3.2.8. Диурез и диуретики

Увеличение диуреза обуславливается двумя причинами: уменьшением проница­емости канальцевой стенки для воды или усилением экскреции растворенных ве­ществ и воды, необходимой для их раство­рения. Хотя теоретически действие диу­ретиков может осуществляться путем либо увеличения клубочковой фильтрации, либо снижения реабсорбции в канальцах, прак­тически механизм действия всех широко используемых препаратов этой группы реализуется путем воздействия на каналь­цы. В большинстве случаев диуретики снижают реабсорбцию натрия, поэтому такие препараты называют еще натрий-уретиками.

Одним из путей повышения диуреза яв­ляется введение веществ, свободно фильтрующихся в клубочках и нереабсорбиру-ющихся ни в одном из сегментов системы канальцев. Такие вещества известны как осмотические диуретики (маннитол, сор-. битол).

Диуретические препараты могут воздей­ствовать на различные отделы нефрона. По локализации действия на отдельные сегменты канальцев диуретики подразде­ляют на:

1. Диуретики, действующие на прокси­мальный отдел канальцев (ацетазоламид, диакарб), ингибиторы карбоангидразы.

2. Диуретики, действующие на толстое восходящее колено петли Генле (петле­вые диуретики). К ним относятся фуросемид, буметанид, этакриновая кислота (урегит).

1. Диуретики, действующие на началь­ный сегмент дистального канальца (тиа- зиды). К ним относятся хлортиазид, хлорталидон, метолазон.

2. Диуретики, действующие на конеч­ную часть дистального канальца и соби­ рательные трубки:

а) блокаторы натриевых каналов (амилорид, триамтерен);

б) антагонисты альдостерона (спиронолактон, верошпирон). Эти диуретики из­ вестны как калийсберегающие препараты.

В клинических условиях приходится применять два или больше диуретиков различных классов. Этим можно умень­шить нежелательные изменения баланса электролитов (например, амилорид добав­ляют для снижения потери калия, кислот и магния).

Целесообразность использования ком­бинации диуретических препаратов опре­деляется необходимостью увеличить на-трийурез в тех случаях, когда развивает­ся устойчивость к диуретикам.

Достичь мощного диуреза можно путем комбинирования «петлевых диуретиков» с тиазидными препаратами, а также с ка-лийсберегающими, действующими на уров­не конечной части дистальных сегментов канальца.

Одним из показаний к применению ди­уретиков является развитие отечного син­дрома при таких заболеваниях, как острая сердечная недостаточность с отеком лег­ких, застойная сердечная недостаточность, цирроз печени с асцитом и нефротичес-кий синдром. Отеки при хронической по­чечной недостаточности (ХПН) резистентны к тиазидам из-за низкой скорости клу-бочковой фильтрации. Таким больным требуются высокие дозы «петлевых диу­ретиков», при этом противопоказано при­менение калийсберегающих средств. Ком­бинация салуретиков (лазикс) с осмодиуретиками (маннитол) используется для лечения больных в олигоанурической ста­дии острой почечной недостаточности (ОПН). Осмодиуретики применяются так­же при лечении отека мозга.

Диуретики нашли широкое применение для профилактики и лечения артериаль­ной гипертензии. Однако как препараты для монотерапии они утратили свое зна­чение и используются главным образом в качестве одного из компонентов гипотен­зивной терапии. Известно, что тиазидные диуретики влияют на обменные процесы в клеточных мембранах артериол, умень­шая набухание и приводя к снижению ре-зистентности периферических сосудов. Ка­лийсберегающие тиазидные диуретики целесообразно назначать больным гипер­тонической болезнью в сочетании с остео-порозом. При тяжелой артериальной ги­пертензии на фоне почечной недостаточ­ности требуются высокие дозы «петлевых диуретиков» для уменьшения объема вне­клеточной жидкости.

При лечении диуретиками следует про­водить электролитный мониторинг с це­лью избежания побочных гидроионных нарушений. Диуретики нельзя применять произвольно или по несоответствующим показаниям, например, с целью уменьше­ния массы тела или устранения обычного периферического отека.