- •Министерство здравоохранения украины
- •Iіі. Материалы для | самостоятельной работы.
- •3.2 Содержание темы занятия
- •3.1 Клиническая физиология почек
- •3.2 Анатомия почки
- •3.2.1. Кровообращение в почках
- •3.2.2 Транспорт растворенных веществ
- •5.3. Экскреция продуктов метаболизма
- •3.2.4. Почечная регуляция кислотно-основного состояния
- •5.5. Концентрирование и разведение мочи
- •5.6. Нейроэндокринная регуляция функции почек
- •5.6.1. Альдостерон
- •5.6.2. Антидиуретический гормон
- •5.6.3. Паратиреоидный гормон и кальцитонин
- •3.2.4. Катехоламины
- •5.7. Выведение лекарственных средств почками
- •3.2.8. Диурез и диуретики
- •5.9. Мочекаменная болезнь
- •5.9.1. Ураты
- •5.9.2. Оксалаты
- •5.9.3. Фосфаты
- •5.9.4. Цистиновые камни
- •3.2.10. Острая почечная недостаточность
- •5.11. Хроническая почечная недостаточность (хпн)
- •5.12. Дифференциальная диагностика различных видов почечной недостаточности
- •5.13. Лечение острой почечной недостаточности
- •5.13.1. Консервативное лечение хронической почечной недостаточности
- •5.13.2. Активные методы лечения хпн
- •5.14. Трансплантация почки
- •6.1. Кровообращение в ткани печени
- •6.1.1. Анатомия сосудов и макроциркуляция в печени
- •6.1.2. Регуляция кровообращения в печени
- •6.1.2.1. Внутренняя регуляция
- •6.1.2.2. Внешняя регуляция
- •6.1.3. Влияние анестезии на кровоток в печени
- •6.2. Метаболические функции печени
- •6.2.1. Обмен белков
- •6.2.2. Обмен углеводов
- •6.2.3. Обмен липидов
- •6.3. Желчеобразование и желчеотделение
- •6.3.1. Состав и функция желчи. Желчные кислоты
- •6.3.2. Функциональная анатомия желчевыводящих путей
- •6.3.3. Желчеобразование
- •6.3.4. Желчный пузырь и его моторика.
- •Влияние анестезии
- •На нарушение моторики у больных
- •В критическом состоянии
- •6.4. Роль печени в гем0п0эзе
- •6.4.1. Роль печени в эритропоэзе
- •6.4.2. Роль печени в обмене порфиринов
- •6.5. Гуморальная функция печени
- •6.6. Печень и естественная иммунная реактивность
- •6.7. Клинические и биохимические показатели функции печени
- •6.7.1. Клинические симптомы нарушения функции печени
- •6.7.2. Биохимические показатели нарушения функции печени
- •3.3 Вопросы для индивидуального устного опроса:
- •3.4 Задачи для самоконтроля:
- •IV. Материалы для аудиторной самостоятельной работы
- •4.1. Перечень|перечисление| учебных практических|практичных| заданий|задачи|, которые|какие| необходимо выполнить|исполнить| на практическом|практичном| занятии:
- •4.2. Профессиональные алгоритмы:
- •V. Рекомендуемая литература:
3.2.1. Кровообращение в почках
По интенсивности кровоснабжения почки занимают первое место в организме среди других органов. Суммарный кровоток в них составляет 20 — 25 % ударного объема сердца. Кровоток в ткани почки из расчета на 100 г ее массы в 4 раза больше, чем в печени и тренированных мышцах, и в 8 раз больше, чем в мышце сердца. В целом в почках можно выделить два функционально различных круга кровообращения: большой — кортикальный и малый — юкстамедуллярный. В физиологических условиях кровоток в почках распределяется следующим образом: наружное, корковое вещество — 80 %, юкстамедуллярная зона коркового вещества — 15 %, мозговое вещество — 3 %, жировая капсула — 2 %.
В стрессовых ситуациях почечный кровоток может переключаться с большого круга на малый, укороченный юкстамедуллярный путь, который становится своеобразным шунтом (шунт Труэты).
Нефрон
Структурно-функциональной единицей почки является нефрон. Количество неф-ронов в почках достигает 2 млн. Начальная часть нефрона — почечное тельце, или клубочек, состоит из элементов сосудистой системы и эпителия, обеспечивающих ультрафильтрацию крови. Далее следует проксимальный извитой каналец, который располагается в корковом слое почки - зоне интенсивного кровотока. Здесь происходит реабсорбция большей части фильтрата. Следующим участком является петля Генле, которая входит на различное расстояние в глубь почечной пирамиды, а затем возвращается к тому же клубочку, из которого берет начало этот нефрон. Петля Генле представляет собой эпителиальную трубку, через стенки которой осуществляется осмотическое разведение или концентрирование мочи. Область, где дистальный каналец примыкает к клубочку, имеет особую структуру, включающую сосудистый, канальцевый и интерстициаль-ный компоненты. Эта область получила название «юкстагломерулярный аппарат», который имеет важное значение для регуляции функции каждого нефрона. Ди-стальная часть нефрона, или дистальный извитой каналец, переходит в систему собирательных трубок коркового слоя почки, которые, в свою очередь, сливаются и образуют собирательные трубки мозгового слоя. Длина отдельного канальца равна 3 см, а общая длина всех канальцев (2 млн х 3 см) — 30 км.
Клубочек состоит из капиллярных петель, заполняющих пространство, называемое «боуменовым». Это пространство находится всередине боуменовой капсулы, образованной слоем плоских клеток париетального листка эпителия. Кровь поступает в сосудистый полюс клубочка через афферентную артериолу и покидает его по эфферентной артериоле. Приносящая артериола клубочка по диаметру вдвое больше выносящей, что обуславливает гидростатическое давление в процессе фильтрации.
Стенка капилляра клубочка функционирует по принципу сита, обеспечивая движение воды и низкомолекулярных растворенных веществ и не препятствует прохождению циркулирующих в крови макромолекул (альбумин и др.).
Клубочковая фильтрация. Ультрафильтрация плазмы в клубочках является первым этапом образования мочи. Состав первичной мочи отличается от плазмы крови лишь низким содержанием протеинов. Фильтрационная функция клубочков относится к пассивным процессам, протекающим без затраты энергии. Гидростатическое давление в клубочках создается работой сердца. Скорость клубочковой фильтрации (СКФ) удерживается на относительно постоянном уровне при меняющемся перфузионном давлении. Механизм ауторегуляции СКФ обеспечивается изменением тонуса приносящих и выносящих артериол. В нормальных условиях у взрослого человека СКФ составляет в среднем 120 мл/мин. Таким образом, за сутки образуется 170—180 л первичной мочи.
Для количественной характеристики процессов мочеобразования используют методы, основанные на принципе очищения. Коэффициент очищения, или клиренс, — это объем плазмы, который полностью очищается от экзогенного или эндогенного вещества за 1 мин. Для определения величины клубочковой фильтрации используют определение клиренса инулина (С) по формуле C=UV/P, где U — концентрация исследуемого вещества в моче, мг%; V — диурез, мл/мин; Р — концентрация исследуемого вещества в плазме, мг%.
Инулин фильтруется в клубочках и обнаруживается в первичной моче в той же концентрации, что и в плазме. Методика заключается в том, что инулин вводят в кровь для обеспечения его постоянного уровня в плазме, затем измеряют количество инулина, экскретируемое за единицу времени, и полученный результат используют для расчета клиренса.
Функциональная роль канальцев. Клетки почечных канальцев высокодиф-ференцированы и выполняют сложные и многообразные функции транспорта веществ, которые должны быть или сохранены для организма, или выделены во внешнюю среду. Процессы реабсорбции и секреции принято обозначать термином «канальцевый транспорт».
В канальцах происходит реабсорбция 99 % ультрафильтрата (первичной мочи) и лишь около 1 % выделяется наружу, т. е. из 170—180 л первичной мочи обратному всасыванию подвергается 169—179 л.
Проксимальный сегмент извитых канальцев. Клетки проксимального отдела извитых канальцев имеют наиболее сложную организацию по сравнению с другими сегментами нефрона, содержат большее количество митохондрий и широкий спектр ферментов, принимающих участие в реабсорбции веществ. Верхушечная, обращенная в просвет канальца, и базаль-ная плазматическая мембраны различают ся по структуре и функции, в частности по степени проницаемости этих мембран для разных компонентов первичной мочи. В проксимальном отделе нефрона всасывается 65 —70 % фильтрата. Этот процесс осуществляется с затратой энергии (расходуется 6 —8 % всего кислорода, поглощенного организмом, или 85 % кислорода, потребляемого почками).
Петля Генле. Структурно петля Генле состоит из трех основных сегментов — толстого нисходящего колена, тонкого сегмента и толстого восходящего колена. Последний сегмент —место, где реабсор-бируется около 25 % фильтруемого количества натрия. Жидкость, выходящая из проксимальных канальцев, изотонична плазме крови. В петле Генле, а также в собирательных трубках осуществляется концентрирование или разведение мочи. Предполагается, что моча в основном концентрируется в нисходящем колене петли Генле. В норме в почечной петле реабсор-бируется около 10 % профильтровавшейся воды и около 15 % NaCl.
Дистальный каналец. В этом отделе нефрона протекают сложные ионообменные процессы, направленные на поддержание осмолярности плазмы крови и КОС. В начальной части дистального канальца в норме реабсорбируется около 5 —8 % фильтруемого натрия. Этот сегмент извитого канальца, как и восходящее колено петли Генле, непроницаем для воды. Поэтому продолжающийся процесс реабсорбции натрий хлорида ведет к дальнейшему разведению мочи.
В дистальных канальцах преобладает ионообменный процесс реабсорбции НСО3 в результате взаимодействия с активно секретируемым ионом Н+. Благодаря указанному ионообменному механизму клетки канальцев почек возвращают в систему циркуляции 99,9 % профильтровавшегося НСО3. С мочой выделяется лишь 1 -2 ммоль. Дистальные канальцы выполняют также важную роль в экскреции К+. При обычной диете экскреторная функция этого отдела обеспечивает выделение с мочой от 40 до 120 ммоль калия в сутки.
Собирательные трубки. В них происходит дальнейшее качественное изменение мочи. Этот отдел нефрона участвует в поддержании гидроионного гомеостаза, и именно здесь моча достигает окончательной осмотической концентрации.
В отсутствие антидиуретического гормона (АДТ) проницаемость собирательных трубок для воды резко снижается и образуется разведенная моча (минимальная осмолярность мочи составляет 50 — 75 моем/л). При высоком содержании АДГ увеличивается осмолярность мочи (максимальная концентрация достигает 1400 моем/л). В собирательных трубках реабсорбируется около 5 — 7 % профильтровавшегося натрия и секретируются К+ и Н+. Таким образом, в этом сегменте нефрона происходит окончательное формирование мочи.