревога.

Синдром завис имости

Психическая и физическая зависимос ть.

Синдром отмены

Головная боль, озноб, тремор, вегетативные расс тройс тва, изменение потенции, диарея, боли в животе.

Психотическое расстройство

Амфетаминовый психоз, сходный с ос трым маниакальным эпизодом, с наплывом ярких зрительных, обонятельных и тактильных галлюцинаций и усилением воображения. Пара ноидные психозы с бредом преследования и депрессивными эпизодами.

Амнестический синдром

Обычно не характерен.

Резидуальное состояние и психотическое расстройство с отставленным дебютом

Повторные амфетаминовые психозы на фоне тревоги.

Диагностика

Диагноз ставится на основе данных анамнеза, клиники интоксикации.

Дифференциальная диагностика

Дифференцировать следует с аффективным и шизоаффективным расс тройс твом, психическими и поведенческими расс тройс твами вследствие употребления других психоактивных веществ, в час тнос ти кокаина. Зрительные, тактильные и обонятельные галлюцинации не характерны для аффективных и шизоаффективных расстройс тв. В отличие от других болезней зависимос ти при передозировке амфетамина сохраняются ясное сознание и ориентация.

Терапия

Лечение симптоматическое, включающее детоксикацию, небольшие дозы галоперидола или аминазина, температурный контроль, введение блокаторов бета -рецепторов. Псих отерапия и поведенческая терапия.

Психические и поведенческие расстройства вследствие употребления га ллюциногенов (F16).

Этиология

К группе относится употребление психотомиметиков типа ЛСД, мескалина, псилоцибина, а также фенциклидина и «экс тази» (3,4-метилендиоксиметамфетамин), имеющих как

155.

Онлайн Библиотека http://www.koob.ru

галлюциногенные, так и амфетаминовые эффекты. Используются per os , как аппликации на слизис тые, в сигаретах.

Распространенность

Развивается благодаря психоделическому движению в современной культуре.

Клиника

Острая интокс икация

Неконтролируемый смех, плач, изменение нас троения, формальные расс тройс тва мыш ления, эйфория, синес тезии, деперсонализация и дереализация. Фенциклидиновая интоксикация напоминает амфетаминовую.

Употребление с вредными последствиями

К соматическим симптомам относятся тахикардия, повышение АД, мидриаз, потливость, повышение температуры, тошнота, головокружение, к психопатологическим — психическая тупос ть, депрессия.

Синдром завис имости

Преимущественно психическая зависимос ть.

Синдром отмены

Изменение нас троения. Ярко выраженный синдром отмены отсутс твует.

Психотическое расстройство

Шизофреноподобное расс тройс тво с симптомами деперсонализации и дереализации, прис тупы паники, искаженное восприятие времени, зрительные и слуховые псевдо- и ис тинные галлюцинации, с тереотипное повторение зрительных образов, идеи воздействия. Бредовые идеи отношения, значения и прес ледования.

Амнестический синдром

Мало выражен.

Резидуальное состояпие и психотическое расстройство с отставленным дебютом

Психическая тупость и повторное возникновение зрительных или деперсонализационных образов.

Диагностика

Основана на данных анамнеза и описании клиники интоксикации.

Дифференциальная диагностика

Дифференцируют с шизофренией, шизоаффективным расс тройс твом и алкогольным делирием, органической нарколепсией на основании катамнес тического наблюдения, данных анамнеза.

Терапия

Назначение бензодиазепинов и барбитуратов, детоксикация и увеличение экскреции психоактивных веществ.

Психические и поведенческие расстройства вследствие употребления табака (F17).

Этиология

Основным механизмом психоактивного дейс твия никотина является его связывание с холинергическими и никотиновыми рецепторами в ЦНС, мозговом веществе надпочечников, нервно-мышечных синапсах и вегетативных ганглиях.

Распространенность

Курят сигареты около 30% популяции, преимущественно в возрас те от 20 до 45 лет, мужчины чаще, чем женщины. Злос тными курильщиками считаются выкуривающие более 20 сигарет в день.

Клиника

Острая интокс икация

156.

Онлайн Библиотека http://www.koob.ru

Тошнота и рвота, повышенная возбудимос ть, расслабление при стрессе, снижение чувс тва голода, усиление бессонницы, тремор, расслабление скелетной муску латуры, улучшение кратковременной памяти.

Употребление с вредными последствиями

Соматические изменения в форме снижения коронарного кровотока и АД, температуры, вазоконстрикции, ускорение менопаузы и ис тощение уровня катехоламинов, ос теопороз, каш ель, высокий риск развития неоплас тических процессов и соматоформных расстройс тв.

Синдром завис имости

Физическая завис имос ть и психическая зависимос ть.

Синдром отмены

Головокружение, гиперосмия, раздражительнос ть и тревога, снижение кратковременной памяти, кашель, изменение АД.

Психотическое расстройство и амнестический синдром

Не типичны.

Резидуальное состояние и психотическое расстройство с отставленным дебютом

Возобновление тревоги, раздражительности и нарушений сна в резидуальном периоде.

Диагностика

На основании данных анамнеза.

Терапия

Поведенческая терапия, групповая терапия и психотерапия. Никотинозамес тительная терапия: никотиновые жевательные резинки и трансдермальные никотиновые плас тыри, клонидин.

Психические и поведенческие расстройства вследствие употребления психоактивны х ве ществ, летучих раство рителей

(F18).

Этиология

Летучие жидкос ти и газы, вдыхание которых вызывает эйфорию: клеи, аэрозоли, рас творители, бензин, нагретые сухие чистящие вещества, газы для анес тезии (закись азота), летучие нитраты. Эффект зависит от дейс твующего вещества: алифатический углеводород, эфир, кетон, смешанное соединение.

Распространенность

Один из десяти школьников до 11 класса пробовал или сис тематически употреблял летучие рас творители.

Клиника

Острая интокс икация

Эйфория, рас торможеннос ть, дезориентировка, головокружение, обморок, головная боль, неадекватное поведение, судороги.

Употребление с вредными последствиями

Соматические изменения в форме аритмий, гипотензии, брадикардии, слезотечение, расширение кровеносных сосудов склеры и конъюнктивы, нарушение зрения и диплопия, ожоги, дегидратация. Деменция с когнитивной дис функцией, атаксией и дизартрией, парес тезии, энцефалопатия с диффузной атрофией.

Клинический пример: мальчик М., 8 лет. Родители заметили, что он постоянно о паздывает, а в последние дни вообще не приходит в школу. Проследив за ним, они заметили, что он стоит долго на перекрестке и вдыхает выхлопные газы, у соседа открутил клапан бензобака мотоцикла и отлил себе в бутылочку, в парке дышал бензином. Испытывал го ловокружение и эйфорию. Терапия включала аверсивный метод, при котором запах бензина ассоциирован рефлекторно с запахом нашатырного спирта.

Синдром завис имости

Явления психической и физической зависимос ти.

Синдром отмены

157.

Онлайн Библиотека http://www.koob.ru

Раздражительнос ть, конфликтнос ть, сонливость или бессонница.

Психотическое расстройство

Шизофреноподобные психозы со слуховыми ис тинными и псевдогаллюцинациями. Параноидные сос тояния с идеями отношения, преследования.

Амнестический синдром

Нарушение концентрации внимания, фиксационная амнезия.

Резидуальное состояние и психотическое расстройство с отставленным дебютом

Энцефалопатия и отс роченные шизофреноподобные психотические сос тояния.

Диагностика

Данные анамнеза, неприятный запах изо рта, насморк, шум в ушах, дерматиты, изменения печени и клиника токсического опьянения.

Дифференциальная диагностика

Дифференцируют с психотическими расстройствами при органических заболеваниях мозга, другими психическими и поведенческими расс тройс твами в резу льтате употребления психоактивных веществ.

Терапия

Симптоматическая терапия и детоксикация. Психотерапия и поведенческая терапия.

Психические и поведенческие расстройства вследствие сочетанного употребления наркотиков и д ругих пси хоактивны х веществ (F19).

Этиология

В экономически слаборазвитых странах нередки сочетания приема нескольких наркотиков как в пределах одного периода, так и в динамике развития личности. Особенно час то встречается сочетание употребления алкоголя и других психоактивных веществ (бензодиазепинов, опиоидов, летучих растворителей и т. д.).

Клиника

Клиника ос трой интоксикации, употребления с вредными последс твиями, синдрома зависимос ти и отмены, психозов зависит от преобладающего психоактивного вещества. Часты энцефалопатии и рано развивается синдром деменции с неврологическими нарушениями .

Диагностика

Диагноз ранее относился к полинаркомании. Предполагается выявление в анамнезе всего спектра употребления психоактивных веществ, а также доминирующих препаратов.

Дифференциальная диагностика

Следует дифференцировать с аномалиями личности, при которых прием различных препаратов «компенсирует» проблемы с тановления личнос ти или общение, а также с

органическими расстройствами личности.

Терапия

Детоксикация, поведенческая терапия, психотерапия.

Шизоф ре ния, шизо типические и б редо вые расс тро йс тва

(F2).

Шизофрению и шизотипические расстройс тва объединяют генетические механизмы, однако шизотипические расстройства чаще протекают амбу латорно. Бредовые расс тройс тва и шизофрения на этапе первого психоза трудно различимы, поэтому диагноз шизофрении правильнее с тавить при наличии характерных симптомов только через 6 месяцев клинического наблюдения. Всю диагнос тическую группу шизофрении, шизотипических и бредовых расс тройс тв объединяют расстройс тва мышления и функциональный х арактер пс ихозов. Это означает, что п ри прис тальном объективном исследовании не удается обнаружить убедительных деструкции ЦНС.

158.

Онлайн Библиотека http://www.koob.ru

Шизофрения (F20).

Этиология и патогенез

(А) Наиболее признанной является генетическая природа шизофрении, которая обоснована в результате исследований риска развития болезни у моно- и дизиготных близнецов, у сибсов, родителей и детей, а также в результате изучения приемных детей от родителей, с традающих шизофренией. Однако существуют одинаково убедительные данные о том, что шизофрения обусловлена одним геном (моногенная теория) с варьирующей экспрессивнос тью и неполной пенетрантностью, небольшим количеством генов (олигогенная теория), множес твом генов (полигенная теория) или множес твенным му тированием. Надежды возлагаются на исследования транс локаций в 5-й хромосоме и псевдоау тосомной облас ти X хромосомы. Наибольшую популярнос ть поэтому имеет гипотеза генетической неоднороднос ти шизофрении, в которой, среди прочих, могу т быть также варианты, сцепленные с полом. Вероятно, пациенты с шизофренией обладают рядом преимуществ в естес твенном отборе, в частнос ти, они более устойчивы к болевому, температу рному и гистаминовому шоку, а также к радиационному излучению. Кроме того, средний интеллект здоровых детей у больных шизофренией родителей выше, чем популяционный для аналогичных возрас тов. Вероятно, в основе шизофрении лежит шизотип — носитель маркеров ш изотаксии, который, будучи нейтральным интегративным дефектом, проявляется под воздейс твием факторов среды как патологический процесс. Одним из маркеров шизотаксии является нарушение медленных движений глаз при наблюдении маятника, а также особые формы вызванных потенциалов головного мозга.

(Б) Конс титу циональные факторы принимают учас тие в формировании с тепени выраженности и реактивности процесса. Так, у женщин и мужчин-гинекоморфов шизофрения протекает более благоприятно и с тенденцией к периодичнос ти, в возрас те пос ле 40 лет течение болезни также более благоприятно. У мужчин астенической конс титу циии заболевание протекает чаще непрерывно, а у женщин пикнической конституции чаще периодически. Однако сама конституция не определяет подверженнос ть болезни. Морфологические дисплазии обычно свидетельс твуют о возможной атипии процесса, и такие пациенты хуже поддаются лечению.

(В) Согласно нейрогенетическим теориям, продуктивная симптома тика болезни обус ловлена дис функцией сис темы хвос татого ядра мозга, лимбической сис темы. Обнаруживаются рассогласование в работе полушарий, дис фу нкция лобно-мозжечковых связей. На КТ можно обнаружить расширение передних и боковых рогов желудочковой сис темы. При ядерных формах болезни на ЭЭГ снижен вольтаж с лобных отведений.

(Г) Скорее ис торический интерес имеют попытки связать шизофрению с инфекционной (стрептококк, стафилококк, ту беркулез, кишечная палочка) и вирусной (медленные инфекции) патологией. Однако у больных шизофренией существует отчетливое искажение в иммунных ответах при развитии инфекционной патологии.

(Д) Б иохимические исследования связали шизофрению с избытком допамина. Б локирование допамина при продуктивной симптоматике нейролептиками спосо бс твует релаксации пациента. Однако при дефекте отмечается дефицит не только допамина, но и других нейрогормонов (норадреналина, серотонина), а при продуктивной симптоматике увеличивается не только количес тво допамина, но и х олицис токинина, соматос татина, вазопрессина. Разнообразные изменения отмечаются в углеводном, белковом обменах, а также в обмене липопротеидов. Косвенными свидетельс твами нарушений обмена при шизофрении являются присутс твие специфического запаха при ядерных формах болезни, хондролизис ( разрушение и деформация при дефекте хрящей ушной раковины), более раннее половое созревание при быс тром нарастании у траты либидо.

(Е) Теории психологии объясняют развитие болезни с точки зрения оживления архаического (палеолитического, мифопоэтического) мыш ления, воздейс твия депривационной ситуации, селективно расщепленной информации, которая вызывает семантическую афазию. Патопсихологи обнаруживают у пациентов: а) разноплановость и амбивалентнос ть суждений, б) эгоцентрическую фиксацию, при которой суждения осуществляются на основании собственных мотивов, в) «латентные» признаки в суждениях.

(Ж) Пс ихоаналитические теории объяс няют заболевание событиями детс тва: воздейс твием шизофреногенной, эмоционально холодной и жестокой матери, ситуацией эмоциональной диссоциации в семье, фиксацией или регрессом на нарциссизм или скрытой гомосексуальнос тью.

159.

Онлайн Библиотека http://www.koob.ru

(3) Экологические теории объясняют факт преимущественного рождения больных шизофренией в холодное время года воздействием пренатального дефицита витаминов, мутагенного воздейс твия в период весеннего зачатия ребенка.

(И) Эволюционные теории рассматривают генез шизофрении в рамках эволюционного процесса либо как «плату» за увеличение среднего интеллекта популяции и технологический прогресс, либо как «скрытый потенциал» прогресса, который пока не обрел своей ниши. Биологической моделью болезни считается реакция зас тывания-бегс тва. Пациенты, с традающие болезнью, имеют ряд селективных преимуществ, они более устойчивы к радиационному, болевому, температурному шоку. Средний интеллект здоровых детей у родителей, с традающих шизофренией, выше.

Распространенность

Риск развития шизофрении сос тавляет 1%, а заболеваемость — 1 с лучай на 1000 населения в год. Риск развития шизофрении возрас тает при кровнородс твенных браках, при отягощенно с ти болезнью в семьях у родс твенников первой с тепени родства (мать, отец, братья, сес тры). Соотношение женщин и мужчин одинаково, хотя выявляемос ть болезни у мужчин выше. Рождаемос ть и смертнос ть пациентов не отличается от среднепопуляционной. Наиболее выс ок риск развития болезни для возрас та 14—35 лет.

Клиника

Для диагнос тической группы в целом характерно сочетание расс тройс тв мыш ления, восприятия и эмоционально-волевых нарушений, которые продолжаются не менее месяца, однако более точный диагноз может быть ус тановлен лишь на протяжении 6 мес. наблюдений. Обычно на первом этапе с тавится диагноз ос трого транзиторного психотического расс тройс тва с симптомами шизофрении или шизофреноподобоного расстройс тва.

Стадии заболевания: инициальная, манифес тная, ремиссия, повторный психоз, дефицитарная. В 10% случаев возможен спонтанный выход и длительная (до 10 лет ремиссия). Причины различий в прогнозе преимущественно эндогенные. В частнос ти, прогноз лучше у женщин, при пикническом телос ложении, высоком интеллекте, жизни в полной семье, а также при коротком (менее 1 мес.) инициальном периоде, коротком манифес тном периоде (менее 2 недель), отсутс твии аномального преморбидного фона, отсу тс твии дисплазий, низкой резис тентнос ти к психотропным средс твам.

По Э. Б лейлеру к осевым расстройствам ш изофрении относятся расстройства мыш ления (разорваннос ть, резонерство, паралогичнос ть, аутизм, символическое мышление, сужение понятий и мантизм, персеверация и беднос ть мыс лей) и специфические эмоционально -волевые расстройства (отупение аффекта, холоднос ть, паратимия, гипертрофия эмоций, амбивалентнос ть и амбитендентность, апатия и абу лия). М. Блейлер считал, что осевые расс тройс тва должны быть очерчены наличием манифес тных проявлений, отсутс твием синдромов экзогенного типа реакций (аменция, делирий, количес твенные изменения сознания, припадки, амнезия), присутс твием разорваннос ти мыш ления, расщепления в с фере эмоций, мимики, моторики, деперсонализации, психических автоматизмов, кататонии и галлюцинаций. В. Майер -Гросс к первичным симптомам относил расстройс тва мышления, пассивность с чувством воздейс твия, первичный бред с идеями отношения, эмоциональное уплощение, звучание мыс лей и кататоническое поведение.

Наибольшее признание в диагнос тике нашли симптомы первого ранга по К. Шнайдеру, к которым относятся: звучание собс твенных мыслей, слуховые противоречивые и взаимоисключающие галлюцинации, слуховые комментирующие галлюцинации, соматические галлюцинации, воздейс твие на мыс ли, воздействие на чувства, воздействие на побуждения, воздейс твия на поступки, симптом открытос ти мыслей, шперрунг и бредовое восприятие, близкое к острому чувственному бреду. К симптомам второго ранга относятся кататония, патологическая экспрессия в речи, эмоциях и переживаниях. Большая час ть из этих симптомов учитываетс я и в современной классификации благодаря Международному исследованию шизофрении в 9 странах.

Согласно МКБ 10 должен отмечаться хотя бы один из следующих признаков:

1.«Эхо мыс лей» (звучание собс твенных мыс лей), вкладывание или отнятие мыслей, открытос ть мыс лей.

2.Бред воздействия, моторный, сенсорный, идеаторный автоматизмы, бредовое восприятие. Такое сочетание в отечес твенной психиатрии обозначается как синдром Кандинского — Клерамбо.

3.Слуховые комментирующие ис тинные и псевдогаллюцинации и соматические галлюцинации.

4.Бредовые идеи, которые культурально неадекватны, нелепы и грандиозны по содержанию.

Или хотя бы два из следующих признаков:

160.