От выраженности симптомов различают периоды крп:

1. время первичных реакций КРП;

2. скрытый период лучевой болезни;

3. преобладание лучевого компонента;

4. реконвалесценция

Особенности хирургического лечения ран при КРП:

1. при легкой степени лучевого поражения (без особенностей; раны могут зажить до начала периода развития лучевого компонента поражения);

2. рана наносится в момент развившейся лучевой болезни (оперативные вмешательства усугубляют состояние, сопровождаются тяжелыми осложнениями, часто – летальные исходы);

3. рана наносится в период выздоровления от лучевой болезни (без особенностей).

I. Мероприятия первой медицинской помощи:

• устранение асфиксии (освобождение верхних дыхательных путей и т.о.);

• временная остановка наружного кровотечения (жгут, закрутка, давящая повязка);

• наложение повязки на рану, ожоги, окклюзионная повязка при пневмотораксе;

• иммобилизация подручными средствами или шинами;

• введение анальгетиков из шприц-тюбика;

• вынос или вывоз из очага поражения.

II. Доврачебная помощь:

• устранение асфиксии – тоже+искусственная вентиляция легких – рот в рот, рот в нос + воздуховод;

• остановка наружного кровотечения - тоже, если не сделано + контроль;

• наложение и исправление повязок;

• иммобилизация стандартными шинами;

• анальгетики;

• в/в введение 4 мл 0,2 % р-ра Латрана;

• эвакуация.

III. Первая врачебная помощь:

• устранение асфиксии всех видов - трахеотомия;

• временная остановка кровотечения – контроль жгута;

• наложение стандартной окклюзионной повязки;

• новокаиновые блокады;

• переливание стандартных растворов при шоке;

• катетеризация и пункция мочевого пузыря;

• транспортная иммобилизация;

• купирование первичной реакции лучевой болезни: в/в 4 мл 0,2 % р-ра Латрана;

• эвакуация.

IV. Квалифицированная помощь:

1.Мероприятия первой группы (хирургические вмешательства по жизненным показаниям):

• устранение асфиксии;

• остановка кровотечения любой локализации;

• комплексная терапия травматического и ожогового шока;

• торакотомия – продолжающееся кровотечения, пневмоторакс, напряженный пневмоторакс, трепанация черепа.

2.Мероприятия второй группы

• операция при некровоточащих ранениях сосудов, сопровождающихся ишемией конечности;

• ампутация при ишемической гангрене;

• эпицистотомия при повреждении уретры;

• ПХО ран зараженных РВ.

3.Мероприятия третьей группы

• ПХО обширных ран;

• репозиция закрытых переломов.

V. Мероприятия специализированной помощи:

• восстановительные операции на сосудах;

• переливание крови и кровезаменителей;

• восстановительные и реконструктивные операции.

Помощь при химическом ожоге (1)

• если ожог от кислоты (кроме серной) или щелочи, промыть пораженное место под холодной проточной водой не менее 20-30 мин.;

• специфическая нейтрализация:

- кислоты – щелочной раствор (мыльная вода или 2% р-р гидрокарбоната натрия);

- щелочи - 1% раствор уксусной кислоты, 0,5—3% раствор борной кислоты;

- извести – примочки с 20% р-ром сахара;

Помощь при химическом ожоге (2)

- карболовой кислоты - глицерин или известковое молоко;

- фосфора - механическое удаление и обмывание водой, повязки с 3—5% р-ром медного купороса или 5% р-ром перманганата калия;

- иприта - 2% р-р хлорамина, гипохлорид кальция;

• наложить свободную повязку из сухого стерильного бинта или чистой сухой ткани.

Особенности хирургического лечения при КХП:

• широкое рассечение в пределах здоровых тканей;

• не зашиваются химические ожоги кожи.

30. Ожоговая болезнь. Ожоговая септикотоксемия. Клиника, диагностика, лечение.

Ожоговая болезнь - Это совокупность общих изменений при ожогах, представляет собой систему течения заболевания как самостоятельный процесс.

Стадии: 1 период - ожоговый шок; 2 период – острая ожоговая токсемия; 3 период – септикотоксемия; 4 период – реконвалесценция.

Клиника: бледным или землистым цветом кожиых покровов, с заостренными чертами лица; угнетением ЦНС, адинамичностью, сознание заторможено или сопор, инверсия сна, выраженный негативизм; лихорадкой, септическим перепадами температуры тела;нестабильной гемодинамикой, техикардия более 110 уд./мин. АД и ЦВД обычно снижено; часто сопровождается различными формами пневмоний с дыхательной недостаточностью; резко нарушеной моторикой желудочно-кишечного гракга, сниженной кислото- и ферментообразующие функциями желудка. Вздутие кишечника, повышено газообразование, часто поносы, зеленоватой окраски, зловонные; гепатолиенальным синдромом; почечная недостаточность, проявляется снижением секреторной и концентрационной функций. Возможные осложнения в периоде септикот оксемим: местные: лимфадениты, абсцессы, пролежни, углубление ран – вторичные и третичные некрозы; общие: сепсис, септицемия, септический шок, миокардиты, медиастениты, перитониты, пневмонии.

Для лабораторной диагностики сепсиса, при наличии характерной клинической картины необходимо произвести определение количества микробных тел в ткани, посевы крови, мочи, мокроты.

Лечение: инфузионная терапия, дезинтоксикационная терапия, лечение острой почечной недостаточности, коррекция ацидоза. 

Для восполнения ОЦК переливают кристаллоидные и коллоидные растворы. Потеря белка восполняется нативной плазмой и белковыми препаратами (альбумин, протеин, белковые гидролизаты, смеси аминокислот). Восполнение энергетических затрат обеспечивается внутривенным введением растворов глюкозы и жировых эмульсий (интралипид, липофундин). 

Больным с глубокими ожогами более 10% поверхности тела показаны гемотрансфузии (по 250-500 мл 2-3 раза в неделю).

Для борьбы с ацидозом внутривенно вводят 300-500 мл 4 %-го раствора натрия бикарбоната.

Для улучшения трофики тканей производят новокаиновые блокады (с промежутком в 2 недели, но не более 4—5 блокад в течение всего курса лечения). Систематически вводят антибиотики. До получения данных о чувствительности флоры назначают пенициллин (по 100 000— 200 000 ЕД через каждые 6 час.). В дальнейшем выбор антибиотика определяется результатами бактериологического анализа. Антибиотики назначают отдельными курсами по 7 —10 дней с трехдневными перерывами между курсами. Одновременно дают антигистаминные препараты (димедрол, пипольфен, супрастин). По показаниям назначают сердечно-сосудистые средства (кордиамин, камфору), болеутоляющие (промедол, омнопон), снотворные (ноксирон, адалин и др.). Большое значение имеет витаминотерапия. Назначают витамины группы В (В1, В2, В6, В12), С. D.

При гипоксемии дают кислород. При нарастании симптомов ожогового истощения и неэффективности проводимой терапии назначают преднизолон (только после отторжения ожогового струпа). 

Принципы местного лечения. Выделяют закрытый и открытый. При открытом лечении проводят мероприятия, обеспечивающие активное высушивание струпа. Для этого на ожоговую поверхность наносят вещества, способные коагулировать белки, используют инфракрасные излучатели, вентиляторы. При закрытом лечении посредством повязок предотвращают попадание микроорганизмов в рану и обеспечивают отток жидкости из раны. Выделяют пять основных групп антибактериальных препаратов, используемых при местном лечении ожогов: Окислители: 3%-ный раствор перекиси водорода, перманганат калия. Ингибиторы синтеза и обмена нуклеиновых кислот: красители (этакридина лактат, диоксидин, хиноксидин), нитрофураны (фурацилин, фурагин, нитазол). Препараты, нарушающие структуру цитоплазматической мембраны: катионные антисептики (хлоргексидин, декаметоксин), ионофоры (валиномицин, грамицидин), нитрат серебра, полимиксины. Антибиотики, угнетающие синтез белка: левомицетин, эритромицин. Препараты, вызывающие нарушение метаболизма фолиевой кислоты: сульфаниламиды.

31. Отморожения. Патогенез. Классификация, клиника, диагностика, осложнения. Помощь на этапах медэвакуации.

Отморожение — поражение тканей, вызванное воздействием низких температур. К факторам, способствующим отморожению, относят повышенную влажность воздуха, сильный ветер, тесную, вызывающую нарушение кровообращения обувь и одежду, алкогольное опьянение, снижение общей и местной сопротивляемости организма в результате травмы, кровопотери, авитаминоза, голода и др. Отморожения встречаются не только зимой, но и весной и осенью и даже в южных широтах. Отморожениям обычно подвергаются периферические участки тела: пальцы стоп и кистей, ушные раковины, нос. Часто отморожения развиваются на фоне общего охлаждения организма.

В зависимости от этиологического фактора:

1. Отморожение от воздействия сухого мороза;

2. Отморожение, возникающее при температуре выше нуля;

3. Контактные отморожения, возникающие при субкритической температуре;

4. Синдром ознобления.

Первое место по частоте отморожений занимает 1 палец стопы, на втором месте находятся пальцы кисти. От воздействия низких отрицательных температур при сухом морозе страдают преимущественно открытые или периферические участки тела. Непосредственно повреждается клеточная протоплазма с последующим некрозом или дегенерацией тканей.

При длительном перемежающемся воздействии влажного холода, часто имеющем место в весеннее время, усиливается отдача тепла. Это ведет к развитию так называемой "траншейной стопе", являющейся классическим примером отморожения 4 степени при температуре выше нуля. В результате вазомоторных и нервно-трофических расстройств могут развиваться деструктивные изменения вплоть до некроза тканей, влажной гангрены и сепсиса.

Контактные отморожения возникают при непосредственном соприкосновении обнаженных участков тела (чаще рук) с резко охлажденными металлическими предметами. Такие отморожения чаще наблюдаются в военное время у танкистов, ракетчиков, летчиков и др.

Под озноблением понимают разновидность хронического отморожения преимущественно открытых частей тела (кисти рук, лицо, уши и т.п.), нередко возникающего под влиянием систематических, но нерезких и непродолжительных охлаждении. Наиболее подвержены озноблению люди, перенесшие в прошлом отморожения. Клинически ознобление выряжается отеком, цианозом, зудом и парестезией пораженной кожи. В более тяжелых случаях могут развиваться трещины и язвы на коже, вторичные дерматозы и дерматиты.

Классификация отморожений по степеням:

I степень: характерно расстройство местного кровообращения и иннервации без последующего некроза при непродолжительном периоде понижения температуры тканей. Пострадавший ощущает зуд, жгучие боли, парестезию в пораженных участках. Кожа отечная, напряженная, имеет мраморный рисунок. Все эти явления исчезают в ближайшие дни, но надолго сохраняется повышенная чувствительность пораженных участков кожи к холоду.

II степень: отморожение сопровождается отеком и некрозом кожи до мальпигиева слоя. На цианотичной и отечной коже образуются пузыри с прозрачным экссудатом, которые могут появляться и через несколько дней после согревания. Пострадавший отмечает интенсивные боли в местах отморожения, усиливающиеся при нарастании отека, срок лечения таких пострадавших 3 недели и более.

III степень: длительный период тканевой гипотермии. Наступает некроз всей толщи кожи вместе с подкожной клетчаткой. На отмороженной коже могут образоваться дряблые пузыри с геморрагическим содержимым. Субъективные ощущения более интенсивны и продолжительны. Кожа бледная и холодная на ощупь. Омертвевшие ткани подвергаются частичному расплавлению и отторжению, что сопровождается нагноением. Образовавшийся дефект заживает по типу вторичного натяжения в течение 30-60 дней.

IV степень: характеризуется наибольший период тканевой гипотермии и резким падением местной температуры тканей. Омертвевают все слои мягких тканей и кости. Интенсивность болей весьма разнообразна и не соответствует глубине и масштабам отморожения. Самопроизвольное отторжение некротизированных тканей затягивается надолго и нередко осложняется гнойной инфекцией.

Диагностика. Диагностика глубины и площади поражения в реактивный период крайне затруднена. Лишь по выявлению демаркационной полосы возможен более достоверный диагноз, но она выявляется только к 10-12-му дню. Иногда в целях ранней диагностики удаляют пузырь и если раневая поверхность нечувствительна к болевым раздражениям и не кровоточит при уколе и насечке, то это свидетельствует о некрозе всех слоев кожи.

Рентгенологическая картина различных форм остеопороза, фаз секвестрации кости и изменений в суставах является поздним признаком глубоких степеней отморожения.

Осложнения. 1)Местные осложнения:- лимфангиты;- лимфадениты;- тромбофлебиты - флегмоны;- абсцессы; рожистое воспаление;- артриты;- остеомиелиты. 2) Общие осложнения: Инфекционные: - сепсис; - столбняк; - развитие анаэробной инфекции; Неинфекционной природы: - невриты; - трофические язвы; - нарушения пигментации; Наиболее тяжелые: - отек мозга, легких;- острая почечная недостаточность;Наименее тяжелые - катаральные изменения в зеве, носоглотке, бронхиты, пневмонии; - нервно – психические расстройства в реактивном периоде.

Лечение. 1)Первая медицинская и доврачебная помощь, задачи:- быстрое согревание; - улучшение кровообращения. 2)Первая врачебная помощь, задачи: - контроль за правильностью наложения повязок; - продолжение согревания; - нормализация кровообращения; - введение противостолбнячной сыворотки, инъекция антибиотиков, анальгетиков; - оценка общего состояния пострадавших. 3)Квалифицированная медицинская помощь, задачи: - коррекция угрожающих жизни состояний; - предупреждение гибели тканей. 4)Специализированная медицинская помощь, задачи: - рациональное лечение глубоких отморожений; - лечение общего охлаждения средней и тяжелой степени; - коррекция нарушений гемодинамики, дыхательной недостаточности, неврологического статуса, и других функций организма.

32. Комбинированные радиационные поражения. Синдром взаимного отягощения.

Комбинированными называют повреждения, полученные в результате воздействия различных травмирующих факторов: механического, термического, радиационного (например, перелом бедра и ожог любой области тела или черепно-мозговая травма и радиационное облучение). Возможно и большее число вариантов одновременного воздействия поражающих факторов.