Хирургической обработке не подлежат:

1) Мелкие поверхностные раны;

2) Сквозные пулевые раны с узким входным и выходным отверстиями при отсутствии признаков повреждения крупного кровеносного сосуда;

3) Множественные мелкие, поверхностные слепые раны.

4) гнойные раны

Виды хирургической обработки ран.

Хирургическая обработка ран бывает первичной, вторичной и повторной.

Первичной хирургической обработкой раны называют оперативное вмешательство, имеющее целью создание благоприятных услувий для заживления раны и предупреждения развития раневой инфекции. Хирургическая обработка, призведенная в первые сутки после ранения называется ранней, во вторые сутки - отсроченной, после 48 часов с момента поздней.

Повторная хирургическая обработка раны - это оперативное пособие, выполняющееся по первичным показаниям.

Вторичная хирургическая обработка раны - это оперативное пособие, направленное на лечение инфекционных процессов в ране.

Основные этапы обработки раны:рассечение, иссечение, остановка кровотечения; вскрытие карманов; дренирование; закрытие раны.

Показанием для наложения первичного шва является:отсутствие обильного загрязнения в ране; целостность сосудисто-нервного пучка; возможность свободного сопоставления краев раны; возможность наблюдения за больным.

Первичный шов

Показания:

1) отсутствие обильного загрязнения в ране;

2) целостность сосудисто-нервного пучка;

3) возможность свободного сопоставления краев раны;

4) возможность наблюдения за больным.

Противопоказанием для наложения первичного шва являются обратные данные. Первичный шов накладывается одновременно с проведением хирургической обработки раны.

35. Синдром длительного раздавливания. Классификация. Клиника, диагностиа, лечение на этапах эвакуации.

СДР – специфический вариант травмы, связанный с массивным длительным раздавливанием мягких тканей, сдавлением магистральных сосудов и нервов конечностей, встречающихся в 20-30% случаях при аварийных разрушениях зданий, обвалах, землетрясениях.

Классификация. Клинические формы развития СДР в зависимости от продолжительности сдавливания и площади:

- легкие формы – развиваются при раздавливании мягких тканей отдельных сегментов верхних или нижних конечностей, длительностью до 4 часов;

- формы средней тяжести – развиваются при раздавливании одной конечности или 2-х сегментов (обе голени или предплечья и т.д.), длительностью до 6 часов;

- тяжелые формы – развиваются при раздавливании обеих нижних или верхних конечностей длительностью от 6 до 8 часов;

- крайне тяжелые формы – развиваются при раздавливании обеих конечностей более 8 часов; клинические проявления при данных формах быстро прогрессируют, смерть наступает на 1-2 день после травмы.

Клиническая картина.

• 1 ранний период – до 48-72 часов после освобождения от сдавления, период гемодинамических расстройств (шокоподобный). Пострадавшие жалуются на боли и невозможность движения, слабость, тошноту, жажду. Поврежденная конечность быстро начинает отекать, и объем ее увеличивается, ткани приобретают деревянистую плотность вследствие отека мышц и натяжения мышечно-фасциальных футляров. На коже в зоне раздавливания видны кровоизлияния, ссадины, пузыри, заполненные серозным геморрагическим содержимым. Чувствительность в зоне повреждения и в дистальных отделах конечности утрачена, пульсация сосудов исчезает. В это время в клинике преобладают проявления гиповолемического травматического шока: выраженный болевой синдром, психоэмоциональный стресс, нестабильность гемодинамики, гемоконцентрация, креатининемия; в моче протеинурия и цилиндруия;

• 2 период – промежуточный, продолжающийся с 3-4 до 8-12 дней (период острой почечной недостаточности). Нарастает отек конечностей, освобожденных от сдавления. Снижается артериальное давление. Отмечается сгущение крови, повышен гематокрит и содержание гемоглобина. В крови резко увеличивается содержание К+, Р+, миоглобина. Постепенно повышается содержание мочевины и креатинина. Выраженные признаки гиперкоагуляции и начальные симптомы внутрисосудистого свертывания крови. Резко уменьшается количество выделяемой мочи. Моча приобретает лаково-красную окраску, обусловленную выделением миоглобина и миоглобина, поступающих в кровеносное русло из раздавленных мышц. Позднее моча становится темно-бурой. К 4-5 дню появляются выраженные признаки уремии. При легком течении острая почечная недостаточность выражена не столь резко и нередко проходит под влиянием лечения. В зоне раздавливания мягких тканей появляются очаги некроза кожи, отторжение некротизированных тканей приводит к образованию ран, инфицированию их и развитию флегмоны.

• 3 период – поздний, продолжается с 8-12 дня до 1-2 месяцев (восстановительный). В клинической картине позднего периода преобладают симптомы, связанные с изменениями в травмированной конечности. Общее состояние удовлетворительное. Отек и боли в поврежденной конечности постепенно уменьшаются и к концу месяца исчезают полностью. Время восстановления движения и чувствительности в конечности, подвергшейся длительному раздавливанию, зависит от степени повреждения крупных нервных стволов и мышечной ткани. Полного восстановления функций в раздавленных мышцах не происходит, большая часть раздавленных мышц замещается соединительной тканью, что приводит к развитию атрафий, контрактур, анкилозов в суставах. Развиваются травматические невриты. На первый план выходят инфекционные осложнения. Высок риск развития сепсиса.

Лечение.

• Первая медицинская помощь. Перед освобождением конечности пострадавшего от сдавливания необходимо наложить жгут проксимальнее места сдавливания, а после освобождения конечность туго забинтовать с захватом здоровых тканей проксимальнее уровня сдавливания. Это способствует уменьшению отека и всасывания продуктов распада поврежденных (раздавленных) тканей. После этого жгут снять. Полезен холод (лед, снег, холодная вода) для предупреждения развития массивной гиперкалиемии, снижения чувствительности тканей к гипоксии. Обязательны иммобилизация конечности, введение обезболивающих средств, дача таблетированных антибиотиков.

• Доврачебная помощь. Расширяется объем первой медицинской помощи. Конечность туго забинтовывают, если ранее этого не было сделано, и принимают меры к ее охлаждению, вводят сердечно сосудистые и обезболивающие средства. Дают пить щелочной раствор. Эвакуация на МПП незамедлительная.

• Первая врачебная помощь. Во время сортировки выделяют 2 группы пострадавших в СДР. I группа - пострадавшие с легкой и среднетяжелой формой СДР. Медицинскую помощь оказывают на сортировочной площадке. Вводят столбнячный анатоксин 0,5 мл, пенициллин 1000 000 ЕД, раствор промедола 1 % 2 мл; контролируют и при необходимости поправляют ранее наложенную давящую повязку, улучшают транспортную иммобилизацию, дают щелочное питье. Эвакуация в ОМедБ. II группа - тяжелые формы СДР. Медицинскую помощь оказывают в перевязочной. У корня поврежденной конечности производят футлярную новокаиновую блокаду теплым 0,25 %-м раствором новокаина 400-500 мл. Делают двустороннюю паранефральную блокаду по Вишневскому, улучшают ранее произведенное тугОе бинтование конечности, внутривенно струйно переливают 10G0 мл 10%-го раствора глюкозы с 24 ЕД инсулина и 200 мл 4%-го раствора натрия бикарбоната. Вводят наркотики и антигистаминные препараты (1 мл 2 %-го раствора промедола, 2 мл 2%-го раствора димедрола), сердечно-сосудистые средства (2 мл 10%-го раствора кофеина). Производят иммобилизацию стандартными транспортными шинами. Дают пить щелочной раствор, горячий чай. Эвакуация в ОМедВ или в СВПХГ для раненных в конечности.

• Квалифицированная медицинская помощь. При медицинской сортировке выделяют 2 группы пострадавших. I группа - легкая и среднетяжелая формы СДР. Гемодинамических расстройств нет или они слабо выражены. Функция почек страдает незначительно. Отек конечности выражен умеренно. Пульсация па периферических артериях ослаблена. Больных можно сразу эвакуировать в СВПХГ. II группа - тяжелые формы СДР. В противошоково-реанимационной палате корректируют гемодинамические расстройства для подготовки пострадавших к эвакуации в специализированный госпиталь. Лечение направлено на восстановление объема циркулирующей крови. Кровь переливать нельзя. Предпочтение отдают низкомолекулярным коллоидным растворам и изотоническим растворам электролитов. Для борьбы с ацидозом внутривенно вводят 300-500 мл 4 %-го раствора натрия бикарбоната. Для уменьшения спазма сосудов коркового слоя почек внутривенно капельно вводят 300-400 мл 0,1 %-го раствора новокаина. Для улучшения диуреза используют растворы глюкозы, маннитол, лазикс. Неплохо ощелачивает мочу пероральный прием натрия цитрата - 15-25 г в день. При показаниях хирургическая обработка пораженной конечности - фасциотомия и удаление нежизнеспособных участков мышечной ткани. Обязательно применение антибиотиков. При улучшении состояния - эвакуация в СВПХГ для проведения дальнейших неотложных мероприятий.

• Специализированная хирургическая помощь. В СВПХР для раненных в конечности или в специализированных отделениях ВПХГ продолжают и расширяют ранее начатое комплексное лечение СДР: повторно производят новокаиновые блокады, под контролем клинических и биохимических исследований крови, мочи и суточного диуреза производят коррекцию нарушений ОЦК, кислотно-щелочного состояния (КЩС), электролитного баланса и т. д. По-прежнему важную роль играет борьба в гиповолемией, ацидозом, гиперкалиемией и почечной недостаточностью. Эффективным.способом лечения острой почечной недостаточности является гемодиализ аппаратом «искусственная почка». При тяжелых формах СДР могут возникать показания к ампутации конечностей. Выполнять их следует своевременно, до развития анурии, в противном случае они не спасают больного.

36. Огнестрельные повреждения костей таза. Разрыв уретры. Клиника, диагностика, лечение. Объем помощи на этапах медэвакуации.

Открытые повреждения уретры встречаются в виде огнестрельных, колотых, резаных, укушенных и рвано-ушибленных ранений. Наибольшее значение для военной медицины имеют огнестрельные ранения.

Наиболее характерными симптомами открытых повреждений мочеиспускательного канала являются острая задержка мочи, боли в низу живота и в промежности, болезненные позывы на мочеиспускание, уретроррагия при повреждениях передней уретры, выделение мочи из раны при акте мочеиспускания, образование гематом. Тяжесть состояния раненого зависит от наличия сочетанных повреждений и обусловлена в первое время возникновением таких ранних осложнений, как шок и кровопотеря, а затем связана с возможностью образования мочевой инфильтрации и развитием как следствие ее флегмон и абсцессов в тазовой клетчатке, флебитов и тромбофлебитов в венозной сети таза. Распознавание открытых повреждений мочеиспускательного канала в большинстве случаев не представляет труда. Перечисленные симптомы открытого повреждения уретры, а также локализация входного отверстия раневого канала и его направление позволяют без больших затруднений установить диагноз. Трудности возникают при повреждениях задней уретры и особенно тогда, когда входное отверстие раневого канала расположено вдали от уретры, основные симптомы неотчетливы, а гематома, располагающаяся в предпузырной клетчатке, препятствует выявлению переполненного мочевого пузыря. Диагностическая катетеризация допускается лишь при повреждениях висячего отдела уретры. Наиболее ценным диагностическим методом является уретрография. При необходимости в специализированных учреждениях выполняют зондирование, уретроскопию, рентгенографию с введенным в уретру инструментом, уретрофистулографию.

Лечение открытых повреждений мочеиспускательного канала. На передовых этапах медицинской эвакуации оно дополняется наложением асептической повязки и введением противостолбнячного анатоксина, а на последующих - хирургической обработкой раны. Исходя из вида повреждения, при открытой травме мочеиспускательного канала рекомендуется следующая схема проведения основных лечебных мероприятий.

При огнестрельных ранениях уретры, осложненных шоком и кровотечением, оказание помощи начинают с противошоковых мероприятий и борьбы с кровотечением. Отведение мочи, исключая ушибы и касательные ранения без повреждения слизистой оболочки, производится путем наложения надлобкового мочепузырного свища. Рана подвергается хирургической обработке. Гематомы и мочевые затеки широко вскрываются и дренируются. При повреждениях задней уретры дренируется полость малого таза по Буяльскому-Мак-Уортеру через запирательное отверстие. Восстановление уретры производится в отдаленные сроки после окончательного рубцевания и ликвидации воспалительных явлений. Первичная пластика возможна при ранениях висячей части мочеиспускательного канала при небольшом диастазе концов уретры. Восстановление уретры с помощью вторичного шва может быть показано при ранениях висячего отдела губчатой части. Оно выполняется на 10-15-й день после ранения при отсутствии признаков воспаления.

Колотые раны уретры имеют, как правило, короткий раневой канал, который при отсутствии инородного тела самопроизвольно закрывается и быстро рубцуется. В этих случаях достаточно ревизии раны, наложения асептической повязки и отведение мочи в первые дни с помощью капиллярной пункции. При значительном повреждении, гематоме и мочевых затеках следует опорожнить гематому, дрениро-

вать ее полость и отвести мочу посредством наложения надлобкового мочепузырного свища. При благоприятных условиях целесообразно наложить на уретру первичный шов. В случаях тяжелого повреждения накладывают надлобковый мочепузырный свищ, вскрывают и дренируют гематомы и затеки. Восстановление мочеиспускательного канала в этих случаях откладывается, как и при огнестрельных ранениях, на более поздние сроки.

Резаные раны вследствие одновременного повреждения пещеристых тел в первую очередь требуют остановки кровотечения. Края поврежденной уретры тщательно соединяют швами. Рану ушивают. Мочевой пузырь дренируют постоянным катетером или опорожняют капиллярными пункциями. Если половой член и уретра отсутствуют, слизистую оболочку культи уретры сшивают с кожей. Во всех остальных случаях, когда между перерезанными отделами остается тканевый мостик, надо попытаться сшить соответствующие ткани и ввести постоянный катетер.

Рвано-ушибленные раны, имеющие место при ранениях костей таза и промежности, являются тяжелыми повреждениями и часто осложняются гематомами и мочевыми затеками. Лечение их аналогично лечению огнестрельных ранений, и его начинают с отведения мочи путем наложения надлобкового мочепузырного свища, вскрытия и опорожнения гематом, дренирования парауретральной клетчатки и при необходимости полости малого таза.

На передовых этапах медицинской эвакуации практическому врачу при повреждении мочеиспускательного канала необходимо знать тип его (открытое, закрытое), сочетанная или изолированная травма, какая часть уретры повреждена, есть ли сообщение просвета уретры с окружающими тканями, имеются ли ранние осложнения (шок, кровопотеря, острая задержка мочи). В зависимости от этого определяются организационные и лечебные мероприятия: очередность эвакуации, проведение противошоковых мероприятий, последовательность проводимых лечебных мероприятий. Оказание помощи при повреждениях мочеиспускательного канала на этапах медицинской эвакуации предусматривает следующую схему действий.

На поле боя оказывают взаимопомощь и первую медицинскую помощь, которая состоит из наложения асептических повязок при открытых повреждениях, иммобилизации и обезболивания с применением шприц-тюбиков.

В МПБ оказывают доврачебную помощь. Она заключается в замене по показаниям повязок и иммобилизирующих средств, проведении простейших противошоковых мероприятий, ограничении приема жидкости, применении таблетированных антибиотиков при задержке эвакуации. Транспортировку пострадавших с повреждениями средней и тяжелой степени осуществляют на жестких носилках в положении, принятом при переломах костей таза.

В МПП оказывают первую врачебную помощь. Пораженному создают покой, ограничивают употребление жидкости, проводят мероприятия по профилактике и борьбе с шоком и кровотечением (введение обезболивающих и повышающих тонус сосудов средств, инфузия полиглюкина, введение коагулянтов, давящая повязка, лигирование сосудов краев раны), вводят антибиотики, при открытых ранениях - столбнячный анатоксин, при задержке мочи производят надлобковую пункцию мочевого пузыря. При сочетанном поврежденных, осложненных тяжелым шоком наряду с другими противошоковыми мероприятиями выполняют внутритазовую анестезию 0,25% раствором новокаина (до 400 мл) по Школьникову. Эвакуацию на следующий этап осуществляют в первую очередь в положении лежа, при сочетании с повреждением тазовых костей - на жестких носилках с иммобилизацией.

В ОМедБ, ОМО, ВПХГ оказывают квалифицированную хирургическую помощь. Пострадавших с легкими изолированными повреждениями уретры можно оставить на данном этапе эвакуации. К ним относятся пораженные с ушибами, надрывами и касательными ранениями без повреждения слизистой оболочки уретры при сохранившейся способности к мочеиспусканию. Их лечение сводится к назначению обезболивающих, гемостатических препаратов, по показаниям антибиотиков. Раненым с повреждениями средней тяжести, не нуждающимся во вмешательствах по жизненным показаниям, и при возможности быстрой эвакуации проводят мероприятия по профилактике шока и раневой инфекции, освобождают мочевой пузырь путем пункции его, меняют повязку, готовят к первоочередной эвакуации на этап специализированной медицинской помощи. При невозможности быстрой эвакуации формируют надлобковый мочепузырный свищ, вскрывают и дренируют гематомы и урогематомы, выполняют ПХО ран. Эти же мероприятия проводят раненым с тяжелыми повреждениями. Восстановительных операций на уретре не выполняют.

Специализированную помощь оказывают в специализированных госпиталях ГБ или ВПХГ, усиленных группой из МОСН. Основная задача ее заключается в профилактике и лечении раневой инфекции и восходящей инфекции мочевых путей, предупреждении и лечении мочевых затеков, флегмон, мочевых свищей, остеомиелита тазовых костей, восстановлении проходимости уретры, предупреждении возникновения и лечении стриктур уретры, закрытии надлобковых мочепузырных свищей.

Лечение. Повреждения средней тяжести, к которым обычно относят полный разрыв стенки уретры, лечат хирургически. Лечение начинают, как правило, после выведения больного из шока. Операция состоит в отведении мочи из пузыря и ревизии его, вскрытии имеющихся околоуретральных гематом, наложении первичного шва или проведении и установлении постоянного пластмассового катетера. Оказание помощи начинают с высокого сечения мочевого пузыря. После этого по уретре в пузырь вводят пластмассовый катетер (трубку) и оставляют на 2-3 нед. Ежедневно между катетером (трубкой) и стенкой

мочеиспускательного канала вводят раствор антибиотиков. Если катетер не удается провести, то по уретре под контролем пальца или методом встречных бужей в пузырь вводят буж, к клюву которого крепят и затем антеградно протягивают трубку. После установления и фиксации постоянного катетера или трубки формируется мочепузырный свищ. Иногда вместо катетера устанавливают скользящую (кольцевую) трубку, которая проходит через уретру в мочевой пузырь и наружу, при этом уретральный и пузырный концы длинной трубки связывают между собой над лобком. Если невозможно провести катетер (трубку) с помощью описанных способов, то его вводят после вскрытия промежности и обнажения поврежденного участка уретры через ее центральный и периферический концы. Если имеется гематома, ее опорожняют и осуществляют гемостаз. Дефект стенки мочеиспускательного канала ушивают на катетере (трубке). При больших дефектах уретры накладывают только направляющие швы или место повреждения вовсе не ушивают.

При тяжелых повреждениях мочеиспускательного канала, соответствующих перерыву и размозжению, а также при травмах в сочетании с тяжелыми повреждениями костей таза и других органов раненых выводят из шокового состояния и накладывают надлобковый мочепузырный свищ, по показаниям вскрывают затеки и дренируют гематомы. Восстановление мочеиспускательного канала откладывают на более поздние сроки.

Первичную пластику, т.е. сшивание концов поврежденной уретры, можно проводить и в ранние сроки непосредственно вслед за травмой. Противопоказания к ее выполнению: общее тяжелое состояние, вызванное шоком или массивной кровопотерей, тяжелые сопутствующие повреждения, перелом костей таза, сильное размозжение мочеиспускательного канала, большое расхождение концов поврежденной уретры, наличие мочевых затеков у места повреждения уретры, недостаточная квалификация хирурга, госпитализация более чем через 12 ч после травмы, отсутствие условий для выполнения операции и ведения послеоперационного периода. В период массового поступления раненых с травмой первичная пластика не производится.

37. Закрытая травма живота с повреждением внутренних органов. Клиника, диагностика, лечение на этапах медэвакуации.

Классификация:

4. 1) ушибы стенки брюшной полости,  2) кровоизлияния (гематомы) стенки брюшной полости,  3) гематомы забрюшинного пространства.

5. Закрытые травмы живота с повреждением ОБП:  1) повреждения паренхиматозных органов, 2) полых органов,  3) сочетанные повреждения паренхиматозных и полых органов,  4) повреждения крупных сосудов.

6. Закрытые повреждения органов забрюшинного пространства (почек, мочеточника, крупных сосудов).

Клиника. Закрытые повреждения живота характеризуются отсутствием раны брюшной стенки, хотя на коже живота и пограничных областей могут быть множественные ссадины и подкожные кровоизлияния. Иногда вместо термина "закрытые повреждения живота" используется другой – «тупая травма живота». Эти повреждения происходят от удара в живот твёрдым предметом, сдавления живота, падения с высоты, обвала, действия взрывной волны. Различают повреждения брюшной стенки, органов брюшной полости и забрюшинного пространства.

Среди закрытых повреждений брюшной стенки различают ушибы и разрывы мышц, кровоизлияния в подкожную жировую клетчатку. К ушибам мышц относятся травматические гематомы с размятием мышечной ткани. При разрывах мышц имеется большая гематома брюшной стенки с диастазом разорванных краёв мышцы. При этом может произойти разрыв крупного артериального сосуда брюшной стенки, что представляет серьёзную угрозу жизни пострадавшего.

Закрытые повреждения внутренних органов чаще всего бывают множественными. Повреждения полых органов делят на ушибы, раздавливания, полные разрывы и частичные разрывы (надрывы).

Полный разрыв представляет собой линейной или неправильной формы дефект стенки органа.

Надрывом называют повреждения серозной или мышечной оболочек с сохранением слизистой оболочки.

Ушибы полых органов выглядят как органические гематомы. При этом следует подчеркнуть, что для ушиба толстой кишки характерным является поверхностная субсерозная гематома, для ушиба тонкой - глубокая, подслизистая. Наличие большой гематомы с пропитыванием кровью всех оболочек кишки свидетельствует о раздавливании стенки кишки. Повреждения паренхиматозных органов бывают без нарушения целости капсулы (подкапсульные и центральные гематомы) и с нарушением ее целости (трещины, разрывы, отрывы и размозжения). Подкапсульные гематомы в последующем могут вследствие разрыва отслоённой и напряженной капсулы опорожниться в брюшную полость с возникновением внутрибрюшного кровотечения. Такие разрывы паренхиматозных органов принято называть двухмоментными. Центральная гематома может достигать больших размеров без каких - либо клинических проявлений, но с резкими нарушениями функционального характера.

Трещины и разрывы паренхиматозных органов могут иметь линейную или звездчатую форму, быть одиночными или множественными, поверхностными или глубокими. Глубокие сквозные разрывы, соединяясь между собой, приводят к отрыву части органа, которая может свободно лежать в брюшной полости или в забрюшинном пространстве.

Размозжение представляет собой крайнюю степень повреждения органа, когда вследствие раздавливания или огнестрельного ранения хирург обнаруживает остатки капсулы, обрывки крупных сосудов паренхимы.

Тяжелая травма, связанная с сильным ударом, может приводить к полному отрыву органа (почка, селезенка) от его ножки.

При повреждении костей таза и позвоночника нарушается целостность кровеносных сосудов этих областей, вследствие чего возникает кровоизлияние в забрюшинную клетчатку (забрюшинная гематома).

Повреждения полых органов. Различают: ушибы, раздавливания, частичные неполные разрывы всей толщи стенки органа.

1.)Ушибы кишки характеризуются наличием гематом. Гематома тонкой кишки образуется в подслизистом слое. Поверхностные гематомы не опасны. Опасны гематомы, даже небольшие, но инфильтрирующие всю толщу ушибленной стенки кишки. В таких случаях некроз стенки весьма вероятен и опасен. Он приводит, чаще на 3-5-й день, к внезапному развитию тяжелого перфоративного перитонита.

2.)Повреждения желудка. Разрывы чаще локализуются на передней стенке, но возможны разрывы в области дна и задней стенки.

3.)Двенадцатиперстная кишка. Различают забрюшинные и внутрибрюшинные повреждения. Первые характеризуются развитием забрюшинной флегмоны на фоне тяжелого сепсиса и последующего перитонита.

4.)Тонкая кишка. Нарушается целость начальных и конечных ее отделов.

5.)Повреждения толстой кишки. Опасны забрюшинные разрывы так как они приводят к тяжелым флегмонам забрюшинной клетчатки.

6.)Прямая кишка хорошо защищена костями таза, но возможны разрывы ее при падении, резком напряжении брюшного пресса, ударе по животу. При переломах таза кишка повреждается осколками кости. Разрывы прямой кишки наблюдаются в области передней стенки.

7.)Повреждения мочевого пузыря при закрытой травме живота разделяются на внутри- и внебрюшинные. В механизме разрыва мочевого пузыря большое значение имеет степень наполнения его. Моча, изливающаяся в свободную брюшную полость, приводит к развитию перитонита.

Повреждения паренхиматозных органов. При массивности, хрупкости и хорошей фиксации печени сила удара почти полностью передается ткани органа. Селезенка в той же мере легко разрывается вследствие большого кровенаполнения и нежности ее ткани. Повреждения печени и селезенки бывают: без нарушения целости капсулы (подкапсулярные и центральные гематомы) и с нарушением целости касулы (трещины и разрывы, отрывы и размозжения).

При повреждении органа без нарушения целости капсулы - начальные симптомы скудны, но в последующем через 1-2 недели при небольшом мышечном усилии может произойти разрыв капсулы с массивным кровоизлиянием в брюшную по­лость - наступает так называемый 2х -фазный разрыв органа (селезенки, печени).

Повреждения печени с нарушением целости капсулы могут быть весьма разнообразны - от небольшой трещины до обширных разрывов с отделением части печени. Небольшие одиночные поверхностные трещины могут почти не проявляться клинически. Большие разрывы, помимо опасности смертельного кровотечения и желчного перитонита, вызывают серьезные нарушения функции печени и порой тяжелую интоксикацию на почве всасывания продуктов распада печеночной ткани.

Коллапс - частый спутник повреждения селезенки. Клиническая картина разрыва селезенки определяется внутренним кровотечением. Обморочное состояние, бледность кожных покровов, холодный пот, частый малый пульс развиваются сразу после травмы. Массивные кровотечения ведут к быстрому развитию явлений острой кровопотери.

38. Показания к наложению сосудистого шва, протезирование сосудов, ампутация конечности.

Боковой шов сосуда при ранениях и травмах артерий конечностей имеет весьма ограниченое применение из – за угрозы гемодинамически значимого стеноза в месте шва.

Показания:

• небольшие поперечные раны с ровными краями,

• отрывы мелких ветвей магистральных артерий,

• ятрогенные повреждения после пункций артерий,

• ранения крупных артерий (подвздошные артерии, брахиоцефальный ствол, грудная и брюшная аорта) - при наложении шва на артерии большого диаметра нет угрозы гемодинамически значимого резидуального стеноза и тромбоза. В подавляющем большинстве случаев повреждения артерий более обширны и боковой шов неприменим.

Противопоказания:

• любые раны артерий конечностей с наличием дефекта,

• сквозные раны с повреждением противоположной стенки артерии,

• огнестрельные повреждения.

Как правило, вышеперечисленные повреждения требуют аутовенозной пластики, сосудистого анастомоза или протезирования артерии. Боковой шов, наложенный не по показаниям, может деформировать сосуд в виде “песочных часов” с последующим тромбозом места анастомоза и с необходимостьюповторных операций.

Протезирование — резекцию окклюзированного сосуда и замещение его тем или иным трансплантатом

Показания: дефект сосуда с диастазом более 3 см.

Противопоказание: ишемическая контрактура мышц, признаки раневой инфекции.

Ампутация – это удаление периферического отдела конечности на протяжении кости (в промежутке между суставами).

Экзартикуляция – удаление периферического отдела конечности на уровне сустава.

К Абсолютным относятся такие показания, когда имеются необратимые процессы и консервативные методы лечения не в состоянии сохранить конечность.

• Травматический отрыв конечности

• Развившаяся гангрена

• Третье абсолютное показание к ампутации характеризуется триадой повреждения конечности.

• А – повреждение двух третей мягких тканей

• Б – повреждение и размозжение крупных сосудисто - нервынх пучков

• С – повреждение костей

 Относительные показания – это такие показания, когда вопрос об ампутации или экзартикуляции конечности решается с учетом состояния больного в каждом конкретном случае в индивидуальном порядке. Оперировать необходимо только в том случае если травма или заболевание конечности угражает жизни больного.

• Развитие в ране острой инфекции (например, газовая флегмона, сопровождающаяся обычными явлениями интоксикации, угрожающими жизни пострадавшего).

• Злокачественные новообразования.

• Обширные трофические язвы, если они не поддаются консервативному лечению и длительно не заживают и прогрессируют (развиваются).

• Непоправимые деформации конечности (посттравматические, паралитические, врожденные).

• Повреждения конечности, когда размозжены 2/3 мягких тканей, повреждена кость на значительном расстоянии при сохранении целостности сосудисто – нервных пучков.

 По Н.А. Куприянову все показания к ампутации делятся на три группы.

Первичные ампутации по первичным показаниям производятся в ранние сроки до развития инфекции, т.е. в течение первых суток.

Характер повреждения диктует проведение немедленной ампутации. Например, при травматическом отрыве конечности, при размозжении конечности. Такая ампутация заключается в удалении явно нежизнеспособной части конечности, т.е. практически является первичной хирургической обработкой раны.

Вторичные ампутации, или ампутации по вторичным показаниям производятся при развитии раневой инфекции. В начале травма не давала оснований для ампутации, пока не развился воспалительный процесс. Или для установления уровня ампутации ждут развития воспалительного процесса и некроза вследствие обширных ожогов, отморожения, электротравмы и т.д. Такие ампутации называются отсроченными и производятся через 7-8 дней.

Правила выполнения ампутаций:

1) отсечение конечности нужно проводить в пределах здоровых тканей и в то же время экономно;

2) ампутации не должны носить миопластический характер; 

3) культя всегда должна оставаться открытой. 

39. Открытый и закрытый методы лечения ожогов на этапах медэвакуации. Показания, недостатки.

При открытом лечении проводят мероприятия, обеспечивающие активное высушивание струпа. Для этого на ожоговую поверхность наносят вещества, способные коагулировать белки, используют инфракрасные излучатели, вентиляторы.

При закрытом лечении посредством повязок предотвращают попадание микроорганизмов в рану и обеспечивают отток жидкости из раны. Выделяют пять основных групп антибактериальных препаратов, используемых при местном лечении ожогов: Окислители: 3%-ный раствор перекиси водорода, перманганат калия. Ингибиторы синтеза и обмена нуклеиновых кислот: красители (этакридина лактат, диоксидин, хиноксидин), нитрофураны (фурацилин, фурагин, нитазол). Препараты, нарушающие структуру цитоплазматической мембраны: катионные антисептики (хлоргексидин, декаметоксин), ионофоры (валиномицин, грамицидин), нитрат серебра, полимиксины. Антибиотики, угнетающие синтез белка: левомицетин, эритромицин. Препараты, вызывающие нарушение метаболизма фолиевой кислоты: сульфаниламиды.

Для местного лечения ожоговых ран используют два метода: закрытый и открытый. В начале производят первичный туалет ожоговой раны. Тампонами, смоченными 0,25% раствором нашатырного спирта, 3—4% раствором борной кислоты, бензином или теплой мыльной водой, отмывают от загрязнения кожу вокруг ожога, после чего ее обрабатывают спиртом. Удаляют обрывки одежды, инородные тела, отслоившийся эпидермис, крупные пузыри надрезают и выпускают их содержимое, мелкие чаще не вскрывают, отложения фибрина не удаляют, так как под ними происходит заживление раны. Очень загрязненные участки ожоговой поверхности очищают с помощью 3% раствора перекиси водорода. Ожоговая поверхность высушивается стерильными салфетками.

Как правило, первичный туалет ожоговой раны выполняют после предварительного введения под кожу 1—2 мл 1% раствора промедола или омнопона.

Закрытый метод лечения является более распространенным и имеет ряд преимуществ: с его помощью изолируют обожженную поверхность, создают оптимальные условия для местного медикаментозного лечения ожоговых ран, обеспечивают более активное поведение больных при значительных ожогах и их транспортировку. Недостатками его являются трудоемкость, большой расход перевязочного материала и болезненность перевязок.

Этих недостатков лишен открытый метод лечения. При нем ускоряется формирование плотного струпа на обожженной поверхности под влиянием высушивающего действия воздуха, ультрафиолетового облучения или смазывания веществами, вызывающими коагуляцию белков. Однако при этом методе лечения затрудняется уход за пострадавшими с обширными глубокими ожогами, возникает необходимость в специальном оборудовании (камеры, специальные каркасы с электрическими лампочками), имеется повышенная опасность внутрибольничной инфекции и пр.

Каждый из методов имеет определенные показания и их не следует противопоставлять, а необходимо их рациональное сочетание.

Поверхностные ожоги II и Ша степени при открытом методе лечения заживают самостоятельно. Открытый метод следует применять при ожогах лица, половых органов, промежности. Ожоговую рану при открытом способе лечения 3—4 раза в сутки смазывают мазью, содержащей антибиотики (5 и 10% синтомициновая эмульсия) или антисептики (0,5% фурацилиновая, 10% сульфамилоновая мази). При развитии нагноения целесообразно наложение повязок. При выявлении глубоких ожогов и образовании гранулирующих ран от открытого метода лечения также лучше перейти к закрытому.

В настоящее время с успехом применяется мафенид (сульфамилон гидрохлорид) в виде 5% водного раствора или 10% мази, особенно в тех случаях, когда микрофлора ожоговых ран нечувствительна к антибиотикам. Получают распространение препараты, содержащие серебро, и сульфаниламиды не на гидрофильной основе (сульфадиазин серебра). Они обладают выраженным антибактериальным действием, способствуют эпителизации в оптимальные сроки.

При благоприятном течении ожоги II степени самостоятельно эпителизируются в течение 7—12 дней, Ша степени— к концу 3—4-й недели после травмы.

При глубоких ожогах формирование струпа продолжается 3—7 дней по типу влажного или коагуляционного (сухого) некроза. В первом случае отмечаются распространение некроза, выраженный нагноительный процесс, интоксикация. Отторжение сухого ожогового струпа начинается с 7—10 сут с образованием грануляционного вала и заканчивается к 4—5-неделе. Поэтапно ожоговый струп отделяют от подлежащих тканей и удаляют. При глубоких ожогах в первые 7—10 дней основной задачей является создание сухого ожогового струпа путем подсушивания ожоговой поверхности лампой соллюкс, применения ультразвукового облучения, обработки слабыми растворами перманганата калия. Для ускорения отторжения струпа применяют химическую некрэктомию, протеолити-ческие ферменты, 40—50% салициловую или бензойную кислоту.

40. Факторы способствующие развитию раневой инфекции. Местный, общие признаки гнойной инфекции.