5.9.2. Оксалаты

Соли щавелевой кислоты — оксалаты — являются самой частой причиной уролитиа­за. По своему химическому составу они отно­сятся к кальциевым солям [СаС₂О₄ • Н₂О].

Большинство оксалатно-кальциевых камней образуются у больных без явного нарушения метаболизма оксалатов или их экскреции, но с нарушением метаболизма кальция (гиперкальциурия).

Оксалаты полностью фильтруются в клу­бочках и затем подвергаются реабсорб-ции и секреции в канальцах. В норме экс­креция оксалатов с мочой составляет 10 — 50 мг/сут. Вследствие нерастворимости кальциевых солей и высокой ионной силы оксалатов гипероксалурия является при­чиной оксалатно-кальциевого уролитиаза.

Для больных, страдающих оксалатным уролитиазом, характерна кислая моча (рН = 5,5-6,6).

5.9.3. Фосфаты

Образованию фосфатных камней (ча­ще всего это соли магния или кальция) способствуют фосфатурия и сдвиг кис-

лотности мочи в щелочную сторону (рН > >7,0).

Повышенное выделение фосфатов мо­жет быть следствием высокого уровня паратиреоидного гормона (ПТГ) в крови. ПТГ способен подавлять канальцевую ре-абсорбцию фосфатов, оказывая фосфату-рический эффект. Вторым мощным инги­битором канальцевой реабсорбции фосфа­тов является кальцитонин. Однако сама по себе фосфатурия не может привести к кристаллообразованию, если отсутствует ключевой фактор — щелочная моча. Още­лачивание мочи кроме алиментарных при­чин вызывает наличие инфекции в полост­ной системе почки. Микробы, выраба­тывающие фермент уреазу, расщепляют аммоний мочи и этим способствуют фор­мированию щелочной среды, что, в свою очередь, приводит к образованию кристал­лов из фосфатных солей. Поэтому рецидивные камни чаще всего бывают фосфат­ными, поскольку моча таких больных, как правило, инфицирована.

5.9.4. Цистиновые камни

Цистин является продуктом метаболиз­ма метионина. Последний считается наи­менее растворимым из известных в приро­де аминокислот. В основе образования этой разновидности камней лежит цистинурия, обусловленная пониженной реабсорбцией как профильтрованного, так и секретиро-ванного цистина. При обычных значениях рН мочи в одном ее литре растворено око­ло 300 мг цистина. Факторами риска раз­вития цистиновых камней считаются пере­насыщение мочи цистином и наличие кис­лой концентрированной мочи. Цистиновый уролитиаз наблюдается у 1 — 3 % больных мочекаменной болезнью.

3.2.10. Острая почечная недостаточность

Острая почечная недостаточность (ОПН) представляет собой клинический синдром различной этиологии, характеризующий­ся значительным и быстрым снижением СКФ, накоплением в крови азотистых шлаков и неспособностью почек под­держивать гомеостаз. СКФ может сни­жаться с нормальных значений — 100 — 140 мл/мин до 1 —10 мл/мин. При этом наблюдается олигурия (диурез менее 500 мл/сут) или анурия (диурез менее 100 мл/сут).

Резкое снижение почечных функций приводит к различным клиническим и био­химическим последствиям, тяжесть кото­рых зависит от продолжительности и сте­пени ОПН.

В зависимости от этиологического фак­тора выделяют три основные формы ОПН: 1) преренальную; 2) ренальную; 3) постренальную. Первая из них обусловлена снижением перфузии почек, вторая — по­вреждением самой паренхимы почек, тре­тья — обструкцией мочевыводящих пу­тей.

Преренальная острая почечная недостаточность

Выделяют следующие причины прере-нальной ОПН: гиповолемия (кровотече­ние, ожоги, рвота, диарея), снижение сер­дечного выброса (кардиогенный шок, ин­фаркт миокарда, застойная сердечная не­достаточность, эмболия легочной артерии), системная гипотензия (сепсис, печеноч­ная недостаточность), повышение вну-трипочечного сосудистого сопротивления (большие дозы агонистов а -адренорецеп-торов) и др.

Общим для всех этих состояний явля­ется снижение перфузии почек. При от­сутствии изменений почечной паренхи­мы почки реагируют на снижение пер­фузии максимальным увеличением ре­абсорбции натрия и воды, приводящим к уменьшению объема мочи с низким со­держанием натрия и высокой осмоляр-ностью. Резкое уменьшение перфузии ве­дет к снижению СКФ и развитию азоте­мии. Катехоламины и ангеотензин II явяются важными местно-выделяемыми гормонами, запускающими данный про­цесс.

Ренальная острая почечная недостаточность

К причинам ренальной ОПН относят­ся: острый тубулярный некроз, кортикаль­ный некроз, гломерулонефрит, острый ин-терстициальный нефрит, васкулит, токси­коз беременных, экзогенные интоксикации и др.

Следует отметить, что нелеченная за­тянувшаяся преренальная ОПН может трансформироваться в ренальную, т. е. приводить к острому тубулярному некро­зу. Последний является наиболее частой причиной ОПН и причинным фактором смерти около 50 % больных, несмотря на прогресс лекарственной и заместительной терапии.

Почечная гипоперфузия относится к наиболее часто диагностируемым пуско­вым механизмам, приводящим к острому тубулярному некрозу. Гипоперфузия мо­жет значительно снизить регионарную доставку кислорода к клеткам почечного эпителия. Последующие после ишемии и гипоксии механизмы клеточного повреж­дения включают истощение АТФ, приток натрия и кальция в клетку, внутриклеточ­ный ацидоз, повреждение клетки, связан­ное с накоплением свободных радикалов, а также повреждение цитоскелета. Боль­шинство процессов, повреждающих почеч­ные клетки, характеризуется истощением АТФ из-за нарушения окислительного фосфорилирования в митохондриях.

Излишнее поступление натрия в клетку из внеклеточной жидкости деполяризует клетку и подавляет усиленный транспорт веществ, в норме сопряженный с транс­портом натрия (гидрогенкарбонатов, фос­фатов, аминокислот и глюкозы). Деполя­ризация также открывает потенциалзави-симые кальциевые каналы, обеспечивая транспорт кальция в клетку. Внутрикле­точная концентрация свободного кальция также повышается вследствие его выхода из митохондрий. Это является теоретичес­ким обоснованием применения блокаторов кальциевых каналов для защиты мито-хондриального дыхания. Нефротоксичес-кое воздействие занимает второе место по частоте развития острого тубулярного не­кроза.

Из экзогенных токсинов особый инте­рес представляют антибиотики, посколь­ку спектр их применения постоянно рас­ширяется.

Причинами развития нефротоксичес-кого острого тубулярного некроза явля­ются:

экзогенные токсины:

нефротоксические антибиотики;

рентгенконтрастные препараты;

нефротоксические противоопухолевые препараты;

тяжелые металлы (свинец, ртуть);

органические растворители (этиленгли-коль);

фосфорсодержащие анестетики (мето-ксифлюран, галотан);

эндогенные токсины:

гемолиз (гемоглобин);

рабдомиолиз (миоглобин);

распад опухоли;

миелома.

Многие цефалоспорины транспортиру­ются в клетки почечного эпителия пере­носчиком парааминогипурата, расположен­ным в базолатеральной мембране клеток проксимальных канальцев. Именно здесь локализуется поражение при остром ту­бу лярном некрозе, вызванном цефалоспо-ринами. Аминогликозиды также накапли­ваются в этом сегменте нефрона. Основ­ной путь их захвата — это связывание с ними анионных фосфолипидов в мем­бранах щеточной каемки и последующий их транспорт внутрь клетки. Механизм токсического действия аминогликозидов заключается в повреждении внутриклеточ­ных органелл.

Патогенетический путь развития ОПН — как ишемического, так и нефротоксичес-кого происхождения — это повреждение клеток почечных канальцев. Для острого тубулярного некроза характерно наличие зон очагового некроза в клетках каналь­цев и разрушение базальной мембраны. Очаги повреждения рассеяны в почках диффузно. Наиболее тяжелые повреждения обычно обнаруживаются в прямой части проксимального канальца.

Экспериментальными исследованиями на животных выявлено несколько меха­низмов, снижающих клубочковую фильт­рацию при остром тубулярном некрозе. К ним относятся:

1. внутриканальцевая обструкция;

2. канальцевая обратная утечка;

3. вазоконстрикция;

4) снижение проницаемости клубочков. Эти механизмы не исключают друг дру­ га, чаще всего имеет место их сочетание.

Клиническое течение ренальной ОПН. В клиническом течении острого тубулярного некроза принято различать три основ­ные стадии:

1. начальную;

2. олигоанурическую (стадия выражен­ных клинических проявлений);

3. восстановления (полиурическая ста­дия).

Начальная стадия может продолжать­ся несколько часов или дней и неотличима от обратимой преренальной ОПН. В этой стадии острый тубулярный некроз потен­циально предотвратим.

Во второй стадии выраженных клини­ческих проявлений резко снижается СКФ (обычно ниже 5—10 мл/мин). Эта ста­дия длится 1—2 недели, иногда до 6 не­дель. В связи с очень низкой скоростью клубочковой фильтрации олигоануричес-кая стадия характеризуется прогрессив­ным накоплением в крови азотистых шла­ков и калия, а также развитием метаболи­ческого ацидоза.

Стадия восстановления начинается с повышения диуреза с последующим пе­реходом в полиурию (диурез до 3 л/сут и более), однако повышение СКФ и нор­мализация других проявлений уремии обычно наблюдаются через 24 — 48 ч пос­ле возобновления диуреза. Канальцевые функции восстанавливаются медленнее, и нарушения концентрационной способнос­ти почек и способности к окислению мочи нередко сохраняются месяцами.

Основные нарушения гомеостаза в олигоанурической стадии ОПН. Вследст­вие снижения почечных функций изменя­ются состав и объем жидкостей и электролитов организма, а также экскреция ко­нечных продуктов метаболизма. Это при­водит к развитию целого ряда серьезных нарушений гомеостаза.

Гидроионные нарушения. Неспособ­ность почек экскретировать натрий и воду приводит к увеличению объема внеклеточ­ной жидкости и перераспределению натрия между секторами. На фоне гипергидрата­ции и снижения экскреции натрия наблю­дается переход натрия во внутриклеточ­ный сектор с развитием гипонатриемии.

Одновременно происходит повышение концентрации ионов калия в плазме крови (гиперкалиемия, К⁺ > 5 ммоль/л) вслед­ствие снижения его экскреции почками, транспортирования из внутриклеточного во внеклеточное пространство, высвобож­дения при белковом катаболизме. Наблю­дается также гипокальциемия и фосфате-мия.

Основными проявлениями гиперкалие-мии являются нарушения сердечного рит­ма, мышечная вялость, адинамия. При про­грессирующем увеличении уровня калия в сыворотке крови (К⁺ > 6,0 ммоль/л) на ЭКГ обнаруживается увеличенный зу­бец Т, расширение комплекса QRS, удли­нение интервала PR и в дальнейшем по­явление сглаженной двухфазной волны QRS —Т. Кроме того, может наблюдаться суправентрикулярная тахикардия, фиб­рилляция желудочков. Остановка сердца происходит в диастоле.

Метаболический ацидоз. При ОПН выключаются почечные механизмы под­держания КОС. В олигоанурической ста­дии происходит накопление сульфатов, фосфатов и органических кислот, наруша­ется выведение Н⁺, уменьшается количе­ство буферных оснований. Метаболичес­кий ацидоз может достигать значительной степени (рН < 7,18). Выключение почеч­ного механизма поддержания КОС увели­чивает нагрузку на респираторную систе­му. У больных в этой стадии ОПН гипер­вентиляция возникает как компенсаторная реакция на метаболический ацидоз. Од­нако этот механизм компенсации чаще всего оказывается недостаточным.

Азотемия (уремическая интоксика­ция). Интоксикация организма в олигоанурической стадии ОПН обусловлена резким снижением или полной утратой азотовыделительной функции почек, что приводит к накоплению продуктов азоти­стого обмена (мочевины, креатинина, мо­чевой кислоты, аммиака). Поскольку ни одно из этих веществ в отдельности не может быть настолько токсичным, чтобы повышением его концентрации в крови можно было бы объяснить картину уреми­ческой интоксикации, принято считать уре­мию результатом совокупности гумораль­ных расстройств, возникающих при утра­те гомеостатической функции почек.

Мочевина крови в этой стадии ОПН не­редко достигает очень высокой концентра­ции (135 — 150 ммоль/л), особенно на фоне острых воспалительных процессов, усилен­ного протеинового катаболизма. Концен­трация креатинина повышается до 0,8 — 1,4 ммоль/л. Скорость нарастания содер­жания креатинина в крови в сутки колеб­лется в пределах 0,044 — 0,088 ммоль/л, мочевины — 4,99 —6,66 ммоль/л.

Стадия восстановления диуреза. В этой стадии постепенно увеличивается диурез, достигающий через 3 — 5 дней 2 — 3 л/сут. Наблюдается гипостенурия (относитель­ная плотность мочи 1,005 — 1,012).

Увеличение диуреза еще не является признаком восстановления нормальной функции почек. Повышенное выделение гипотоничной мочи отражает состояние недостаточности канальцев. Клетки ка-нальцевого эпителия еще не в состоянии сохранять воду и регулировать выделение электролитов. В полиурической стадии ве­лика вероятность развития дегидратации при несвоевременной коррекции дефици­та жидкости.

В этой стадии ОПН еще не восстанов­лены процессы активного транспорта на­трия в канальцах, что сопровождается по­терей этого аниона с мочей и развитием гипонатриемии. Одновременно наблюдает­ся повышенное выделение калия и хлора. Возникает опасность гипокалиемии и гипо-хлоремии, требующих соответствующей коррекции.

Полиурия в начальный период еще не приводит к ликвидации азотемии. Азото-выделительная функция почек восстанавливается на протяжении нескольких не­дель. Изменения КОС в этой стадии ОПН не закономерны.

Постренальная острая почечная недостаточность

Эта форма ОПН связана с внепочечной обструкцией на различном уровне моче-выводящих путей (лоханка, мочеточник, шейка мочевого пузыря, мочеиспускатель­ный канал). У лиц среднего возраста ос­новной причиной обструкции являются почечные камни и камни мочеточников, у пожилых больных — гиперплазия пред­стательной железы, различные новообра­зования.

Выраженность постренальной ОПН за­висит как от степени, так и от продолжи­тельности обструкции. Частичная обструк­ция вызывает медленно прогрессирующее снижение почечных функций с частыми инфекционными осложнениями. Синдром ОПН быстро развивается при полной би­латеральной обструкции мочеточников или мочеточника единственной почки. Основ­ным компонентом механизма снижения СКФ является повышение давления в мо­четочнике, которое передается на каналь-цевую систему и на клубочки, что снижает общее гидростатическое фильтрационное давление на уровне клубочков.

Этот механизм функционирует на ран­них этапах после обструкции мочеточни­ков, поскольку почечный кровоток снача­ла возрастает. Начальное повышение по­чечного кровотока происходит вследствие увеличения синтеза почечного простаглан-дина Е₂ (сильного вазодилататора). Поз­же (спустя 12ч), когда почечный крово­ток падает ниже нормы, снижается и клу-бочковый кровоток вследствие повышения прегломерулярной сосудистой резистент-ности под действием ангиотензина II или вазоконстрикторного простагландина - тромбоксана А₂.

Если устранение обструкции происхо­дит в течение первой недели после ее воз­никновения, то можно ожидать полное восстановление функции почек. В против­ном случае наблюдается необратимая по­теря функции почек.