Samokhvalov_V_P_-_Psikhiatria_Uchebnoe_posobie
.pdfОнлайн Библиотека http://www.koob.ru
Рекуррентное депрессивное расстройство ( F33).
Клиника
Повторные депрессивные эпизоды (легкий, умеренный или тяжелый). Период между прис тупами минимум 2 месяца, в течение которых не наблюдается каких -либо значимых аффективных симптомов. Продолжительнос ть эпизодов 3—12 месяцев. Вс тречается чаще у женщин. Обычно к позднему возрас ту отмечается удлинение приступов. Довольно отчетлив индивидуальный или сезонный ритм. Структура и типология прис тупов соответс твуют эндогенным депрессиям. Дополнительные стрессы могут менять с тепень тяжести депрессии. Данный диагноз ставится и в этом случае; применяется терапия, которая снижает риск повторных эпизодов.
Диагностика
Повторные депрессивные эпизоды с периодами между прис тупами минимум 2 месяца, в течение которых не наблюдается каких-либо аффективных симптомов. При диагнос тике обычно отмечают, какой именно тип эпизода диагностирован в нас тоящее время — легкий, умеренный или тяжелый, с психотическими симптомами или без них, или отмечается ремиссия.
Дифференциальная диагностика
Рекуррентное депрессивное расстройс тво следует диффе ренцировать с шизоаффективным расстройством и органическими аффективными расстройс твами. При шизоаффективных расстройствах в с труктуре продуктивных переживаний присутс твуют симптомы шизофрении, а при органических аффективных расстройствах симптоматика депрессий сопровождает основное заболевание (эндокринное, опухоль головного мозга, последствия энцефалита).
Терапия
При лечении учитываются терапия обос трений (антидепрессанты, ЭСТ, депривация сна, бензодиазепины и нейролептики), психотерапия (когнитивная и групповая терапия) и поддерживающая терапия (литий, карбамазепин или вальпроат натрия).
Хронические (аффективные) расстройства настроения ( F34).
Данные расстройс тва носят хронический и обычно неустойчивый х арактер. Отдельные эпизоды недос таточно глу боки, чтобы определить их как гипоманию или легкую депрессию. Длятся годами, а иногда и на протяжении всей жизни больного. Б лагодаря этому напоминают особые расстройства личнос ти типа конс титу циональных циклоидов или конс титу ционально депрессивных. Жизненные события и стрессы могу т углублять данные состояния.
Этиология и патогенез
Этиология хронических расстройс тв настроения является как конституционально-генетической, так и обусловлена особым аффективным фоном в семье, например, ее ориентацией на гедонизм и оптимизм или пессимис тическое восприятие жизни. При с толкновении с жизненными событиями, которых никому из нас не удается миновать, личнос ть реагиру ет типичным аффективным состоянием, которое первоначально кажется вполне адекватным и психологически понятным. Это аффективное сос тояние хотя и вызывает реакцию окружающих, но кажется им адаптивным.
Цикло тимия (F 34 .0) .
Часто с детс тва или подросткового периода отмечаются колебания нас троения сезонного типа. Однако этот диагноз считается адекватным лишь в пос тпубертате, когда нес табильное настроение с периодами субдепрессий и гипоманий длится не менее двух лет. Сама клиника эндогенно воспринимается лишь как период вдохновения, необдуманных пос тупков или хандра. Умеренные и тяжелые депрессивные и маниакальные эпизоды отсу тствуют, но иногда описываются в анамнезе.
Период депрессивного нас троения вырас тает пос тепенно и воспринимается как снижение энергии или активнос ти, исчезновение привычного вдохновения и творческого потенциала. Это в свою очередь приводит к снижению увере ннос ти в себе и чувс тву неполноценнос ти, а также социальной отгороженнос ти, отгороженнос ть проявляется также в сниженной разговорчивос ти. Появляется бессонница, пессимизм является устойчивым свойс твом характера. Прош лое и будущее оценивается негативно или амбивалентно. Пациенты иногда жалуются на повыш енную сонливос ть и нарушение внимания, что меш ает им воспринимать новую информацию.
Важным симптомом является ангедония по отношению к ранее приятным видам разрядки инс тинкта (еда, секс, путешес твия) или приятным видам деятельнос ти. Снижение активнос ти
191.
Онлайн Библиотека http://www.koob.ru
деятельнос ти особенно заметно, если оно последовало после повыш енного нас троения. Тем не менее суицидальных мыслей нет. Эпизод может восприниматься как период безделья, экзистенциальной пус тоты, а при большой дли тельнос ти оценивается как характерологическая черта.
Противоположное сос тояние может с тимулироваться эндогенно и внешними событиями и быть также привязанным к сезону. При повыш енном настроении повышаются энергия и активность, снижается потребность во сне. Творческое мыш ление повышается или обос тряется, это приводит к повышению самооценки. Пациент с тарается продемонс трировать ум, остроумие, сарказм, скорос ть ассоциаций. Ес ли профессия пациента совпадает с самодемонстрацией (актер, лектор, ученый), то его резу льтаты оцениваются как «блестящие», однако при невысоком уме повыш енная самооценка воспринимается как неадекватная и смешная.
Повышается интерес к сексу и увеличивается сексуальная активность, повышается интерес к другим видам инс тинктивной деятельнос ти ( еде, пу теш ествиям, возникает сверхвовлеченность в интересы собс твенных детей, родс твенников, повышенный интерес к нарядам и украш ениям). Будущее воспринимается оптимис тично, прошлые дос тижения переоцениваются. Психологическим аналогом циклотимии является творческая продуктивнос ть А.С. Пушкина, который, как извес тно, отличался значительной продуктивностью осенью и снижением активнос ти вдохновения весной. Таковы же периоды творческой продуктивности, охватывающие более продолжительный период, были характерны д ля П. Пикассо. Циклические ритмы нас троения отчетливо зависят от длины светового дня, широты мес тнос ти, это инту итивно улавливается пациентами в их стремлении к миграции и путешес твиям.
Диагностика
1.Более двух лет нес табильного настроения, включающего чередующиеся периоды как субдепрессии, так и гипомании с или без промежу точных периодов нормального нас троения.
2.Два года отсутс твуют умеренные и тяжелые проявления аффективных эпизодов. Наблюдаемые аффективные эпизоды по своему уровню ниже, чем легкие.
3.В депрессии должны быть предс тавлены не менее трех из следующих симптомов:
—снижение энергии или активнос ти;
—бессонница;
—снижение увереннос ти в себе или чувство неполноценнос ти;
—труднос ти в концентрации внимания;
—социальная отгороженнос ть;
—снижение интереса или удовольс твия от секса или приятных видов деятельности;
—снижение разговорчивос ти;
—пессимис тическое отношение к будущему и негативная оценка прошлого.
4. Повышение нас троения сопровождается не менее чем тремя из следующих симптомов:
—повышение энергии или активнос ти;
—снижение необходимости во сне;
—повышенная самооценка;
—обостренное или необычное творческое мыш ление;
—повышенная общительнос ть;
—повышенная разговорчивость или демонстрация ума;
—повышение интереса к сексу и увеличение сексуальных связей, других видов деятельнос ти, доставляющих удовольствие;
—сверхоптимизм и переоценка прошлых достижений.
Возможны отдельные антидис циплинарные дейс твия, обычно в сос тоянии алкогольного опьянения, которые оцениваются как «избыточное веселье».
Дифференциальная диагностика
Следует дифференцировать от легких депрессивных и маниакальных эпизодов, биполярных аффективных расстройств, протекающих с умеренными и легкими аффективными приступами, гипоманикальные состояния также с ледует отличать от начала болезни Пика.
По отношению к легким депрессивным и маниакальным эпизодам это обычно удается сделать на основании данных анамнеза, поскольку нес табильное настроение при циклотимии должно определяться сроком до двух лет, для циклотимиков также не х арактерны суицидальные мысли, а
192.
Онлайн Библиотека http://www.koob.ru
периоды повышенного нас троения у них социально более гармоничны. Циклотимические эпизоды не достигают психотического уровня, это их отличает от аффективных биполярных расстройс тв, кроме того, циклотимики имеют уникальную анамнес тическую историю, эпизоды нарушений нас троения у них отмечаются очень рано в пубертате.
Изменения нас троения при болезни Пика отмечаются в позднем возрас те и сочетаются с более грубыми нарушениями социального функционирования.
Терапия
Предотвращение эпизодов нарушенного нас троения при циклотимии осуществляется литием, карбамазепином или вальпроатом натрия. Эти же препараты могу т применяться при лечении повышенного нас троения, хотя в тех случаях, когда оно сопровождается повышенной продуктивнос тью, это в ряд ли целесообразно. При сниженном нас троении показаны прозак, лечение депривацией сна и энотерапия. Иногда эффект дают 2—3 сеанс а закиси азота, амиталкофеиновое рас тормаживание и вну тривенное введение новокаина.
Дистимия (F34. 1).
Этиология
Типы личнос тей, у которых возникает дис тимия, правильно было бы назвать конституционально-депрессивными. Эти черты у них проявляются в детс тве и пубертате как реакция на любую труднос ть, а в дальнейш ем и эндогенно.
Клиника
Они плаксивы, задумчивы и не слишком общительны, пессимис тичны. Под влиянием незначительных с трессов в постпубертате, в течение не менее двух лет, у них возникают периоды постоянного или периодического депрессивного нас троения. Промежу точные периоды нормального нас троения редко длятся дольше нескольких недель, все нас троение личнос ти окрашено субдепрессией. Однако уровень депрессии ниже, чем при легком рекуррентном расстройстве. Удается выявить следующие симптомы субдепрессии:
—снижение энергии или активнос ти;
—нарушение ритма сна и бессонницу;
—снижение увереннос ти в себе или чувство неполноценнос ти;
—труднос ти в концентрации внимания, и отсюда субъективно воспринимаемое снижение памяти;
—частую слезливос ть и гиперсензитивнос ть;
—снижение интереса или удовольс твия от секса, других ранее приятных и инс тинктивных форм деятельнос ти;
—чувство безнадежности или отчаяния в связи с осознанием беспомощности;
—неспособность справляться с рутинными обязаннос тями повседневной жизни;
—пессимис тическое отношение к будущему и негативную оценку прош лого;
—социальную отгороженнос ть;
—снижение разговорчивос ти и вторичную депривацию.
Диагностика
1.Не менее двух лет пос тоянного или повторяющегося депрессивного настроения. Периоды нормального нас троения редко длятся дольше нескольких недель.
2.Критерии не соотв етс твуют легкому депрессивному эпизоду, поскольку отсутс твуют суицидальные мысли.
3.В течение периодов депрессии должны быть предс тавлены не менее трех из следующих симптомов: снижение энергии или активнос ти; бессонница; снижение уверенности в себе или
чувство неполноценности; трудности в концентрации внимания; частая с лезливос ть; снижение интереса или удовольствия от секса, других приятных видов деятельнос ти; чувство безнадежнос ти или отчаяния; неспособнос ть справляться с рутинными обязанностями повседнев ной жизни; пессимис тическое отношение к будущему и негативная оценка прош лого; социальная отгороженнос ть; снижение потребнос ти в общении.
Дифференциальная диагностика
Следует дифференцировать с легким депрессивным эпизодом, начальной с тадией болезни Альцгеймера. При легком депрессивном эпизоде прису тствуют суицидальные мыс ли и идеи. В
193.
Онлайн Библиотека http://www.koob.ru
начальных стадиях болезни Альцгеймера и других органических расстройс тв депрессии становятся затяжными, органику можно выявить нейропсихологически и с помощью других объективных методов исследования.
Терапия
При сниженном нас троении показан прозак, лечение депривацией сна и энотерапия. Иногда эффект дают 2—3 сеанс а закиси азота, амитал-кофеиновое рас тормаживание и вну тривенное введение новокаина, а также терапия ноотропами.
Др угие хро нические (аф ф ективные ) расстро йства н астроения F34. 8.
Категория для хронических аффективных расс тройс тв, которые недос таточно выражены или продолжительны, чтобы отвечать критериям циклотимии или дис тимии, легкого или умеренного депрессивного эпизода. Включены некоторые типы депрессии, ранее называвшейся «невротической». Эти типы депрессий тесно связаны со с трессом и вмес те с дис тимией организуют круг эндореактивной дис тимии.
Смешанный аффективны й эпизод (F38.00).
1.Эпизод характеризуется смешанной к линической картиной или быс трой сменой (в течение нескольких часов) гипоманиакальных, маниакальных и депрессивных симптомов.
2.И маниакальные и депрессивные симптомы должны быть выражены большую часть времени,
втечение, по крайней мере, двухнедельного периода.
3.Отсу тс твие ранее гипоманиакальных, депрессивных или смешанных эпизодов.
Клинический пример: Пациент Е., 32 года, по специальности художник. Заболевание начинается после психической травмы. На открытие персональной выставки является только несколько близких друзей, остальных она совершенно не интерес ует, переживает «личный кризис». Думает о своем будущем всю ночь, пессимистично оценивает свое прошлое творчество, уничтожая большую часть работ. Полагаem, что результатом этой акции должно быть его самоубийство. Однако утром состояние изменяется, в полусне видит свои будущие работы и начинает лихорадочно работать, создавая несколько вещей в с овершенно ином стиле. Оживлен, рассказывает всем о своих планах, весел и беззаботен. К вечеру состояние вновь становится мрачным, уничтожает вс е, что создал днем, «это все не то». Не понимает истоки прежнего оптимизма. На утро гипоманиакальное состояние возобновляется. В результате смены фаз полностью десинхронизируется сон, спит по часу с перерывами до 3—4 часов бодрствования, забывает есть. Пытается лечиться алкоголем, но в результате в один из дней фазы депрессии и гипомании следуют уже днем, каждая в течение 5—6 часов.
Не вро тические, связа нные со с трессом и сома тофо рмные расс тройс тва (F4).
Эта группа расс тройс тв связана преимущественно с психологическими причинами и внешними факторами, при этом необх одимо учитывать относ ительный характер психотравмы.
Психотравмирующие раздражители: информация о семейных или любовных неприятностях, потере близких, крахе надежд, служебных неприятностях, предстоящем наказании за правонарушение, угрозе жизни, здоровью или благополучию. Раздражитель может быть однократный сверхсильный — при этом речь идет об ос трой психической травме или многократно действующий слабый раздражитель — в этом случае говорят о хронической психической травме или психотравмирующей ситуации. Значимос ть информации именно для данного индивидуума определяет степень ее патогенности. Ос лабляющие нервную систему заболевания — черепномозговые травмы, инфекции, интоксикации, заболевания вну тренних органов и желез вну тренней секреции, а также длительное недосыпание, переу томление, нарушение питания и длительное эмоциональное напряжение — все эти факторы предрасполагают к возникновению пс ихогенных заболеваний.
Этиология и патогенез
194.
Онлайн Библиотека http://www.koob.ru
Теории этиологии и патогенеза неврозов зависят от интерпретации полученных данных конкретной клинической школой, существуют физиологические, бихевиорис тические, этологические и эволюционные, психоаналитические, информационные и пс ихологические трактовки.
1. Физиологические объяснения невроза связаны со школой И. П. Павлова, согласно ей невроз является результатом с толкновения противоречивых с тиму лов, которые создают ситуацию неопределеннос ти рефлекторного ответа; клиника, таким образом, ес ть резу льтат конфликта между побуждениями. Соматоформные расс тройс тва объясняются активизацией нервновисцеральных связей, которые включают соматизацию невроза.
2. Бихевиорис тические объяснения предполагают трактовку невроза как закрепление цепи новых, патологических рефлекторных ответов в резу льтате неправильного обучения к реагированию, то ес ть неправильные чувства и неправильное поведение ес ть резу льтат научения.
3. Этологические и эволюционные объяснения связывают сходные состояния у животных и человека на основании врожденной предрасположенности нервной сис темы реагировать с трого определенным образом на конкретный набор с тиму лов среды. Возникновение небиологических стиму лов приводит к ситуации неопределеннос ти в выборе типа реакции, что и реализуется в неврозе. Таким образом, невроз является особой формой адаптации и, с трого говоря, к патологии не относится.
4. Психоаналитические и психологические школы склонны объяснять невроз фиксацией на конкретном механизме психологической защиты, который срабатывает в завис имос ти от опыта раннего детс тва, с формировавшегося на стадиях психосексуальнос ти. При неврозе происходит конверсия (переключение) либидинозной энергии на вну тренний орган или регрессия на ранние стадии психосексуального развития. Символика невроза ес ть символика скрытых бессознательных желаний. Психоаналитическая трактовка также расширяет невроз за границы нормы, и с точки зрения психоанализа все люди являются невротиками, поскольку все они нах одились или находятся (или будут находиться) в ситу ации преодоления препятствий (фрус трации), которая приводит к срабатыванию механизмов защиты, час ть из которых фиксируется.
5.Информационные теории связывают невроз с избытком или недостатком информации, а также с искажением информации.
6.Согласно биохимическим теориям, невротизация — резу льтат избытка или парциального дефицита нейромедиаторов или гормонов, уровень которых определяется генетической нормой реакций, то есть пределами, допустимыми для данного индивида в связи с ос трым или
хроническим с трессом. Отсюда, существуют неврозы, связанные с истощением (неврас тения) и периодом гиперс тимуляции (тревожно -фобические расстройс тва).
7.Исследования в области нейрофизиологии показали, что при некоторых неврозах может быть обнаружена органическая основа, которая проявляе тся как особый пароксизм, например тревоги, страха.
8.Экзис тенциальные теории трактуют невроз как у трату плана и смысла существования, которая приводит к сос тоянию заброшеннос ти и переживанию бегс тва от свободы выбора.
В различных теориях разделяется поня тие невроза как реакции и невротика как ос обой личнос ти, прошедшей пу ть невротического развития, для которой свойс твенно реагирование на стресс невротическим образом.
Клиника
Клиника включает прежде всего эмоциональные нарушения, легкие когнитивные расс тройс тва, которые определяют особый с тиль невротической фиксации на переживании или невротическое мышление, расс тройс тва мыш ления по содержанию (обсессии), нарушения поведения (компу льсии) и диссоциативные двигательные расстройства, соматические переживания. Все указанные расс тройс тва являются чаще проблемой для с амого пациента, но почти не влияют на его социальное фу нкционирование, то есть пациент является вполне приемлемым для социального окружения, вызывает у окружающих альтруис тическое желание опеки и редк о раздражение. Клиника невроза включает явления соматической, личнос тной, церебральной, гормональной с фер, изменения коммуникативнос ти. В соматической с фере почти пос тоянно можно обнаружить неопределенные жалобы, парес тезии и сенестопатии, слабос ть. В личнос тной с фере меняется отношение к себе и своим перспективам. В церебральной с фере отмечаются фиксации на невротическом стиле мышления. В гормональной с фере отмечается изменение влечений, обычно их снижение. Все это приводит к нарушениям коммуникативнос ти и иному предс тавлению о своем мес те среди окружающих.
195.
Онлайн Библиотека http://www.koob.ru
Тревожно-фобические расстройства (F40).
Этиология и патогенез
Биологической причиной является увеличение уровня катехоламинов, гиперстиму ляция бета - адренэргических рецепторов и блокада рецепторов, связываемых бензодиазепинами и регулирующих метаболизм гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК ), а также повышение выброса серотонина и лактата и снижение уровня кальция в с ыворотке. При тревожных расс тройс твах снижена переносимость физических нагрузок, на них пациент реагиру ет увеличением выброса молочной кислоты. Расстройс тва имеют и генетическую основу.
С психоаналитической точки зрения фобия является защитным механизмом от осознания табуированных представлений, например агрессии, направленной на родителей, инцес туо зных предс тавлений. Объект фобии часто символически указывает на реальный объект или ситуацию, в которой возникли травматические представления. Первичная тревога, связанная с сепарацией (разделением) ребенка с родителями в раннем детском возрас те, в дальне йшем воспроизводится в неврозе даже в случае ожидаемой сепарации с объектом привязаннос ти.
Сос тояния возникают на особой психас тенической конс титуциональной почве, для которой характерны мнительнос ть, тревожность, эмоциональнос ть, зас тенчивос ть, робос ть. Н ачало и фиксация расс тройс тва происходят по типу условного рефлекса.
Сначала с трах возникает при наличии патогенной ситуации, затем при воспоминании и, наконец, заполняет все мыш ление, превращаясь в особую навязчивос ть.
Распространенность
Единичные прис туп ы паники переживает до 10% населения. Распрос траненность многократных эпизодов тревожно-фобических расс тройс тв — до 1% населения. Соотношение женщин и мужчин
2:1.
Клиника
Проявляются конкретным навязчивым с трахом и тревогой, возникающими в определенной ситуации, сопровождающимися вегетативной дис функцией. В результате эти ситу ации или объекты избегаются или переносятся с чувством страха. «Старые» авторы называли эту группу заболеваний «садом греческих корней» с прис тавкой — фобия, например, клаус трофобия, мизофобия, агорафобия. Поведение больных носит соответс твующий характер. Страх при фобиях кондиционален — то ес ть появляется лишь при определенных условиях и вне этих условий не возникает.
Клинический пример: Пациентка С., 19 лет. Жалуется на с остояния страха и тревоги в момент перемещения в автобусе. Поскольку она живет далеко от города, это составляет серьезную проблему. Когда она заходит в автобус независимо от числа пассажиров, у нее через несколько минут возникает дрожь, страх, потливость, слегка поташнивает, и она требует открыть ей дверь. Страх не распространяется на троллейбусы, поезда и другие виды транспорта. Впервые страх возник два года назад, когда она ехала сдавать выпускные экзамены в школе. Автобус, в котором находилась С., сбил пешехода. Когда она вышла на улицу, то увидела погибшего, в его облике что -то напоминало отца, ей стало страшно за него и за себя. На экзамен она так и не прибыла. После психотерапии с акцентом на методы гипнотизации состояние нормализовалось.
Диагностика
Выявление и описание пациентом тревоги, страха, сопровождающихся вегетативной дис функцией.
Дифференциальная диагностика
Следует дифференцировать с обсессиями (ананказмами), которые развиваются на иной конституциональной почве (педантичнос ть, застреваемос ть, порядочнос ть , ригидность), а также с органическими расстройствами, сопровождающимися тревогой — сердечно-сосудистыми, легочными, неврологическими, эндокринными, интоксикационными, абс тинентными.
Терапия
Медикаментозная — транквилизаторы (мебикар, феназепам), ноотропы, антидепрессанты (имипрамин). Психотерапия: психоанализ, поведенческая—десензитизация, гипноз, логотерапия В. Франкла (парадоксальная интенция), нейролингвистическое программирование.
196.
Онлайн Библиотека http://www.koob.ru
Агораф обия ( F40.0).
Agora (базарная площадь) и phobia (страх). Страх пус тых прос транс тв, возникающий при перех оде широких открытых мес т, площадей или безлюдных улиц, а также страх людей, встречаемых на этих прос транс твах.
Этиология и патогенез
Возникает психогенно у людей с дос таточно развитым воображением, чаще у женщин. Манифес тации могу т предшес твовать депрессивные эпизоды. Страх обладает чертами навязчивос ти, пос ле выхода из сос тояния час то отмечается боязнь испугаться (фобофобия). В аналитическом смысле с трах связан с опасением агрессии или обвинения.
Клиника и течение
Страх открытых прос транс тв, толпы и невозможнос ть верну ться в безопасное мес то, с трах потерять сознание в людном мес те, отсу тс твия немедленного доступа к выходу.
Начавшись как страх открытых прос транс тв, симптоматика обогащается с трахом толпы, невозможностью сразу же верну ться в безопасное место (домой), боязнью пу тешес твовать одному в транспорте. В резу льтате пациенты дезадаптируются и с тановятся прикованными к дому. Отсу тс твие немедленного доступа к выходу резко усиливает с трах. Течение волнообразное, имеет тенденцию к хронизации. Сопровождается вегетативной реакцией. Это может привес ти к проблемам во взаимоотношении с окружающими, поскольку у пациента избегание распространяется на людей, которые у него ассоциированы с открытым прос транс твом.
При наличии попытки резко покину ть мес то возникновения с траха ставится диагноз агорафобии с паническим расстройством.
Клинический пример: Пациентка У., 35 лет. Работает заведующей магазином. Жалуется на страх выйти из дома, страх усиливается при переходе улиц, посещении парка, через который пролегает ее путь на работу. Живя недалеко от места работы, вынуждена вызывать машину. При перемещении в другие места, например в магазин, страх отсутствует. В результате генерализации страха вообще перестала выходить на работу. Во врем я страха возникают дрожь в ногах, растерянность, ощущения головокружения, «все расплывается перед глазами», страх смерти. Впервые страх появился год назад, после смерти мужа, испытывала чувство вины, поскольку последние годы скрывала от него свою тайную внебрачную любовь. В результате психоаналитической работы осознала свой страх как опасение, что ее увидят вместе свиданий с возлюбленным, который обыкновенно встречал ее по пути с работы именно в парке. Это опасение связывала с осуждением ее как «возможной у бийцы мужа».
Диагностика
Тревога или с трах должна быть ограничена двумя из следующих ситуаций: (а) толпа или общественное мес то, передвижение вне дома, (б) путешес твие в одиночес тве. Фобические ситуации избегаются, а вегетативные симптомы являются первичным выражением тревоги.
Дифференциальная диагностика
Следует дифференцировать с депрессивным эпизодом, если к моменту появления фобии была отчетливая депрессия, а также органическим тревожно-фобическим расс тройс твом. При депрессивном эпизоде присутс твуют ос тальные критерии депрессии, а органику можно исключить дополнительными методами исследования. Симптомы агорафобии могут быть также вторичными при бреде или обсессивно-компу льсивном расстройс тве.
Терапия
Десензитизация и другие методы поведенческой терапии, гипнотерапия, ау тотренинг, медитативный тренинг и психоанализ. Используются трициклические антидепрессанты, ингибиторы МАО, альпразолам, а также флуоксетин.
Социальные ф обии (F40. 1).
Этиология и патогенез
В преморбиде строгое оценочное воспитание в детс тве, отсу тс твие поощрения со с тороны родителей, формирующие низкий уровень самооценки. Стремление любыми пу тями завоевать интерес и признание окружающих. Начало чаще в подрос тковом возрас те с о с траха ответа у классной доски или при любой иной оценочной ситуации, закрепляющейся рефлекторно.
Распространенность
Расстройс тво чаще встречается у подрос тков.
Клиника
197.
Онлайн Библиотека http://www.koob.ru
Страх быть в центре внимания окружающих — с трах публичных выс туплений сочетается со сниженной самооценкой и боязнью критики. Социальные фобии могу т носить изолированный характер и заключаться в специфическом характере страха — при публичных выступлениях, еде, встречах с противоположным полом. Если фобические переживания распространяются на все ситуации вне семейного круга, говорят о диффузном характере соц иальной фобии.
Больные жалуются на покраснение лица, чувство кома в горле, сердцебиение, сухость во рту, слабос ть в ногах, невозможнос ть сосредоточиться на действии. Формирующееся избегание критических ситуаций приводит к час тичной или полной социальной изоляции. Иногда сочетается с агорафобией.
Клинический пример: Пациент Д., 54 лет, был дважды женат и разведен, живет один. Причиной развода считает свой вздорный характер. В чине подполковника демобилизовался из армии и устроился на работу начальником отдел а кадров. Стал замечать трудности общения с женщинами, которые обращаются со своими вопросами к нему. Был несдержан, при повторном вопросе вскакивал, кричал. Сам боялся своей реакции, уже при одном виде женщин на службе испытывал сухость во рту, ничего зат ем продуктивного не мог делать. Фобия не распространялась на женщин, которых встречал на улице, но стоило им что -то его спросить, терялся и испытывал растерянность. Поэтому в магазинах стремился быстро сделать покупку, не глядя в глаза продавцу. В результате аналитической работы вспомнил о ситуации, которая произошла с ним в 14 лет. Вместе с приятелем они гуляли по лес у, поссорились, затем стали драться, Д. ударил приятеля в живот. Тот упал и Д. испугался, что убил его. Бросившись домой, он увидел мать приятеля, которая стала его обвинять в убийстве. Тем временем оказалось, что сам приятель имитировал смерть и уже давно находится дома. Эта ситуация зафиксировала базисное недоверие к женщинам и их восприятие как агрессивных. Во время службы в армии контакты с женщинами были минимальными, но после возвращения возникло стереотипное повторение вытесненной травматической ситуации, которая проявилась в гинекофобии.
Диагностика
Тревога ограничена социальными ситуациями, которые избегаются, и является первичной.
Дифференциальная диагностика
Следует дифференцировать с антропофобией при депрессивном эпизоде, в этом с лучае учитываются другие критерии депрессии. Вторичная антропофобия может быть также при бреде.
Терапия
Психоанализ, психодрама, геш тальт-терапия, групповая психотерапия.
Специф ические (изолир ованные ) ф обии (F 40 .2).
Этиология
Страх ассоциирован с конкретным объектом, который был причиной реальной опасности в прош лом. Вполне вероятно, что за символикой объекта с траха у детей с тоит кто-либо из близких людей, например, отец или мать.
Распространенность
Развиваются в детс тве или подрос тковом возрас те.
Клиника
В клинике отмечаются фобии, ограниченные с трого определенными ситуациями и не возникающие вне таковых. Сюда относятся: боязнь животных (чаще собак), высоты, замкну тых прос транс тв, экзаменов, грозы, темноты, полетов в самолетах, мочеиспускания и дефекации в общественных туалетах, приема определенной пищи, лечения у зубного врача, вида крови или повреждений, с трах заболеть определенным заболеванием, с трах вождения транспорта. Объекты страха иногда появляются в сновидениях, избегаются. В момент страха также отмечается вегетативная реакция.
Клинический пример: Пациент Л., 24 лет, студент юридического института. Живет вместе с матерью. Первые жалобы возникли два год а назад после развода родителей. Заметил, что перед выходом из дома должен еще некоторое время посидеть в туалете, так как «что-то после дефекации еще остается». В дальнейшем страх генерализуется. Внимательно исследует маршрут до места учебы, есть ли по до роге туалеты на с лучай возникновения внезапных позывов, далеко ли эти туалеты до маршрута движения его автобуса, «как там все устроено». Если занятия затягиваются, чувствует страх «опозориться» и выпустить газы (пектофобия). Заметил также, что когда мать оказывается
198.
Онлайн Библиотека http://www.koob.ru
дома, ему не нужно повторять дефекацию. Проблемы возникли тогда, когда на практику ему пришлось ехать на электричке, в которой не было туалета. Для предотвращения возможного неудержания кала он был вынужден надевать памперсы, а затем их снимать незаметно. Единственное, что его выручало — изменение ритма питания, приходилось сильно наедаться утром, но совершенно не есть во второй половине дня, в этом случае дефекация проис ходила поздно вечером, и утром он был спокоен. Фобия не распространялась на мочеиспускание, которое он мог вполне контролировать. Страх связан с детским воспоминанием о наказании отцом за то, что он долго с идит в туалете и там даже читает. Это наказание в детстве, как он помнил, стало источником первых конфликтов между отцом и мат ерью.
Диагностика
Страх конкретного объекта или дейс твия.
Терапия
Поведенческая терапия, в час тнос ти, десензитизация, псих одрама, гипноз, ау тотренинг, психоанализ, также терапия транквилизаторами.
Другие трево жные расстройства (F41).
Проявления тревоги сочетаются с другими симптомами и не ограничиваются ос обой ситуацией, могут генерализоваться. Фобические или обсессивные элементы могу т прису тствовать, но они являются вторичными и менее тяжелыми.
Паническое расстр ойство ( эпизодическая пар оксизм альная тревога ) (F41.0).
Повторяющиеся непредсказуемые прис тупы тяжелой тревоги (паники), не ограничивающиеся определенной ситу ацией или обс тоятельствами. Сопровождаются страхом и вегетативными симптомами и приводят к тому, что больные быс тро покидают мес то, где находятся.
Этиология
Существуют факты, подтверждающие генетическое происхождение панических расс тройс тв (15% родс твенников первой с тепени заболевает). Психоанализ рассматривает расстройство как результат безуспешной бессознательной защиты против дес труктивных импу льсов, вызывающих тревогу.
Клиника
Возникновение паники спонтанное, хотя иногда провоцируются возбуждением, физическим напряжением, сексуальной активнос тью. Основные симптомы — чрезвычайный с трах и чувство надвигающейся смерти, сопровождающиеся тахикардие й, одышкой, потливос тью. Больной пытается покину ть мес то, где возник приступ и ищет помощи. Длительность до час а, между прис тупами — тревожное ожидание повторения. Наблюдается учащение прис тупов при чрезмерном употреблении кофеина, иногда первые прис тупы с ледуют именно пос ле употребления кофеина.
В 50% отмечается самопроизвольное выздоровление, в 20% прис тупы паники продолжаются, но в 30% — ос ложняются депрессией, опасностью суицида, привыкания к алкоголю и наркотикам, которые временно их ликвидируют, могу т появляться симптомы обсессивно-компульсивных расстройств, социальная и семейная дезадаптация. Иногда квалифицируется невропатологами как нейроцирку ляторная дис тония.
Клинический пример: Пациент С., 27 лет. Первый приступ паники возник на фоне алкогольной абстиненции. Ощутил с ердцебиение и остановку сердца, страх, одышку. Вызвал «скорую помощь», врач определил некоторое повышение АД до 135 и 95 мм ртутного столба, был сделан папаверин и дибазол. С., испугавшись, совершенно бросил пить и курить, однако второй приступ произошел через месяц в совершенно спокойной обстановке, дома, во время просмотра телепередач. Понял, что с ним случилось нечто серьезное; приступ прошел через 5 минут, но повторился на следующий день и длился уже более часа. С. покинул свой дом и поселился у товарища, чтобы в случае чего «было кому вызвать «скорую помощь». До этого на работе приступы паники не отмечались, но через два месяца это произошло. На фоне отсутствия напряжения, когда он, стоя у стола, просматривал бумаги, его настиг прис туп паники, тревога сопровождалась резким головокружения, он вынужден был, «чтобы не упасть», схватиться за угол стола. Понял, что сейчас умрет. Была вызвана «скорая помощь», и
199.
Онлайн Библиотека http://www.koob.ru
стационирован в неврологическое отделение. В период стационарного обследования паника не наблюдалась ни разу, но после выписки в тот же день она возобновилась.
Диагностика
Прис туп тяжелой тревоги, сопровождающийся вегетативными расс тройс твами.
Терапия
Антидепрессанты, транквилизаторы, поведенческая терапия, семейная терапия, психоана лиз. Пациенту предлагают подышать в бумажный пакет для профилактики гипервентиляции, сопровождающейся алкалозом.
Обсессивно-компульсивное расстройство (F42).
Навязчивые мыс ли и (или) дейс твия. Во французской (P. Janet) и отечес твенной литературе — психастения, в немецкой — ананказмы, в англосаксонской — обсессивно-компу льсивное расстройство.
Этиология
Играют роль биологические факторы, в час тности травма в родах. У ряда пациентов отмечены изменения ЭЭГ. Риск развития обсессивно-компульсивных расс тройс тв у ближайших родственников сос тавляет 3—7% по сравнению с 0,5% при других видах тревожных расстройс тв. Большее значение придают психогенным факторам, а также нарушению нормального рос та и развития.
Психоанализ рассматривает ритуалы и связанные с ними компульси и и обсессии, с фиксацией на анально-садистической фазе или регрессией к этой фазе. Стереотипный возврат к прежней мысли или дейс твию может быть способом транквилизации при высоком уровне тревоги или сокрытием агрессии, направленной на кого-либо из ближайш его окружения.
Клиника
Жалобы на повторяющиеся тягостные стереотипные, навязчивые (обсессивные) мысли, образы или влечения, воспринимающиеся как бессмыс ленные, которые в с тереотипной форме вновь и вновь приходят на ум больному и вызывают безуспешную попытк у сопротивления. Компульс ивные действия или ритуалы предс тавляют собой повторяющиеся вновь и вновь с тереотипные пос тупки, смысл которых заключается в предотвращении каких -либо объективно маловероятных событий. Обсессии и компульсии переживаются как чужеродные, абсурдные и иррациональные. Пациент страдает от них и им сопротивляется. Наиболее часто вс тречается навязчивый с трах загрязнения (мизофобия), который сопровождается многочасовым мытьем; навязчивые сомнения, сопровождающиеся компу льсивными проверками (закрыта ли дверь, выключен ли газ), и навязчивая медлительность, при которой обсессии и компульсии объединены и пациент очень медленно выполняет повседневные дела.
Клинический пример: Пациент К., 26 лет. После окончания медицинского университета стал работать терапевтом. По характеру всегда был мнительным и прислушивался к своим самоощущениям. Однажды, покупая сигарету в киоске, нагнулся, будучи высокого роста, перед козырьком, прикрывающим окошко. Представил себе, что могло бы произойти, ес ли бы он не наклонился вовремя, так как край козырька был очень острым. В дальнейшем у него всякий раз возникали навязчивые мысли «о срезании части» головы, когда он видел киоски. Затем стали возникать странные навязчивые страхи потерять часть своего тела (чаще руку или н огу), рядом с которой проезжает автомобиль. Эти страхи возникли тогда, когда он, неосторожно переходя улицу, слегка прикоснулся ногой к затормозившему автомобилю. Кроме того, он боялся, что среди его пациентов может быть больной со СПИДом, который он не диагностирует. Мысли о возможности заражения вновь и вновь возвращались к нему. Для каждого из страхов у него был ритуал: когда он приближался к киоску, он всегда надевал странную шапочку; когда шел рядом с дорогой — выставлял портфель со стороны дороги; когда работал с пациентами, закрывался маской, ссылаясь на простуду. Навязчивости сменяли одна другую. Наконец, рассматривая свои руки, он обратил внимание на странные пузырьки и стал их сдирать, эти компульсии у него закрепились и привели к появлению многочи сленных ранок на руках, которые он столь же настойчиво начал лечить у дерматологов.
200.