Патогенез

Всякая инфицированная рана заживает по типу вторичного натяжения. Заживление вторичным натяжением рассматривается как единый гнойно-грануляционный процесс, включающий нагноение и гранулирование.

Нагноение - это биологический процесс очищения раны, протекающий с участием микроорганизмов (протеолиз). Возникновение и развитие грануляционной ткани неразрывно связано о нагноением.

В течении раневого процесса можно выделить 3 фазы:

- первая - период воспаления, в течение которого происходят сложные биохимические и патофизиологические процессы, морфологические признаки регенерации не определяются;

- вторая фаза - период регенерации, заканчивающийся выполнением полости раны новообразованной тканью;

- третья - период формирования рубца.

Классификация раневого процесса 

- Первая фаза - воспаление делится на 2 периода:

• первый - сосудистые изменения;

• второй - очищение раны от некротических (погибших) тканей.

- Вторая фаза - фаза регенерации, образования и созревания грануляционной ткани;

- Третья - фаза организации рубца и эпителизации.

Клиника. Разновидности и признаки местной гнойной инфекции. При осложненном течении первой фазы раневого процесса выражены воспалительные изменения краев и стенок раны - отечность, гиперемия кожи, прогрессирующая инфильтрация тканей, болезненность при пальпации. Могут быть явления лимфаденита, лимфангиита и тромбофлебита. Плотные болезненные инфильтраты без четких границ характерны для глубоких затеков (наполненные гноем полости, сообщающиеся с гнойной раной). Причина возникновения затеков - затрудненный отток и длительная задержка отделяемого в ране.

Поверхность раны, ее стенки приобретают серый оттенок, покрываясь сплошным фибринозно-гнойным налетом, определяются участки явного некроза. Внешне рана кажется «сухой», но количество гнойного отделяемого из нее прогрессивно увеличивается. Иногда гноетечение появляется только при надавливании на края раны, что служит признаком гнойных затеков. В иных случаях гноетечения нет, но стенки раны обильно пропитаны серозно-гнойным экссудатом.

Нередко гнойный процесс распространяется в околораневой подкожной клетчатке или избирательно поражает фасции - развивается околораневая флегмона. При этом может отмечаться отечность тканей с небольшим гноетечением на фоне высокой лихорадки.

В отдельных случаях вблизи раневого канала образуются изолированные скопления гноя - абсцессы. Вокруг абсцессов образуется пропитанная гноем соединительнотканная оболочка. Длительно нераспознанные абсцессы опорожняются наружу через формирующиеся свищи, а также в полости или образуют затеки.

При наличии в глубине раневого канала инородных тел, поддерживающих нагноение, образуются длительно функционирующие свищи. Характер отделяемого из раны определяется видом возбудителя гнойного процесса. Стафилококки образуют густой гной желтоватого цвета, стрептококки - жидкий гной желто-зеленого цвета или напоминающий сукровичную жидкость. Палочка синезеленого гноя дает соответствующую окраску, для нее характерен сладковатый запах.

Вид возбудителя местной гнойной инфекции во многом определяет и ее течение. Для стафилококкового поражения характерно бурное течение местного процесса, стрептококковая инфекция имеет тенденцию к диффузному распространению в виде флегмоны при слабых местных и общих проявлениях. Для палочки синезеленого гноя и протея характерно вялое, затяжное течение местного процесса с отчетливыми явлениями общей интоксикации, нередко приводящими к раневому истощению.

Молодая соединительная ткань защищает рану от воздействия факторов внешней среды, препятствует внедрению инфекции, а также всасыванию токсинов, продуктов распада тканей. При развитии раневой инфекции функции грануляций изменяются. Во-первых, они теряют свою защитную роль. С раневой поверхности увеличивается всасывание продуктов распада тканей и микробных токсинов. Во-вторых, резко увеличивается потеря с раневой поверхности белков и электролитов. В-третьих, микробы, преодолевая грануляционную ткань, начинают проникать в окружающие ткани.

Токсико-резорбтивная лихорадка и сепсис. Гнойно-резорбтивная лихорадка проявляется ухудшением самочувствия больного, появлением и прогрессированием болей в области раны, стойкой лихорадкой, изменениями со стороны крови (лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличением СОЭ). В моче появляется белок, увеличивается число лейкоцитов, появляются гиалиновые цилиндры. Наблюдается гипопротеинемия и снижение альбумино-глобулинового индекса. Важной особенностью токсико-резорбтивной лихорадки является ее зависимость от первичного гнойного очага: при ликвидации его гнойно-резорбтивная лихорадка проходит.

Самым серьезным осложнением гнойной раневой инфекции является сепсис - самостоятельное (утратившее связь с очагом местной гнойной раневой инфекции, но поддерживаемое им) неспецифическое инфекционное заболевание, вызываемое различными, чаще гноеродными, возбудителями и протекающее на фоне резкого снижения иммунологических защитных сил организма.

Для острого сепсиса характерна высокая температура по типу постоянной лихорадки, иногда с очень редкими ремиссиями. Состояние тяжелое. Кожные покровы бледные с землистым оттенком, на щеках лихорадочный румянец. В последние дни жизни отмечается желтуха. Возможна эйфория, бессонница, раздражительность. Тахикардия. Пульс слабого наполнения и напряжения. Артериальное давление понижается. В разгар заболевания развиваются пролежни. Прогрессивно нарастает анемия. Увеличивается количество лейкоцитов. Изменяется течение раневого процесса. Рана становится сухой, грануляции выглядят бледными, легко кровоточат, на ране появляются белые налеты.  Лечение. Ликвидация гнойного очага - с помощью радикальной хирургической обработки. Хирургическая обработка гнойной раны в соответствии с ее целями носит название вторичной хирургической обработки (по вторичным показаниям), так как она направлена на ликвидацию уже развившейся раневой инфекции и профилактику более грозных инфекционных осложнений. Техника хирургической обработки гнойной раны включает широкое рассечение раны, вскрытие гнойных карманов и затеков и иссечение всех некротических, нежизнеспособных и пропитанных гноем тканей.

Консервативное лечение. Сразу после операции начинают промывание раны по дренажу антибактериальными препаратами (0,1 %-й раствор диоксидина, 0,1 %-й раствор фурагина, фурацилина, 3 %-й раствор борной кислоты). Промывание проводят по 3-6 раз ежедневно, а в тяжелых случаях - круглосуточно, расходуя 1-2 л раствора и более. Удаляют дренаж на 8-14 день после операции. 

Обязательна антибактериальная терапия. С целью дезинтоксикации, возмещения потерь белка и борьбы с анемией проводят трансфузионную терапию: парентеральное введение плазмы, крови, альбумина, гидролизатов белка, электролитов, глюкозы. Для восстановления иммунитета вводят стафилококковый анатоксин.

В остром периоде гнойной раневой инфекции по показаниям под контролем лабораторных исследований возможно применение антикоагулянтов и фибринолитиков, протеолитических ферментов и ингибиторов протеаз. Анаболические процессы стимулируют с помощью гормонов: ретаболила, нерабола по 1 мл внутримышечно 1 раз в неделю. Высококалорийное, богатое витаминами питание и хороший уход способствуют скорейшему выздоровлению больных.

7. Ожоговая болезнь. Стадии патогенеза. Определение площади ожогов.

Ожоговая болезнь - Это совокупность общих изменений при ожогах, представляет собой систему течения заболевания как самостоятельный процесс.

Стадии: 1 период - ожоговый шок; 2 период – острая ожоговая токсемия; 3 период – септикотоксемия; 4 период – реконвалесценция.

Ожоговый шок: ответная реакция организма на термическую травму. Происходит угнетение микроциркуляции и нарушение проницаемости сосудов, увеличение симпатоадреналиновой активности, нарушение функции калликреин-кининовой системы, гиперпродукция биогенных аминов, снижение объема циркулирующей крови, депонирование ее, эндотоксемия, аутосенсибилизация.

Острая ожоговая токсемия: Обусловлена двумя основными факторами: 1)Всасывание из обожженных раневых поверхностей продуктов распада тканей и токсинов бактерий, обладающих антигенными свойствами; 2)Нарушение белкового обмена в организме пострадавшего.

Ожоговая токсемия характеризуется: Иммунологическими сдвигами в организме по типу аутосенсибилизации. У тяжелобольных в этой стадии обнаруживается транзиторная бактериемия. Течение во многом зависит от характера ожоговой поверхности. Ранним симптомом второго периода ожоговой болезни является лихорадка. Обнаруживаются клинические признаки изменения нервно-психической деятельности. Со стороны сердечно-сосудистой системы отмечается токсемический миокардит. Со стороны органов пищеварения можно обнаружить: отсутствие аппетита; тошноту; рвоту; парез кишечника или токсемический понос; «Острый живот», нарушение функции и изменения со стороны органов дыхания (Пневмония, Экссудативный плеврит, Ателектаз легких, Бронхит, Кровотечение, эмболия легочной артерии, Отек легких).

Методы определения площади ожогов.

1. Правило «девяток» Wallace. Согласно этому правилу площадь кожных покровов отдельных частей тела и конечностей составляет: головы и шеи - 9%, поверхности тела: груди - 9, живота -9, спины - 9, поясницы и ягодиц - 9, рук - по 9, бедер -по 9, голеней и стоп - но 9 %, промежности и наружных половых органов- 1 % площади поверхности тела. «Правило девяток» целесообразно применять при определении площади поверхности тела с обширными ожогами. 2. Способ ладони И. И. Глумова удобен при определении небольших участков ожоговой поверхности, когда с помощью ладони, площадь которой приблизительно равна 1-1,2 % площади поверхности тела человека, определяется площадь глубокого или поверхностного ожога. При ограниченных поражениях ладонью измеряют площадь ожога, при субтотальных поражениях - площадь непораженных участков за вычетом полученной цифры из 100 %.

Для определения площади ожогов при составлении документации наносят на контурное изображение тела человека силуэты ожоговых ран. Наиболее прост и точен способ В. А. Долинина (1960): контуры ожога наносят на силуэт человеческого тела, разделенный на 100 сегментов, каждый из которых соответствует 1 % площади поверхности тела. Такая схема-сетка вносится в историю болезни с помощью резинового штампа. При формулировании диагноза в первичной медицинской карточке, заполняемой на МПП, необходимо отразить вид ожога, его локализацию, степень, общую площадь, площадь глубокого поражения. Площадь и глубину ожога записывают в виде дроби, в числителе которой указывают общую площадь ожога и рядом в скобках - площадь глубокого поражения (в процентах), а в знаменателе - степень ожога.

8. Проникающие ранения живота. Достоверные признаки проникающего ранения. Клиника, диагностика, лечения на этапах эвакуации.

Проникающие ранения живота делят: на ранения без повреждения внутренних органов и ранения с повреждением внутренних органов. Чаще всего проникающие ранения без повреждения внутренних органов наблюдаются при нанесении удара ножом, причем с такой скоростью, когда подвижные петли тонкой кишки успевают ускользнуть в сторону от лезвия ножа. Различают повреждения полых органов (желудок, кишечник, мочевой пузырь, желчный пузырь), паренхиматозных органов (печень, селезенка, поджелудочная железа, почки) и кровеносных сосудов (магистральные артерии и вены, сосуды брыжейки, сальника, забрюшинного пространства).

Абсолютные признаки:выделение кишечного содержимого из раны; выпадение петли кишки через рану.

Ранними относительными клиническими признаками проникающего ранения живота являются учащение пульса, жажда, сухой язык, боль в животе, грудной тип дыхания, разлитая болезненность при пальпации, напряжение мышц брюшной стенки, положительные симптомы раздражения брюшины, тупость перкуторного звука в отлогих местах живота, нередко исчезновение печеночной тупости, отсутствие перистальтики.

Спустя 4-6 ч и более после ранения манифестируют симптомы общего перитонита (поздние относительные признаки): выраженная заторможенность, заострившиеся черты лица, частый слабый пульс, одышка, повышение температуры тела, прогрессируют местные симптомы (вздутие живота, резкая болезненность при пальпации, положительные симптомы раздражения брюшины, отсутствие кишечных шумов).

При обследовании раненых в живот обязательно проводят пальцевое ректальное обследование, позволяющее установить выпячивание (нависание) и болезненность передней стенки прямой кишки или обнаружить кровь, выполняют катетеризацию мочевого пузыря для исследования мочи на содержание крови.

В некоторых случаях при стертой клинической симптоматике диагностика проникающих ранений живота затруднена. Нередко правильно поставить диагноз можно по локализации ран и направлению раневого канала (при сквозных ранениях). Следует учитывать, что проникающие ранения живота иногда наблюдаются при

расположении входной раны вдали от границ полости брюшины: в ягодичной области, верхней трети бедра, нижних отделах грудной клетки. Важно помнить, что наблюдение за раненым, в том числе и в сомнительных случаях, допускается только после использования всех возможных для данного этапа оказания медицинской помощи методов диагностики, включая и лапароскопию. 

Объем помощи на этапах медицинской эвакуации.

Первая помощь раненым в живот заключается в наложении на рану асептической повязки с помощью ППИ, введении обезболивающего из шприц-тюбика и быстрой эвакуации на МПП или непосредственно в ОМедБ. Выпавшие в рану внутренности не вправляются, а фиксируются повязкой к брюшной стенке. Раненых в живот запрещается поить и кормить.

Доврачебная помощь раненым в живот с признаками тяжелой кровопотери предусматривает установку инфузионного контейнера,

внутривенное введение плазмозамещающих растворов, которое продолжается при дальнейшей транспортировке.

Первая врачебная помощь. Первая врачебная помощь этим раненым оказывается тут же в приемно-сортировочной палатке. При наличии шока и кровопотери внутривенно вводят растворы, не задерживая эвакуации. Раненым вводят антибиотики, анальгетики, столбнячный анатоксин, исправляют сбившиеся повязки, в случае признаков острой задержки мочи опорожняют мочевой пузырь. При эвентрации выпавшие внутренности ни в коем случае не следует вправлять: они укрываются стерильными салфетками, смоченными раствором фурацилина или вазелиновым маслом, защищаются от сдавления ватно-марлевым «бубликом» и рыхло бинтуются. В холодное время года раненых необходимо обогреть - обложить грелками, завернуть в одеяло или спальный мешок. После оказания помощи в приемно-сортировочной, раненые в живот направляются в эвакуационную для эвакуации в ОМедБ в первую очередь (при возможности авиатранспортом). Перекладывать раненных в живот на этапах эвакуации с носилок на носилки запрещено вплоть до операционного стола.

Квалифицированная медицинская помощь. В ОМедБ (ОМО, МОСН) при сортировке раненых в живот выделяют следующие группы:

• с симптомами продолжающегося внутреннего кровотечения немедленно направляют в операционную для выполнения неотложной операции;

• с клинически выраженными симптомами перитонита направляют в палату интенсивной терапии для раненых и срочно готовят к операции;

• с проникающими ранениями и закрытыми травмами живота без признаков кровотечения направляют в операционную во вторую очередь (по срочным показаниям);

• с подозрением на проникающий характер ранения живота или закрытую травму живота направляют в операционную во вторую очередь для уточнения диагноза (исследование раны инструментом, расширение раны или лапароцентез). В зависимости от результата исследования выполняют лапаротомию либо ПХО раны брюшной стенки;

Специализированная медицинская помощь раненым с проникающими ранениями и закрытыми травмами живота оказывается в военных полевых торакоабдоминальных госпиталях. Раненые с непроникающими ранениями брюшной стенки эвакуируются в ВПГЛР.

Часть раненых в живот доставляется в ВПХГ, минуя ОМедБ, непосредственно с поля боя или после оказания первой врачебной помощи. Хирургическое лечение их организуется по принципам, описанным для этапа оказания квалифицированной медицинской помощи.

Основным содержанием специализированной помощи раненым в живот является лечение послеоперационных осложнений: вторичных кровотечений, перитонита, ранней спаечной кишечной непроходимости, эвентрации внутренних органов, внутрибрюшных абсцессов, флегмон забрюшинного пространства, кишечных свищей и мочевых затеков.

Завершение лечения раненых в живот, которым требуется закрытие кишечных и мочевых свищей, устранение грыж брюшной стенки и прочие реконструктивные операции, осуществляется в тыловых госпиталях Министерства здравоохранения.

Общие принципы хирургического лечения. Основным методом лечения является лапаротомия. Предоперационная подготовка зависит от общего состояния раненого и характера ранения. Для проведения инфузионнотрансфузионной терапии необходима катетеризация центральных вен с последующим введением кристаллоидных и коллоидных растворов, эритроцитной массы, плазмы, антибиотиков широкого спектра действия. Длительность инфузионной терапии не должна превышать 2 ч, а при продолжающемся кровотечении интенсивную терапию проводят во время операции.

Дефекты в стенке желудка или кишечника ушивают серозномышечными швами в 2 ряда. При пулевых ранениях выполняют резекцию участка кишки или желудка с формированием межкишечного или желудочно-кишечного анастомоза. При любых ранениях желчного пузыря выполняют холецистэктомию. При ранениях печени и поджелудочной железы дефекты в них ушивают. При ранении селезенки выполняют спленэктомию.

Затем брюшную полость тщательно санируют и осушивают. В отлогие места дренируют двухканальными силиконовыми трубками. Лапаротомную рану ушивают по слойно наглухо, при перитоните швы накладывают только на кожу. При сохраняющемся перитоните выполняют программные санации брюшной полости через 24, 48, 72 ч, в последующем - по показаниям.

9. Виды хирургической обработки ран. Цели и задачи.

Хирургическая обработка раны - оперативное вмешательство, заключающееся в широком рассечении раны, иссечении ее краев, стенок и дна вместе с нежизнеспособными тканями, в остановке кровотечения с целью профилактики раневой инфекции и создания благоприятных условий для заживления раны.