Хирургической обработке не подлежат:

1) Мелкие поверхностные раны;

2) Сквозные пулевые раны с узким входным и выходным отверстиями при отсутствии признаков повреждения крупного кровеносного сосуда;

3) Множественные мелкие, поверхностные слепые раны.

Виды хирургической обработки ран.

Хирургическая обработка ран бывает первичной, вторичной и повторной.

Первичной хирургической обработкой раны называют оперативное вмешательство, имеющее целью создание благоприятных услувий для заживления раны и предупреждения развития раневой инфекции. Хирургическая обработка, призведенная в первые сутки после ранения называется ранней, во вторые сутки - отсроченной, после 48 часов с момента поздней.

Повторная хирургическая обработка раны - это оперативное пособие, выполняющееся по первичным показаниям.

Вторичная хирургическая обработка раны - это оперативное пособие, направленное на лечение инфекционных процессов в ране.

Основные этапы обработки раны:рассечение, иссечение, остановка кровотечения; вскрытие карманов; дренирование; закрытие раны.

Показанием для наложения первичного шва является:отсутствие обильного загрязнения в ране; целостность сосудисто-нервного пучка; возможность свободного сопоставления краев раны; возможность наблюдения за больным.

10. Сортировка. Виды. Внутрипунктовая и эвакотранспортная сортировка.

Медицинская сортировка - это выделение пострадавших, нуждающихся в однородных лечебно-профилактических мероприятиях.

Основные сортировочные признаки:

1. Признак опасности пораженных для окружающих.

2. Лечебный признак: степень нуждаемости в мед. помощи.

3. Эвакуационный признак: возможность, необходимость и очередность эвакуации.

Виды сорттировки: А) внутрипунктовая; Б) эвакотранспортная.

При внутрипунктовой выделяют группы пострадавших по степени опасности для окружающих и в соответствии с их нуждаемостью в однородных лечебно-профилактических мероприятиях, а так же определяют в каком функциональном подразделении данного этапа и в какую очередь должен быть направлен пострадавший.

Основной задачей является выделение следующих сортировочных групп:

1 группа - опасные для окружающих.

2 группа - нуждающиеся в оказании неотложной помощи на данном этапе - направляются в перевязочную.

3 группа - подлежат дальнейшей эвакуации.

4 группа - пострадавшие, которые после осмотра и оказания помощи могут быть отпущены на амбулаторное лечение.

5 группа - крайне тяжелые, имеющие несовместимые с жизнью повреждения (агонирующие). Эти пострадавшие эвакуации не подлежат, им проводится симптоматическая терапия, направленная на облегчение страданий.

В перевязочную направляются пострадавшие:

• В первую очередь:

- с продолжительным наружным кровотечением;

- с наложенными жгутами;

- с обратимой ишемией конечности для восстановления магистрального кровотока;

- с гемотораксом, не требующим торакотомии;

- с ранениями лица и шеи, осложненной асфиксией.

• Во вторую очередь:

- с ранениями мягких тканей;

- с циркулярным ожоговым струпом для некрэктомии;

- с необратимой ишемией конечности для ампутации;

- с синдром длительного сдавления и другими видами травматической токсемии для проведения новокаиновых блокад и фасциотомии.

Эвакотранспортная сортировка - это сортировка для определения вида транспорта, положения, очередности эвакуации. Задачи:

1. Определение очередности транспортировки.

2. Определение положения пострадавшего.

3. Выбор транспорта.

4. Решение о нуждаемости в сопровождении.

11. Огнестрельные повреждения костей таза. Ранения прямой кишки. Клиника, диагностика лечение. Объем помощи на этапах эвакуации.

Выделяют: 

1. ранения мягких тканей тазовой области,

2. мягких тканей и костей таза, 

3. таза и тазовых органов (внутрибрюшинные и внебрюшинные).

При ранениях мягких тканей таза возможны повреждения крупных кровеносных сосудов, сопровождающиеся опасным внутренним или наружным кровотечением. Повреждения седалищного нерва проявляются парезами, параличами и различными видами нарушения чувствительности.

Огнестрельные переломы костей таза без повреждения внутренних органов. По характеру повреждения кости различают переломы оскольчатые, дырчатые, краевые, отрывы и трещины. По локализации - переломы подвздошной, лобковой, седалищной костей, крестца, крестцово-подвздошных суставов, копчика. Преобладают многооскольчатые раздробленные переломы. Огнестрельные переломы, в основном, относятся к разряду тяжелых повреждений, часто осложняются массивным кровотечением и шоком.

Для переломов лобковых костей характерна боль, возникающая в месте перелома при надавливании на симфиз, переломы седалищных костей распознаются при надавливании на седалищные бугры. При переломах переднего отдела тазового кольца характерен симптом «прилипшей пятки» - невозможно поднять выпрямленную ногу. Переломы копчика лучше выявляются при ректальном исследовании.

Рентгенологическое обследование раненого позволяет уточнить диагноз.

Огнестрельные ранения таза осложняются раневой инфекцией: абсцессами, флегмонами тазовой клетчатки, остеомиелитом костей таза. Переломы вертлужной впадины могут осложняться гнойным кокситом, а ранения крестца - расстройством функции тазовых органов и гнойным менингитом. В ряде случаев после огнестрельных переломов таза развивается сепсис.

Огнестрельные переломы костей газа с повреждением внутренних органов. Травма относится к разряду очень тяжелых. Повреждения мочевого пузыря, проксимальных отделов уретры, прямой кишки.

Поражение прямой кишки делят на внутрибрюшинные и внебрюшинные. Сопровождается шоком. Достоверным признаком ранения прямой кишки является выхождение кала через наружную рану. Важное значение для диагностики имеет пальцевое исследование прямой кишки (кровь на пальце). При внутрибрюшинных ранениях кровь во время пальцевого исследования обнаруживается редко. Обычно раненые жалуются на боли в области прямой кишки. При сочетаниях ранений мочевого пузыря и прямой кишки часты позывы на низ, при этом выделяется жидкий кал с мочой и с примесью крови. Внутрибрюшинные разрывы прямой кишки осложняются перитонитом. При внебрюшинных ранениях развиваются гнойные или гнилостные процессы в тазовой клетчатке и мышцах. Возможно развитие анаэробной инфекции.

Общие принципы хирургического лечения. Для проведения инфузионнотрансфузионной терапии необходима катетеризация центральных вен с последующим введением кристаллоидных и коллоидных растворов, эритроцитной массы, плазмы, антибиотиков широкого спектра действия. Длительность инфузионной терапии не должна превышать 2 ч, а при продолжающемся кровотечении интенсивную терапию проводят во время операции.

В случае внутрибрюшинного ранения прямой кишки дефект зашивают отдельными кетгутовыми швами, накладывая их в 2 ряда. При обширных повреждениях прямую кишку "заглушают", а проксимальный отдел вместе с сигмовидной ободочной кишкой выводят на переднюю брюшную стенку, выполняя вмешательство типа Гартмана. Обязательны тщательная санация брюшной полости, оставление ирригатора в малом тазе для введения антибиотиков. При внутрибрюшинном ранении прямой кишки следует наложить двуствольный свищ на сигмовидную ободочную кишку. Раны прямой кишки обрабатывают со стороны промежности, оставляя широкие свободные дренажи в параректальном пространстве.

12. Торакоабдоминальные ранения с повреждением органов брюшной полости. Патофизиологические расстройства. Клиника, диагностика, лечение на этапах медэвакуации.

Торакоабдоминальные ранения - повреждения, сопровождающиеся одновременным нарушением целостности грудной и брюшной полостей и диафрагмы.

Раневые отверстия на груди локализуются чаще всего в области между VI и X ребрами. Смещение в плевральную полость органов живота (сальник, ободочная кишка, желудок) при повреждении диафрагмы имеет место исключительно при левосторонних ранениях. Из органов грудной полости чаще всего повреждается легкое. Ранения груди сопровождаются нарушением функций дыхания и кровообращения вследствие сдавления легкого, сердца, полых и легочных вен кровью и воздухом. Одновременное повреждение полых и паренхиматозных органов живота с массивной кровопотерей и развитием перитонита значительно усугубляет состояние раненого. В зависимости от характера и размеров повреждения внутренних органов на первый план выступают нарушения органов груди или живота.

Классификация:

• по характеру ранения - слепые, сквозные, касательные;

• по стороне повреждения - правосторонние, левосторонние, двусторонние;

• по расположению раневого канала - фронтальные, парасагиттальные, косые, продольные;

• по числу вскрытых полостей - торакоабдоминальные, абдоминоторакальные, торакоабдоминоспинальные;

• по характеру повреждения органов каждой полости:

1) грудная полость:

♦ без повреждения грудной стенки;

♦ с повреждением скелета грудной стенки;

^♦без повреждения легкого и сердца;

^♦с повреждением легкого;

^♦с повреждением перикарда и сердечной мышцы;

2) брюшная полость:

^♦без повреждения органов;

^♦с повреждением только паренхиматозных органов;

^♦с повреждением только полых органов;

^♦с повреждением полых и паренхиматозных органов;

3) ретроперитонеальное пространство:

^♦с повреждением почки;

^♦с повреждением надпочечника;

4) позвоночник:

^♦с повреждением позвонков;

^♦с повреждением спинного мозга.

По характеру ранения и патологическим симптомам выделяют группы:

1) с преобладанием симптомов повреждений органов брюшной полости;

2) с преобладанием симптомов повреждений органов грудной полости;

3) с выраженными симптомами повреждений органов обеих полостей.

Раненые 1-й группы имеют выраженные симптомы ранений паренхиматозных и полых органов: внутреннее кровотечение, перитонит и шок. Физикальное исследование груди обычно не обнаруживает значительных патологических изменений. Локализация входного отверстия между VI и X ребрами позволяет заподозрить ранение плевры. Дефект диафрагмы обычно небольшой и перемещения внутренних органов живота в плевральную полость, как правило, не происходит.

Для раненых 2-й группы характерно превалирование симптомов дыхательных и сердечно-сосудистых расстройств, обусловленных повреждением ткани легкого и внутриплевральным кровотечением. Симптомы повреждения живота у этих раненых стерты и могут не проявляться.

Раненые 3-й группы составляют наиболее тяжелую и неблагоприятную для прогноза категорию. Отчетливо выражены расстройства дыхания, сердечно-сосудистой деятельности, признаки перитонита, кровопотери и шока. Особо тяжелое состояние у раненых с левосторонней локализацией повреждений.

Объем помощи на этапах медицинской эвакуации. Главной задачей догоспитального этапа является эвакуация раненого в ОМедБ или госпиталь для оказания квалифицированной медицинской помощи. Пособие на этом этапе сводится к лечебным мерам высшей срочности и введению соответствующих медикаментозных средств.

Первая врачебная помощь. На медицинском пункте исправляют или накладывают окклюзионные повязки, добиваясь полной герметизации зияющих ран груди, вводят антибиотики, столбнячный анатоксин, анальгетики, по показаниям сердечные средства. При напряженном пневмотораксе выполняется пункция плевральной полости иглой типа Дюфо с фиксацией ее к коже пластырем и прикреплением к павильону иглы резинового клапана из пальца хирургической перчатки. Раненые с подозрением на торакоабдоминальное ранение подлежат эвакуации в первую очередь, оставляют на этапе только агонирующих.

Квалифицированная медицинская помощь включает хирургические меры, направленные на восстановление функции дыхания и кровообращения, устранение эндогенной интоксикации и профилактику инфекционных осложнений. Это достигается выполнением неотложных и срочных операций на органах груди и живота. Торакоабдоминальное ранение является показанием к срочному оперативному вмешательству. Вследствие тяжести общего состояния раненых при отсутствии продолжающегося кровотечения необходима кратковременная (1-1,5 ч) инфузионно-трансфузионная терапия, направленная на нормализацию жизненно важных функций.

Основные компоненты интенсивной терапии при торакоабдоминальных ранениях:

• адекватное обезболивание и герметизация раны груди;

• обязательное предварительное дренирование полости плевры даже при небольшом гемо- и пневмотораксе;

• устранение или уменьшение дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности;

• восполнение кровопотери;

• устранение нарушений водно-электролитного баланса.

Определяющие симптомы у раненых с преобладанием повреждений органов брюшной полости связаны с кровотечением и перитонитом. Одним из важных моментов интенсивной терапии в этой группе являются переливание кровезамещающих жидкостей (растворов глюкозы, полиглюкина, гемодеза), плазмы, введение сердечных средств. Эвакуированную из плевральной полости кровь целесообразно реинфузировать.

Главная задача проведения интенсивного лечения в группе раненых с преобладанием повреждений груди - восстановление и поддержание проходимости дыхательных путей, полноценное дренирование плевральной полости.

Хирургическая тактика: При преобладании симптомов внутриплеврального кровотечения (отсутствие снижения интенсивности кровотечения в 15-минутные интервалы в течение 1 ч, равно как и выделение за 1 ч более 300 мл крови) - торакотомия. Во всех других случаях первично выполняется лапаротомия. Показаниями к торакотомии являются кровотечения вследствие ранения сердца и крупных сосудов, неустраненный клапанный пневмоторакс с массивным повреждением легкого, ранение пищевода. Иногда пострадавшие нуждаются в торакотомии через несколько суток и в более поздние сроки после лапаротомии. Показания - свернувшийся гемоторакс, рецидивирующий пневмоторакс с коллапсом легкого, крупные инородные тела в легких и плевре, угроза профузного легочного кровотечения, эмпиема плевры.

Послеоперационное лечение с торакоабдоминальными повреждениями направлено на поддержание адекватной вентиляции легких, устранение боли, расправление легкого, восполнение ОЦК, нормализацию водно-электролитных нарушений. Терапия включает антибиотики в максимальных дозах, восстановление кишечной перистальтики, декомпрессию желудка и кишечника зондом, введение сердечных средств.

13. Способы временной остановки кровотечения. Профилактика ишемической гангрены конечности.

Временную остановку наружного кровотечения производят при оказании первой медицинской, доврачебной и первой врачебной помощи. С их помощью можно остановить кровотечение на 1—3 часа, что позволит доставить пострадавшего к месту оказания квалифицированной врачебной помощи.

Методы:

- Максимальное сгибание конечности. Метод эффективен при кровотечении из сосудов бедра (макси­мальное сгибание в тазобедренном суставе), голени и стопы (макси­мальное сгибание в коленном суставе), кисти и предплечья (макси­мальное сгибание в локтевом суставе). Показания - при артериальном кровотечении, при массивном кровотечении из ран конечностей. Метод менее надёжен, чем наложение жгута, но менее травматичен.

- Возвышенное положение конечности. Нужно поднять повреждённую конечность. Используют при венозном, капиллярном кровотечении, особенно из ран нижних конечностей.

- Пальцевое прижатие артерий. Достоинство — максимально быстрое выполнение, недостаток — эффективность в течение 10-15 мин. Показания – артериальное, массивное кровотечение.

- Давящая повязка. Показания - при умеренном кровотечении из мелких сосудов, венозном или капиллярном кровотечении. Техника - На рану накладывают несколько стерильных салфеток и туго бинтуют. Перед наложением повязки на конечность нужно придать ей возвышенное положение. Повязку следует накладывать от периферии к центру.

- Наложение жгута. Показания - возможно наложение жгута в паховой и подмышечной областях, на шее, артериальное кровотечение из ран конечностей; любое массивное кровотечение из ран конечностей. Особенность— полное прекращение кровотока. Это обеспечивает надёжность остановки кровотечения, но вызывает значительную ишемию тканей, может сдавливать нервы и другие образования. Жгут нельзя держать более 2 ч на нижних конечностях и 1,5 ч на верхних.

- Тугая тампонада раны. Производится марлевыми тампонами, начиная из глубины раны, от места кровотечения из сосуда до краев кожи. Для увеличения эффективности процедуры края раны стягивают над тампоном узловыми швами. При наличии местных гемостатических средств типа губки их вводят в рану вместе с тампонами.

Профилактика ишемической гангрены конечности. Слежение за временем и интенсивностью наложения временного кровоостанавливающего средства.

14. Патологическая анатомия огнестрельной раны. Первичная и вторичная девиация.

Огнестрельная рана является повреждением органов и тканей при нарушении целости их покрова (серозной или слизистой оболочки, кожи), которое вызванно ранящим огнестрельным снарядом и определяющейся районом первичного некроза и изменений, которые обусловили формирование в расположенных рядом тканях районов вторичного некроза, а также неизбежным первичным микробным загрязнением, что сильно повышает угрозу в развитии инфекцирования раны.

Для огнестрельной раны характерны следующие признаки:

• наличие дефекта кожи и тканей, вследствие непосредственного воздействия ранящего снаряда (пуля, осколок) - первичный раневой канал;

• зона посттравматического некроза тканей;

• возникающие при прохождении огнестрельного снаряда нарушения жизнеспособности тканей в стороне от раневого канала -зона сотрясения (коммоции) или вторичного некроза;

• микробное загрязнение;

• наличие в ране инородных тел.