Samokhvalov_V_P_-_Psikhiatria_Uchebnoe_posobie

Онлайн Библиотека http://www.koob.ru

До 3-летнего возрас та наблюдается период нормального развития. Потом появляются нарушения во взаимоотнош ениях со взрос лыми и сверс тниками. Речь с тановится монотонно й. Ребенок начинает держаться отс траненно, обособлено, много времени посвящает узкому, стереотипному кругу интересов. Поведение определяют импульсивнос ть, контрас тные аффекты, желания, представления. У некоторых детей обнаруживается способность к необычном у, нес тандартному пониманию себя и окружающих. Логическое мыш ление хорошо развито, но знания крайне неравномерны. Активное и пассивное внимание неустойчиво. В отличие от других случаев детского аутизма нет существенной задержки в речевом и когнитивном разв итии. Во внешнем виде обращает на себя внимание отрешенное «красивое» выражение лица, мимика зас тывшая, взгляд обращен в пустоту, фиксация на лицах мимолетная. Иногда взгляд направлен «вну трь себя». Моторика угловатая, движения неритмичные, с тереотипные. К оммуникативные фу нкции речи ос лаблены, она своеобразна по мелодике, ритму и темпу, голос то тихий, то резкий. Характерна привязанность к дому, а не к родным.

Дифференциальная диагностика

В отличие от детского аутизма, диагноз синдрома Аспергера основываетс я на наличии нарушений общения, социального взаимодействия; ограниченного, с тереотипного поведения, интересов и занятий; и отсу тс твии общей задержки речи и когнитивного развития.

Терапия

Ведение пациентов, с традающих синдромом Аспергера, включает психолого -педагогические мероприятия, поведенческую и семейную психотерапию. Медикаментозное лечение носит вспомогательный характер.

По веденческие и эмоцио нальные расс тро йс тва, начина ющиеся об ычно в де тско м и под рос тково м во зрас те (F9).

Гиперкинетические расстройства (F90).

Данная группа расс тройс тв характеризуется ранним началом; сочетанием чрезмерно активного, слабо модулируемого поведения с выраженной невнимательнос тью и отсутс твием упорс тва в выполнении любых заданий. Поведенческие ос обеннос ти проявляются в любых ситуациях и постоянны во временном интервале.

Гиперкинетические расстройства возникают обычно в первые 5 лет жизни. Их главными особенностями являются отсутс твие нас тойчивос ти в познавательной деятельности, тенденция перех одить от одного задания к другому, не завершая ни одного из них; чрезмерная, но непродуктивная активнос ть. Эти характерис тики сохраняются в школьном возрас те и даже во взрослой жизни. Гиперкинетичные дети час то безрассудны, импульсивны, склонны попадать в затруднительные ситу ации из -за необдуманных дейс твий. Взаимоотношения со сверстниками и взрослыми нарушены, без чувства дистанции.

Вторичные осложнения включают дисоциальное поведение и сниженное чувство собс твенного достоинс тва. Час то наблюдаются сопу тс твующие труднос ти в освоении школь ных навыков (вторичная дислексия, диспраксия, дискалькулия и другие школьные проблемы).

Распространенность

Гиперкинетические расстройства встречаются в несколько раз чаще у мальчиков, чем у девочек (3:1). В начальной школе расстройс тво наблюдается у 4 — 12% детей.

Клиника

Основные признаки — нарушения внимания и гиперактивнос ть, проявляющиеся в различных ситуациях — дома, в детских и лечебных учреждениях. Характерна час тая смена и прерывание любой деятельнос ти, без попыток ее завершить. Такие дети чрезмерно нетерпеливы, неусидчивы. Они могу т вскакивать с мес та во время любой работы, чрезмерно болтать и шуметь, ерзать...

Диагностически значимым является сравнение поведения таких детей с другими детьми данной возрас тной группы.

251.

Онлайн Библиотека http://www.koob.ru

прерывание занятий, необдуманные и неправильные ответы на вопросы. Довольно час то наблюдаются нарушения обучения и двигательная неуклюжес ть. Они должны кодироваться под рубрикой (F80—89) и не должны являться час тью данного расстройства.

Наиболее ярко клиника расстройс тва проявляется в школьном возрас те. У взрос лых гиперкинетическое расс тройс тво может проявляться в дисоциальном личнос тном расс тройс тве, токсикомании или другом сос тоянии с нарушениями социального поведения.

Дифференциальная диагностика

Наиболее трудно дифференцировать от расстройств поведения. Однако если имеется большинс тво критериев гиперкинетического расс тройс тва, то с ледует ставить его диагноз. Когда имеются признаки выраженной общей гиперактивнос ти и расс тройс тв поведения, с тавится диагноз «гиперкинетическое расстройс тво поведения» (F90.1).

Явления гиперактивнос ти и невнимательнос ти могут быть с имптомами тревоги или депрессивных расстройств (F40 — F43, F93), на--рушений нас троения (F30—F39). Диагноз данных расстройств с тавится при наличии их диагнос тических критериев. Двойной диагноз возможен тогда, когда имеется отдельная симптоматика гиперкинетического расстройс тва и, например, нарушений нас троения.

Наличие ос трого начала гиперкинетического расстройс тва в школьном возрасте может быть проявлением реактивного (психогенного или органического) расстройства, маниакального состояния, шизофрении, неврологического заболе вания.

Нар ушение ак тивн ости и вним ания (р асстр ойство или синдром деф ицита вн имания с гиперак тивностью, гиперак тивн ое расстро йство

деф ицита вн имания) (F90. 0) .

Ранее называлось минимальной мозговой дис функцией (ММД), гиперкинетическим с индромом, минимальным повреждением головного мозга. Это одно из наиболее распрос траненных детских поведенческих расс тройс тв, у многих сохраняющееся во взрос лом возрас те.

Этиология и патогенез

Ранее гиперкинетическое расстройство связывалось с вну триутробным или пос тнатальным повреждением мозга («минимальным поражением мозга»). Выявлена генетическая предрасположенность к данному расстройс тву. У однояйцевых близнецов конкордантнос ть выше, чем у двуяйцовых. 20—30% родителей больных страдали или с традают нарушениями активнос ти и внимания. Врожденная склоннос ть к гиперактивнос ти усиливается под влиянием определенных социальных факторов, так как такое поведение чаще встречается у детей, живущих в неблагоприятных социальных условиях. У родителей больных чаще, чем у населения в целом встречаются алкоголизм, асоциальная психопатия и аффективные расс тройс тва. Предполагаемые причины расстройства связываются с пищевой аллергией, длительной интоксикацией свинцом и воздейс твием пищевых добавок, однако эти гипотезы не подкреплены убедительными доказательс твами. Выявлена сильная связь между нарушениями активнос ти и внимания и нечувствительнос тью к тиреоидным гормонам — редким сос тоянием, в основе которого лежит мутация гена бета-рецептора тиреоидных гормонов.

Распространенность

Расстройс тво чаще встречается у мальчиков. Относительная распрос траненнос ть среди мальчиков и девочек от 3:1 до 9:1, в зависимос ти от критериев диагноза. В нас тоящее время распространеннос ть среди школьников от 3 до 20%. В 30 —70% случаев синдромы расстройства перех одят во взрослый возрас т. Гиперактивнос ть в подрос тковом возрас те у многих уменьшается, даже ес ли остаются другие нарушения, однако высок риск развития ас оциальной пс ихопатии, алкоголизма и наркомании.

Клиника

Диагностические критерии расстройс тва с годами несколько изменились. Симптоматика почти всегда проявляется до 5—7 лет. Средний возраст обращения к врачу 8—10 лет.

Основные проявления включают:

— Нарушения внимания. Неспособнос ть с охранять внимание, снижение избирательного внимания, неспособнос ть надолго сосредо точиться на предмете, час тые забывания того, что нужно сделать; повыш енная отвлекаемос ть, возбудимос ть. Такие дети суетливы, неусидчивы. Еще больше внимание снижается в непривычных ситуациях, когда необходимо дейс твовать самостоятельно. Некоторые дети даже не могу т досмотреть до конца любимые телепередачи.

252.

Онлайн Библиотека http://www.koob.ru

— Импульсивность. В виде неряш ливого выполнения школьных заданий, несмотря на усилия делать их правильно; час тых выкриков с мес та, шумных выходок во время занятий; «влезания» в разговор или работу других; нетерпеливости в очереди; неумения проигрывать (вс ледс твие этого частые драки с детьми). С возрас том проявления импульсивнос ти могут меняться. В раннем возрас те это недержание мочи и кала; в школе — излишняя активность и крайняя нетерпеливость; в подрос тковом возрасте — хулиганские выходки и асоциальное поведение (кражи, употребление наркотиков и т.д.). Однако чем с тарше ребенок, тем импу льсивнос ть выраженнее и заметнее для окружающих.

— Гиперактивность. Это необязательный признак. У части детей двигательн ая активнос ть может быть снижена. Однако двигательная активнос ть качественно и количес твенно отличается от возрас тной нормы. В дошкольном и раннем школьном возрас те такие дети непрерывно и импульсивно бегают, ползают, вскакивают, очень суетливы. К пубертату гиперактивнос ть час то уменьшается. Дети без гиперактивнос ти менее агрессивны и враждебны к окружающим, но у них чаще наблюдаются парциальные задержки развития, в том чис ле школьных навыков.

Дополнительные признаки

— Нарушения координации отмечаются в 50—60% в виде невозможнос ти тонких движений (завязываний шнурков, пользования ножницами, раскрашивания, письма); нарушений равновесия, зрительно-пространственной координации (неспос обнос ть к спортивным играм, катанию на велосипеде, играм с мячом).

—Эмоциональные нарушения в виде неуравновешеннос ти, вспыльчивос ти, нетерпимос ти к неудачам. Отмечается запаздывание эмоционально развития.

—Отношения с окружающими. В психическом развитии дети с нарушениями активнос ти и внимания отс тают от сверс тников, но стремятся быть лидерами. Дружить с ними трудно. Это дети

—экстраверты, они ищут друзей, но быс тро их теряют. Поэтому они чаще общаются с более «покладис тыми» младшими по возрасту. Трудно складываются отношения с взрос лыми. На них не действуют ни наказания, ни ласка, ни похвала. Именно «невоспитуемос ть» и «плохое поведение»

сточки зрения родителей и педагогов — основной повод обращения к врачам.

—Парциальные задержки развития. Несмотря на нормальный IQ, успеваемос ть в школе у многих детей низкая. Причины — невнимательнос ть, отсу тствие упорс тва, нетерпимос ть к

неудачам. Характерны парциальные задержки развития письма, чтения, счета. Основной признак

— несоответс твие выс окого интеллектуального уровня и плохой успеваемости в школе. Критерием парциальной задержки считается отс тавание навыков от должных не менее чем на 2 года. Однако необходимо исключать другие причины неуспеваемос ти: расс тройс тва восприятия, психологические и социальные причины, низкий интеллект и неадекватное преподавание.

—Поведенческие расстройс тва. Наблюдаются не всегда. Не у всех детей с расс тройс твами поведения могут быть нарушения активнос ти и внимания.

—Ночное недержание мочи. Расстройс тва засыпания и сонливость по утрам.

Нарушения активнос ти и внимания могут быть разделены на 3 типа: с преобла данием невнимательнос ти; с преобладанием гиперактивнос ти; смешанный.

Диагностика

Необходимо наличие невнимательнос ти или гиперактивности и импу льсивности (или всех проявлений одновременно), не соответс твующих возрастной норме.

Особенности поведения:

1)проявляются до 8 лет;

2)обнаруживаются по меньшей мере в двух сферах деятельнос ти — школе, дома, труде, играх, клинике;

3)не обусловлены тревожными, психотическими, аффективными, диссоциативными расстройствами и психопатиями;

4)вызывают значительный психологический дискомфорт и дезадаптацию.

Невнимательность:

1.Неспособность сосредотачиваться на деталях, ошибки по невнимательнос ти.

2.Неспособность поддерживать внимание.

3.Неспособность вс лушиваться в обращенную речь.

4.Неспособность доводить задания до конца.

5.Низкие организаторские способнос ти.

253.

Онлайн Библиотека http://www.koob.ru

6.Отрицательное отношение к заданиям, требующим умственного напряжения.

7.Потери предметов, необходимых для выполнения задания.

8.Отвлекаемос ть на пос торонние раздражители.

9.Забывчивос ть. (Из перечисленных признаков хотя бы шес ть должны с охраняться более 6

мес.)

Гиперактивность и импульсивность (из перечис ленных ниже признаков хотя бы четыре должны сохраняться не менее 6 мес.):

-гиперактивность: ребенок суетлив, неусидчив. Вскакивает с мес та без разрешения . Бесцельно бегает, ерзает, карабкается. Не может отдыхать, играть в тихие игры;

-импульс ивнос ть: выкрикивает ответ, не дос лушав вопрос. Не может ждать своей очереди.

Дифференциальная диагностика

Для пос тановки диагноза необходимы: подробный анамнез жизни. Информацию необходимо выяснять у вс ех, кто знает ребенка (родители, воспитатели, учителя). Подробный с емейный анамнез (наличие алкоголизма, синдрома гиперактивнос ти, тиков у родителей или родс твенников). Данные о поведении ребенка в нас тоящее время.

Необходимы сведения об успеваемос ти и поведении ребенка в учебном заведении. Информативных психологических тес тов для диагностики данного расстройс тва в нас тоящее время нет.

Нарушения активнос ти и внимания не имеют четких патогномоничных признаков. Заподозрить это расстройство можно на основании анамнеза и психологического тестирования с учетом диагнос тических критериев. Для пос тановки окончательного диагноза показано пробное назначение психос тимуляторов.

Явления гиперактивнос ти и невнимательнос ти могут быть с имптомами тревоги или депрессивных расс тройс тв, нарушений нас троения. Диагноз данных расс тройс тв ставится при наличии их диагнос тических критериев. Наличие ос трого начала гиперкинетического расстройства в школьном возрас те может быть проявлением реактивного (психогенного или органического) расстройства, маниакального сос тояния, шизофрении, неврологического заболевания.

Терапия

Медикаментозное лечение эффективно в 75 —80% с лучаев, при правильно пос тавленном диагнозе. Его дейс твие в большей с тепени симптоматическое. Подавление симптомов гиперактивнос ти и нарушений внимания облегчает интеллектуальное и социальное развитие ребенка. Медикаментозное лечение подчиняется нескольким принципам: эффективна только многолетняя терапия, заканчивающаяся в подрос тковом возрас те. Подбор препарата и дозы исходят из объективного эффекта, а не ощущений больного. Если лечение эффективно, то необходимо через определенные промежутки времени делать пробные перерывы для выяснения, может ли ребенок обходиться без препаратов. Первые пере рывы желательно устраивать на каникулах, когда психологическая нагрузка на ребенка меньше.

Фармакологические вещес тва, применяемые для лечения этого расс тройс тва, являются стиму ляторами ЦНС. Механизм их действия до конца неизвес тен. Однако психос тиму ляторы не только успокаивают ребенка, но и влияют на другие симптомы. Повышается способнос ть к сосредоточению, появляются эмоциональная устойчивос ть, чуткость к родителям и сверс тникам, налаживаются социальные отношения. Может резко улучшиться псих ическое развит ие. В нас тоящее время используют амфетамины (дексамфетамин (Декседрин), метамфетамин), метилфенидат (Риталин), пемолин (Цилерт). Индивидуальная чувствительнос ть к ним различна. Если неэффективен один из препаратов, перех одят на другой. Преимущество амфетам инов — большая длительнос ть дейс твия и наличие пролонгированных форм. Метилфенидат обычно принимают 2—3 раза в сут., он чаще оказывает седативное дейс твие. Промежутки между приемами обычно 2,5—6 ч. Пролонгированные формы амфетаминов принимают 1 раз в су т. Дозы психостимуляторов: метилфенидата — 10— 60 мг/сут.; метамфетамина — 5—40 мг/сут.; пемолина

— 56,25—75 мг/сут. Начинают лечение обычно с низких доз с постепенным повышением. Физическая зависимос ть обычно не развивается. В редких с лучаях развития толеран тнос ти перех одят на другой препарат. Не рекомендуется назначать метилфенидат детям младше 6 лет, дексамфетамин — детям младше 3 лет. Пемолин назначают при неэффективнос ти амфетаминов и метилфенидата, однако его эффект может быть отсроченным, в течение 3 —4 недель. Побочные эффекты — снижение аппетита, раздражительнос ть, боль в эпигас трии, головная боль, бессоница. У пемолина — повышение активнос ти печеночных ферментов, возможная желтуха.

254.

Онлайн Библиотека http://www.koob.ru

Психос тиму ляторы повышают ЧСС, АД. Некоторые исследования свидетельс тву ют об отрицательном влиянии препаратов на рос т и массу тела, однако это временные нарушения.

При неэффективнос ти псих остимуляторов рекомендуют гидрохлорид имипрамина (тофранил) в дозах от 10 до 200 мг/сут.; другие антидепрессанты (дезипрамин, амфебутамон, фенелзин, флу оксетин) и некоторые нейролептики (хлорпротиксен, тиоридазин, сонапакс). Нейролептики не способс твуют социальной адаптации ребенка, поэтому показания для их назначения ограничены. Их следует применять при наличии выраженной агрессивнос ти, неуправляемости или когда другая терапия и псих отерапия неэффективны.

Психотерапия

Положительного эффекта позволяет добиться психологическая помощь детям и их семьям. Целес ообразна рациональная психотерапия с объяснением ребенку причин его неудач в жизни; поведенческая терапия с обучением родителей методам вознаграждения и наказания. Уменьш ение психологической напряженнос ти в семье и в школе, создание благоприятной для ребенка обс тановки способс твуют эффективности лечения. Однако как метод радикального лечения нарушений активнос ти и внимания психотерапия неэффективна.

Контроль за сос тоянием ребенка должен устанавливаться с начала лечения и проводиться в нескольких направлениях — изучение поведения, успеваемос ти в школе, социальных взаимоотношений.

Гипе ркине тиче ское расстро йство поведения ( F90.1).

Диагноз ставится при наличии критериев гиперкинетического расстройс тва и общих критериев для расстройс тва поведения. Характерно наличие дисоциального, агрессивного или вызывающего поведения с выраженным нарушением соотве тс твующих возрас тных и социальных норм, которое не является симптомами других психических сос тояний.

Терапия

Применимы психос тимуляторы амфетамин (5 —40 мг/сут.) или метилфенидат (5 —60 мг/сут.), нейролептики с выраженным седативным эффектом. Рекомендовано п рименение нормотимических противосудорожных препаратов (карбамазепины, соли вальпроевой кис лоты) в индивидуально подобранных дозах. Пс ихотерапевтические приемы в большей степени социально обусловлены и носят вспомогательный характер.

Расстройства поведения (F91).

Включают расстройства в виде дес труктивного, агрессивного или асоциального поведения, с нарушением принятых в обществе норм и правил, с нанес ением вреда другим людям. Нарушения более серьезные, чем ссоры и шалос ти детей и подростков.

Этиология и патогенез

В основе расстройс тва поведения лежит ряд биопсихосоциальных факторов:

Связь с отношением родителей. Плохое или неправильное обращение с детьми влияет на развитие дезадаптивного поведения. Этиологически значимым является борьба родителей между собой, а не разрушение семьи. Большую роль играет наличие психических расстройс тв, социопатий или алкоголизма у родителей.

Социокультуральная теория — наличие тяжелых социально-экономических условий, способс твует развитию расс тройс тв поведения, так как они счи таются приемлемыми в условиях социоэкономической депривации.

Предрасполагающими факторами являются наличие минимальной дис функции или органического поражения головного мозга; отвергнутос ть родителями, раннее помещение в дома - интернаты; неправильное воспита ние с жес ткой дисциплиной; час тая смена воспитателей, опекунов; незаконнорожденность.

Распространенность

Достаточно час то встречается в детском и подрос тковом возрасте. Определяется у 9% мальчиков и 2% девочек в возрас те до 18 лет. Соотношение мальчиков и девочек колеблется от 4:1 до 12:1. Чаще вс тречается у детей, чьи родители являются асоциальными личнос тями или страдают алкоголизмом. Преобладание данного расстройства коррелирует с социально - экономическими факторами.

255.

Онлайн Библиотека http://www.koob.ru

Клиника

Расстройс тво поведения должно продолжаться не менее 6 мес., во время которых наблюдается не менее трех проявлений (диагноз с тавится только до 18 -летнего возрас та):

1.Воровс тво чего либо без ведома жертвы и борьбы более чем один раз (включая подделку документов).

2.Побеги из дома на всю ночь не менее 2 раз, или один раз без возвращения (при проживании

сродителями или опекунами).

3.Час тая ложь (кроме случаев, когда лгу т для избежания физического или сексуального наказания).

4.Специальное участие в поджогах.

5.Частые прогулы уроков (работы).

6.Необычно час тые и тяжелые вспышки гнева.

7.Специальное проникновение в чужой дом, помещение, машину; специальное разрушение чужой собс твеннос ти.

8.Физическая жестокос ть к животным.

9.Принуждение кого-либо к сексуальным отнош ениям.

10.Применение оружия более одного раза; часто зачинщик драк.

11.Воровс тво пос ле борьбы (например, ударил жертву и выхватил кош елек; вымогательс тво или вооруженное ограбление).

12.Физическая жес токос ть к людям.

13.Вызывающее провокационное поведение и пос тоянное, откровенное непослушание.

Дифференциальная диагностика

Отдельные акты асоциального поведения недос таточны для пос тановки диагноза. Следует исключать биполярное расс тройс тво, шизофрению, общее расстройство развития, гиперкинетическое расс тройс тво, манию, депрессию. Однако наличие легких, ситуационно специфических явлений гиперактивнос ти и невнимательнос ти; низкой самооценки и легких эмоциональных проявлений не исключает диагноз расс тройс тва поведения.

Эмоциональные расстройства, специфические для детского возраста (F93).

Диагноз эмоционального (невротического) расстройства широко используется в детской психиатрии. По час тоте встречаемос ти оно ус тупает только поведенческим расс тройс твам.

Этиология и патогенез

В некоторых случаях данные расстройс тва развиваютс я при наличии у ребенка тенденции чрезмерно реагировать на повседневные с трессоры. Предполагается, что подобные ос обеннос ти заложены в характере и генетически обусловлены. Иногда такие расстройства возникают как реакция на пос тоянно тревожащихся и гиперопекающих родителей.

Распространенность

Сос тавляет 2,5 % как среди девочек, так и среди мальчиков.

Терапия

Специфического лечения до нас тоящего времени не выявлено. Эффективны некоторые виды психотерапии и работа с семьями. При большинс тве форм эмоциональных расстройств прогноз благоприятный. Даже тяжелые расс тройс тва постепенно смягчаются и со временем проходят без лечения, не оставляя резидуальных симптомов. Однако если эмоциональное расс тройс тво, начавшееся в детс тве, продолжается и во взрос лом возрасте, то оно чаще принимает форму невротического синдрома или аффективного расс тройс тва.

Ф обическое тревожное р асстр ойство де тско го во зраста (F93. 1).

Незначительные фобии обычно типичны для детского возрас та. Возникающие страхи относятся к животным, насекомым, темноте, смерти. Их распространеннос ть и выраженность варьирует от возрас та. При данной патологии отмечается наличие выраженных страхов, характерных для определенной фазы развития, например, боязнь животных в дошкольный период.

256.

Онлайн Библиотека http://www.koob.ru

Диагностика

Диагноз с тавится, ес ли: а) начало с трахов соответс твует определенному возрас тному периоду; б) с тепень тревоги клинически патологическая; в) тревога не является частью генерализованного расстройства.

Терапия

Большинс тво детских фобий проходит без специфического лечения при ус ловии, что родители придерживаются пос ледовательного подхода, поддерживая и ободряя ребенка. Эффективна прос тая поведенческая терапия с десенсибилизацией ситуаций, вызывающих страх.

Социальное трево жное р асстройство ( F93. 2).

Осторожнос ть перед незнакомыми является нормальной для детей в возрасте 8—12 мес. Для данного расстройс тва характерно ус тойчивое, чрезмерное избегание контактов с незнакомыми людьми и сверс тниками, меш ающее социальному взаимодействию, длящееся более 6 мес. и сочетающееся с отчетливым же ланием общаться только с членами семьи или лицами, которых ребенок хорошо знает.

Этиология и патогенез

Имеется генетически обусловленная предрасположенность к данному расс тройс тву. В семьях детей с таким расс тройс твом сходная симптоматика наблюдалась и у м атерей. Психотравмы, физические повреждения в раннем детс тве могу т способс твовать развитию расс тройс тва. Различия в темпераменте обуславливают предрасположеннос ть к этому расстройс тву, особенно если родители поддерживают скромность, зас тенчивос ть и замкну тос ть ребенка.

Распространенность

Социальное тревожное расс тройс тво вс тречается не час то, преимущественно наблюдается у мальчиков. Оно может развиваться уже с 2,5 лет, после периода нормального развития или состояния незначительной тревоги.

Клиника

У ребенка с социальным тревожным расс тройс твом наблюдается пос тоянный рецидивирующий страх и/или избегание незнакомых. Этот с трах имеет мес то и среди взрос лых и в компании сверстников, сочетается с нормальной привязаннос тью к родителям и другим близким. Избегание и страх выходят за границы возрас тных критериев и сочетаются с проблемами социального функционирования. Такие дети избегают контакта долгое время даже пос ле знакомс тва. Они медленно «оттаивают»; обычно естес твенны только в домашнем окружении. Для таких дет ей характерны покраснения кожи, затруднения речи, легкая смущаемос ть. Фундаментальных нарушений общения и интеллектуального снижения не наблюдается. Иногда робость и застенчивос ть усложняют процесс обучения. Ис тинные способнос ти ребенка могу т проявиться только при исключительно благоприятных условиях воспитания.

Диагностика

Диагноз ставится на основании чрезмерного избегания контактов с незнакомыми людьми в течение 6 мес. и более, мешающего социальной активнос ти и отношениям со сверс тниками. Характерно желание иметь дело только со знакомыми людьми (членами семьи или сверс тниками, которых ребенок хорошо знает), теплое отнош ение к членам семьи. Возрас т проявления расстройства не ранее 2,5 лет, когда проходит фаза нормальной тревожнос ти по отношению к незнакомым людям.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальный диагноз проводится с расстройством адаптации, для которого характерна отчетливая связь с недавним с трессом. При тревоге в связи с разлукой симптомы проявляются по отношению к лицам, являющимся субъектами привязаннос ти, а не в том, что необходимо общаться с незнакомыми. При тяжелой депрессии и дистимии наблюдается замкну тос ть в отношении всех лиц, включая знакомых.

Терапия

Предпочтительна психотерапия. Эффективно развитие навыков общения в танцах, пении, музыкальных занятиях. Родителям разъясняется необходимос ть перес труктурирования отношений с необходимос тью с тимуляции ребенка к расширению контактов. Анксиолитики назначаются короткими курсами, для преодоления поведения избегания.

257.

Онлайн Библиотека http://www.koob.ru

Расстр ойство сиблинго вог о соперничества ( F93. 3).

Характеризуется появлением эмоциональных расс тройс тв у маленьких детей вслед за рождением младшего сиблинга.

Клиника

Соперничес тво и ревнос ть могу т проявляться заметной конкуренцией между детьми с целью получения внимания или любви родителей. Это расс тройс тво должно сочетаться с необычной степенью негативных чувств. В более тяжелых случаях это может сопровождаться открытой жестокос тью или физической травмой младшего ребенка, принижением и злобностью к нему. В более легких с лучаях расстройс тво проявляется в виде нежелания ничем делиться, отсутс твием внимания, дружеских взаимодейс твий с младшим ребенком. Эмоциональные проявления принимают различные формы в виде некоторого регресса с потерей ранее приобретенных навыков (контроля за функ цией кишечника и мочевого пузыря), тенденцией к младенческому поведению. Час то такой ребенок копирует поведение младенца с целью привлечения большего внимания родителей. Час то отмечаются конфронтация с родителями, немотивированные вспышки гнева, дис фории, выраженная тревога или социальная отгороженнос ть. Иногда нарушается сон, часто усиливается требование внимания родителей, особенно в ночное время.

Диагностика

Расстройс тво сиблингового соперничества характеризуется сочетанием: а) очевиднос ти существования соперничес тва сибсов и/или ревнос ти;

б) начала в течение месяцев, с ледующих за рождением младшего (обычно, следующего по счету) ребенка;

в) эмоциональных нарушений, аномальных по с тепени и/или по с тойкос ти и сочетающихся с психосоциальными проблемами.

Терапия

Эффективно с очетание индивидуальной рациональной и с емейной психотерапии. Оно направлено на ос лабление с трессовых воздейс твий, нормализацию обс тановки. Важно поощрять ребенка к обсуждению соответс твующих проблем. Нередко благодаря таким приемам симптом ы расстройств смягчаются и исчезают. Для лечения эмоциональных нарушений иногда применяются антидепрессанты с учетом индивидуальных показаний и в минимальных дозировках, анксиолитики короткими курсами для облегчения психотерапевтических мероприятий. Важно общеукрепляющее и биостиму лирующее лечение.

Расстройства социального функционировани я с началом, специфическим для детского и подросткового возраста ( F94).

Гетерогенная группа расстройс тв, для которых общими являются нарушения социального функционирования. Решающую роль в возникновении расстройс тв играет изменение адекватных условий среды или лишение благоприятного средового воздейс твия. Заметных половых различий при данной группе не имеется.

Элективный м утизм (F94. 0).

Характеризуется устойчивым отказом говорить в одной или более социальных ситу ациях, в том числе в детских учреждениях, при способнос ти понимать разговорную речь и разговаривать.

Этиология и патогенез

Элективный му тизм — психологически обусловленный отказ разговаривать. Предрасполагающим фактором может быть материнская гиперопека. У некоторых детей развитие расстройства происходит пос ле эмоциональной или физической травмы, перенесенных в раннем детс тве.

Распространенность

Встречается редко, менее чем у 1% больных псих ическими расстройс твами. Одинаково час то или даже чаще встречается у девочек, чем мальчиков. У многих детей отмечаются задержка начала речи или проблемы артикуляции. У детей с элективным му тизмом чаще, чем у детей с другими расс тройс тва речи, вс тречаются энурез и энкопрез. Колебания нас троения, компульсивные черты, негативизм, нарушения поведения с агрессией у таких детей проявляются больше в домашних условиях. Вне дома они стеснительны и молчаливы.

258.

Онлайн Библиотека http://www.koob.ru

Клиника

Наиболее часто дети говорят дома или с близкими друзьями, но молчат в школе или с незнакомыми. Вс ледс твие этого может наблюдаться плохая успеваемость или они становятся мишенью нападок сверс тников. Некоторые дети вне дома общаются с помощью жестов или междометий — «хм», «угу, ага».

Диагностика

Диагностические критерии:

1)нормальный или почти нормальный уровень понимания речи;

2)дос таточный уровень в речевом выражении;

3)доказуемые сведения, что ребенок может говорить нормально или почти нормально в некоторых ситуациях;

4)продолжительнос ть более 4 недель;

5)отсу тству ет общее расстройс тво развития;

6)расс тройс тво не обусловлено отсутс твием дос таточных знаний разговорного языка, требуемых в социальной ситуации, в которой отмечается неспос обнос ть говорить.

Дифференциальная диагностика

Очень с тес нительные дети могу т не разговаривать в незнакомых ситуациях, но у них происходит спонтанное выздоровление, когда проходит смущение. Дети, попадающие в ситуацию, в которой говорят на другом языке, могут отказываться перейти на новый язык. Диагноз ставится, если дети вполне овладели новым языком, но отказываются говорить и на родном и на новом языке.

Терапия

Успешны индивидуальная, поведенческая и семейная терапия.

Тикозные расстройства (F95).

Тики — непроизвольные, неожиданные, повторяющиеся, рекуррентные, неритмические, стереотипные моторные движения или вокализация.

И двигательные, и голос овые тики могу т быть классифицированы как простые или с ложные. Обычные прос тые двигательные тики включают в себя мигание, дергание шеи, подергивание носом, подергивание плечами, гримасничанье лица. Обычные прос тые вокальные тики включают в себя покаш ливание, шмыгание, похрюкивание, лаяние, фырканье, шипение. Обычные сложные двигательные тики — поколачивание себя, дотрагивание до себя и/или предметов, подпрыгивание, прис едание, жес тикуляция. Обычный комплекс го лосовых тиков включает повторение особых слов, звуков (палилалия), фраз, ругательс тв (копролалия). Тики имеют тенденцию переживаться как неодолимые, но обычно они могу т быть подавлены на различные периоды времени.

Тики час то вс тречаются как изолированный феномен, но нередко они сочетаются с эмоциональными нарушениями, особенно с навязчивыми или ипохондрическими феноменами. Специфические задержки развития иногда связывают с тиками.

Главным признаком разграничения тиков от других двигательных расс тройс тв явля ется внезапный, быс трый, преходящий и ограниченный характер движений при отсутс твии неврологического расстройства. Характерна повторяемость движений и исчезновение их во время сна, легкос ть, с которой они добровольно могу т быть вызваны или подавлены. Отсутс твие ритмичнос ти позволяет их отличать от с тереотипии при ау тизме или умственной отс талос ти.

Этиология и патогенез

Одним из наиболее важных факторов возникновения тиков является нарушение нейрохимической регуляции центральной нервной сис темы. В возникновении тиков определенную роль играют травмы головы. Применение психос тиму ляторов усиливает существующие тики или обусловливает их появление, что позволяет предполагать роль дофаминергических сис тем, в частнос ти, повышения уровня дофамина в возникновении тиков. Кроме того, блокатор дофамина, галоперидол, эффективен при лечении тиков. Патология норадренергической регуляции доказывается ухудшением тиков под влиянием тревоги и с тресса. Не менее важна генетическая обусловленнос ть расс тройс тв. В настоящее время не существует ни одного удовлетворительного

259.

Онлайн Библиотека http://www.koob.ru

объяснения вариаций течения, реакций на фармакологические препараты, семейного анамнеза при тикозных расстройствах.

Т ранзитор ное тикозн ое расстр ойство ( F95.0).

Для данного расстройства характерно наличие одиночных и ли множес твенных двигательных и/или голосовых тиков. Тики появляются много раз в день, почти каждый день за период не менее 2 недель, но не больше чем в течение 12 месяцев. В анамнезе должны отсутс твовать проявления синдрома Жиля де ля Туретта или хроничес кие двигательные или голосовые тики. Начало заболевания в возрас те до 18 лет.

Этиология и патогенез

Транзиторное тикозное расс тройс тво имеет, скорее всего, либо невыраженное органическое, либо психогенное происхождение. Органические тики чаще вс тречаются в семейном анамнезе. Психогенные тики наиболее час то подвергаются спонтанной ремиссии.

Распространенность

От 5 до 24% детей школьного возрас та переносили данное расс тройс тво. Распрос траненнос ть тиков не извес тна.

Клиника

Это наиболее час тая разновиднос ть тиков и самая частая в возрас те 4—5 лет. Тики обычно имеют форму мигания, гримасничанья лица или подергивания головы. В некоторых случаях тики встречаются как единственный эпизод, в других есть ремиссии и рецидивы через некоторый период времени.

Наиболее час тое проявление тиков:

1) Л ицо и голова в виде гримасничанья, сморщивания лба, поднятия бровей, моргания век, зажмуривания, сморщивания носа, дрожания ноздрей, сжимания рта, оскаливания зубов, покусывания губ, высовывания языка, вытягивания нижней челюс ти, наклонов или покачивания головой, скручивания шеи, вращения головой.

2)Руки: потирание, подергивание пальцами, перекручивание пальцев, сжимание рук в кулак.

3)Тело и нижние конечнос ти: пожимание плечами, дергание ногами, с транная походка, покачивание туловищем, подпрыгивание.

4)Органы дыхания и пищеварения: икота, зевание, принюх ивание, шумное выдувание воздуха, свистящий вздох, усиленное дыхание, отрыжка, сосательные или чмокающие звуки,

покашливание, прочищение горла.

Дифференциальная диагностика

Тики с ледует дифференцировать от других двигательных нарушений (дис тонических, хореиформных, атетоидных, миоклонических движений) и неврологических заболеваний (хореи Гентингтона, хореи Сиденхема, паркинсонизма и др.), побочных дейс твий психотропных препаратов.

Терапия

С самого начала расс тройс тва нет яснос ти, исчезает тик самопроизвольно или прогрессирует, превращаясь в хронический. Так как привлечение внимания к тикам усиливает их, рекомендовано игнорировать их появление. Психофармакологическое лечение не рекомендуется при условии, что расстройство нетяжелое и не приводит к инвалидности. Рекомендована поведенческая психотерапия, направленная на изменение привычек.

Хроническое двигательное или голо совое тико зн ое расстро йство

(F95.1).

Разновиднос ть тикозного расстройс тва, при котором ес ть или имелись множес твенные двигательные тики и один или более голосовых тиков, возникающие не одновременно. Почти всегда отмечается начало в детском или подрос тковом возрас те. Характерно развитие двигательных тиков перед голосовым и. Симптоматика час то ухудшается в подрос тковом возрас те, характерно сохранение элементов расстройс тва в зрелом возрасте.

Этиология и патогенез

Большая роль как генетических факторов, так и нарушений нейрох имической фу нкции центральной нервной системы.

Распространенность

260.