Samokhvalov_V_P_-_Psikhiatria_Uchebnoe_posobie

Онлайн Библиотека http://www.koob.ru

Преим ущественно н авязч ивые мысли или размы шления ( ум ственная жвачка) ( F42. 0).

Субъективно неприятные, бесполезные идеи, с трах и, образы, философские рассуждения по малосущественным альтернативам, не приводящие к решениям. З. Фрейд описал синдром «крысиного человека» как с трах перед ос трыми предметами и особенно бритвы у пациента, который вытеснил агрессивное предс тавление по отношению к близким фантазией о китайской пытке с помощью крысы, которую запускали в анальное отверстие субъекту пытки.

Преим ущественно комп ул ьсивные действия (обсессивные р итуалы)

(F42.1).

Навязчивые дейс твия, касающиеся непрерывного контроля за предотвращением потенциально опасной ситуации или за порядком и аккуратнос тью. В основе — страх (например, страх загрязнения, приводящий к навязчивому мытью рук). Компульсивные ритуальные дейс твия могу т ежедневно занимать помногу часов в день и сочетаются с нерешительнос тью и медлительностью. Часто сочетаются в рав ной степени как нарушения мышления, так и поведения, в таком с лучае диагнос тируют смешанные обсессивные мыс ли и действия (F44.2).

Терапия

Антидепрессанты, особенно трициклические, в час тнос ти, мелипрамин, тетрациклические (миансерин, мапротилин (людиомил), антиконвульсанты, в час тности карбамазепин, парадоксальная интенция в с фере поведенческой терапии, психоанализ, при тяжелых навязчивос тях — ЭСТ.

Реакция на тяжелый стресс и нарушения адаптации ( F43).

Расстройс тва, возникающие при исключительно сильном стр ессовом жизненном событии или значительном изменении в жизни, приводящем к продолжительно сохраняющимся неприятным обс тоятельс твам, в результате чего развивается расстройс тво адаптации. Важным моментом является относительный характер псих отравмы, то ес ть важно учитывать индивидуальную, час то особую уязвимость.

Остр ая реакция н а стресс ( F43. 0).

Этиология

Сильное травматическое переживание (природная катас трофа, несчас тный случай, изнасилование, потеря близких ). В момент стресса возникает фиксация на таких ме ханизмах защиты, как экстремальная идентификация, вытеснение. В резу льтате возможны изменения сознания, нарушения восприятия и поведения.

Клиника

Оглушеннос ть с сужением сознания, снижением внимания, неадекватной реакцией на внешние стиму лы, дезориентировка. В дальнейшем — уход от ситуации вплоть до диссоциативного с тупора или ажитация и гиперактивнос ть (реакция бегс тва или фуга). Обычно проходит в течение часов или дней. Риск развития заболевания увеличивается при физическом ис тощении или у пожилых. После у траты близких в резу льтате землетрясений отмечается убежденнос ть в том, что погибш ие на самом деле живы, бегс тво от мес та трагедии, поведение с чертами инфантильнос ти (пуэрилизм), зас тывание у мес та трагедии и отказ его покину ть. Подобные же реакции возникают при внезапной смерти близкого.

Клинический пример: Пациентка К, 32 лет. В период паводка на реке гуляла с 6-летним сыном рядом с берегом, неожиданно на ее глазах он упал и утонул. После того, как она увидела тело сына, наступил мутизм, она судорожно прижимала руки к груди. Не мигая, смотрела в пространство и стереотипно произносила его имя. Уверяла, что он ушел и скоро вернется, говорила с ним. Бегала вдоль берега и звала его, бормотала что -то, отказывалась покинуть берег уже после того, как тело сына было увезено. Первый день госпитализации отказывалась ложиться в постель и говорила, что сын вот-вот вернется, отлучился на минутку.

Терапия

Транквилизаторы, например диазепам в дозе до 20 мг, антидепрессанты, терапия сном, гештальт-терапия, групповая и семейная терапия.

201.

Онлайн Библиотека http://www.koob.ru

Посттр авм атическое стрессо вое р асстр ойство ( F43. 1).

Этиология

Развивается у лиц, переживших эмоциональный или физический стресс (боевые дейс твия, катас трофы, нападения бандитов, изнасилование, пожар в доме).

Клиника

Переживание травмы вновь и вновь во сне, мыс лях и бодрс твующем состоянии, при этом в воображении картина травмы может быть предметной и живой. Характерна эмоциональная глухота ко всем остальным переживаниям в жизни, включая отношения с другими людьми, сопутс твующие симптомы в вид е вегетативной лабильнос ти, депрессии и когнитивных нарушений. Отсу тс твие удовольствия от жизни и ее проявлений (ангедония).

Тяжелее с тресс переносят дети и старые люди. Длительнос ть расстройс тва более 1 месяца.

Терапия

Антидепрессанты, снотворные, при необходимос ти антипсихотики. Групповая и семейная психотерапия.

Диссоциативные (конверсионные) расстройства ( F44).

Расстройс тва, которые выражаются в у трате сознательного контроля над памятью и ощущениями, с одной стороны, и над контролированием движений тела — с другой. Старое название — конверсионная ис терия. Происхождение — психогенное, тесная связь по времени с травматическими событиями, неразрешимыми и невыносимыми событиями или нарушенными взаимоотношениями. Увеличение чис ла расс тройс тв характерно для периода войн и конфликтов или природных катас троф. Они более типичны для женщин, чем для мужчин, и для юношеского и подрос ткового возрас та, чем для среднего возрас та.

Этиология

В происхождении расс тройс тв играют роль биологические, психологические и социальн ые факторы:

а) биологические факторы включают значение нас ледс твенности и конституциональные особенности личнос ти. Имеют значение перенесенные заболевания, чаще расстройства приходятся на кризисные периоды, возрас т препубертата и пубертата, а также на климактерический период;

б) к психологическим факторам относятся демонстративные черты в преморбиде, перенесенные в детс тве психические травмы и лишения, повышенная внушаемос ть и сексуальные дисгармонии супружеской пары. Кроме того, психология диссоциативных расс тройс тв включает механизм условной приятности и желательности симптома — личнос ть получает благодаря своей болезни какой-либо выигрыш. Таким образом, симптом способс твует, например, удержанию рядом объекта любви;

в) к социальным факторам относится диссо циированное воспитание, включающее противоречивые требования матери и отца к ребенку, также стремление личнос ти к рентной установке.

Дифференциальная диагностика

Диссоциативные расстройства необходимо отличать от многих соматических заболеваний, продуцирующих похожие симптомы. Иногда нераспознанное соматическое заболевание может быть ис точником неспецифического стимула для развития диссоциативного расстройс тва.

Диссо циативн ая амнезия (F 44. 0) .

Этиология

Эмоциональные травмы, психологические конфликты. Разруш ение с ознания пациентом является способом борьбы с эмоциональным конфликтом или внешним стрессом.

Клиника

Потеря памяти (час тичная) на недавние, важные события травматического характера, сопровождающаяся рас теряннос тью. Проявляется в виде нескольких форм:

—локализованная амнезия — потеря памяти на события от нескольких часов до дней;

—генерализованная амнезия — потеря памяти на весь период болезни;

202.

Онлайн Библиотека http://www.koob.ru

—селективная амнезия — на некоторые события болезни;

—непрерывная амнезия — забывание каждого последовательного события.

Клинический пример: Пациент М., 34 года, обратился в отделение милиции в связи с тем, что не помнит, как оказался в городе. С. дезориентирован во времени, называет дату на месяц назад от реальной. Восстановление с обытий прошлого позволило ус тановить, что он перенес серию психических травм в короткий промежуток времени, от утраты близких родственников до экономического краха. Взял документы, необходимые вещи и ушел из дома. Удается вспомнить некоторые события прошедшего месяца, но лишь фрагментарно, например, как садился на поезд, останавливался у родственников в ближайшем городе. При неврологическом обследовании и ЭЭГ патологии не обнаружено. Периоды амнезии не возобновлялись. Через 2 недели восстановление памяти было практически полным.

Дифференциальная диагностика

Проводится с органическими психическими расстройс твами, при которых имеют мес то нарушения памяти, особенно с транзиентной глобальной амнезией (ТГА). Однако ТГА не связана со стрессом; нарушение осознания себя самого наблюдается редк о, потеря памяти больше связана с недавними событиями. При нарушениях памяти, вызванных интоксикациями, отмечается неспособнос ть вспомнить события, имевшие мес то в состоянии интоксикации. Эпилепсия приводит к внезапному нарушению памяти, связанному с мотор ными расстройс твами, но при ней характерны изменения ЭЭГ. При амнезиях, нас тупающих вслед за ЧМТ, нарушения памяти часто бывают ретроградными (в отличие от антероградных нарушений при диссоциативной амнезии).

Терапия

Психоанализ, гипнотерапия, наркопс ихоте рапия с применением амитал-кофеинового рас тормаживания.

Диссо циативн ая ф уга (F 44 .1).

Этиология

Психогенное возникновение, избавление от эмоционально болезненных переживаний.

Клиника

Диссоциативная амнезия в сочетании с внешне целенаправленными дейс твиями, путеш ествиями, час то в течение нескольких дней. Поведение представляется совершенно нормальным. Иногда отмечается новая идентичнос ть личнос ти. Период фуги амнезируется.

Клинический пример: Пациент Д., 36 лет, конституционально — нормастеник, вдруг обнаруживает с ебя летним днем на берегу теплого Черного моря и не знает, кто он и как здесь оказался. Он обращается в газетный киоск и понимает, что находится в Крыму, а точнее, в Феодосии, там же он узнает год и дату. Далее он идет в справочное бюро и задает странный вопрос: «Возможно ли получение справки о том, кто я такой?» Он помнит себя только от той даты, когда он оказался в Феодосии и более ничего. Он препровождается в ближайшую психиатрическую больницу, в которой значится как Неизвестный Иван Иванович. Но дело в том, что сам И.И. хотел бы выяснить, кто он такой.

У него нет сновидений, он никого не узнает, он не знает страны, но некоторые результаты расследования ему удаются. В этот период по телевидению идет экранизация фильма по роману Болеслава Пруста «Фараон», наблюдая декорации, И. И. вдруг замечает, что он прекрасно знает историю Египта, многие с имволы, он может прочесть целый иероглифический текст. Заинтересовавшись этим, он зарисовывает ряд иероглифов и замечает, что хорошо рисует. Кроме того, выяснилос ь, что И. И. знает английский и французский языки и помнит кое-что из классической литературы. У него каллиграфический почерк. Между тем двухмесячный поиск не дал результатов, и И.И. был переведен в Республиканскую психиатрическую больницу № 1. Дополнительные методы обследования не проясняли ситуацию с диагнозом, хотя все склонялись к предположению о диссоциативной амнезии. Однажды в отделении он случайно услышал фамилию, которая по созвучию напомнила ему свою — настоящую, в течение нескольких секунд он вспо мнил все. Он, например, вспомнил, что окончил Ленинградский университет, исторический факультет, и под руководством известного ученого Кнорозова занимался расшифровкой египетских иероглифов и письменности майя, что затем он был журналистом и сделал головокружительную карьеру, в возрасте 34 лет стал главным редактором областной газеты в городе С., что для тех времен предполагало длинный путь, у него жена и двое детей, которые живут в С. Но на протяжении

203.

Онлайн Библиотека http://www.koob.ru

последних месяцев у него неприятности, стало известно о его эротических приключениях, он опубликовал не ту статью, которую нужно было, и понял, что занялся вовсе не своим делом.

Этот экзистенциальный кризис И. И. разрешает просто, утром он выходит из дома, едет на вокзал и садится, как он уверяет, на первый попавшийся поезд без единого рубля в кармане и без документов. «Случайный поезд», однако, был на самом деле не случаен. Когда ему было 5 лет, к нему приезжал дядя — морской офицер, который с лужил в Феодосии и рассказывал ему о галерее Айвазовского и о Черном море. Он никогда потом не мог припомнить о деталях этих рассказов, но у него была репродукция «Девятого вала». Стресс приводит И. И. в нереализованное прошлое, в котором хранится эмоционально значимое воспоминание. Вспомнив свой телефон, он звонит домой к радости домочадцев, которые не могут его найти уже 3 месяца, но, возвращаясь домой, он не может приступить к прежней работе, бросает все, разводится с женой и переезжает в Санкт -Петербург к родителям, возвращается к научной деятельности. Амнезии не возобновляются. По описаниям родителей, «он как будто с бросил груз лет и вновь стал таким, как раньше».

Дифференциальная диагностика

Такая же, как при диссоциативной амнезии.

Терапия

Психоанализ, амитал-кофеиновое рас тормаживание, гипноз.

Диссо циативный ступ ор (F4 4. 2).

Этиология

Психогения, приводящая к шоковой реакции ступора.

Клиника

Ступор, не имеющий физических причин, психогенно обусловленный — снижение или отсутс твие произвольных движений и реакций на внешние стиму лы (свет, шум, прикосновение), отсутс твие Больной находится ни в состоянии сна, ни бодрствования.

Дифференциальная диагностика

Необходимо дифференцировать с органическими заболеваниями центральной нервной системы, кататоническим, акинетическим, апатическим, депрессивным ступором, а также ступором, обус ловленным бредовыми или галлюцинаторными переживаниями. Проблема сос тоит в том, что с тупор, начинаясь как диссоциативный, может в дальнейшем перейти в кататонический или депрессивный.

Терапия

Психоанализ, амитал-кофеиновое рас тормаживание, психотерапия, направленная на отреагирование.

Т рансы и состояния овладения (F 44. 3) .

Этиология

Психогения и психическое напряжение, иногда связанное со спецификой работы, например, служба специальных контингентов силовых структу р.

Клиника

Потеря чувс тва личностной идентичнос ти и осознавания окружающего. Пос тупки управляются другой личнос тью, духом, божес твом, силой. Внимание и осознавание ограничено, повторяющийся набор движений, поз, высказываний. Исключаются культу ральные, религиозные, психотические, эпилептические трансы.

Клинический пример: Сотрудник уголовного розыска Л., 37 лет, после с лужбы в армии и окончания школы милиции пытался себя проявить на оперативной работе, но безуспешно, по словам начальства «не хватало сообразительности», последние несколько месяцев был а серия неудач и трудностей на службе. Состоит в первом браке, взаимоотношения с женой хорошие, в семье растет сын. Однажды вышел из дома утром на с лужбу и не вернулся. Якобы кто -то из сослуживцев видел его в Евпатории, совершенно оборванным. Доставлен из Николаевской психиатрической больницы родителями, которые живут недалеко от Николаева, где оказался примерно через месяц после исчезновения. С его с лов, помнит, как ехал в электричке, добрался до Евпатории, почему-то босиком, в майке и джинсах, забыл, кто он такой, не знал, где находится. Решил двигаться вдоль моря (в сторону Севастополя), шел пешком, питался фруктами и овощами с огородов, ловил рыбу, ел ее сырой, собирал мидий. Своего движения

204.

Онлайн Библиотека http://www.koob.ru

объяснить не может. «Вела какая -то сила». Однажды уснул под яблоней, приснился сон. Некий старец говорил ему, что он должен двигаться в сторону Николаева, называл ему его имя, сказал, что будет его сопровождать.

Проснувшись, подошел к отдыхающим на пляже и спрос ил, как добраться до Николаева, посоветовали дойти до Симферополя и показали направление.

Через несколько дней оказался в городе, совсем рядом с местом свой службы, но ничего не узнал. Самого Л. уже трудно было узнать, он оброс, загорел и совершенно обтрепался, чудом ему удалось избегать столкновения с милицией («я их чувствовал, хотя не понимал смысл исходящей от них опасности»). Пересаживаясь с одного товарного поезда на другой, добрался до Николаева и долго бродил по городу, «что -то искал, но что, не понимал», «как будто с тарец по-прежнему его сопровождал». Оказавш ись рядом с неким домом, был узнан женщиной, своей двоюродной сестрой, которая не видела его последние 10 лет. Она его накормила и сопроводила к родителям, которые рассказали ему его ис торию. Родителей не видел много лет, но ощущал к ним теплое отношение, «хотя полнос тью их не узнавал». Когда приехала его жена, был удивлен, что мог на ней жениться, правда, было воспоминание, что танцевал с ней на выпускном вечере. В дальнейшем отношения с женой так и не восстановились. Стал писать стихи (период стихос ложения был в 14 лет). На службу верну ться не мог, «ничего не понимал и не помнил». Появились интересы, которых никогда не было, например, нравилось возиться с домашними животными и в огороде. Совершенно не мог адаптироваться в городе, пугали машины, не знал, как перех одить у лицу, раздражали телевизор и радио. Жена, не у тративш ая надежду верну ть Л. в семью, старалась брать его в отпуск, но безуспешно. Пос ле выписки, он покинул семью и поселился в домике своих родителей, занимался подсобным хозяйством и отказ ывался встречаться с женой и детьми.

Дифференциальная диагностика

Следует отличать от одержимос ти при шизофрении, при которой данный синдром сочетается с другими симптомами первого ранга и эмоционально-волевыми нарушениями, а также эпилептическими трансами, сопровождающимися пос ледующей амнезией. Сос тояния овладения и транс ы возможны как индуктивные сос тояния у членов религиозных сект.

Терапия

Рациональная психотерапия, психоанализ, геш тальт-терапия, транквилизаторы.

Диссо циативные р асстр ойства мо торики (F 4 4 .4) .

Этиология

Психологический с тресс, избегание конфликта бегс твом в болезнь.

Клиника

Полный или час тичный паралич конечнос ти (моно-, теми- и парапарезы и плегии), атаксия, астазия-абазия, апраксия, акинезия, афония, дизартрия, блефароспазм.

Оценка пс ихического сос тояния больного предполагает, что снижение продуктивнос ти, вытекающее из утраты фу нкций, помогает ему избежать неприятного конфликта или косвенным образом выразить свою зависимос ть или негодование. Существенным фактором является поведение, направленное на привлечение внимания.

Дифференциальная диагностика

При диссоциативных параличах отсутс твуют пирамидные знаки, нарушение трофики и тонуса, а расстройства чувствительности варьируют.

Терапия

Психоанализ, гипноз, амитал-кофеиновое рас тормаживание, поведенческая терапия.

Диссо циативные суд оро ги (F 44. 5) .

Этиология

Ситуационная обусловленнос ть.

Клиника

Длительнос ть от мину т до часов. Демонстративный характер подчеркивает то, что происходит в прису тствии пос торонних наблюдателей и исчезает при у трате ими интереса к пациенту. Чаще встречаются абортивные формы — обмороки, с лезы или смех, тремор всего тела с внешними признаками утраты сознания без фактической его потери. В детском возрас те возникают как реакция протеста при отказе взрос лых выполнить требования ребенка.

205.

Онлайн Библиотека http://www.koob.ru

Дифференциальный диагноз

В отличие от эпилептических припадков нет прикусывания языка, тяжелых травм, испускания мочи, потери сознания, сохраняется зрачковая реакция на свет.

Терапия

Эмоционально-с трессовая психотерапия, психоанализ.

Рас с тр ойство м но жественн ой личн ости (F 44. 81).

Вторая сущность — любимая тема пс ихоаналитиков и литераторов. Дориан Грей О. Уальда, Штиллер М. Фриша, Бэтман и Женщина -Кошка, да и практически все замечательные персонажи бэтманологии — все это множес твенные личнос ти. Он (она) у тром один (одна), вечером другой (другая), при этом прежнее состояние может амнезироваться или он (она) его помнят. Вторая сущность как-то влияет на Я, отчуждает его фу нкции и имеет собственные особеннос ти и моторику.

В современных психиатрических классификациях расс тройс тво в МКБ-10 (F44.81) формулируется как расс тройс тво множес твенной личности, а в DSM -IIIR (300.14) как многоличнос тное заболевание (multiple personality disorder).

Этиология

В 20% случаев многоличнос тного заболевания признается возможнос ть наличия эпилепсии в анамнезе, с временной гиперфункцией височной облас ти при доминировании другой личнос ти, указывается на отождес твление себя одновременно с несколькими личнос тями (которые могу т характеризоваться разной памятью, IQ, психологией). Выделение многоличнос тной патологии связано с наблюдениями жертв тоталитарных и психоэнергетических сект, жертв кризисов, воздейс твий гипноза, трансактного анализа и относ ится лишь к 70-м годам 20 столетия. Это этиологически сборная группа, в которой п реобладают диссоциативные расс тройс тва, заметен «вторичный выигрыш » от болезни и звучание психосексуальных конфликтов. Хотя теперь описано более 300 таких случаев, они постоянно вызывают споры.

Клиника

А — существование двух или более различных личнос тей в нутри индивида, но только одна прису тствует в данное время;

Б — каждая личнос ть имеет собс твенную память, предпочтения и особеннос ти поведения и временами (периодически) захватывает полный контроль над поведением индивида;

В — имеется неспособнос ть вспомни ть важную для личности информацию, что по масштабам превосходит обычную забывчивос ть;

Г — симптомы не обусловлены органическими псих ическими расстройс твами или расстройствами, связанными с употреблением психоактивных веществ. То есть можно заметить существование у индивидуума двух или более разных личнос тей, проявляющихся неодновременно, одна из которых доминантна, но ни одна не имеет дос тупа к воспоминаниям другой. Смена личностей внезапна и связана с травматическими событиями.

Дифференциальный диагноз

Отг раничение от шизофрении чаще возможно лишь с учетом эмоционально-волевых расстройств и формальных расстройс тв мышления, характерных для эндогенного процесса.

Терапия

Психоанализ, патогенетическая фармакотерапия.

Соматоформные расстройства (F45).

Повторяющееся возникновение физических симптомов наряду с постоянными требованиями медицинских обс ледований, вопреки подтверждающимся отрицательным результатам и заверениям врачей об отсу тс твии физической основы для с имптоматики. Несмотря на то, что возникновение и сохранение симптоматики тесно связано с неприятными жизненными событиями, труднос тями или конфликтами, больной противится попыткам обсуждения возможности ее психологической обусловленности. Характерно ис терическое поведение, направленное на привлечение внимания, особенно у больных, которые негодуют в связи с невозможнос тью убедить врачей в преимущественно физической природе своего заболевания и в необходимос ти продолжения дальнейших осмотров и обследований. Некоторые пациенты способны убедить

206.

Онлайн Библиотека http://www.koob.ru

врачей в налич ии конкретной патологии, будучи сами в этом убеждены (синдром Мюнхгаузена). Некоторые исследователи убеждены в том, что соматоформные симптомы являются на самом деле проявлениями скрытой депрессии, и на этом основании лечат их антидепрессантами, другие считают, что они являются особыми конверсионными, то ес ть диссоциативными расс тройс твами, и поэтому должны лечиться психотерапевтическими методами. Однако следует помнить, что эти расстройства могут быть предсимптомами ис тинных соматических заболеваний, и это предполагает прис тальное внимание к соматическому обс ледованию данных пациентов.

Дифференциальный диагноз

Следует дифференцировать с соматическими симптомами депрессий, начальными симптомами ис тинных соматических заболеваний. Дифференциальный диагноз затр уднен в связи с тем, что дис фу нкции могу т реально сочетаться с данными расстройствами.

Терапия

Психотерапия (суггестивная), психоанализ, транквилизаторы, бета-блокаторы и антидепрессанты.

Хроническое соматоф ормн ое болевое р асстройство (F45. 4).

Этиология

Причины чаще психодинамические, боль проявляется, как способ добиться любви, избежать наказания и искупить вину, способ манипу лирования близкими. Имеет значение поэтому вторичная выгода от данного симптома. Презентация боли может также быть способом удержани я рядом с собой объекта любви или своеобразным закрепленным рефлексом пос ле длительного периода соматической или неврологической боли. В этиологии боли имеют значение центральные механизмы, связанные с уровнем эндорфинов.

Клиника

Пос тоянная, тяжелая и психически угнетающая боль, которая полнос тью не может быть объяснена физиологическим процессом и которая появляется в сочетании с эмоциональным конфликтом или психосоциальными проблемами, рас цениваемыми в качестве главной причины. Это головные боли, боли в сп ине, грудине, шее. Боль час то не с оответствует зонам иннервации, но иногда напоминает болевые с имптомы при какой-либо известной болезни, например, неврите бедренного нерва. Резу льтатом проявления боли является отчетливое усиление поддержки со стороны близких или медиков.

Дифференциальный диагноз

Психогенную боль сложно отличить от органической в связи с тем, что психогенные механизмы могут поддерживать органическую боль. Однако они, в отличие от органических болей, более вариабельны и мало поддаются влиянию аналгетиков, хотя чувс твительны к антидепрессантам.

Терапия

Программы контроля боли (когнитивная, поведенческая, групповая и медитативные модели), антидепрессанты, карбамазепин, гипноз.

Неврастения (F48.0).

Этиология

Причиной неврас тении является психическое и эмоциональное перенапряжение, соматические заболевания, хроническая ус талос ть. Неврас тенические жалобы могут предшествовать всем психическим расстройствам, и по их характеру часто трудно определить дальнейший прогноз. Например, стойкие неврас тенические жалобы в возрас те пос ле 55 лет часто предшес твуют болезни Альцгеймера.

Клиника

Часто неврас тенией дебютируют психогенные и соматические заболевания. Возможны два типа жалоб, которые, соответс твенно, обус ловлены переживаниями и соматическими расстройствами. Первый тип — жалобы на повышенную утомляемос ть после умственной работы, невозможность сосредоточиться, непродуктивное мышление.

Второй тип — жалобы на физическую слабос ть и ис тощаемос ть, невозможность расслабиться. При обоих типах расстройств характерн ы головокружение, мускульные боли, «неврас тенический шлем» — своеобразное сдавление скальпа, раздражительнос ть, отсу тс твие радос ти жизни,

207.

Онлайн Библиотека http://www.koob.ru

подавленнос ть, тревожнос ть, нарушение сна. Час то вс тречается повышенная чувс твительнос ть к звукам и свету, рези в глазах, ощущения неопределенной тревоги.

Дифференциальный диагноз

Трудно отличить собственно неврастению от неврастенических жалоб при других психических и соматических расс тройс твах. Симптомы являютс я преходящими, если они не являются признаками начальных фаз других психических расстройс тв.

Терапия

Режим труда и отдых а, физиотерапия и санаторно-курортная терапия, транквилизаторы, разнообразные методы психотерапии.

По веденческие , связа нные с ф изиолог ическими на руше ниями и физичес кими фа кто ра ми ( F5).

Расстройства приема пищи (F50).

При оценке расстройств приема пищи следует учитывать культурально -специфичные особенности еды и питья, а также религиозные ограничения (посты). Хотя описаны случаи, когда выход из пос та происходит через пос ледующий эпизод анорексии. Кроме того, в современной культуре сох раняется более жес ткое ограничение в еде у женщин в соответс твии с требованиями моды и с тиля.

Нервная анорексия (F 50 .0) .

Этиология

Причиной нервной анорексии является нарушение периода идентификации, в основном у девочек возрас та 12—18 лет. Другой причиной может быть снижение уровня гормонов гипоталамуса и гипофиза в результате сосудистой или опухолевой причины. За маской нервной анорексии может также стоять депрессия пубертатного возрас та. Если анорексия наблюдается в препу бертате, то половое развитие мальчиков и девочек резко замедляется. Пс ихоаналитики считают, что анорексия обусловлена тревогой в оральном периоде. Кроме того, в эволюционном смысле, аноректика можно считать альтруис том, который ос тавляет еду для членов своей семьи. Высокий уровень тревожнос ти может также лежать в основе анорексии.

Распространенность

Мужчин с анорексией можно вс третить среди пациентов сексопатолога, поскольку они час то жалуются на у трату полового влечения и потенции, женщин с анорексией — среди пациентов гинекологов, поскольку у них часто отмечается аменорея.

Клиника

Ванамнезе пациенты отмечают с нижение самооценки, говорят, что их час то дразнят толс тыми. Иногда подрос тки стремятся дос тигнуть конкретного Эго -идеала, например, киноактрисы, певицы. Рассматривая себя в зеркало, они видят явное несоответс твие себя и идеала.

Впозднем пу бертате при юнош еской влюбленнос ти анорексия может скрывать любовь без взаимнос ти, а также депрессию.

Пациенты воспринимают себя слишком толс тыми, хотя иногда он и считают толс тыми отдельные час ти своего тела (икры ног, щеки, ягодицы). У них возникает навязчивый страх располнеть, поэтому они могут избегать вечеринок, праздников, на которых возможно употребление большого количества еды и питья. У них возникает интер ес к изучению калорийности пищи и избегание жирной пищи, поэтому часто они устанавливают для себя стереотипную диету, фиксируясь на одном-двух типах продуктов, чаще фруктов или овощей. Все это приводит к потере веса более чем на 15% по сравнению с ожидаемым весом, возникают вторичная ас тения и уменьшение социальной успешности. Пациенты стремятся снизить вес изнуряющими гимнас тическими упражнениями. Характерными являются также аменорея у женщин и утрата полового влечения у мужчин.

Диагностика

Для пос тановки диагноза необходимы все следующие признаки:

208.

Онлайн Библиотека http://www.koob.ru

1.Вес тела сохраняется на 15% ниже ожидаемого.

2.Потеря веса связана с избеганием пищи, рвотой, с приемом с лабительных, чрезмерной гимнас тикой, использованием средств, подавляющих аппетит, приемом диуретиков.

3. Ужас перед ожирением с тановится сверхценной идеей и больной считает допустимым для себя лишь низкий вес.

4.Аменорея у женщин и импотенция у мужчин.

5.Задержка пубертатного периода.

Клинический пример: Пациентка Л., 25 лет, студентка университета. Решила похудеть после того, как полюбила юношу, но, по ее мнению, не подходила к его идеалу. Читая про особые диеты, подобрала себе яблочную. В результате следования диете отказалась есть что-либо кроме яблок. Появились обмороки, похудела при весе 70 кг до 50, стала по 3 часа в день заниматься гимнастикой. Во сие часто видела себя полной и в ужасе просыпалась. Ритм месячных нарушился. Постоянно испытывала раздражительность, но боялась вновь питаться обычным способом, чтобы не набрать вес.

В клинике атипичной нервной анорексии отмечаются отдельные симптомы анорексии, например, дисморфоптические переживания или значительное падение веса в результате применения диеты, а также повышение либидо.

Дифференциальная диагностика

Нервную анорексию следует дифференцировать с депрессией, органическим поражением гипоталамо-гипофизарной сис темы (болезнь Симонса, болезнь Шихана), а также с эпизодами анорексии у ис терических личнос тей.

Для депрессии наряду с отказом от еды характерны снижение настроения, самооценки, суицидальные мысли, моторная и когнитивная заторможеннос ть. Однако существуют данные, что в основе «сезонных колебаний веса» и «вечерней тяги к углеводам, в частности к сладкому», лежит депрессия. Поэтому дифференциальный диагноз часто выс тавляется ex juvantibus.

Болезнь Шихана возникает у девочек в позднем пубертате, сопровождается кахексией, астенией и проходит после первых родов.

Болезнь Симонса начинается в среднем возрас те, сопровождается психоэндокринным синдромом, галлюцинаторно-параноидными психозами и кахексией. При этом падение веса при органических поражениях мозга чаще не сопровождается снижением аппетита. Анорексия у истерических личностей носит преходящий характер и понятна в контексте диссоциативной личнос ти.

Терапия

Для нервной анорексии показано лечение а нтидепрессантами (флу оксетин в малых дозах, малыми дозами лития с контролем количес тва жидкос ти, выпиваемой пациентом), а также применение бензодиазепиновых транквилизаторов. Однако основными являются методики психотерапии: когнитивная терапия, психоанализ, геш тальт-терапия, поведенческая терапия.

Нервная булим ия (F 50 .2) .

Этиология

Этиология нервной булимии совпадает с этиологией нервной анорексии. Однако при этом заболевании наряду с утратой пищевого влечения отмечаются эпизоды его повышения. В психоаналитическом смысле переедание и полнота могу т быть защитой от повышенной сексуальнос ти.

Распространенность

Заболевание распрос транено преимущественно у девушек -подростков.

Клиника

Пациенты жалуются на периоды, напоминающие прис тупы ос трого желания есть, навязч ивые мысли и сновидения о еде. Иногда в этих переживаниях присутс твует определенный тип еды (мясо, мучное, сладкое), навязчивос ть ликвидируется перееданием, при котором за короткий период времени съедается большое количес тво пищи, часть из которой может бы ть условно съедобной или испорченной. Далее, для предотвращения избыточного веса, пациенты вызывают у себя рвоту, принимают слабительное, мочегонное, длительно голодают, используют гормоны, подавляющие аппетит. Больные чувствуют себя слишком полными, испытывают навязчивый страх располнеть. За фасадом булимии может скрываться также клиника депрессии.

209.

Онлайн Библиотека http://www.koob.ru

Диагностика

Прис тупы переедания с чрезмерной озабоченнос тью и контролем веса тела. Может быть продолжением или началом нервной анорексии. Для диагноза требуются все следующие признаки:

1.Непреодолимая тяга к пище, за короткое время может съесть большое количес тво пищи.

2.Противодействие эффекту ожирения с помощью рвоты, злоупотребления слабительными, периодов голодания, использование подавляющих аппетит препара тов.

3.Установление больным низкого предела веса тела.

Дифференциальная диагностика

Следует дифференцировать нервную бу лимию с эндокринной патологией, в час тнос ти с избирательной бу лимией при сахарном диабете и с булимией при диссоциативных и соматоформных расстройс твах. Для эндокринных расстройств характерен эндокринный психосиндром, и булимия кореллирует с уровнем сахара в крови. При диссоциативных и соматоформных расстройствах бу лимия носит психогенный характер (защитный), а соматоформные расс тройс тва ЖКТ вторичны в связи со с тиму ляцией рвоты.

Терапия

Нервная бу лимия лечится так же, как и нервная анорексия, комбинацией бензодиазепинов, транквилизаторов, антидепрессантов (прозак, иногда мелипрамин), комплексной психотерапией.

Расстройства сна неорганическ ой природы (F51).

Этиология

Сон регу лиру ется ретикулярной формацией и искажается при множес тве психогенных причин. В описание сна входит поведение сна (движение глазных яблок, перемещение в пос тели, снохождение), позы сна, звуки сна, нейрофизиологические с тадии сна.

Клиника

Отмечаются расстройс тво цикла сон — бодрс твование, инсомния, гиперсомния, а также парас омния (снохождение, ночные ужасы и кошмары). Все указанные расстройс тва сна могу т первично влиять на с остояние бодрствования, например, задержка дыхания (сонное апноэ ) может постепенно привес ти даже к синдрому органической деменции.

Ночные кошмары и ужасы в детском и подрос тковом возрас те могу т являться источником фантазирования и бредообразования. Изменение ритма и глубины сна почти всегда сочетается с переживанием слабос ти, раздражительнос ти, снижением работоспособнос ти.

Диагностика

1. Диссомнии — первично психогенные сос тояния, при которых ос новным является эмоционально обусловленное нарушение количества, качес тва или времени сна, то ес ть инсомния, гиперсомния и расстройство цикла сон — бодрс твование.

2. Парасомнии — возникающие во время сна анормальные эпизодические состояния психогенной природы — снохождение, ночные ужасы и кошмары.

Дифференциальная диагностика

Следует дифференцировать нарушения сна неорганической природы с нарушениями сна органической природы. Для пос ледних характерны отсутс твие связи с псих огенией и дополнительная объективная симптоматика.

Терапия

Лечение расс тройс тв сна связано с применением бензодиазепинов, барбитуратов, малых доз нейролептиков, некоторых трициклических антидепрессантов (амитриптилина). Возможна регуляция сна с помощью электросна и электронаркоза, а также энотерапии, то ес ть терапии вином. Применяются традиционные психотерапевтические методы: гипнотерапия.

Бе ссонни ца неорганическо й п рироды (F51. 0).

Клиника

Неудовлетворительная продолжительнос ть или неудовлетворительное качес тво сна. Причина

— стресс, симптомы — тревога, напряженнос ть, беспокойс тво. Нередко больной при обычной

210.