Первая врачебная помощь оказывается врачами общего профиля.

Задачами ее являются:

• устранение факторов, непосредственно угрожающих жизни пострадавших - кровотечение, асфиксия, пневмоторакс;

• поддержание функций жизненно важных органов;

• профилактика тяжелых осложнений (антибиотики, транспортная иммобилизация);

• подготовка к дальнейшей эвакуации.

Первая врачебная помощь - комплекс общеврачебных мероприятий, направленных на ослабление (при возможности устранение) последствий ранений, угрожающих жизни раненого, предупреждение развития осложнений или уменьшение их тяжести и подготовку нуждающихся в эвакуации.

Объем помощи не предусматривает проведение операционных вмешательств за исключением трахеотомии при асфиксии и отсечении конечности, висящей на кожном лоскуте (транспортная ампутация). Здесь же должен быть поставлен диагноз, проведена мед. сортировка. Транспортабельные пострадавшие сразу же эвакуируются, остальные задерживаются для оказания помощи и подготовки к эвакуации

По срочности мероприятия первой врачебной помощи делятся на две группы (очереди):

1 . Неотложные мероприятия (первая очередь)

• временная остановка наружного кровотечения, в том числе тампонада раны и контроль за жгутами;

• устранение всех видов асфиксии, включая трахеотомию;

• противошоковые мероприятия - инфузионная терапия, новокаиновые блокады, исправление иммобилизации;

• наложение герметичной повязки при открытом пневмотораксе;

• выполнение плевральной пункции или торакоцентеза при напряженном пневмотораксе;

• катетеризация и пункция мочевого пузыря;

• устранение недостатков транспортной иммобилизации.

2. Мероприятия, которые могут быть вынуждено отложены (вторая очередь)

• устранение недостатков иммобилизации, не угрожающих развитию шока;

• новокаиновая блокада поврежденных конечностей при отсутствии явлений шока;

• вливание кровезаменителей;

• транспортная ампутация конечностей;

• специальные мероприятия при комбинированных, радиационных и химических поражениях;

• профилактическое введение антибиотиков и противостолбнячного анатоксина.

43. Периоды течения комбинированных радиационных поражений.

КРП - поражения, при которых механическая травма сочетается с радиационным поражением.

В течении КРП имеет место определенная периодичность. В зависимости от выраженности симптомов различают 4 периода КРП:

• Первый период – время первичных реакций на КРП.

Характеризуется ишемическими проявлениями шока, кровопотерей, дыхательными расстройствами. Признаки первичной реакции могут быть замаскированы, но чаще всего проявляются тошнотой, рвотой и гиперемией кожи. Оценка радиационного фона определяется дозиметром.

Лечебные мероприятия направлены на ликвидацию дыхательных расстройств, восстановление ОЦК, дезинтаксикационной и кардиотонической терапии. Применяют меры для остановки кровотечения, проводят противошоковую терапию, обезболивание, выполняют первичные повязки и иммобилизацию. Следует учитывать, что неоправданная хирургическая активность может усилить выраженность синдрома взаимного отягощения. Объем оперативных вмешательств должны быть минимальными, а сложные оперативные вмешательства выполняются только по жизненным показаниям после интенсивной предоперационной подготовке в течении первых часов. Естественно, что не относится к продолжающимся кровотечениям, открытому пневмотораксу, проникающим ранениям серозных полостей. Длительность этого периода от нескольких часов до 2 – 3 дней.

• Второй период – скрытый период лучевой болезни. В клинической картине преобладают проявления механических (термических или химических) поражений. Травматическая (ожоговая) болезнь характеризуется выраженным интоксикационным синдромом, недостаточностью функций жизненно важных органов и систем, высокой частотой инфекционных осложнений. Радиационный компонент выражается в этот период сдвигами в системе крови – лейкопенией, лимфоцитопенией, снижением уровня ретикулоцитов.

В этот период значительно расширяется содержание хирургической помощи механических поражений. До разгара лучевой болезни необходимо провести хирургическую обработку ран, а также мероприятия квалифицированной и специализированной хирургической помощи в полном объеме.

Проводится хирургическая обработка глубоких ожогов и их закрытие, репозиция и фиксация костных отломков. Длительность от 2 суток до 3-4 недель.

• Третий период - характеризуется преобладанием лучевого компонента. При средних и тяжелых степенях лучевого воздействия ухудшается самочувствие, повышается температура, нарастает слабость, развиваются некротическая ангина, гингивиты, энтероколиты, пневмонии. Возникают множественные кровоизлияния и кровотечения. Активизируется раневая инфекция, увеличиваются некротические изменения травматических и ожоговых ран.

Лечение в этот период заключается в комплексной терапии лучевой болезни с целью купирования гематологического, гемморрагического, гастроинтестинального, астеноневротического и токсического синдромов. Проводят профилактику и лечение инфекционных осложнений.

Хирургическое вмешательство в этот период проводится только по жизненным и по показаниям с обязательным применением препаратов, повышающих действие свертывающий системы крови ЭАКИ, фибриноген, ингибиторы протеаз. В этом периоде возможны парадоксальные реакции организма на ряд лекарственных средств. Длительность от 2 до 6-8 недель.

• Четвертый период – реконвалесценция. Характеризуется проявлением астенического синдрома. Развиваются остеомиелиты, трофические язвы, контрактуры, рубцовые деформации. В этот период проводят коррекцию питательной недостаточности, стимуляцию гемопоэтических процессов, выполняются реконструктивные и восстановительные операции.

44. Патогенез гиповолемического шока.

Гиповолемический шок вызывается острой потерей крови, плазмы или жидкостей организма.

Гиповолемия (снижение объема крови) → уменьшение венозного возврата и снижению давления наполнения сердца → снижение ударного объема сердца и падение АД → стимуляция симпатоадреналовой системы → возрастает ЧСС → вазоконстрикция → централизация кровообращения → уменьшение капиллярного кровотока → снижение доставки кислорода и энергетических субстратов к тканям и выведение конечных продуктов внутриклеточного обмена → развитие метаболического ацидоза → прогрессирование шока и локальное гипоксическое нарушение обмена веществ → расширение прекапиллярных сосудов, а посткапиллярные суженны → кровь устремляется в капилляры + отток из них затруднен → системе капилляров замедляется кровоток, кровь скапливается и повышается внутрикапиллярное давление → возможна агрегация клеток крови → тромбоз → ишемия + ДВС-синдром.

45. Открытые повреждения суставов. Оказание помощи пострадавшим с открытыми повреждениями суставов на этапах медэвакуации.

Лечебные мероприятия при огнестрельных повреждениях суставов должны быть направлены на сохранение жизни раненому, сохранение конечности и функции суставов. Для этого прежде всего необходимо предохранить свежие раны от вторичного загрязнения и развития инфекции, что достигается наложением асептической повязки и ранним применением антибиотиков, а также тщательной и возможно ранней иммобилизацией пораженного сустава вместе с двумя смежными.

Транспортная иммобилизация и лечение на этапах медицинской эвакуации при ранениях суставов осуществляется теми же средствами, что и при огнестрельных переломах длинных трубчатых костей.

Эвакуация должна быть быстрой и наиболее щадящей. При оказании первой помощи вводятся обезболивающие, накладывается жгут (при артериальном кровотечении), асептическая повязка. Осуществляется транспортная иммобилизация. Первая врачебная помощь включает исправление недостатков иммобилизации, введение анатоксина, антибиотиков.

На этапе квалифицированной помощи при проведении медицинской сортировки раненых с повреждением суставов разделяют на 2 группы.

В первую включают раненых, у которых имеются показания к немедленному хирургическому вмешательству (по жизненным показаниям): продолжающееся кровотечение, наложенный кровоостанавливающий жгут, признаки анаэробной инфекции.

Вторую группу составляют раненые, у которых нет показаний к неотложным хирургическим вмешательствам. Они эвакуируются в специализированные госпитали без хирургической обработки. Повреждения тазобедренного и коленного суставов (их принято называть "крупные суставы") имеют некоторые сходные черты с повреждением бедренной кости, обусловленные особенностями анатомического строения этих суставов, а также нередким сочетанием переломов бедра с внутрисуставными повреждениями.

Ранения бедра и ранения крупных суставов в организационном отношении представляют однородную группу раненых. Оказать помощь и лечить таких раненых можно на весьма сходных принципах в специализированном госпитале с использованием одного и того же оборудования и оснащения. Поэтому эта группа раненых направляется в специализированный травматологический госпиталь.

При ранениях других суставов - в общехирургические госпитали. В специализированном госпитале производят хирургическую обработку суставных ранений, основанную на сберегательных принципах лечения.

При ранениях с незначительными повреждениями мягких тканей ("точечные" ранения) хирургическая обработка не показана. В этих случаях следует пунктировать сустав, удалить кровь из его полости, промыть раствором новокаина и ввести туда антибиотики. После наложения иммобилизирующей повязки раненый может быть эвакуирован.

При более обширном повреждении мягких тканей, сопровождающемся незначительным повреждением суставных концов кости, следует произвести хирургическую обработку раны с экономным иссечением поврежденных околосуставных тканей, вскрытием гематом, карманов и слепых ходов. Края раны суставной капсулы освежают, после чего нужно стремиться закрыть дефект в ней глухим швом в сочетании с введением антибиотиков в сустав и в параартикулярные ткани.

При обширных ранениях мягких тканей и значительном разрушении суставных концов костей хирургическая обработка мягких тканей должна отличаться особой тщательностью. Характер ее определяется размерами повреждения. Свободно лежащие осколки суставных концов следует удалить, так же как и обнаруженные инородные тела. Капсула должна быть зашита, после чего в сустав необходимо ввести антибиотики. Обширные внутрисуставные повреждения (разрушение суставных концов) требуют первичной резекции. Показания к ней должны ставиться очень строго. Первичная полная резекция сустава показана только при полном разрушении суставных концов с отделением большей части от мягких тканей.

Первичная ампутация конечности производится при несомненных признаках ее нежизнеспособности, например, при обширных разрушениях суставов с повреждением сосудисто-нервного пучка и значительном дефекте костей.

Правильная и своевременная первичная хирургическая обработка, совершенная иммобилизация и применение антибиотиков создают возможность для заживления огнестрельных повреждений суставов без осложнений.

46. Степени тяжести комбинированных поражений.

Комбинированные поражения — поражения, вызванные совместным воздействием на организм различных видов оружия или несколькими поражающими факторами одного вида оружия.

Радиационный компонент — гамма и гамма-нейтронное внешнее равномерное или неравномерное, однократное или фракционированное облучение (смотри полный свод знаний Ядерное оружие).

Механический компонент — травмы, возникающие при действии ударной волны ядерного или другого взрыва (смотри полный свод знаний), а также огнестрельного оружия (смотри полный свод знаний).

Термический компонент — дистанционные ожоги от светового излучения ядерного взрыва, а также ожоги пламенем пожаров, зажигательных смесей (смотри полный свод знаний).

Виды комбинированных поражений: комбинированные радиационные поражения (КРП), комбинированные термомеханические поражения (КТМП).

Степень тяжести КРП	Медико-тактическая характеристика
1.Легкая Доза облучения не более 2Гр Травма легкой степени Ожоги I, II, и IIIА степени до 10%	Общее состояние удовл. Прогноз для жизни и здоровья благоприятные. Специализированной помощи не требуется. Временная утрата трудоспособности до 2 мес. К труду возвращаются все.
2. Средняя Доза облучения 2-3Гр Травмы средней степени тяжести с) Ожоги поверхностные до 10% или IIIБ-до 5% поверхности тела.	Общее состояние удовл. или ср. степени тяжести. Требуется квалифицированная и специализированная помощь. Срок лечения до 4мес. К труду возвращаются около 5%.
3.Тяжелая Доза облучения 3-4Гр Травмы средней и тяжелой степени тяжести Ожоги всех степеней более 10% поверхности тела.	Общее состояние тяжелое. Прогноз сомнительный. Выздоровление возможно только при оказании всех видов медицинской помощи. Срок лечения при благоприятном исходе 6мес и более. К труду возвращаются единицы.
4. Крайне тяжелая Доза облучения 4-6Гр Травмы средней и тяжелой степени Ожоги всех степеней более 10% тела.	Общее состояние тяжелое или крайне тяжелое. Прогноз не благоприятный при всех современных методах лечения. Показана симптоматическая терапия.

Развивается острая лучевая болезнь, степень которой зависит от Дозы полученного облучения в Греях - 1 Гр (Гекторад) соответствует 100 рад: I степень (легкая) - 1-2 Гр; II степень (средняя) - 2-4 Гр; III степень (тяжелая) - 4-6 Гр; IV степень (крайне тяжелая) - свыше 6 Гр.