Извещение о чрезвычайной ситуации (первичное, последующее, заключительное) (подчеркнуть)

1. Наименование источника ЧС

2. Место возникновения ЧС; субъект РФ, город, район, населенный пункт (вписать)

3. Наименование объекта, иа котором возникла ЧС

4. Временные показатели чрезвычайной ситуации

строки	Показатели		Цата		Время
		число	месяц	год	местное		московское
		число	месяц	год	час,	мин.	час.	мин.
1	2	3	4	5	б	7	8	9
4.1.	Возникновение ЧС
4.2.	Получение вызова для ликвидации медико-санитарных последствий ЧС
4.3.	Убытие в район ЧС
4.4.	Прибытие в район ЧС
4.5.	Убытие из района ЧС

Сахно И.И., Сахно В.И. МЕДИЦИНА КАТАСТРОФ

508

7. Масштаб ЧС (соответствующий масштаб отметить знаком +)

	Масштаб ЧС (пострадавшие)
№ строки	Угроза ЧС (0 пострадавших чел.)	Локальная (110 чел.)	Местная (1150 чел.)	Территориальная (51-500 чел.)	Региональная (51-500 чел., 2 субъекта РФ)	Федеральная (свыше 500 чел.)	Трансграничная
1	2	3	4	5	6	7	8
7.1.

8. Продолжительность ликвидации ЧС (соответствующую продолжительность отметить знаком +)

№ строки	Продолжительность ликвидации ЧС
№ строки	до 1 часа	от 1 до 5 час.	от 6 до 24 час.	от 1 до 5 дней	от 6 доЮ дней	от 11 до 30 дней	от 1 до 3 мес.	от 4 до 6 мес.	свыше 6 мес.
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
8.1.

9. Число пораженных и состояние их здоровья

№ строки	Показатели	Всего	из них детей
1	2	3	4
9.1.	Пораженные
9.2.	из них: оказавшиеся здоровыми
9.3.	контакт с больным или возможность заражения
9 4.	легко пораженные
9.5.	средней тяжести
9.6.	тяжелые
9.7.	крайне тяжелые

10. Вид оказанной медицинской помощи

Сахно И.И., Сахно В.И. МЕДИЦИНА КАТАСТРОФ

Приложения S09

12. Медицинские формирования, принимавшие участие в ликвидации медико-санитарных последствий ЧС

№ строки	На-нме-иова-ине формирований	Число формирований, выезжавших на ликвидацию последствии ЧС		Число выездов		Число формирований, дополнительно необходимых для ликвидации последствий ЧС		Число пораженных, получивших медицинскую помощь
№ строки	На-нме-иова-ине формирований	всего	ИЗ НИХ штатных	всего	ИЗ НИХ штатных	всего	из них штатных	всего	из них детей
1	2	3	4	5	б	7	8	9	10

13. Транспортные средства, использованные для эвакуации пострадавших в чрезвычайных ситуациях

Вид транспортных средств	№ строки	Число использованных транспортных средств	Число выездов	Число эвакуированных пораженных
1	2	3	4	5
Автотранспорт -всего	1
- в том числе: санитарный	2
общего назначения - всего	3
- из них: автобусы	4
легковой	5
грузовой	б
Воздушный транспорт - всего	7
- из них: самолеты -всего	8
- в том числе санитарные	9

Сахно И.И., Сахно В.И. МЕДИЦИНА КАТАСТРОФ

510

Вид транспортных средств	№ строки	Число использованных транспортных средств	Число выездов	Число эвакуированных пораженных
вертолеты - всего	10
- в том числе санитарные	11
Железнодорожный транспорт	12
- в том числе санитарный	13
Водный транспорт	14
- в том числе санитарный	15
Прочий (расшифровать)	16

Дата заполнения Должпость_

число месяц 20 г. Ф.И.О. исполнителя

Время отправления извещения

час мин. Подпись

Сахно И.И., Сахно В.И. МЕДИЦИНА КАТАСТРОФ

Приложения

511