Samokhvalov_V_P_-_Psikhiatria_Uchebnoe_posobie
.pdfОнлайн Библиотека http://www.koob.ru
душевных состояний. Теории с труктуры души различаются в иудаис тской, буддис тской, христианской, мусульманской и других религиозных традициях. Однако все они подчеркивают неотделимос ть психических явлений от окружающего мира, а также разделяют индивидуальный и коллективный духовный опыт.
Подробное описание псих ических расстройс тв, особенно эпилепсии и ис терии, принадлежит Гиппократу (460—370 до н.э.), который придал некоторым мифологическим образам свойс тва, характерные для психических расстройс тв, — например, он описал манию, меланхолию. Им же выделено четыре основных темперамента, связанных с преобладанием одной из четырех жидкостей — крови, флегмы, черной или желтой желчи. Гиппократом показана зависимос ть психических расс тройс тв от соотношения «жидкостей», в час тнос ти, меланхолию он связывал с черной желчью, он также у тверждал, что ис терия связана с блужданием матки. Это воззрение сохранялось вплоть до XIX века. Им описана типология эпилепсии и предложено диетическое лечение этого заболевания. Платон (427—347 до н.э.) выделял два типа безумия — одно, связанное с воздейс твием богов, другое — связанное с нарушением рациональной души. В платонической и неоплатонической традициях была введена классификация негативных и позитивных душ человека. Арис тотель (384 —322 до н.э.) описал основные эмоции, включающие страх, тревогу, и выделил понятие сверхсильной эмоции — аффекта. Гален из Пергама, живший в римский период, считал, что депрессия обусловлена избытком черной желчи. Св. Августин (354 — 430 н.э.) в своих пос ланиях из Северной Африки впервые ввел метод вну треннего психологического наблюдения переживаний (интроспекция). Описание переживания, по Св. Августину, позволяет понять его окружающим, разделить, сопереживать.
Его описания по праву можно считать первыми психологическими трактатами. Авиценна (980 — 1037 н.э.) в «Каноне врачебной науки» описывает две причины психических расстройс тв: глупос ть и любовь. Он также впервые описал сос тояние одержимости, связанное с превращением человека в животных и птиц и подражанием их поведению. А также описал особое поведение врача при беседе с психически больным пациентом.
В средневековой Европе сос тояния одержимос ти были описаны в многочисленных трактатах схолас тов. Классификация расс тройс тв носила демонологический характер в зависимос ти от стилис тики поведения психически больного. Тем не менее период средневековья позволил подойти к классификации духовных феноменов. Парацельс (1493—1547) отрицал связь психозов с наследственнос тью, считая, что существует связь между минералом, звездой, болезнью и характером, он предложил лечение психичес ких расстройс тв химическими препаратами. В эпоху Возрождения появились описания типологии эмоций при психических расс тройс твах, в частнос ти, Леонардо да Винчи и Микеланджело принадлежат серии рисунков, иллюс трирующих изменение мимики и поведения при пс ихических и физических страданиях. Уже Т. Bright (1551 —1615) считал, что депрессия может быть вызвана психологическими факторами и с традание прямо связано с расстройством психики.
Первая классификация пс ихических расстройс тв принадлежит F. Platter (1536—1614), который описал 23 психоза в 4 классах, связанных с внешними и вну тренними причинами, в час тнос ти — воображением и памятью, а также сознанием. Он был первым исследователем, который отделил медицину от философии и отнес ее к ес тественным наукам. W. Harvey ( 1578—1637) считал, что психические эмоциональные расстройства связаны с работой сердца. Эта «кардиоцентрическая» теория эмоций в целом ос талась центральной также для х рис тианской теологии. P. Zacchia (1584—1659) предложил классификацию психических расс тройс тв, включающую 3 класса, 15 видов и 14 разновидностей заболеваний, он также является основоположником судебной психиатрии. В. de Sauvages (1706 — 1767) все психические расстройства, всего 27 видов, описал в 3 разделах, в основу классификации им был положен симптоматический принцип, аналогичный соматической медицине.
Интерес к классификациям в психиатрии и медицине шел параллельно со стремлением к дескриптивному подходу ес тественной ис тории, вершиной которого была классификация Карла Линнея. Родоначальником американской пс ихиатрии является В. Rush (1745— 1813), один из авторов «Декларации Независ имос ти», который в 1812 году опубликовал первый учебник психиатрии. Т. Sutton в 1813 году описал алкогольный делирий, A R. Gooch в 1829 году — послеродовые психозы. В 1882 году A. Beuel выделил прогрессивный паралич, который был первым самос тоятельным псих ическим заболеванием, имеющим определенную этиологию и патогенез, то ес ть соответс твующим принципу нозологии в медицине. R. Krafft -Ebing (1840—1902) описал гомосексуализм и аномалии с ексуального поведения. С.С. Корсаков в 1890 году выделил психоз при хроническом алкоголизме, сопровождавшийся полиневритом с расстройствами памяти.
11.
Онлайн Библиотека http://www.koob.ru
В конце XIX — начале XX века Е. Kraepelin в классификации психических расс тройс тв выделяет олигофрению, раннее слабоумие, которое в 1911 году Е. Bleuler названо шизофренией. Он также впервые описывает маниакально -депрессивный психоз и парафрению. В начале XX века Е. Kraepelin заинтересовался этническими оттенками психозов, характерные для предс тавителей различных народов. В дальнейшем его работы становятся предпосылкой этнической психиатрии.
В 1893 году была введена первая Международная с татис тическая классификация причин смерти МКБ (ICD) 1, пос ледовательно в 1910, 1920, 1929 годах были введены МКБ 2—4, в 1938 — МКБ 5, в 1948, 1955 — МКБ 6—7. К началу XX века до 70 -х годов можно было выделить три основные школы клинической феноменологии, хотя существовали оттенки различных школ психопатологии. Немецкая школа характеризовалась акцентом на нозологические единицы, которые включали синдромы и симптомы. Этой же точки зрения придерживались русские, а затем и советские псих иатры. Французская школа, опиралась преимущественно на уровень симптомов и синдромов. Американская школа основное внимание уделяла реакциям, в том числе реакциям адаптации.
В 1952 году в США была введена оригинальная национальная классификация Diagnostic System Manual Mental Disorders (DSM I), которая отличалась от европейских классификаций тем, что наряду с осью клинических признаков в ыделялась ось социального функционирования и реакции на стресс. В 1968 году введена DSM II, в 1987 — DSM IIIR, в 1993 — DSM IV, в 2000 —
DSM IVR.
В 1965, 1975 годах соответс твенно в Европе были введены МКБ (ICD) 8 и 9, а в 1989 — МКБ 10, ввод в практику которой государс твами — членами ВОЗ произош ел в 1994 году. В Украине перех од на МКБ 10 произош ел с 1999 года. Тем не менее наряду со с тремлением к созданию единых между Европой и США клинических воззрений и намерениями объединить ICD и DSM, существуют противоположные попытки противопос тавить единой системе классификации национальные школы.
Биологическое направление психиатрии основано на исследованиях связи между физиологией и биохимией мозга, генетикой с основными псих ическими расс тройс твами. G. Moreu de Tour в 1845 году описал на себе экспериментальный психоз с применением гашиша. G. T. Fechner в 1860 году обнаружил связь между интенсивностью с тиму ла и сенсорной реакцией, которая легла в основу изучения восприятия в норме и патологии. В. Morel в конце XIX век а причиной помешательс тва считал наследственную дегенерацию, которая усиливается от поколения к поколению от степени аномалии личнос ти к психозу и с лабоумию. Ch. Lombroso в это же время описал связь между гениальнос тью и помеш ательс твом, предполагая, что э то звенья одной цепи. Ch. Darwin у тверждал, что поведение, в частности выражения эмоций у психически больных и особенно лиц с умственной отс талос тью (микроцефалов), являются одним из доказательс тв происхождения человека. Дегеротипы пациентов ему предос тави л H. Maudsley. Этой же точки зрения придерживался нейроморфолог К. Vogt. W.R. White (1870—1937) показал, что при описании психоза необходимо интегрировать неврологические, психиатрические и психоаналитические концепции. Е. Kretschmer в 1924 году в работе « Строение тела и характер» устанавливает связь ас тенической конституции и шизофрении, а также пикнической конституции и маниакально-депрессивного психоза. В 1917 году J.W. Wager-Jauregg получил Нобелевскую премию за применение моляротерапии прогрессивного паралича. Это первая и единс твенная за всю историю науки премия, полученная за работы в облас ти терапии психических заболеваний. В начале XX века И.П. Павлов в серии работ экскурса физиологии в психиатрию выявил связь между условными рефлексами и формирован ием патологического мышления. Им разработана оригинальная психофизиологическая классификация типов личнос ти и первая физиологическая теория пс иходинамики. В результате развития его идей G. В. Watson создал бихевиоральное направление, а в дальнейшем бих евиоральную терапию психических расстройств. F. Kallman (1938) создал первую сис темную генетическую теорию развития ш изофрении на основании изучения сходства болезни у близнецов и близких родс твенников. G. Delay и P. Denik er в 1952 году в резу льтате развития идей искусственной гибернации синтезировали первый нейролептик хлорпромазин, с которого началась психофармакологическая эра в психиатрии. В 1981 году R. Sperry получил Нобелевскую премию за серию работ 60—80-х годов XX века, которые, в том числе, показали значение межполушарных взаимодейс твий в развитии психических расстройс тв. G. Bowlby (1907—1990) открывает зависимос ть психических расстройств у детей от факторов сепарации и депривации материнской любви. В дальнейшем его работы легли в основу описания нормы и феноменологии любви. Е. Kandel в 80 -х годах создает синтетическую теорию связи между психиатрией и нейробиологией, изучая простые модели воздейс твия процесса обучения на изменение нейрональной архитектоники. N. Tinbergen [N. Tinbergen получил Нобелевску ю премию совмес тно с М. von Frish и К. Lorenz.], один из основоположников этологии, в своей Нобелевской
12.
Онлайн Библиотека http://www.koob.ru
речи в 1973 году приводит первые данные о связи биологии поведения (этологии) с системой доминантнос ти и территориальности. В качес тве одной из моделей он берет детский ау тизм. В 1977 году N.Mc. Guire вводит теоретическую модель этологической психиатрии.
История психоаналитического направления связана с именем S. Freud (1856—1939),
который ввел психоаналитический метод лечения психических расс тройс тв, а также обосновал значение с труктуры сознания и детской сексуальнос ти для диагнос тики и терапии неврозов. P. Janet создает концепцию психас тении, а также психологической диссоциации, которую применил для объяснения обсессивно -компу льсивного и диссоциативного расстройс тв. A. Adler (1870— 1937) в своих теориях («жизненного с тиля», «комплекса неполноценнос ти» и «мужского протес та») описывает индивидуально-псих ологические причины развития пс ихических расстройств. C. Horney психоаналитически обосновывает развитие неврозов как результат социального окружения. М. Klein и A. Freud в 30-х годах создают систему психоанализа детского возрас та. Е. Erikson описывает жизненные циклы как кризис ы идентичнос ти и вводит их в практику психоанализа и психотерапии. Н. Sullivan (189 2—1949) создает интерперсональную теорию, согласно которой реализация бессознательных структу р возникает в результате межперсональной коммуникации. С.G. Jung (1975—1961) ос новывает школу глубинной психологии, при описании психологических типов (интроверт, экстраверт) он интерпретирует аномалии личности и неврозы. Психоз им объясняется как резу льтат нарушения индивидуации и искажение осознания архетипа. J. Lac an (1901—1981) вводит в психоанализ изучение с труктуры языка и метафор, указывая на то, что язык является моделью сознания и его искажения могут быть интерпретированы аналитическим методом.
Социальная психиатрия описывает сис темы отношения общества к психически больным, реабилитацию и эпидемиологию психических расс тройс тв. Отношение к психическим расстройствам зависит от типа культуры. В архаической культуре аномальное поведение вызывало с трах, священный трепет, отторжение или дискриминацию. В ряде культур лица с аномальным поведением с тановились шаманами, и сами производили риту альные воздейс твия на других больных. Первым социальным обрядом воздейс твия на соматические и психические расстройства является trance-dance бушменов Калахари, в котором воздейс твие на аномальное поведение осуществлялось ритмическим пением и танцами. В Индии и юго-вос точной Азии, а также в с транах Африки всегда была высокая толерантность к аномальному поведению, в то время как в Европе в период средневековья принимались жесткие дисциплинирующие меры по отношению к психически больным. В час тности, группы больных помещались на «корабли дураков», которые сплавлялись по рекам Европы. Пациенты подвергались пыткам инквизиции и сжигались на кос трах, а первые псих иатрические клиники напоминали тюрьмы, в которых больные содержались в кандалах. P. Pinel (1745—1826) первым указал на необходимос ть распространения принципов гуманизма на содержание и лечение психически больных. G. Conolly (1794 —1866) ввел
впсихиатрию «принцип нес теснения» (nonrestrain).
Внацис тской Германии в значительной мере под влиянием неверно интерпретированных генетических исследований психически больные подвергались сис тематическому уничтожению. А с середины XX века психиатрия стала применяться в политических целях для контроля инакомыс лия. Реакцией на использование психиатрии как аппарата нас илия государс тва над
личнос тью с тали работы Н.G. Marcuse и F. Szasz, которые создали антипсихиатрическое направление. Антипсихиатры считали, что психиатрический диагноз является формой дискриминации свободы личнос ти. Они призывали к открытию дверей психиатрических больниц для активизации революционного процесса. Под влиянием антипсихиатрии в большинс тве с тран мира были введены демократические законы о психиатрии.
Психиатрическая школа СССР того времени ближе всего с тояла к немецкой школе психопатологии и была предс тавлена двумя основными группами исследователей: московская группа занималась большими психозами, как эндогенными, так и экзогенными. Ленинградская школа — пограничными психическими расстройс твами. Основоположником московской школы можно считать М.О. Гуревича, к которой относ ились также В.П. Осипов и В.А. Гиляровский, а ленинградской — В.М. Бех терев. В результате «Павловской сессии» 1952 года произош ло разрушение указанных школ по политическим мотивам в связи с обвинением в «космополитизме». В результате в последующем новая московская школа оказалась тесно связана с политической системой, а в дальнейшем — с дискриминацией инакомыс лящих.
Тем не менее отечественная психиатрия имеет свое оригинальное содержание и ис торию, в целом наполненную гуманис тическим содержанием. Первое руководство по психиатрии и использование термина «психиатрия», предложенного немецким врачом Johann Reil (1803), в России опу бликовал П.А. Бухановский в 1834 году. Оно называлось «Душевные болезни,
13.
Онлайн Библиотека http://www.koob.ru
изложенные сообразно началам нас тоящего учения психиатрии в общ ем, час тном и практическом изложении». Вероятно именно П.А. Бухановский (1801—1844) был также родоначальником нозологического направления. Кроме того, он первым в России начал преподавание психиатрии в Харьковском у ниверситете с 1834 по 1844 годы на кафедр е хирургии и душевных болезней. В дальнейшем руководства по психиатрии в России были опубликованы П.П. Малиновским (1843). Позже, в 1867 году И.М. Балинским создана отдельная кафедра психиатрии Военно-медицинской академии Санкт-Петербурга, а в 1887 году А.Я. Кожевниковым — клиника психиатрии при МГУ. В 1887 году С.С. Корсаков описал алкогольный психоз с полиневритом (корсаковский психоз), который с тал одной из первых нозологических единиц в психиатрии. В 20— 30-х годах XX века П.Б. Ганнушкин сис тематизиру ет динамику психопатий, а В.М. Бехтерев вводит понятие психофизики массовых психических явлений. Эти данные предвосхитил в своей диссертации «Физические факторы ис торического процесса» (1917) А.Л. Чижевский при описании психических эпидемий на протяжении 2000 лет. Значительным явлением был выпуск в 1923 году учебника В.П. Осипова и нейрогенетические исс ледования 30 —40-х годов С.Н. Давиденкова. Клинические и аналитические исследования расстройств мыш ления Е.А. Шевалева в 20—30-х годах превосходили лучшие образцы мировой науки того времени. Работы Л.С. Выготского и А.Р. Лурия, а в дальнейшем В.В. Зейгарник и Е.Ю. Артемьевой позволили создать оригинальную отечественную патопсихологию, которая значительно повлияла на диагнос тический процесс в психиатрии. В период второй мировой войны исследования М.О. Гуревича и А.С. Шмарьяна у точнили связь органических поражений и психопатологических расс тройс тв и создали «мозговую» психиатрию, основанную на функциональной и органической морфологии. В клинике Корсакова и психиатрической клинике Казанского университета в конце 40 -х — начале 50-х годов были проведены одни из первых психохирургических операций при шизофрении, в которых принимал учас тие А.Н. Корнетов. Основоположниками отечес твенной детской психиатрии считаются Г.Е. Су харева и В.В. Ковалев, сексопатологии — А.М. Свядощ и Г.С. Васильченко, а психотерапии — Б.Д. Карвасарский.
Гла ва 2. Стили психиа трическо й бесед ы.
Стиль пс ихиатрической беседы отличается от структу р бесед врача соматической клиники с пациентом.
Можно выделить два основных стиля псих иатрической бес еды:
1.Инсайт-ориентированный.
2.Симптом-ориентированный.
Инсайт-ориентированный стиль подразумевает инту итивное пос тижение переживаний пациента, важное для раскрытия бессознательных процессов, защитных механизмов и пос троения психодинамического предс тавления о нем. В данном стиле нозология не имеет существенного значения, а главный акцент ставится на целос тном восприятии пациента.
Инсайт-ориентированный стиль имеет свою технику, специфику беседы, с тратегию и конечную цель. Оба стиля являются разными измерениями со своими правилами и техниками, однако ес ли они применяются по отношению к одному пациенту, это позволяет с формировать о нем «многомерное» и, значит, более полное предс тавление.
Симптом-ориентированный стиль подразумевает распознавание знаков, которые складываются в синдромы и нозологические единицы. Указанный с тиль может рассматриваться, как умение пользоваться техниками опроса, в результате которого ус танавливается раппорт (контакт), выявляются переживания (симптомы), описывается психический с татус, ставится диагноз, оценивается прогноз, назначается терапия.
Продолжительная работа с пациентом подразумевает, что указанные техники всегда применяются одновременно, однако на разных этапах (первая вс треча, с тационарное наблюдение (пос тупление, выписка) и т. д.) на них меняются лишь акценты. Например, при первой вс трече наибольшее значение имеет умение врача завоевать доверие пациента и инту итивно почувствовать его проблемы (инсайт-ориентированный с тиль), но не так уж важно пос тавить окончательный диагноз (симптом-ориентированный стиль).
Два с тиля могу т также рассматриваться как этапы психиатрической или психоаналитической беседы.
14.
Онлайн Библиотека http://www.koob.ru
2.1. Опрос.
При опросе пациента врач фиксиру ется на четырех вопросах: 1. Что... (бес покоит, проявляется)? 2. Где... (беспокоит, возникает)? 3. Когда... (ранее и теперь беспокоило, проявлялось)? 4. Почему... (по мнению пациента, это возникает и с чем он это связывает)?
В инсайт-ориентированном с тиле беседы объяснение полученной в результате опроса информации проводится в терминах переноса (транс фера) и контрпереноса, механизмов защиты, а также психодинамики. В симптом -ориентированном с тиле объяснение проводится в терминах симптоматологии, синдромологии, нозологии, дифференциальной диагностики.
2.1 .1 . Т ехника установления ко н так та с пациен том.
Инсайт-ориентированная техника включает, наряду с сопереживанием, свободные ассоциации, интерпретацию и конфронтацию.
Симптом-ориентированная фиксирована на выявление знаков в поведении, психических функциях (сознание, память, интеллект, восприятие, мышление, эмоции). Она с троится в следующей технике:
1. Зафиксиру йте общее предс тавление о пациенте, его конституциональном, включающем отклонения в развитии (регионарные морфологические дисплазии) и поведенч еском статусе. На этом этапе уже в первые секунды вы сможете уловить свои представления о половой принадлежности, степени соответс твия ей половой ориентации, возрас те. В дальнейшем это может пригодиться для выяснения соответс твия реальному возрас ту, консти туции (пикник, нормас теник, астеник ), поведению (возбуждение, ступор, неадекватнос ть).
2. Следует расположить пациента к себе и успокоить.
Даже если пациент не считает с ебя больным, пос ещение психиатра может быть для него болезненным, в этом случае обычно что-то или кто-то зас тавляет его консультироваться. Подобную конфронтацию можно использовать для того, чтобы показать, что вы находитесь на стороне пациента, а не его окружения. Это еще более важно, если пациент с традает.
Распознайте особеннос ти знаков его локомоций (моторики), мимики, позы, жес та, с тилистики отношения к вам и территории, его эмоциональное сос тояние и общую конструкцию речи. Стремитесь реагировать на эти знаки и наблюдайте его реакцию на ваше поведение. Если ваше поведение будет излишне спокойным, а взгляд с лишком прис тальным, это может вызвать у бредового пациента дополнительные подозрения, а у депрессивного — усилить тревогу. Поведение врача должно быть плас тичным.
3. Проявление сос традания и сопереживания. Оцените свое сопереживание, а та кже возможное непонимание или агрессию по отнош ению к пациенту. В дальнейш ем анализ этих чувств поможет вам понять причины успешнос ти или неуспешнос ти терапии, прогноза и неточнос ть диагностики. Реагируйте с сопереживанием на предс тавляемые переживания пациента. Не скрывайте проявлений своего сопереживания.
4. Оцените уровень понимания пациентом собс твенных проблем. Он может быть полным, и в этом случае пациент рассказывает о своих переживаниях как болезненных, неполным, то ес ть лишь некоторые переживания о н считает болезненными, или понимание вообще отсутс твует. Важно найти те переживания, которые хотя бы час тично пациент считает болезненными, их можно использовать для работы с остальными переживаниями, но первоначально лучше избегать болезненных для пациента переживаний. В зависимости от понимания пациентом проблем расскажите ему о терапевтических задачах.
5. Проведение оценки или интерпретация. Пациенту важно знать, что думает врач о его переживаниях. Поэтому следует продемонс трировать ему свои знания о данных симптомах, подчеркну ть у никальнос ть или обычнос ть (стандартнос ть) данных переживаний, а также возможнос ти управления этими переживаниями. Обычно страдающим пациентам важно знать, что у врача ес ть опыт борьбы с аналогичным с траданием, но с опротивляющим ся и отвергаемым пациентам важнее чувствовать свою значимость. Следует указать на перспективы развития болезни и вселить в пациента и его родс твенников надежду на выздоровление.
6. Установление лидерс тва в отношениях. Это важно для того, чтобы терапевтичес ким процессом управлял врач, а не пациент и его родс твенники или социальное окружение. Баланс ролей и стратегий в отношениях должен быть врачом осознан как можно глубже.
15.
Онлайн Библиотека http://www.koob.ru
2.1 .2 . Р оли и стр атегии врач а.
Врач может выс тупать в беседе и работе с пациентом как доминантная, авторитарная фигура, как независимый эксперт, как сопереживающий (эмпатический) с лушатель или гуманис тический помощник. Каждая из ролей предполагает конкретный личный опыт и личнос тные особеннос ти врача, но важно, чтобы он мог пользоваться всеми стратегиями.
А) Доминантный врач
Доминантнос ть и авторитарнос ть усиливают субмиссию (подчиняемость) пациента, но они часто важны, например, для быс трого снятия симптома у внушаемого пациента. В этой роли врач моделиру ет поведение с трогого отца-матери, учителя, указывает на правильное и неправильное поведение, устанавливает жес ткие сроки и ограничения. Доминантный врач обычно ограничивает круг доверия к другим специалис там, демонстрируя свою осведомленнос ть. У доминантного врача прису тствует множес тво символов ранга, от строгой медицинской сестры, до накрахмаленной шапочки. Он обычно с трого ограничивает время общения с пациентом.
Б) Врач-эксперт
Как независимый эксперт врач может выс тупать в момент диагнос тической беседы. В этом случае он показывает, что его работа с расстройс твом носит исследовательский характер, и он ценит дополнительную информацию других специалис тов. При этом он отс траняется от симптомов болезни, зас тавляя дистанцироваться от нее и самого пациента. Эта роль важна на стадии собс твенно диагнос тики.
В) Врач-слуша тель
Как эмпатический слушатель, врач лишь демонс трирует или по-нас тоящему сопереживает с пациентом. Ему интересно его слушать, клинический случай он расценивает как поразительный роман. Именно с этой роли обычно начинается контакт с пациентом. Правда, некоторые пациенты оценивают врача как «внимательного» потому, что не замечают, что во время продолжительной беседы он зас ыпает.
Г) Помощник
Будучи гуманистическим помощником, врач показывает ценнос ть переживаний пациента, становится с ним на одну с тупень и поясняет, что основные силы, способные ему помочь, находятся не за пределами его, а вну три его. Он считает, что переживания пациента содержат творческий элемент, обращает внимание на индивидуальную особеннос ть и уникальнос ть личнос ти и судьбы пациента. Он не стесняется ему сказать о сходстве некоторых собственных потрясений и переживаний с проблемами пациента.
2.1 .3 . Р оли и стр атегии п ациен та .
Пациент может по-нас тоящему с традать, он может уйти в болезнь, использовать ее для рентных установок, усиливать, имитировать или скрывать симптомы.
А) Страдание
Нас тоящее страдание не обязательно связано с органическими повреждениями, пациент с соматоформным болевым расстройством или неврас тенией может с традать не меньш е, чем с органическим повреждением конкретного органа. Само с традание может приводить к избеганию окружающих и отгороженнос ти или попыткам получить помощь, которые оцениваются как слишком навязчивые. Страдание час то описывается с разной полнотой или на него указывает поведение пациента, хотя он сам не говорит о нем.
Б) Уход в болезнь
Причиной ухода в болезнь, как в иную вну треннюю реальнос ть, являются не только личнос тные особенности пациента, но также пугающий характер переживаний, о которых нельзя рассказать, реакция на эти переживания окружающих. Это особенно заметно при сексуальных проблемах. Уход в болезнь у близких пациента может вызывать протес т, отчаяние или усилить взаимную привязаннос ть пациента и его родственников.
В) Неискренность
Усиление, имитация или сокрытие переживани й лишь в судебной практике могу т считаться злонамеренными, психиатру чаще приходится иметь дело с тем, что данные явления сами являются симптомами расстройства. Так, при индуцированном бреде, диссоциативных расстройствах, императивных слуховых галлюцинациях данные механизмы широко распространены.
16.
Онлайн Библиотека http://www.koob.ru
Всякое расстройс тво может иметь преимущества, уход от активнос ти, инвалидность, желание избежать наказания демонс трацией болезни. При этом в одном возрас те симптомы могу т маскироваться, в другом и в соответс твующей социальной группе (например, у военнослужащих, государственных служащих) усиливаться. Неискреннос ть (ложь) проявляется как несоответс твие (диссоциация) между смыслом речи и поведением, между объективно установленным и высказанным, между частями одного пов едения. Например, при диссоциации между жес том и мимикой, между отдельными час тями мимического выражения (фальшивая, печальная, скрываемая улыбка и т, д.).
Г) Неадекватность
Неадекватнос ть означает несоответс твие реакций, в час тнос ти эмоциональных, на конк ретные прос тые и с ложные с тимулы. Неадекватной может быть кожная гиперес тезия и, в результате, страх пациента перед инъекциями, неадекватным может быть и смех в ситуации траура и печали.
2.1 .4 . Вр ач — пациен т.
Стратегии взаимодейс твия врача и пациента могу т быть динамичными и зас тывшими. Врач может быть сам пациентом или им становиться по мере работы с данным пациентом. В этом случае свои симптомы он в больном либо не замечает, либо преувеличенно активно с ними борется. Так, наиболее активными борцами с проявлениями алкоголизма являются бывш ие алкоголики, но сами алкоголики неадекватно оценивают симптомы алкоголизма у окружающих. Симптомы депрессии или ипох ондрии у самого врача не позволяют ему правильно оценить уровень депрессии пациента, но приводят к тому , что симптомные личностные черты он может оценить как «гипоманиакальные». Врач может увидеть в пациенте фигуру из своего прошлого и именно поэтому сопереживать, в этом с лучае переживания самого пациента лишь повод для переживаний врача, а эмпатическая техника превращается в эгоис тическую.
Пациент не всегда обращается к врачу как к человеку, от которого он ждет помощи, он иногда прос то ищет внимания, поддержки или ассоциирует все медицинское учреждение со своей семьей, в котором ему нашлось бы хоть какое -нибудь место. В этих случаях пациент может использовать с тратегии врача, например, быть авторитарным и доминантным, добиваясь дополнительного обс ледования. Он может входить в доверие к персоналу, с тановиться экспертом для себя и окружающих, изучая медицинскую литературу и раздавая советы.
2.2. Управление диалогом.
2.2 .1 . Жало бы.
Жалобам с ледует уделять особое внимание, поскольку содержание, способ и форма их высказывания позволяют получить ценную диагнос тическую информацию. По отношению к жалобам применяются открытая и направленная техника, а также техника прояс нения переживаний.
А) Открытая техника
Открытая техника подразумевает, что вы просите пациента перечислить все его жалобы и детально его выслушиваете, лишь иногда допускаются наводящие вопросы, которые никогда не подразумевают подведение пациента к какому-либо ответу, но лишь позволяют продолжать ему говорить о той теме, которую он начал. Однако в этой технике ес ть свои проблемы. Например, ипохондрик может говорить о своих переживаниях часами, обстоятель нос ть мышления зас тавляет пациента зас тревать на деталях, а сверх ценная фиксация не позволяет быс тро переключиться на другую тему, которая, может быть, и беспокоит пациента. Поэтому, хотя в открытой технике и принята пациент-центрированная техника, то есть врач терпеливо следует за пациентом, но допускается и директивная техника. В этом с лучае вы прерываете дальнейшие высказывания по одной теме и спрашиваете «Что еще вас беспокоит?»
Б) Направленная техника
Направленная техника сос тоит в том, что врач спрашивает пациента о тех переживаниях, которые, по его мнению, должны быть. Предположительные направленные вопросы возникают у врача при наблюдении поведения пациента. Такая техника необходима тогда, когда пациент заторможен, скрывает свои переживания. Например, депрессивного пациента с ледует спросить о суицидальных мыс лях, а у пациента, который отвечает невидимому собеседнику, следует спросить, кому он отвечает и как это связано с вопрос ом врача. Однако случается так, что на направленные вопросы ответа не следует, тогда необходимо задавать наводящие вопросы.
17.
Онлайн Библиотека http://www.koob.ru
Например, пациенту, с традающему зависимостью от наркотика, но отказывающему это признать, можно задать вопрос, как, по его мнению, изменилось к нему отношение окружающих, как продвигается его учеба, есть ли изменения сна. В подобных случаях вы фиксируетесь не на причинах, а лишь на с ледс твиях, зная, что всякая патология обязательно должна проявляться в разных психических с ферах. Иногда расспросы о жалобах в прошлом, об интересах, увлечениях быс трее позволяют выявить сегодняшние переживания. В целом направленная техника включает продолжение темы, переключение логичного или даже «алогичного» на другую тему. Такое отсутс твие логики лишь внешнее, поскольку определяется знанием врачом поведения пациента и его предположениями о клиническом с татусе.
В направленной технике возможен внезапный вопрос врача, направленный пациенту, или вопрос внешне вообще не имеющий отношения к предыдущему разговору, но который следовало задать исходя из наблюдений поведения пациента.
В) Техника прояснения
Эта техника предполагает детализированное у точнение всех сторон переживания, то есть, на какие случаи оно распрос траняется, есть ли сейчас, как само переживание объясняется пациентом (как сон, болезнь, норма и т.д.), как оно связано с другими обс тоятельс твами. Иногда прояснение приводит к тому, что пациент сам начинает больше узнавать обо всех взаимосвязях своего переживания.
2.2 .2 . Реакция врача н а переживания п ациен та .
Врач не может быть безразличен при предъявлении пациентом жалоб, он может конфронтировать с ним, пытаться их девальвировать, преувеличивать или усиливать роль пациента именно в данных переживаниях. Врач — также человек, поэтому он может бессознательно видеть в пациенте ребенка, своих родителей или брата/сес тру. Процессы переноса и контрпереноса объясняют нам, почему к одним больным врач привязан и дает им номер своего домашнего телефона, а другие вызывают у него раздражение и немотивированное желание применить «с трогое» лечение. Обычно данные проблемы обсуждаются в Балинтов ских группах, задача которых — прояснить проблемы неправильного отношения к больным, переживание чувства вины врачом в результате неточного диагноза и другие вопрос ы отношений между врачом и пациентом. В любом случае врач должен контролировать всю сис тему своих отношений к пациенту.
2.2.2.1. Игнорирование и девальвация
Ряд переживаний пациента необходимо обес ценивать (девальвировать) или не замечать (игнорировать) в связи с их чрезвычайной аффективной нас ыщеннос тью, генерализацией тревоги или грубой неадекватнос тью. Через некоторое время можно вернуться к игнорируемой теме, когда степень выраженнос ти аффекта снизится. Всякая девальвация сама по себе час то способствует в дальнейшем игнорированию пациентом своего переживания. То есть нередко то, что игнорируется врачом, в дальнейшем начинает игнорироваться и пациентом.
При данной беседе с пациентом, высказывающим идеи величия, тактика первоначальной девальвации сменилась игнорированием. Игнорирование может выражаться в том, что врач, выслушивая пациента, воздерживается от комментария его высказываний или интерпретации поведения. Это обычно само собой получается при маниакальной «скачке идей».
Девальвация может быть даже научно обоснована, так некоторые пациенты с ипохондрическими переживаниями девальвируют свои убеждения, если им детально и схематично рассказывать о тех объективных данных, которые опровергают явное поражение органов и сис тем. Девальвации требует анозогнозия у родственников пациента, которые не замечают вторичного проявления болезни, считая, например, уклонения поведения при простой форме шизофрении ленью или плохим характером. Иногда необходима девальвация отношения к пациенту его родственников, которые нередко сами являются психически больными. В этом случае они могу т нас таивать на более продолжительной госпитализации или преждевременной выписке, назначении «экзотических» препаратов, психоэнергетических воздейс твиях.
2.2.2.2. Конфронтация
Конфронтация чаще необходима при болезнях зависимости. Обычно в этих случаях рекомендуется принцип «суровой доброты» и контроля.
Врач показывает, что соматические изменения, проблемы на работе и в семье связаны собс твенно со злоупотреблением. Однако он подчеркивает, что конфронтирует не с самим пациентом, но с его болезнью. Жесткая директивная конфронтация час то н еобходима и при нарушениях личнос ти. Врач может также в конфронтационной манере высказаться о своем
18.
Онлайн Библиотека http://www.koob.ru
отношении к моральным ценнос тям пациента, если он уверен, что их приобретение не является результатом патологического процесса. Однако конфронтирование долж но быть тактичным, поскольку в ином случае можно у тратить доверие пациента.
2.2.2.3. Преувеличение
На ранних с тадиях болезней зависимос ти при формировании криминального поведения у подрос тка возможно применение преувеличения, когда врач рисует перед пациен том драматические картины последствий данного поведения, демонстрируя, что у него как свободной личнос ти ес ть несколько пу тей, один из которых «может плохо кончиться». Само преувеличение позволяет пациенту понять границы его переживаний.
2.2.2.4. Повышение статуса переживаний
Часто пациенты не знают, как им относ иться к психотическим переживаниям не только в ос тром периоде, но и после выздоровления. Они считают, что пребывание в клинике дискриминирует их в обществе, к ним относятся не так, как прежде. В этом случае возможно повышение с татуса переживаний с помощью указания на их творческий характер. В час тнос ти, врач может посоветовать зарисовать галлюцинаторные образы, вылепить ис точник страха или описать ситуацию бреда. Интерес, с которым врач выс лушивает переживания пациента, сам по себе повышает статус его переживаний.
Пациентам, страдающим эпилепсией и шизофренией, важно, для повышения статуса их переживаний, напомнить ис тории с траданий Ван Гога, Наполеона, Петра I, императрицы Елизаветы, Ф.М. Достоевского, Стриндберга. Они должны понять, что переживания делают их уникальными и неповторимыми.
2.2 .3 . Преодоление защит для пониман ия и пр ояснения переживаний.
В качестве защиты может быть использован любой психологический механизм. Защитные механизмы принято делить на архаические (низшего порядка), вторичные и патологические.
К первичным механизмам относятся ау тис тическое фантазирование (изоляция), отрицание, всемогущество, обесценивание и идеализация, проекция, интроекция и проективная идентификация, расщепление, диссоциация, юмор, альтруизм, пассивная агрессивность, смещение.
К вторичным механизмам относятся вытеснение, регрессия, изоляция, интеллектуализация, рационализация, морализация, антиципация (разделение), анну лирование, поворот против себя, смещение, реактивное образование, реверсия, идентификация, отреагирование, сексуализация, сублимация, подавление и недеяние (вакуум активности).
Хотя пациент может быть фиксирован на каком-либо из этих видов защит, в целом те или иные элементы всех защит могу т быть использованы как в диагнос тической, так и терапевтической работе. В структу ре психоза также заметны комплексные защитные механизмы, такие как психотическое отрицание, параноидная проекция, психотическое искажение или избегание.
Аутистическое фантазирование (изоляция)
При внешнем безразличии, даже тупости и холодности, и отсутс твии искажения реальнос ти, происходит уход в мир фантазий, которые могу т быть творческими. Преодоление защиты возможно лишь путем разделения и понимания фантазируемой реальнос ти. Какую -либо информацию можно получить через беседу на отвлеченные, нередко далекие от действительнос ти темы.
Отрицание
Отказ от принятия прежде всего неприятных событий, игнорирование негативной с тороны реальнос ти, отрицание опаснос ти час то характерно для наркологических пациентов или при маниях. Преодоление отрицания возможно в беседе тогда, когда последовательно пациента расспрашиваем о том, что он отрицать не может, и пос тепенно приближаемся к тому, что он пока отрицает.
Всемогуще ство
Чувство высокой компетентнос ти, власти над окружающим, убежденность в том, что своими усилиями можно достигну ть всего, перешагнув через препятс твия и других людей. Преодолевается демонс трацией явной некомпетентнос ти в какой-либо области.
Обесценивание и идеализация
Бегство от с трах а с помощью веры в безусловную силу и могущество некой силы или авторитета, в частнос ти родителя, покровителя, правителя, религиозного и политического лидера,
19.
Онлайн Библиотека http://www.koob.ru
рок-певца. Механизм, отчетливо заметный при индуцированных расстройс твах у реципиентов бреда. Девальвация лидера приводит к разрушительному гневу против него как не оправдавшего надежд, разочарованию. Час тично преодолевается демонс трацией ценных качеств других сил, лиц или изоляцией от лидера.
Проекция, интроекция и проективная идентификация
При проекции вну тренние, собс твенные, часто негативные качес тва, припис ываются окружающим, которые кажу тся, например, агрессивными, враждебными. Отсюда возникает ощущение неправильного понимания себя другими. При интроекции внешние события или качества других воспринимаются как вну тренние и присваиваются. Проекция и интроекция заметны у эксплозивных (взрывчатых) аномальных личностей. При проективной идентификации пациент считает, что врач должен пос тупать так, как диктует его собственная фантазия в связи с тем, что врач воспринимается как фигура из прошлого, с которой у пациента происходили проективные связи. Идентификация с объектом любви, при его у трате, приводит к депрессии. Преодоление этих защит возможно путем указания на с тепень несходс тва или сходс тва с объек тами проекции, интроекции или идентификации как теперь, так и в прошлом.
Расщепление (амбивалентность)
Расщепление—противоположные чувства, испытываемые к миру, в частнос ти, пациента к врачу или врача к пациенту, а также к самому себе, что ведет к амбитенд ентнос ти, то ес ть противоположным пос тупкам по отношению к одному и тому же с тимулу. Отчетливо выражено в манихейском бреде (бред борьбы сил добра и зла) и расщеплении Я. Преодолевается усилением позитивного Я.
Диссоциация
Эквивалент ис терической защиты при с трессе, при которой происходит разделение психического и моторного процессов или Я. При этом игнориру ется (амнезиру ется) диссоциированая пс ихическая (Я) или моторная сос тавляющая. Характерна для диссоциативных (ис терических) расс тройс тв, в том чис ле для множес твенных расс тройс тв личнос ти. В значительной мере преодолевается сопереживанием врача, ос обенно успешно, если он сам имеет опыт травматических переживаний в прош лом.
Юмор
Высмеивание себя и окружающих также является формой защиты, которая преобладае т при маниакальных эпизодах и гебефрении. Врачу всегда лучше принять или имитировать данную форму защиты за исключением с лучаев, когда юмор носит открыто агрессивный характер.
Альтруизм
Стремление жертвовать ради других, более с лабых. Эта форма защиты сопровождается забвением своего Я. В связи с высокой социальной приемлемос тью данный механизм не требует преодоления.
Смещение и переадресация
При смещении дейс твие или намерение из одной с феры поведения преобразуется в дейс твие или намерение в другую с феру при наличии блока, препятс твующего осуществлению поведения в желаемом направлении. Например, сексуальное поведение, подавляясь запретом, преобразуется в агрессивное или пищевое поведение. Смещенное поведение чаще выглядит как избыточное, например, при булимии (обжорство).
При переадресации поведение в той же с фере переключается от основного к второс тепенному объекту, если дейс твие, направленное на основной объект, невозможно. Так пациент может быть агрессивен по отнош ению к врачу, поскольку не может проявить свою агрессию по отношению к родственнику.
Указанные формы защит осознаются по мере поиска причин, блокирующих поведение.
Вытеснение
Игнорирование, или мотивированное забывание. Преодолевается воспоминанием о травматическом событии.
Регрессия
Возвращение к прежним привычкам, стереотипам, более ранним онтогенетическим этапам психогенеза. В псих отических с лучаях выражается в возникновении онтогенетически ранних рефлексов, при неврозах и у психически здоровых лиц регрессивные элементы возникают при стрессе. Может быть преодолена лишь продолжительной интеллектуализацией, процессом личнос тного рос та или биологической терапией.
20.