3.2 Содержание темы занятия

КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ ПОЧЕК

Общеизвестно, что поддержание постоянства внутрен­ней среды организма обеспечивается рядом функциональ­ных систем и внутренних органов, среди которых почки, система мочеобразования и мочевыделения занимают одно из ведущих мест.

Почки принимают участие б регуляции:

1. объема циркулирующей крови;

2. осмотического давления крови;

3. ионного баланса;

4. кислотно-основного состояния;

5. экскреции конечных продуктов азотистого обмена;

1. экскреции избытка органических веществ, которые поступают в организм с пищей или образуются в процессе метаболизма;

6. уровня АД;

7. эритропоэза;

2. синтеза биологически активных веществ и фермен­ тов;

10. метаболизма белков, жиров и углеводов;

11. экскреции экзотоксинов.

Таким образом, разнообразие процессов, в регуляции которых принимают участие почки, обусловливает всю сложность и опасность клинических проявлений, которые возникают при развитии острой почечной недостаточности (ОПН). Ведущими симптомами в клинической картине ОПН являются признаки нарушения выделительной фун­кции почек, которую лишь частично компенсируют другие органы.

Почки — это парный орган бобовидной формы, распо­ложенный в забрюшинном пространстве с обеих сторон

позвоночного столба на уровне Т_хи и Ц__1Г Посредине медиального края распо­ложены почечные ворота (hilus rcnaie), через которые проходят кровеносные и лимфатические сосуды, нервы и мочеточник. Правая почка расположена ниже левой. Масса обеих почек в среднем составляет около 300—400 г, при этом мас­са левой почки несколько больше правой.

По структуре и связанной с ней функцией почка является трубчатой желе­зой. Основной структурно-функциональной единицей почки является неф-рон. В каждой почке содержится около 1,2—1,3 млн нефронов.

В зависимости от локализации, размера почечных клубочков и длины пе­тель различают суперфициальные (20—30 %), интракортикальные (60—70 %) и кжстамедуллярные (10—15 %) нефроны. Несмотря на некоторые отличия, принципиальная схема строения и функции нефронов одинаковы.

Строение нефрона:

1. почечное, или мальпигиево, тельце;

2. проксимальный извитый каналец;

3. петля Генле (петля нефрона);

4. дистальный извитый каналец;

5. собирательная трубочка.

Начинается нефрон с капсулы Щумлянского— Боумена, в которой располо­жен клубочек капилляров — почечное, или мальпигиево, тельце. Клубочек — это разветвление ветвей приносящей артериолы (vas afferens) на 20—40 капил­ляров, которое собирается в выносящую артериолу (vas efferens). Диаметр приносящей артериолы в два раза превышает диаметр выносящей. После вы­хода из клубочка эфферентная аргериола вновь разветвляется на капилляры, образуя густую сеть вокруг проксимальных и дистальных извитых канальцев. Особенностью кровообращения юкстамедуллярного нефрона является то, что эфферентная артериола не распадается с образованием околоканальцевой ка­пиллярной сети, а образует прямые сосуды, которые располагаются в мозго­вом веществе почки.

Проксимальный извитый каналец начинается от капсулы Шумлянского— Боумена и располагается в корковом веществе почки. Следующая часть неф­рона — петля Генле — состоит из нисходящего и восходящего колен извитого канальца и расположена в мозговом веществе почки.

В корковом (кортикальном) веществе почки продолжается восходящая часть петли Генле, которая переходит в дистальный извитый каналец, превра­щающийся в собирательные трубочки.

В месте контакта дистального канальца с афферентной артериолой распо­лагается группа клеток — так называемое плотное пятно (macula densa), кото­рое входит в состав юкстагломерулярного аппарата (ЮГА).

Состав ЮГА:

• гранулярные клетки — v. afferens (секретируют ренин);

• клетки мезангия клубочка;

• клетки плотного пятна (дистального канальца).

Клетки ЮГА реагируют на степень растяжения афферентной артериолы и уровень концентрации ионов натрия в моче дистального канальца.

Давление в сосудах почки на разных этапах почечного кровотока изменяется ступенчато. Недавние исследования пока­зали, что фильтрационное давление в ка­пиллярах клубочков составляет около 45 мм рт. ст., т. е. ниже, чем это было при­нято считать ранее (60 мм рт. ст.) (в капиллярах других тканей — 30— 50 мм рт. ст.).

Структура кровеносной системы почки подчиняется механизмам ауторе-гуляции почечного кровотока. Этот процесс обеспечивается наличием двух путей кровообращения в почках: большим (корковым) и малым (юкстамедул-лярным). В физиологических условиях 85—90 % крови проходит через корко­вые сосуды и лишь 10—15 % — через юкстамедуллярные. При определенных условиях основная масса крови может циркулировать через юкстамедулляр­ные сосуды — тогда этот путь становится своеобразным шунтом (шунт Труэта, J. Trueta), благодаря чему значительная часть крови не проходит через корко­вое вещество почки, что приводит к ее избирательной ишемизации и возник­новению корковых некрозов почки. Перераспределение кровотока в почках регулируется нервно-рефлекторными и гуморальными механизмами ауторе-гуляции. Таким образом, почки способны поддерживать постоянное давление в капиллярах клубочков даже при значительных колебаниях системного АД (от 90 до 190 мм рт. ст.). При снижении АД менее 70 мм. рт. ст. происходит срыв механизмов ауторегуляции почечного кровотока, вследствие чего уменьшаются_процессы фильтрации в почечных клубочках.

По интенсивности кровоснабжения поч­ки занимают первое место в организме среди других органов. Суммарный кровоток в них составляет 20 — 25 % ударно­го объема сердца. Кровоток в ткани поч­ки из расчета на 100 г ее массы в 4 раза больше, чем в печени и тренированных мышцах, и в 8 раз больше, чем в мышце сердца.

Тонус артериол регулируют гормоны и вазоактивныс субстанции, боль­шинство из которых образуются непосредственно в почке.

Несмотря на наличие систем ауторегуляции почечного кровообращения, во время стрессовых ситуаций кровоток в почках может изменяться до практи­чески полного прекращения, которое сопровождается нарушением процессов мочеобразования.

Согласно современным представлениям, образование конечной мочи яв­ляется результатом 3 основных процессов — фильтрации, реабсорбции и сек­реции.

Процессы фильтрации. Фильтрация воды и низкомолекулярных компо­нентов плазмы крови через клубочковый фильтр обусловлена разностью меж­ду гидростатическим давлением крови в капиллярах клубочка (70 мм рт. ст.), суммой онкотического давления белков плазмы крови (30 мм рт. ст.) и капсу-лярного давления (20 мм рт. ст.). Эффективное фильтрационное давление (ЭФД), которое определяет скорость клубочковой фильтрации, составляет 20 мм рт. ст. (70 мм рт. ст. — 30 мм рт. ст. — 20 мм рт. ст.) и является необходи­мым условием для обеспечения процессов фильтрации в почках. Площадь об­щей поверхности капилляров клубочка составляет 1,5 м².

Почечный фильтр состоит из 3 уровней: фенестрированного эндотелия ка­пилляров почечного клубочка, базальной мембраны и подоцитов капсулы.

Процесс фильтрации сопровождается избирательной проницаемостью фильтра, которая зависит от размера и заряда веществ. Молекулы радиусом менее 2,5 нм и молекулярной массой менее 5500 кДа (вода, различные ионы, глюкоза, мочевина и др.) свободно проникают через этот барьер, вещества с молекулярной массой 80 000 кДа и более не могут его преодолеть. Отрица-

тельный заряд клеток эндотелия, базальной мембраны и ножек отростков по-доцитов также препятствует фильтрации некоторых молекул. Так, например, молекулы альбумина (молекулярная масса — 69 000 Дальтон, радиус — 3,6 нм), которые при физиологических значениях рН среды имеют отрицательный за­ряд, не проходят через почечный фильтр по причине отрицательного заряда, а не размера.

При нормальных условиях в просвет капсулы нефрона проникают: инсу­лин, около 22 % яичного альбумина, 3 % гемоглобина (молекулярная масса — 64 500 Дальтон), менее 0,01 % сывороточного альбумина, 75 % миоглобина. Вариабельность размера пор в клубочках обусловливает проникновение в пер­вичную мочу незначительного количества высокомолекулярных белков даже у здорового человека, при этом прохождение объемных молекул через почеч­ный фильтр зависит не только от размера, но и от конфигурации молекулы и ее пространственного соответствия форме поры.

Таким образом, процесс ультрафильтрации в почках происходит благода­ря ЭФД и проницаемости клубочкового фильтра (высокой — для воды и ио­нов, низкой — для белков), которая зависит от заряда, размера веществ и фор­мы пор.

Скорость клубочковой фильтрации у здорового человека составляет ПО— 120 мл/мин. В течение суток образуется 150—180 л фильтрата, или первичной мочи. Вся плазма крови очищается почками около 60 раз в сутки.

Процессы канальцевойреабсорбции. Следующий этап мочеобразования — это канальцевая реабсорбция, которая происходит во всех отделах нефрона. Механизмы реабсорбции имеют отличия в зависимости от отдела нефрона.

В проксимальном извитом канальце нефрона реабсорбируется 2/3 объема профильтрованной воды, полностью реабсорбируются аминокислоты, глюко­за, витамины, белки, микроэлементы, значительное количество ионов натрия, гидрокарбоната, хлора и др. В других отделах нефрона всасываются лишь ионы и вода.

Реабсорбция ионов натрия и хлора является наиболее значительным по объему и энергетическим затратам процессом. Таким образом, до петли Генле доходит около 1/3 объема профильтрованной жидкости. В петле Генле меха­низмы реабсорбции воды и ионов натрия и хлора существенно отличаются от таковых в других частях нефрона.

К дистальным извитым канальцам и собирательным трубочкам поступает около 15 % первичного фильтрата, при этом ионы калия не только реабсорби­руются, но и секретируются при его избытке в организме.

Осмотическое концентрирование мочи. В собирательных трубочках ос-молярность мочи зависит от проницаемости их стенки для воды (регулируется вазопрессином или антидиуретическим гормоном (АДГ)) и ионов натрия (ре­гулируется альдостероном). Также значительную роль в осмотическом кон­центрировании мочи играет накопление мочевины и ее внутрипочечный кру­гооборот. АДГ повышает проницаемость стенки собирательных трубочек в мозговом веществе почки не только для воды, но и для мочевины, которая диффундирует к нему. Это объясняет уменьшение экскреции мочевины при

уменьшении частоты мочеиспусканий. Таким образом, дистальные сегменты нефронов и собирательные трубочки играют основную роль в регуляции объ­ема окончательной мочи и ее осмолярности.

Важную роль в осмотическом концентрировании мочи играют прямые со­суды мозгового вещества почки, которые так же, как канальцы петли Генле, образуют противоточно-множительную систему. Благодаря особенностям их расположения: обеспечивается эффективное кровоснабжение мозгового ве­щества почки, но не происходит вымывание осмотически активных веществ. Значение v. Recta, как противоточного обменника, тем больше, чем медленнее в них кровоток.

Регуляция КОС. Механизм регуляции КОС почками реализуется путем секреции клетками в просвет канальцев ионов водорода с помощью фермента карбоангидразы. Общая экскреция почкой кислот состоит из 3 компонентов: выделения НСО₃~, титрованных кислот и NH₄⁺. Экскреция ионов калия также тесно связана с регуляцией КОС: алкалоз сопровождается усилением выведе­ния ионов калия с мочой, ацидоз, наоборот, уменьшением.

Процессы канальцевой секреции. Метаболические преобразования бел­ков и нуклеиновых кислот сопровождаются образованием продуктов азотис­того обмена, которые в последующем выводятся почками. Основными из них являются мочевина, мочевая кислота и креатинин. Мочевая кислота фильтру­ется в клубочках, реабсорбируется в канальцах и затем частично секретирует-ся в просвет нефрона. Креатинин, как и мочевина, свободно фильтруется в по­чечных клубочках, но с мочой выводится весь профильтрированный креати­нин, тогда как мочевина частично реабсорбируется в почечных канальцах.

Важной инкреторной функцией почки является синтез эритрогенина, ко­торый преобразует неактивный эритропоэтиноген в эритропоэтин и тем самым стимулирует эритропоэз в костном мозге.

Метаболическая функция почек. Важной функцией почек является их участие в обмене белков, углеводов и липидов. Клетки проксимального ка­нальца нефрона расщепляют белки до аминокислот, которые через базальную плазматическую мембрану транспортируются во внеклеточную жидкость, а затем в кровь, что позволяет поддерживать и восстанавливать в организме аминокислотный фонд.

В почках возможен процесс глюконеогенеза: при продолжительном голо­дании почки способны синтезировать половину от общего количества посту­пающей в кровь глюкозы.

Участие почки в липидном обмене проявляется возможностью включения свободных жирных кислот ее ткани в состав ацилглицерина и фосфолипидов.

Нервная регуляция функции почек. Функция почек, как и других внут­ренних органов, подчинена не только безусловно-рефлекторной регуляции, но также контролируется корой головного мозга. Известно, что прекращение мо­чевыделения при болевом раздражении может реализовываться условно-реф­лекторным путем. Механизм болевой анурии основан на активации гипотала-мических центров, вследствие чего стимулируется секреция АДГ нейрогипо-физом. Кроме этого, повышается тонус симпатической части автономной не-

рвной системы и усиливается секреция катехоламинов, что приводит к резко­му уменьшению мочеобразования вследствие снижения клубочковой филь­трации и повышения канальцевой реабсорбции воды.

Условно-рефлекторным путем регулируется не только уменьшение, но и увеличение диуреза. Механизм условно-рефлекторной полиурии основан на проведении нервных импульсов от коры головного мозга к гипоталамусу с дальнейшим снижением секреции АДГ.

Нервной регуляции также подчинены функционирование ЮГА, процессы реабсорбции и канальцевой секреции. Афферентные нервные волокна играют существенную роль в реализации рено-ренальных рефлексов.

Процесс мочевыделения

Диурез. При нормальных условиях суточный диурез у человека составляет около 1—1,5 л. Концентрация осмотически активных веществ в моче зависит от диуреза и может варьировать от 50 до 1400 мосмоль/л, что соответствует изменению относительной плотности мочи от 1001 до 1033. Диурез уменьша­ется при значительном потовыделении, повышении температуры тела и окру­жающей среды, во время сна.

Мочевыделение. Наполнение мочевого пузыря сопровождается повышени­ем внутрипузырного давления и растяжениям его стенок, что завершается сложным рефлекторным актом мочеиспускания.

Ведущим фактором, провоцирующим раздражение механорецепторов мо­чевого пузыря, является растяжение его стенок, при этом существенную роль играет скорость наполнения мочевого пузыря: при быстром наполнении им-пульсация в афферентных волокнах тазового нерва резко повышается. После опорожнения мочевого пузыря напряжение его стенок и импульсация умень­шаются. Первые позывы к мочеиспусканию у взрослого человека возникают при наполнении мочевого пузыря около 150 мл, а усиление нервных импуль­сов происходит при увеличении объема мочи до 300 мл.

Возрастные особенности структуры и функционирования почек. У ново­рожденных почечный кровоток и гломерулярная фильтрация в несколько раз меньше, чем у взрослого человека, и достигают необходимого уровня в возрас­те двух лет. В почках грудного ребенка недостаточно эффективно происходит осмотическое концентрирование мочи, действие АДГ не столь значительно, что связано с незрелостью структурных элементов почек. Значительную роль в низком уровне осмотического концентрирования мочи у детей первых меся­цев жизни играет высокая степень утилизации белков и обусловленная этим низкая концентрация мочевины в крови и моче, в мозговом веществе почки.

Угасание функции почек начинается в возрасте 45—50 лет, что связано со склеротическими процессами в почечных сосудах и постепенной инволюцией почечных клубочков.

ЭТИОПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ ФОРМИРОВАНИЯ ОПН

Почки, система мочеобразования и мочевыделения занимают одно из веду­щих мест среди внутренних органов и систем человека, ответственных за под­держание постоянства внутренней среды организма. Нарушение или полное прекращение работы почек сопровождается клиническими симптомами и син­дромами, которые отражают изменения во многих звеньях гомеостаза. Тягчай­шим проявлением нарушений функционирования почек является острая по­чечная недостаточность (ОПН), которая является не самостоятельной нозо­логической единицей, а осложнением течения разнообразных патологических состояний.

Острая почечная недостаточность — это синдром, обусловленный внезап­ным снижением или полным прекращением функции почек и сопровождаю­щийся олиг- и/или анурией, гиперазотемией, нарушениями ВЭБ и КОС,

Основными причинами ОПН у взрослых являются политравма и опера­тивные вмешательства на сердце и магистральных сосудах. Частота госпиталь­ной ОПН составляет 30—40 %, еще 15—20 % приходится на акушерско-гине-кологическую ОПН.

Классификация

Классификация ОПН в зависимости от локализации и механизмов развития:

• преренальная (гемодинамическая), обусловленная острым нарушением почечного кровоснабжения или микроциркуляции;

• ренальная (паренхиматозная), обусловленная повреждениями почеч­ ной паренхимы;

• постренальная (обструктивная), обусловленная острым нарушением оттока мочи.

Классификация ОПН в зависимости от степени тяжести:

• I степень (легкая) — повышение уровня креатинина в плазме крови в 2-3 раза;

• II степень (средняя) — повышение уровня креатинина в плазме крови в 4—5 раз;

• III степень (тяжелая) — повышение уровня креатинина в плазме крови более чем в 6 раз.

Диагностика. Основными диагностическими критериями ОПН явля­ются олигурия и анурия, при этом важна дифференциальная диагностика фун­кциональной задержки мочи и сформированной ОПН. Суточный диурез при олигурии составляет менее 500 мл, при анурии — 100 мл.

Диагностика постренальной (обструктивной) олигурии не представляет трудностей. Больные жалуются на боль по ходу мочевыводящих путей, не­редко приступообразного характера, которая мигрирует по степени прохожде­ния конкремента. В моче — макрогематурия, свежие эритроциты, высокий уровень солей при нормальной или повышенной концентрации электролитов и азотистых соединений.

Сложнее дифференцировать преренальную и ренальную олигурии (табл. 1), особенно на фоне артериальной гипотензии, когда олигурия обус­ловлена уменьшением почечного кровотока (преренальная ОПН) или разви­тием на ее фоне морфологических изменений нефронов (ренальная ОПН).

Таблица 1. Диференциально-диагностические признаки преренальной и реналь-ной олиг- и анурии

г- Преренальная Ренальная

Показатель

олиг-, анурия олиг-, анурия

Относительная плотность мочи > 1012 < 1012

Концентрация ионов натрия в моче, ммоль/л < 30 > 30

Натрий мочи / калий мочи < 0,20 > 3,5

Мочевина мочи / мочевина плазмы крови > 20:1 < 10:1

Креатинин мочи / креатинин плазмы > 30:1 < 10:1

Осмолярность мочи / осмолярность плазмы > 1,8:1 < 1,2:1 крови

Осмолярность мочи, мосм/л > 400 < 350

Маннитоловая проба Положительная Отрицательная

Почасовой диурез после внутривенной инфу- > 40 мл < 40 мл зии 100 мл 20 % раствора маннитола

ПРЕРЕНАЛЬНАЯ ФОРМА ОПН

Преренальная форма ОПН характеризуется благоприятным прогнозом. Этиология

1. Снижение сердечного выброса:

• кардиогенный шок;

• тампонада перикарда;

• тяжелые аритмии;

• эмболия легочной артерии;

• застойная сердечная недостаточность.

2. Патологическое понижение сосудистого тонуса:

• анафилаксия;

• бактериемический шок;

• передозировка гипотензивных препаратов.

3. Уменьшение эффективного внеклеточного объема:

• крово- и плазмопотеря, дегидратация;

• продолжительная диарея, неукротимая рвота, полиурия;

• перераспределение внеклеточных объемов с развитием гиповолемии;

• нарушения внутрипочечной гемодинамики.

Основной причиной преренальной формы ОПН является уменьшение пе­риферического кровотока. На начальных этапах клинические симптомы опре­деляются формой и характером основного заболевания.

Если нарушение кровоснабжения почек длится не более 1—2 ч, то их мор­фологическая структура повреждается незначительно, и функциональные из­менения, как правило, обратимы. Нарушения кровотока почки сопровождает­ся резким снижением фильтрационного давления в почечных клубочках, вследствие чего снижается скорость клубочковой фильтрации.

Если почечный кровоток не восстанавливается в течение 1—2 ч, то в почках формируются морфологические изменения, которые клинически проявляют­ся уменьшением диуреза (менее чем 25 мл/ч) и снижением концентрационной способности почек. В течение 10—12 ч в плазме крови нарастают азотемия и гиперкалиемия. В этот период, даже при повышении АД до нормального уров­ня, азотемия и гиперкалиемия будут сохраняться, что является неблагоприят­ным прогностическим признаком, который указывает на морфологическое повреждение канальцевого эпителия и переход преренальной формы ОПН в ренальную.

Появление и накопление в организме недоокисленных соединений предо­пределяют формирование метаболического ацидоза, который, в свою очередь, на начальных этапах развития может компенсироваться гипервентиляцией с возникновением респираторного алкалоза.

Накопление мочевины и креатинина в условиях усиленного катаболизма белков и нарушений водно-электролитного баланса усугубляет метаболичес­кий ацидоз. Вышеупомянутые патологические изменения приводят к форми­рованию тяжелого синдрома эндогенной интоксикации, проявлением которо­го являются нарушения функции органов пищеварения, ЦНС, сердечно-сосу­дистой системы. Присоединение гипергидратационного синдрома и гипопро-теинемии увеличивают риск развития альвеолярного отека легких и асисто­лии.

Преренальная форма ОПН, развивающаяся вследствие нарушений ВЭБ. Достаточно частой причиной преренальной формы ОПН является дегидрата­ция тяжелой степени (изотоническая или сольдефицитная) с потерей 7—10 % массы тела и острой гиповолемией. К дегидратации и преренальной ОПН мо­жет привести не только потеря ионов натрия, но и острая гиперкальциемия. Гиперкальциемический криз может стать осложнением течения гиперпарати-реоза, саркоидоза, лечения препаратами лития, тиазидами, витаминами А и D. Причинами развития ОПН на фоне гиперкальциемии является дегидратация тяжелой степени и спазм афферентных артериол, сопровождающийся пони­жением кровотока в корковом веществе почек. Клинически ОПН на фоне ги­перкальциемии сопровождается значительной жаждой, многократной рвотой, неконтролируемой артериальной гипертензией, При комплексном обследова­нии обнаруживают признаки гиповолемии, гипокалиемии, метаболического алкалоза, протеинурию умеренной степени и микрогематурию.

В патогенезе отдельных форм преренальной ОПН ведущую роль играет гипергидратация с повышением объема внеклеточной жидкости с ее перехо­дом из сосудистого русла в интерстиций, при этом понижение эффективного объема крови (острая гиповолемия с гипоосмолярностью) резко активизирует ренин-ангиотензин-альдостероновую систему (РААС) и продукцию катехола-

минов, что, в свою очередь, инициирует почечную вазоконстрикцию, сниже­ние клубочковой фильтрадии, задержку ионов натрия и воды в организме.

Течение преренальной ОПН прогностически неблагоприятное при деком-пенсированном портальном циррозе печени (гепаторенальный синдром), хро­нической сердечной недостаточности, нефропатии беременных. Это связано с задержкой в организме ионов натрия и воды, гиперпродукцией ренина и аль-цостерона, резистентностыо к натрийуретическому гормону.

При сахарном диабете и хронических тубулоинтерстициальных нефропа-гиях (особенно на фоне использования нестероидных противовоспалительных препаратов и гепарина) развивается преренальная ОПН с гиперкалиемией тя­желой степени и ацидозом вследствие угнетения РААС.

Лекарственные средства, которые стимулируют синтез АДГ и способны провоцировать преренальную ОПН: наркотические аналгетики, барбитураты, циклофосфамид, винкристин, амитриптилин, индометацин и др.

Медикаментозная преренальная форма ОПН. Использование некоторых лекарственных средств провоцирует развитие преренальной ОПН за счет на-эушения внутрипочечной гемодинамики. Нестероидные противовоспалитель­ные препараты, которые ухудшают синтез почечных сосудорасширяющих тростагландинов, ренина и альдостерона, усугубляют уменьшение почечного <ровотока, особенно при условии предшествующего продолжительного спаз-via почечных сосудов.

Ингибиторы АПФ резко понижают почечный кровоток, который обеспе­чивается ангиотензином II, поэтому каптоприл и его аналоги способны прово-дировать преренальную ОПН у больных со стенозом почечной артерии единс- . гвенной почки. Сандимун также провоцирует развитие преренальной ОПН, ;одействуя эндотелийзависимой почечной вазоконстрикции с гипоперфузией юркового вещества почек.

Рентгеноконтрастные препараты вследствие активации РААС, синтеза громбоксана А₂ и аденозина также приводят к развитию почечной вазоконс-грикции со спазмом афферентных артериол и ишемией коркового вещества ючек.

РЕНАЛЬНАЯ ФОРМА ОПН

Ренальная форма ОПН развивается при непосредственном поражении по-ick. В начальной фазе заболевания клиническая картина определяется симп-:омами основного заболевания.

Этиология

1. Острый канальцевый некроз:

• ишемический;

• нефротоксический;

• медикаментозный.

2. Внутриканальцевая обструкция:

• патологическими цилиндрами;

• пигментами;

• кристаллами солей.

3. Острый тубулоинтерстициальный нефрит:

• медикаментозный;

• инфекционный.

4. Острый пиелонефрит.. ' .

5. Некротический папиллит. ....

6. Кортикальный некроз:. ■

• акушерский; . ■ . . ■

• септический. . ■ - .....

7. Гломерулонефриты.

8. Поражения почечных сосудов.

Ишемический острый канальцевый некроз. На фоне углубления почеч­ной ишемии и системной артериальной гипотензии преренальная ОПН может перейти в ренальную. Вследствие поражения эндотелия почечных сосудов, по­вышения их чувствительности к нервным импульсам и срыву механизмов ау-торегуляции почечного кровотока развивается ишемический некроз эпителия извитых канальцев почек. ОПН, развившаяся на фоне ишемического острого канальцевого некроза, является частым осложнением острого сепсиса, кома­тозных состояний, оперативных вмешательств на сердце, аорте и магистраль­ных артериях.

Эндотоксин грамотрицательных бактерий рассматривают в качестве ос­новной причины значительной распространенности острого поражения тубу-лярного эпителия при тяжелых формах ренальной ОПН и синдроме полиор­ганной недостаточности, при этом эндотоксин оказывает на почечную ткань прямое и опосредствованное вазоконстрикторное влияние.

Нефротоксический острый канальцевый некроз. Повреждение эпителия извитых канальцев почек лекарственными средствами и другими химически­ми соединениями приводит к развитию нефротоксического острого канальце­вого некроза.

Одно из первых мест среди причин нефротоксического острого канальце­вого некроза принадлежит лекарственным препаратам. Медикаментозный ос­трый канальцевый некроз чаще всего развивается после применения аминогли-козидных антибиотиков и приводит в 10—15 % случаев к средней, а в 1—2% — к тяжелой степени ОПН.

Острый канальцевый некроз также может развиться после применения не­стероидных противовоспалительных препаратов, ампициллина, антибиотиков цефалоспоринового ряда, рифампиципов, сандимуна, рентгеноконтрастных препаратов.

Из промышленных нефротоксинов наиболее опасными являются соли тя­желых металлов (ртути, хрома, урана, золота, свинца, платины, бария, арсена, висмута), из бытовых — суррогаты алкоголя (гликоли, метиловый спирт, дихлорэтан, CCL4). При остром канальцевом некрозе происходит пропитыва­ние первичной мочи в интерстиций вследствие повреждения эпителия почеч­ных канальцев, а также обструкция извитых канальцев клеточным детритом.

Интерстициальный отек также усугубляет ишемию почки и предопределяет дальнейшее снижение клубочковой фильтрации.

В 25 % случаев ренальная ОПН обусловлена внутриканальцевой обструк­цией, воспалением почечной паренхимы с папиллярным и кортикальным не­крозами, поражением почечных сосудов. Билатеральный кортикальный не­кроз развивается при акушерской (послеродовой) ОПН, остром сепсисе, ге­моррагическом и анафилактическом шоках.

Внутриканальцевая обструкция развивается на фоне травматического (краш-синдром) и нетравматического рабдомиолиза.

Причины нетравматического рабдомиолиза:

• вирусные миозиты;

• продолжительные коматозные состояния;

• алкогольные миопатии;

• героиновые миопатии;

• продолжительная лихорадка;

• электротравма;

• отморожение;

• отравление солями ртути, цинка, меди;

• отравление некоторыми лекарственными средствами. Внутриканальцевая обструкция белковыми комплексами или свободным

гемоглобином развивается при миеломной болезни или массивном внутрисо-судистом гемолизе. Отложение кристаллов солей мочевой кислоты в просвете почечных канальцев характерно для острой мочекислой нефропатии и вторич­ной подагры. Внутриканальцевая обструкция развивается при использовании метотрексата, отравлениях этиленгликолем, передозировке сульфаниламид­ных препаратов.

ОПН при синдроме полиорганной недостаточности выделяют по причине неблагоприятного прогноза ее течения и последствий, а также трудностей в лечении. Для синдрома полиорганной недостаточности характерно сочетание ОПН с дыхательной, сердечной, печеночной, надпочечниковой недостаточ-ностями. Этот вид ОПН отягощает течение сепсиса (чаще грамотрицательно-го), тяжелых отравлений, декомпенсированного портального цирроза печени, ДВС-синдрома, гемолитико-уремического синдрома, политравмы, панкрео-некроза. Важную роль в патогенезе полиорганной недостаточности играют эн-дотоксемия и эндотоксический шок.

ПОСТРЕНАЛЬНАЯ ФОРМА ОПН

Постренальная форма ОПН часто обусловлена обструкцией мочевых пу­тей.

Этиология

1. Поражения мочеточников:

• обструкция (камни, сгустки крови);

• сдавление (новообразования, забрюшинный фиброз).

2. Поражения мочевого пузыря:

• камни;

• новообразования.

3. Нарушения иннервации мочевого пузыря:

• поражение спинного мозга;

• диабетическая нейропатия.

4. Поражения мочеиспускательного канала:

• стриктуры;

• инородные тела;

• аденома предстательной железы.

Для развития постреначьной ОПН при хронических заболеваниях почек нередко достаточно односторонней обструкции мочеточника, которая обус­ловлена спазмом приносящих клубочковых артериол вследствие резкого по­вышения внутриканальцевого давления, увеличения содержания ангиотензи-на II и тромбоксана А₂ в крови.

Кроме этого, возможны другие причины обструкции мочевых путей: не­кротический папиллит (некроз почечных сосочков), ретроперитонеальный фиброз и забрюшинные новообразования, заболевания и травмы спинного мозга, диабетическая нефропатия.

При некротическом папиллите может развиться и постренальная, и реналь-ная ОПН. В клинической практике чаще регистрируют постренальную ОПН вследствие обструкции мочеточников некротизированными сосочками и сгу­стками крови при сахарном диабете, аналгетической или алкогольной нефро-патии, серповидноклеточной анемии.

Течение постренальной ОПН при некротическом папиллите, как правило, благоприятное. Ренальная ОПН вследствие острого некротического папилли-та, как осложнения гнойного пиелонефрита, часто приводит к необратимому течению почечной недостаточности.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ОПН

Клинические стадии ОПН:

1. начальная, или стадия развития;

2. олигурическая и анурическая стадии;

3. полиурическая стадия;

4. стадия восстановления.

Начальная стадия ОПН начинается с момента действия этиологического фактора и длится до появления первых клинических признаков ОПН, отобра­жая симптомы основного заболевания. Продолжительность начальной стадии колеблется от нескольких часов до нескольких суток в зависимости от этиоло­гического фактора. Иногда в начальной стадии развивается преренальная оли-гоанурия.

Олигурическая и анурическая стадии начинаются с момента развития ренальной олигурии и длятся в среднем 5—15 суток.

Нередко начало ОПН сочетается с экстраренальными признаками, на фоне и вследствие которых она развилась. Большинство ранних проявлений заболе­вания являются неспецифическими: общая слабость, тошнота, сонливость. Наибольшую ценность для ранней диагностики ОПН имеет содержание креа-тинина, мочевины и калия в крови.

Клинические проявления олигурической и анурической стадий ОПН включают признаки острого прекращения всех функций почек: нарушения водно-электролитного баланса, кислотно-основного состояния, прогрессиру­ющую азотемию, поражение ЦНС, легких, сердечно-сосудистой и пищевари­тельной систем.

Анурия, в отличие от олигурии, развивается у 8—10 % больных. К олиг-, анурии быстро присоединяются симптомы гипергидратации: периферические и полостные отеки, отек мозга и легких.

В период олигурии моча, как правило, мутная, темная или кровянистая, нередко обнаруживают протеинурию и лейкоцитурию. Артериальную гипер-тензию в дебюте ОПН регистрируют в 20—30 % случаев, то есть значительно реже, чем при хронической почечной недостаточности (ХПН).

Уровень азотемии, как правило, отображает степень тяжести ОПН, хотя бывают исключения — так называемая экстраренальная азотемия при резорб­ции крови из объемной тканевой гематомы, при желудочно-кишечных крово­течениях, гиперкатаболизме. Для выяснения генеза азотемии необходимо оце­нить уровень креатинина и мочевины в крови параллельно с определением их уровня в моче. Также необходимо определить скорость нарастания азотемии, которая при ОПН достаточно высокая. Ежесуточный прирост уровня мочеви­ны в крови менее чем 10—20 мг %, а уровня калия — менее чем 0,3—0,5 ммоль/л свидетельствуют о некатаболической форме ОПН.

Гиперкатаболическая форма ОПН отличается более высоким ежесуточ­ным приростом уровней мочевины, креатинина и калия в крови, а также выра­женными нарушениями КОС. Гиперкатаболическая форма ОПН типична для сепсиса, ожоговой болезни, политравмы с краш-синдромом, состояний после операций на сердце и сосудах, синдрома полиорганной недостаточности.

При ОПН развивается гиперурикемия (уровень мочевой кислоты в крови — 9—12 мг %), особенно при гиперкатаболической форме. Высокий уровень мо­чевой кислоты в крови свидетельствует об острой мочекислой нефропатии.

Гиперкалиемию (уровень калия в крови — более 5,5 ммоль/л) чаще диа­гностируют в олигурической и анурической стадиях ОПН, особенно при гипер-катаболических формах, вследствие понижения почечной экскреции и чрезмер­ного поступления ионов калия из тканей при некрозе мышц, гемолизе и аци­дозе, при этом угрожающая жизни гиперкалиемия (уровень калия в крови — более 7—7,5 ммоль/л) возникает в течение первых суток заболевания еще до развития тяжелой уремии. Ранняя тяжелая гиперкалиемия вследствие нару­шений канальцевой секреции ионов калия может усугублять течение ОПН на начальных этапах (табл. 2).

На фоне декомпенсированного метаболического ацидоза, характерного для гиперкатаболической формы ОПН, могут развиться дыхание Куссмауля и при-

знаки поражения ЦНС. Гиповентиляция, обусловленная тяжелой гиперкали-емией, ОРДС или уремическим отеком легких, усугубляет течение ацидоза.

Таблица 2. Дифференциальные признаки некатаболической и гиперкатаболичес-кой форгя ОПН

Показатель Некатаболическая Гиперкатаболическая

форма ОПН форма ОПН

Скорость белкового катаболизма, < 1,5 1,5—2,0 г белка/кг в сутки

Прирост уровня креатинина крови, 10—20 30—100 мг% в сутки

Прирост уровня мочевой кислоты, < 1,0 > 1,0 мг% в сутки

Снижение уровня бикарбоната < 1,0 > 2,0 в крови, мэкв/л в сутки

Прирост уровня калия в крови, 0,3—0,5 > 0,5 ммоль/л в сутки

Анемию в начале заболевания диагностируют в 20—30 % случаев. По мерепрогрессирования ОПН увеличивается степень тяжести анемии, что обуслов­лено кровопотерей (геморрагический диатез с тромбоцитопенией), сокраще­нием длительности существования и гемолизом эритроцитов, снижением про­дукции эритропоэтина почками. Острую постгеморрагическую анемию на фоне желудочно-кишечных кровотечений и нарушений системы гемостаза оп­ределяют в 10—30 % случаев ОПН.

При ОПН снижаются фагоцитарная активность и хемотаксис лейкоцитов, синтез антител, развивается лимфопения. Острые инфекционные заболевания бактериального и грибкового генеза возникают в 30—70 % случаев и нередко определяют прогноз. Характерным является развитие острой пневмонии, сто­матита, инфекций мочевых путей, нагноений послеоперационных ран. Не­редко развивается бактериемия, осложненная септицемией, септикопиемией, бактериальным эндокардитом. Острые инфекционные заболевания не только ухудшают прогноз ОПН, углубляя гиперкатаболические процессы, но и иног­да маскируют проявления ОПН, затрудняя своевременную диагностику.

Поражения легких проявляются уремическим отеком на фоне тяжелой ги­пергидратации. При рентгенологическом исследовании органов грудной по­лости обнаруживают множественные «облаковидные» инфильтраты в легких («водяные» легкие).

ОРДС в некоторых случаях усугубляет течение олигурической стадии ОПН, при этом достаточно высок показатель летальности. Чаще всего ОРДС развивается на фоне краш-синдрома, анафилактического шока и др. С другой стороны, ОРДС может стать причиной ОПН при кардиогенном шоке, пневмо­нии тяжелой степени тяжести, у лиц преклонного возраста.

Таким образом, олиг- и анурические стадии ОПН характеризуются поли­системностью поражений, при этом нарушаются функции практически всех

органов и систем. Именно по этой причине более 80 % летальных исходов при ОПН происходит в олиг- и анурической стадиях.

Наиболее частые причины смерти в олиг- и анурической стадиях:

• острая сердечно-сосудистая недостаточность;

• остановка сердца при гиперкалиемии;

• отек мозга; ■ '

• отек легких;

• нарушения мозгового кровообращения на фоне артериальной гипертен- зии или судорог;

• желудочно-кишечные кровотечения.

Стадия полиурии является следующей стадией в течении ОПН, но в неко­торых случаях период олиг- и анурии может не завершиться полиурией, тогда ОПН переходит в ХПН.

Фазы стадии полиурии при ОПН:

• фаза восстановления диуреза;

• ранняя полиурическая фаза;

• поздняя полиурическая фаза.

В фазе восстановления диуреза (в среднем в течение 2—7 суток) и в ранней полиурической фазе происходят схожие клинико-лабораторные изменения, в частности — повышается суточный диурез, но он восстанавливается, главным образом, за счет клубочковой фильтрации, поскольку сохраняется угнетение канальцевой реабсорбции. Таким образом, восстанавливается лишь выдели­тельная функция почек, а восстановление концентрационной функции проис­ходит позже, поэтому, несмотря на полиурию, клинико-лабораторные прояв­ления уремии не регрессируют.

В этот период определяют лишь уменьшение выраженности признаков ги­пергидратации и иногда гиперкалиемии, но могут развиваться и другие угро­жающие жизни нарушения гомеостаза: дегидратация с высоким риском разви­тия эксикоза, явления гиперкоагуляции, гипокалиемия, нарушения сердечно­го ритма, тромбоэмболические осложнения. Продолжительность ранней поли­урической фазы — в среднем 5—15 суток.

В дальнейшем происходит постепенное восстановление концентрацион­ной функции почек с медленной нормализацией клеточного и биохимического состава крови и мочи. Этот период соответствует поздней полиурической ста­дии и длится около 15—30 суток.

Считают, что в этот период происходит выздоровление. Однако иммуноло­гическая реактивность организма крайне снижена, чем объясняется высокий риск инфекционных осложнений.

Четвертая стадия ОПН — стадия восстановления — может длиться от 6 мес до 1 года.

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ТЕРАПИИ ОПН

Важным компонентом лечения многих критических состояний является профилактика развития ОПН, которая может осложнить течение основного заболевания.

Мероприятия неотложной помощи в начальной стадии ОПН:

• проведение комплексной противошоковой терапии;

• коррекция водно-электролитного баланса;

• своевременное восстановление и поддержание адекватной гемодина­ мики;

• проведение комплексной и своевременной детоксикационной терапии в случае острых отравлений с применением методов детоксикации и антидотной терапии;

• назначение соответствующей антибактериальной терапии септических состояний с учетом степени нарушения функции почек;

• коррекция нарушений КОС;

• поддержание основной реакции мочи при возникновении гемолиза;

• обеспечение проходимости мочевых путей (катетеризация мочевого пу­ зыря и мочеточников, своевременное оперативное вмешательство).

Важным моментом оказания помощи больным с нарушениями функций почек на фоне критических состояний является проведение дифференциаль­ной диагностики между функциональной задержкой мочи и ОПН, для чего используют тест-пробу с маннитолом и салуретическими средствами (прово­дят на фоне откорректированных АД, водного баланса, ЦВД).

Тест-пробу с маннитолом проводят при объеме диуреза, соответствующем олигурии, отсутствии тяжелых проявлений сердечно-сосудистой недостаточ­ности, гипергидратации и гиперосмолярности. Используют 20 % раствор ман-нитола, который вводят внутривенно капельно в течение 5 мин в дозе 100 мл. Если в течение одного часа диурез не увеличился до 50 мл/ч, то пробу считают отрицательной pi в дальнейшем не вводят осмотические мочегонные средства.

При проведении теста-пробы с салуретическими средствами используют внутривенное струйное или капельное введение фуросемида в дозе 5 мг/кг, или 600—1000 мг, разведенных в 100 мл 5% раствора глюкозы, в течение 15 мин. Результаты теста оценивают в течение одного часа: если диурез не вос­станавливается (полная анурия) или не увеличивается до 40 мл/ч, то пробу считают отрицательной и дальнейшее введение мочегонных средств является нецелесообразным и даже опасным.

Лечение олиг- и анурической стадий ОПН проводят в специализирован­ном ОИТ, Неотложную помощь на этом этапе лечения оказывают с учетом этиологических и патогенетических механизмов развития, формы и степени тяжести ОПН.

Мероприятия неотложной помощи в олиг- и анурической стадиях ОПН:

1. Коррекция водного баланса и предотвращение усугубления гипергидра­тации.

С целью профилактики осложнений гипергидратационного синдрома про­водят контроль суточного баланса массы тела пациента (должен быть нуле­вым), мониторинг ЦВД, диуреза, объема патологических потерь жидкости. Общее количество поступлений жидкости в организм (энтеральным и парен­теральным путем) определяют путем суммирования объемов перспирацион-ных потерь, остаточного диуреза и патологических потерь жидкости.

2. Профилактика нарушений микроциркуляции и развития ДВС-синд- рома.

Для восстановления и улучшения микроциркуляции в почках применяют: спазмолитические средства (но-шпу — 2 мл 3 раза в сутки внутривенно, плати-филлин — 1 мл 3 раза в сутки внутривенно, дроперидол — 1 мл 4 раза в сутки внутривенно), эуфиллин (5 мл 2,4 % раствора 4 раза в сутки), гепарин (50— 100 ЕД/кг 4 раза в сутки подкожно, под контролем времени свертывания кро­ви), препараты, улучшающие реологические свойства крови (курантил и трен-тал внутривенно капельно), инфузию свежезамороженной плазмы.

3. Компенсация энергетических затрат.

Основным инфузионным раствором для лечения ОПН является 20—40 % раствор глюкозы с инсулином (1 ЕД инсулина на каждые 4 г глюкозы). Также с этой целью применяют растворы жировых эмульсий (20 % раствор липофун-дина), осуществляют парентеральное питание специальными лечебными сме­сями. Больным рекомендуют высококалорийную (не менее 2000 ккал/сут) диету с низким содержанием белка и калия. Назначение анаболических стеро­идов считают нецелесообразным, особенно в детском возрасте.

4. Коррекция гиперкалиемии и гипокальциемии.

5. При аутоиммунном процессе, например остром аутоиммунном гемоли­ зе, применяют глюкокортикоидную терапию.

6. С целью уменьшения выраженности уремической интоксикации прово­ дят энтеросорбцию (энтеросгель в дозе 25 г 4 раза в сутки перорально).

7. Посиндромная терапия: коррекция анемии, гипер- или гипотензии, ги­ пертермии и др.

8. Профилактика и лечение возможных осложнений: пневмонии, желу­ дочно-кишечных кровотечений, септических состояний и др.

Лечение ОПН в стадиях олиг- и анурии (особенно гиперкатаболических форм) требует проведения заместительной терапии в виде гемодиализа (с ис­пользованием аппарата искусственной почки) или перитонеального диализа.

Показания к проведению экстренной диализной терапии при ОПН:

• уровень калия в плазме крови — более 7,0 ммоль/л;

• уровень мочевины в плазме крови — более 55 ммоль/л;

• уровень креатинина в плазме крови — более 0,4 ммоль/л.

В комплексном лечении ОПН кроме гемодиализа и перитонеального диа­лиза используют другие методы экстракорпоральной терапии: гемодиафиль-трацию, ультрафильтрацию, обменный плазмафсрез.

АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПЕЧЕНИ

Печень — одна из основных желез пищеварительной системы и самая крупная железа в организме человека. Пе­чень расположена в брюшной полости под диафрагмой в правой подреберной, средней эпигастральной и частично в левой подреберной областях. Форма и размеры печени име­ют возрастные особенности: масса печени у новорожден­ных и детей первого года жизни составляет 1/8 массы тела, у взрослого человека — 1/36—1/50. Средние размеры пече­ни у взрослых: длина — 26—30 см, ширина правой доли — 20—22 см, ширина левой доли — 15—16 см, максимальная толщина (правая часть) — 6—9 см. Масса печени взрослого человека составляет около 1500 г. Период внутриутробного развития плода связан с печеночным периодом гемопоэза.

Печень состоит из стромы и паренхимы, которая обра­зована железистыми клетками — гепатоцитами. Основной функционально-морфологической единицей печени явля­ется печеночная долька гексагональной формы и диамет­ром 1—2 мм. Печеночные дольки соединяются между собой стромой, образовывая «портальные поля».

В печеночной дольке условно выделяют три зоны: цен­тральную, промежуточную и периферическую. Паренхима­тозные клетки образуют радиально размещенные балки (трабекулы) и пластинки, которые отходят от сторон «шес­тиугольника» — ограничительной пластинки, размещенной по периферии дольки, состоящей из одного слоя мелких пе­ченочных клеток и отделяющей паренхиму дольки от пор­тального поля. Между ограничительной пластинкой и со­единительной тканью портального поля размещается так называемое пространство Молля.

Гспатоциты — это железистые клетки печени размером 18—40 мкм. Разме­ры гепатоцитов могут изменяться даже в течение суток в зависимости от сте­пени наполнения сосудистого русла кровью и интенсивности обменных про­цессов. В связи с особенностями внутрипеченочного кровоснабжения функ­ции периферических и центральных отделов долек печени отличаются: гепа-тоциты периферических отделов печеночных долек выполняют функцию де­понирования, принимают участие в процессах детоксикации; в гепатоцитах центральных отделов осуществляются процессы метаболизма и экскреции в желчные капилляры веществ экзо- и эндогенного происхождения. Каждая пе­ченочная клетка участвует в образовании нескольких желчных канальцев. В билиарном отделе гепатоцитов происходит экскреция веществ в желчные ка­пилляры. Межклеточные желчные канальцы (желчные капилляры) являются начальным звеном желчевыводящей системы. Сливаясь друг с другом, они об­разуют внутридольчатые протоки, которые, направляясь от центра к перифе­рии долек, переходят в междольчатые желчные протоки (канальцы) в меж­дольчатой соединительной ткани. При выходе из дольки желчные протоки образуют ампулу, или промежуточный проток Герига. Междольчатые протоки I и II порядков, сливаясь, формируют сегментарные, а затем — большие доле­вые правый и левый печеночные протоки.

Печень имеет двойную систему кровообращения: через воротную вену и собственную печеночную артерию. В связи с тем, что печень преимущественно получаст кровь из v. portae, 60—70 % обеспечения потребности органа в кисло­роде также происходит за счет кровотока через воротную вену, оставшаяся часть -— за счет кровоснабжения через печеночную артерию. Отток крови от печени осуществляется через печеночные вены. Через внутрипеченочные раз­ветвления воротной вены и печеночной артерии кровь поступает в микроцир-куляторное русло кровеносной системы печени — синусоиды, а от них — в отводящие сосуды печени. В местах впадения сосудов в синусоиды, а синусои-дов — в печеночную вену расположены гладкомыщечные сфинктеры.

Давление в воротной вене колеблется в пределах 5—10 ммрт. ст., в собс­твенной печеночной артерии — соответствует системному — 100— 120 мм рт. ст., в печеночной вене — 5 мм рт. ст. и менее.

Система воротной вены обеспечивает метаболические потребности орга­низма: в печень поступают все питательные вещества, которые всасываются в кровь из пищеварительной системы — продукты переваривания углеводов, жиров, белков, минералы и витамины. В печени происходит их дальнейшее преобразование. В дольках печени воротная вена распадается на равные сину-соидные капилляры, образуя rete mirabiie («чудесн}^гю сетку»). Между эндоте­лием синусоидных капилляров и печеночными балками (пластинками) обра­зуется щелевидное перисинусоидное пространство (пространство Диссе), че­рез которое происходит обмен веществ между синусоидами и печеночными клетками, контакт гепатоцитов с продуктами метаболизма, а также захватыва­ние звездчатыми эндотелиоцитами веществ. Это пространство соединяется с синусоидами через отверстия в эндотелиоцитах и заполнено плазмой крови.

Синусоиды, в отличие от капилляров, пропускают высокомолекулярные со­единения — белки.

Кровь из синусоидов движется от периферии к центральным отделам пече­ночной дольки, поэтому обеспечение кислородом центральных гепатоцитов слабее, чем периферических. Итак, лишь при условии нормального кровоснаб­жения печени центральные отделы печеночной дольки достаточно обеспечены кислородом. При уменьшении печеночного кровотока в них развиваются ги-поксические изменения. Печень является чувствительным к гипоксии орга­ном, ее нормальное функционирование возможно только при обеспечении 20 % кислорода от общего снабжения кислородом организма. Наиболее чувс­твительными к гипоксическому влиянию являются отводящие венозные сосу­ды, поэтому гипоксия приводит к застою крови в печени и других внутренних органах.

Токсическое влияние гипоксии на печень обусловлено действием на фер­ментные системы, вследствие нарушения работы которых накапливаются про­межуточные продукты обмена веществ, пролонгируется период метаболизма лекарственных средств, в том числе препаратов для наркоза.

Механизмы ауторегуляции кровотока по печеночной артерии зависят от функционального состояния органа. Стабильность кровоснабжения печени обеспечивается не только ауторегуляцией кровотока по печеночной артерии, но и прямой связью между печеночной артерией и v. portae. При увеличении кровотока в одной системе уменьшается кровоток в другой, поэтому при нару­шении или прекращении кровоснабжения печени может наступить ее некроз вследствие гипоксии.

Особенностью воротной вены является то, что она связана многочислен­ными анастомозами с нижней полой веной (портокавальные анастомозы). Анастомозы играют важную роль в развитии коллатерального кровообраще­ния при нарушениях оттока в системе воротной вены при портальной гипер-тензии. При патологии печени кровь может миновать печень через большие портокавальные коллатеральные сосуды, так и через портопеченочные веноз­ные анастомозы внутри печени. Шунтирование крови, оттекающей от кишеч­ника, при портальной гипертензии является одним из механизмов энцефа­лопатии, которая развивается на фоне заболеваний печени (портосистемная энцефалопатия).

Кроме кровеносного русла (приносящих артериол и венул, синусоидов, выносящих венул), в обеспечении обмена питательных веществ вместе с па­ренхимой печени принимает участие и лимфатическая система печени (после­довательно): межклеточные щели, перисинусоидальные пространства, про­странства Молля, лимфатические капилляры). Из печени лимфа поступает в большой грудной лимфатический проток.

Печеночный кровоток регулируется, главным образом, симпатической час­тью автономной нервной системы. Гиперсимпатикотония сопровождается уменьшением кровотока в печени. Вследствие этого при шоке и других состо­яниях, которые сопровождаются повышением тонуса симпатической части ав-

тономной нервной системы, кровь сосудов печени является резервом увеличе­ния объема циркулирующей крови.

Гуморальная регуляция кровотока в печени обеспечивается катехоламина-ми. В стенке печеночной артерии содержатся а- и р-алренорецепторы. При вы­свобождении адреналина в сосудистое русло тонус печеночных артерий снача­ла повышается (активация а-адренорецепторов), затем уменьшается (актива­ция р-адренорецепторов).

Основные функции печени, которые обеспечивают нормальную жизнеде­ятельность организма;

• барьерная,

• обменная (метаболическая),

• экскреторная.

Важная роль печени в пигментном обмене заключается в образовании би­лирубина, его конъюгации и экскреции б желчь. Обмен билирубина включает 5 последовательных этапов: образование —»■ транспорт в печень -> захват гепа-тоцитами —> конъюгация —> выделение.

В организме человека билирубин, в основном, образуется из гемоглобина стареющих эритроцитов, а около 20 % билирубина — из других кровосодержа-щих соединений.

Более 10 % массы печени составляют звездчатые ретикулоэндотелиоциты (клетки Купфера), которые являются подвижными макрофагами. В них про­исходит расщепление гемоглобина на гем к глобин. Затем гем превращается в биливердин, из которого образуется свободный (неконъюгированный, непря­мой) билирубин. Свободный билирубин плохо растворяется в воде, но легко соединяется с фосфолипидами, что предопределяет его высокую токсичность. В периферической крови непрямой билирубин связывается с альбумиргами, становится нетоксичным, теряет способность проникать через клеточные мем­браны. Множество лекарственных средств и веществ, для которых транспорт­ным белком является альбумин (гормоны, жирные кислоты, кальций), явля­ются конкурентами билирубина за связь с альбуминами.

В гепатоцитах происходит конъюгация (связывание) билирубина глгоку-роновой кислотой при участии фермента уридиндифосфоглюкуронилтранс-феразы (УДФГТ). Глюкуроновая кислота образуется из уридиндифосфоглю-куроновой кислоты (УДФ) в присутствии фермента УДФ-дегидрогеназы. При конъюгации одной молекулы билирубина с молекулой глюкуроновой кислоты образуется водорастворимый моноглюкуронилбилирубин (МГБ), который при участии фермента билирубинглкжуронилтрансферазы в желч­ных капиллярах превращается в диглюкуронилбилирубин (ДГБ).

Затем конъюгированный (связанный, прямой) билир}^гбин выделяется в систему желчевыводящих путей, поступает в просвет кишечника, где под дейс­твием микроорганизмов и их ферментов подвергается ряду последовательных преобразований: билирубин -> мезобилирубин -> мезобилиноген —> стеркоби-линоген. Бесцветный стеркобилиноген, окисляясь, превращается в конечный продукт трансформации билирубина — желчный пигмент стеркобилин, кото­рый, выделяясь с испражнениями, окрашивает его. Лишь незначительная часть

стеркобилиногена всасывается из кишечника в кровь, а затем выводится из ор­ганизма с мочой в виде уробилина. Небольшая часть уробилиногена всасыва­ется в тонком кишечнике и через воротную вену вновь поступает в печень, где полностью расщепляется и экскретируется в желчь; незначительное количест­во (в виде следов) выделяется почками.

Экскреторная функция печени связана с желчеобразованием и желчевыде-лением. В кишечник с желчью поступают вещества, синтезированные в печени и захваченные ею из крови. С желчью выводится более 40 разнообразных со­единений. Нарушение процессов желчевыделения приводит к накоплению в крови чрезмерного количества токсичных метаболитов, дефициту жирорас­творимых витаминов, нарушениям свертываемости крови, процессов пищева­рения и др. Процесс выделения желчи нарушается при повреждении гепатоци-тов и паренхиматозном гепатите, что приводит к развитию желтухи.

Звездчатые ретикулоэндотелиоциты активируются при синдроме систем­ного воспалительного ответа, продуцируя и потенцируя медиаторы воспале­ния (лизосомальные ферменты, интерлейкины, фактор некроза опухоли, др.) и биологически активные вещества. Нарушение обезвреживающей функции этих клеток может привести к транслокации микроорганизмов из просвета ки­шок в воротную вену и содействовать генерализации инфекционного процесса (развитию сепсиса).

Печень играет важную и основную роль в метаболических процессах орга­низма, благодаря наличию в гепатоцитах огромного количества ферментов (более 100 000), которые выполняют разнообразные реакции, обеспечивая об­мен белков, аминокислот, углеводов, липидов. Таким образом, печень играет важную роль в поддержании гомеостаза.

Определяющая роль печени заключается в обеспечении динамического равновесия белков и промежуточном обмене аминокислот. В организме чело­века в течение суток расщепляется и вновь синтезируется 80—100 г белка, по­ловина которого трансформируется в печени. Белки печени восстанавливают­ся в течение 7 дней, в других органах — около 17 дней, что свидетельствует о высокой интенсивности белковых преобразований в печени.

В печени из аминокислот синтезируются белки: альбумин, а- и р-глобули-ны, а_;-нтитрипсин, а-фетопротеин, а₂-макроглобулин, церулоплазмин, компо­ненты системы комплемента (СЗ, С6, С1), трансферин, факторы свертывания крови (фибриноген, факторы II, V, VII, IX, X, XI, XII, XIII), факторы фибри-шлитической системы (основные первичные антикоагулянты: антитромбин-III, протеины С и S, синтез которых зависит от достаточного содержания в ор­ганизме витамина К), С-реактивный белок. Некоторые из них (фибриноген, гаптоглобин, сц-антитрипсин, СЗ-компонент системы комплемента, церуло­плазмин) являются белками острой фазы воспаления, по концентрации кото­рых и другим признакам воспалительного процесса можно судить о динамике синдрома системного воспалительного ответа.

Причиной уменьшения концентрации фибриногена является недостаточ­ность функции гепатоцитов. Гипофибриногенемия, как правило, сопровожда­ет выраженную печеночную недостаточность. На ранних этапах нарушения

функции печени возможно нарушение функции фибриногена — так называе­мая дисфибриногенемия. В гепатоцитах также синтезируется плазминоген, концентрация которого уменьшается при тяжелом поражении печени. Нару­шение образования факторов свертывания крови (фибриногена, протромби­на) приводит к развитию геморрагического синдрома.

Печень активно принимает участие в дезаминировании аминокислот, при котором образуются кетокислоты, в дальнейшем подвергающиеся окислению, гликогенезу (синтезу глюкозы или гликогена), трансаминированию (образо­ванию новых аминокислот). Из аминокислот, которые поступают в печень, также образуются вещества, необходимые для обеспечения нормальной функ­ции организма (креатинин, холин, др.). Конечными продуктами белкового об­мена является мочевина, мочевая кислота, индикан. Синтез мочевины — ос­новное звено обезвреживания аммиака, который образуется в процессе дез-аминирования аминокислот. Вместе с почками печень принимает участие в синтезе креатина, что является также одним из путей инактивации аммиака.

При нарушениях функции печени и белкового обмена количество цирку­лирующих белков уменьшается, снижается онкотическое давление плазмы крови, возникают отеки и синдром капиллярного утечки.

Печень принимает участие в: обмене липидов (расщепление и всасывание), синтезе триглицеридов, фосфолипидов и липопротеидов, окислении тригли-церидов, синтезе кетоновых тел, холестерина и желчных кислот. Основная часть липидов транспортируется в печень по системе печеночной артерии пре­имущественно в виде хиломикронов, хотя пул транспортных форм липидов разнообразный. Окисление жирных кислот в печени осуществляется в мито­хондриях. В печени жиры используются, как энергетический и пластический материал, для синтеза стероидных гормонов, некоторых витаминов, липидов клеточных мембран.

В норме в печени содержатся незначительные запасы жиров, но возможно патологическое отложение жиров (жировая инфильтрация с дальнейшим раз­витием дистрофии печени). Причины жировой инфильтрации печени: влия­ние на печень разнообразных токсинов, белковое голодание, избыточное по­ступление углеводов при парентеральном питании, жиров из тканевого депо при голодании и сахарном диабете, инфекционное поражение печени, злока­чественные новообразования.

Важна роль печени в обмене углеводов. Основная масса углеводов (как белков и жиров) расщепляется до ди- и трикарбоновых кислот и является сы­рьем для образования белков, жиров, углеводов. В печени происходят процес­сы гликогенеза и гликогенолиза. С обменом глюкозы в печени связан синтез гликогена и обеспечение энергетических потребностей организма. Гликогенез — процесс преобразования в гликоген глюкозы и других моносахаридов, которые транспортируются в печень. Гликоген образуется также из неуглеводов (гли-конеогенез). Депо гликогена в печени является источником глюкозы, которая быстро мобилизируется, согласно потребности. Примером роли печени в глю-конеогенезе при участии лактата является взаимосвязь печени и скелетных мышц в цикле Кори. Избыток глюкозы печень превращает не только в глико-

ген, но и в триглицериды жировой ткани, принимая участие в образовании тка­невых энергетических резервов. Печень обеспечивает стабильность содержа­ния энергетических субстратов в организме: при избытке белков и углеводов в печени преобладают процессы липогенеза, а при недостатке углеводов — гли-конеогенез из белков. Глюкоза через продукты превращения (в частности, глюкуроновую кислоту) влияет на обмен билирубина, некоторых гормонов, аминокислот, гепарина.

Схему последствий при нарушениях углеводного обмена можно предста­вить следующим образом: отек органа —> нарушение микроциркуляции —> ги­поксия -> деструкция клеток -> повреждение митохондрий —> уменьшение интенсивности процессов окислительного фосфорилирования -» метаболи­ческие сдвиги —> разрушение лизосом —> высвобождение в цитоплазму гидро­литических ферментов —> аутолиз и гибель клетки.

Печень принимает участие в обмене биологически активных веществ (гор­монов, биогенных аминов). Большинство гормонов (инсулин, половые гормо­ны, альдостерон и др.) образуются внепеченочно, но их инактивация происхо­дит в печени. Вследствие конъюгации с глюкуроновой кислотой выводятся кортикостероиды, поэтому заболевания печени приводят к развитию отечно-асцитического синдрома, синдрома Иценко—Кушинга и других нарушений, обусловленных избытком или дефицитом гормонов.

Участие витаминов в регуляции биохимических и физиологических про­цессов в организме тесно связано с функцией печени, где происходит:

• синтез, образование и депонирование биологически активных форм ви­ таминов (A, D, Е, К, РР, В,, В₂, В₁₂);

• усвоение жирорастворимых витаминов (A, D, Е, К) благодаря их рас­ щеплению под действием желчных кислот;

• инактивация и выведение некоторых витаминов.

Нарушение функции печени может привести к тяжелым нарушениям ба­ланса витаминов, нарушению функции всех внутренних органов и систем ор­ганизма (нарушается обмен веществ, свертывание крови, др.).

Печень является депо для микроэлементов (железа, меди, цинка, марганца, хрома, молибдена, алюминия, др.) и принимает участие в их обмене, а также регулирует кислотно-основное состояние. Непосредственное повреждение структурных элементов печени (на уровне генетического аппарата, за счет ин­токсикации, гипоксии, нарушения кровообращения, аномалий развития, гной­но-септических заболеваний, инфекций, нарушения проходимости желчных протоков) предопределяет развитие заболеваний печени и острой печеночной недостаточности (ОПечН).

ЗАБОЛЕВАНИЯ ПЕЧЕНИ

Острая печеночная недостаточность — патологическое состояние, кото­рое развивается вследствие действия разнообразных этиологических факто-

ров, основой патогенеза которого является воспаление и гепатоцеллюлярный некроз с дальнейшим нарушением или потерей основных функций печени.

ОПечН является одним из наиболее тяжелых осложнений терапевтичес­ких, инфекционных, хирургических заболеваний и острых отравлений, как часть синдрома полиорганной недостаточности при любом критическом со­стоянии, а также следствием обострения течения хронического заболевания печени. Показатель выживаемости детей до 14 лет при ОПечН составляет 35 %, лиц старше 15 лет — 22 %, старше 45 лет — 5 %.

Классификация печеночной недостаточности в зависимости от сро­ков развития симптоматики:

• молниеносная форма — основные проявления ОПечН развиваются ме­ нее чем за 4 недели;

• острая — на фоне различных заболеваний печени и желчных протоков в течение 1—6 мес;

• хроническая печеночная недостаточность (ХПН), которая развивается постепенно вследствие перенесенных острых и хронических заболеваний печени или внутрипеченочных желчных протоков в течение 6 мес и более.

Независимо от причины основные проявления печеночной недостаточно­сти одинаковы, так как нарушаются одна или несколько основных функций пе­чени:

• белоксинтетическая (синтез альбуминов, аминокислот, иммуноглобу­ линов, факторов свертывания крови);

• метаболизм углеводов (гликогенез, гликогенолиз, гликонеогенсз);

• метаболизм жиров (синтез и окисление триглицеридов, синтез фосфо- липидов, липопротеидов, холестерина и желчных кислот);

• дезинтоксикационная (обезвреживание аммиака, токсических соеди­ нений, др.);

• поддержание кислотно-основного состояния путем метаболизма лак- тата;

• пигментный обмен (синтез билирубина, его конъюгация и экскреция в желчь);

• обмен биологически активных веществ (гормонов, биогенных аминов), витаминов (A, D, Е, К), микроэлементов.

ОПечН развивается при поражении 75—80 % паренхимы. Виды острой печеночной недостаточности:

1. острая печеночно-клеточная (гепатоцеллюлярная) недостаточность, в основе которой лежат нарушения функции гепатоцитов и дренажной функции гепатобилиарной системы;

2. острая портокавальная (шунтовая) недостаточность на фоне порталь­ ной гипертензии;

1. смешанная.

Э т и о л о г и я. У взрослых основными причинами ОпечН являются: ви­русные гепатиты, циррозы печени любой этиологии, обострение хронических инфекционных заболеваний печени, синдром полиорганной недостаточности вследствие системного воспалительного ответа при всех критических состоя-

ниях. У новорожденных и детей грудного возраста развитие ОпечН возможно по причине незрелости глюкуронилтрансферазы, фетального гепатита, на­следственных метаболических нарушений, врожденных аномалий развития печени и желчевыводящих путей, сепсиса. У детей старшего возраста ОПечН обусловлена, главным образом, вирусными гепатитами, инфекциями и ослож­нениями заболеваний других органов и систем, отравлениями. Основные этиологические факторы ОПечН:

• инфекции — вирусные гепатиты В и С, А (реже), аденовирусы, цитоме- галовирус, краснуха, лептоспироз, вирусы Коксаки, Эпштейна—Барр, токсо- плазмоз, бактериальные инфекции (Е. coli, Cl. Perfringens, др.);

• отравления гепатотропными ядами — дериватами алкоголя, бензином, карбофосом, клеем «Момент», растительными токсинами (грибами), лекарс­ твенными средствами (нестероидными противовоспалительными средствами, тетрациклинами), передозировка средств для наркоза (галотан, метоксифлю- ран и др.);

• патология других систем организма — ОДН, острая сердечно-сосудис­ тая недостаточность, заболевания и пороки развития желчных путей, синдром Рея, варикозное расширение вен пищевода, злокачественные новообразова­ ния;

- • наследственные заболевания: болезнь Вильсона—Коновалова, синдро­мы Жильбера, Криглера—Найяра, Бадда—Киари (болезнь Рокитанского), Да-бина—Джонсона, недостаточность с^-антитрипсина, муковисцидоз;

• травмы (политравма, синдром длительного сдавления), ожоги, операци­ онная травма тяжелой степени, тепловой удар, лучевая болезнь;

• аутоиммунный гепатит;

• сепсис;

• синдром полиорганной недостаточности.

Патогенез. В основе патогенеза печеночно-клеточной формы ОПечН лежит поражение структуры гепатоцитов, поэтому основными патогенетичес­кими механизмами, которые обуславливают разнообразие клинических про­явлений, являются нарушения процессов белкового обмена, что приводит к дисбалансу между различными аминокислотами и постепенному повышению уровня эндогенных токсинов в крови. Накопление аммиака в крови является одним из факторов развития алкалоза и энцефалопатии у пациентов с ОПечН. Токсический эффект аммиака вызван его прямым действием на мембраны нейронов и влиянием на глутаматэргическую систему, что предопределяет об­разование ошибочных нейромедиаторов. Развитие метаболического алкалоза сопровождается гипокалиемией и гипонатриемией. Печень играет важную роль в развитии синдрома системного воспалительного ответа (SIRS), так как синтезирует белки острой фазы (белки стресса): а_]-антитрипсин, фибриноген, гаптоглобин, а₂-макроглобулин, СЗ-компонент системы комплемента, церуло-плазмин. В печени синтезируются практически все плазменные факторы свер­тывания крови, за исключением фактора Виллебрандта и фактора VIII, поэто­му недостаточность факторов свертывания является причиной развития ге­моррагических диатезов при недостаточности функции печени. Среди показа-

телсй гемостаза наиболее чувствительными маркерами являются протромби-новое время, протромбиновой индекс, АЧТВ. Наиболее частой причиной не­достаточности витамина К является внутри- и внепеченочный холестаз, а так­же нарушения нормальной микрофлоры кишечника, обусловленные антибак­териальной терапией и хроническими заболеваниями пищеварительной сис­темы. Кишечный дисбиоз уменьшает детоксикацию токсических метаболитов, которые образуются в процессе пищеварения, ухудшает местный иммунитет — все это увеличивает нагрузку на печень. Гипопротеинемия приводит к пониже­нию онкотического давления, повышению давления в портальной системе, что ускоряет образование отеков и развитие асцита. При возникновении интерс-тициального отека легочной ткани увеличивается шунтирование венозной крови через легкие, в результате чего усиливается гипоксия во всех внутрен­них органах и системах организма, в том числе — в печени. Кроме этого, нару­шаются функции мембран нефроцитов, эритроцитов, тромбоцитов, что влияет на развитие системных поражений и проявляется развитием синдрома поли­органной недостаточности.

При ОПечН наблюдают развитие серьезных нарушений в Т-системе имму­нитета в виде дефицита общего количества Т-лимфоцитов, дисбаланса имму-норегуляторных субпопуляций, нарушения функционального состояния мак­рофагов, что повышает риск вторичных инфекций. При ОПечН выделяют не­сколько синдромов поражения печени: мезенхимально-воспалительный синд­ром свидетельствует об активности воспалительного процесса с появлением в крови иммунных комплексов и антител к субклеточным структурам и белкам сыворотки крови.

Холестатический синдром свидетельствует о нарушении желчевыдели-телыгой функции печени и может развиться как на уровне гепатоцитов, так pi на уровне внутри- и внепеченочных желчных протоков.

Синдром печеночно-клеточной недостаточности (гепатодепрессивный синдром) характеризуется преобладанием нарушений функции печеночных кислот с нарушением структуры гепатоцитов, что может носить обратимый ха­рактер.

Патогенетические механизмы цитолитического синдрома: активация лизо-сомальных гидролаз и деструкция органелл гепатоцитов, зернистая дистрофия клеток, переход б гидролитическую дистрофию с дальнейшим некрозом кле­ток. Синдром цитолиза обусловлен усилением проявлений печеночно-клеточ­ной недостаточности.

Клинические проявления. ОПечН проявляется остро. Характер­ными синдромами являются: диспепсические нарушения (тошнота, рвота), по­вышение температуры тела, нарушения функций ЦНС, наличие «печеночного» запаха, нарастание проявлений геморрагического синдрома (петехии, носовые и/или маточные кровотечения), иктеричность и зуд кожи, иктеричность склер, «печеночные» ладони. В начальных стадиях возможно увеличение размеров пе­чени, при циррозе печени — уменьшение. ОПечН у взрослых преимущественно завершается развитием цирроза печени или молниеносного гепатита.

Б 60 % случаев цирроз печени алкогольного генеза является неблагоприят­ным прогностическим фактором относительно последствий печеночной недо­статочности. Выделяют основные этиологические факторы цирроза печени: алкогольный цирроз, портальный (Лаеннека), билиарный, постнекротичес­кий, метаболический. При циррозе печени происходят необратимые измене­ния: повреждаются ретикулиновые волокна и разрастается соединительная ткань (очаги фиброза).

Молниеносный гепатит вирусной этиологии проявляется быстрым тече­нием ОПечН, развивается в течение 8 недель после появления первых симпто­мов заболевания у пациентов с ранее интактной печенью. Симптомы печеноч­ной недостаточности появляются в течение нескольких суток. У детей молние­носный гепатит может дополнительно провоцироваться вирусами Эпштейна— Барра, цитомегаловирусом, вирусом герпеса. Хронические заболевания орга­нов пищеварительной системы и других внутренних органов, возраст пациента (особенно преклонный) предопределяют развитие и финал течения ОПечН. Особенно тяжелое течение и высокая летальность при печеночной недостаточ­ности наблюдают у пациентов, инфицированных ВИЧ, и наркоманов.

Клинические проявления ОПечН (Neil Kaplowitz, 1996):

• печеночная энцефалопатия;

• отек мозга;

• печеночная кома;

• почечная недостаточность;

• дыхательная недостаточность;

• сердечно-сосудистые расстройства;

• расстройства КОС и ВЭБ;

• коагулопатии и кровотечения;

• сепсис;

• панкреатит;

• портальная гипертензия;

• асцит и печеночный гидроторакс; ■ ■

• спонтанный бактериальный перитонит.

Печеночная энцефалопатия завершается печеночной комой. Причиной ее развития является токсическое действие аммиака, жирных кислот, меркапта­нов и других ложные нейромедиаторов.

Для продромальной стадии характерна эйфория, которая сменяется де­прессией, замедлением речи, нарушениями сна. Нарастают признаки депрес­сии, сонливости, появляется тремор.

Факторы, которые усиливают энцефалопатию, обусловлены печеночной недостаточностью: желудочно-кишечное кровотечение, алкалоз, гипокали-емия, недостаточность функции почек, скомпрометированная ЦНС (атеро­склероз, алкоголизм, наркомания, перенесенный ранее инсульт, психические заболевания).

Основными клиническими проявлениями гепатаргии являются преиму­щественно психические и неврологические нарушения, «печеночный» запах, прогрессирующая желтуха, асцит.

Стадии энцефалопатии (Удо Штайнигер и соавт., 1996):

• I — неврастенический синдром;

• II — сомнолентность;

• III — сопор;

• IV — кома;

• V — глубокая терминальная кома.

Основные принципы лечения энцефалопатии заключаются в проведении консервативных (детоксикация, энтеросорбция, обеспечение нормальных рео­логических свойств крови) и специальных инвазивных (плазмаферез, амино­кислотный диализ) методов.

Отек мозга чаще развивается у пациентов с печеночной энцефалопатией III—IV стадии.

Механизмы развития:

• вазогенный (нарушение проницаемости гематоэнцефалического барье­ ра и перемещение жидкости, обогащенной белком, в ткань мозга с дальнейшим повышением внутричерепного давления);

• цитогоксический (токсические соединения повреждают нейроны, что приводит к внутриклеточному отеку и повышению внутричерепного давле­ ния). Смерть может наступить внезапно вследствие вклинения основания го­ ловного мозга. Кортикостероиды и контролируемая гипервентиляция неэф­ фективны в подобных случаях, а введение 20 % раствора маннитола (1 г/кг) на некоторое время уменьшает отек мозга, но не повышает достоверность поло­ жительного лечения.

Печеночная кома — это клинико-метаболическией синдром, который воз­никает в терминальной стадии острой или хронической печеночной недоста­точности.

При ОПечН кома развивается в случае, если количество токсинов, которые образуются в результате обмена веществ и при распаде паренхимы печени, превышает обезвреживающие возможности печени. Механизм нарушения со­знания неизвестен. Считают, что имеет значение торможение окислительных процессов или влияние токсинов на рецепторы мозга, а также нарушение пере­дачи нервных импульсов на регуляцию внутричерепного давления. Этот круг замыкает развитие синдрома SIRS, по причине которого возникают цитокино-вый и протеолитический «взрыв» и усиление образования релаксирующего фактора NO (оксида азота).

Типы печеночной комы:

• печеночно-клеточная (эндогенная) возникает на фоне резкого угнете­ ния обезвреживающей функции печени и повышенного образования эндоген­ ных токсических соединений в результате массивного некроза печеночной па­ ренхимы;

• портокавальная (шунтовая, экзогенная) связана с токсическим влияни­ ем веществ, которые всосались из кишечника в нижнюю полую вену через пор- токавальные анастомозы, минуя печень.

Как правило, в развитии обоих типов ком важное значение имеет влияние как экзогенных, так и эндогенных факторов.

Клинически печеночная кома проявляется преимущественно психически­ми и неврологическими нарушениями. Возможно молниеносное, острое и по-дострое развитие коматозного состояния. Оценку степени поражения ЦНС проводят по шкале ком Глазго.

Сознание отсутствует; отмечают ригидность затылочных мышц и конеч­ностей, патологические рефлексы (Бабинского, Гордона, др.)- возможно появ­ление генерализованных клонических судорог. Появляется патологическое дыхание по типу Куссмауля или Чейна—Стокса, «печеночный» запах изо рта, обусловленный повышенным содержанием в организме метилмеркаптана. На­рушения гемодинамики клинически проявляются артериальной гипотензисй, нарушениями сердечного ритма, микроциркуляторными расстройствами.

Проявления почечной недостаточности на фоне ОПечН:

• гепаторенальный синдром (олигурическая форма почечной недостаточ­ ности с увеличением уровня креатинина в крови, неспособность реагировать на инфузию жидкости и мочегонные средства, экскреция катионов натрия с мочой менее 10 мэкв/сут);

• острый тубулярный некроз (моча изоосмолярная, натрия выделяется с мочой более 30 мэкв/сут).

Количество мочи менее 40 мл/ч свидетельствует о развитии олигоанурии, менее 20 мл/ч — анурии. В стадиях олиг- и анурии относительная плотность мочи составляет 1003—1010. В этих случаях избегают назначения нефротокси-ческих лекарственных средств, снижения ОЦК, чрезмерного применения мо­чегонных средств и быстрого удаления асцитической жидкости.

Дыхательная недостаточность на фоне ОПечН проявляется нарушения­ми сознания, метеоризмом, асцитом, ограничением экскурсий грудной клетки вследствие гепатомегалии; болевой синдром приводит к развитию гипоксемии, ателектазов легких, пневмонии. Вышеуказанные факторы и возникновение диспепсических явлений (тошноты и рвоты) увеличивают риск аспирации же­лудочного содержимого. Печень теряет способность инактивировать различ­ные гуморальные факторы, которые регулируют проницаемость сосудистой стенки и эндотелия, поэтому нарушаются вентиляционно-перфузионные со­отношения в легких, усиливается перегрузка организма пациента жидкостью, понижается сократительная способность миокарда.

Сердечно-сосудистые нарушения на фоне ОПечН связаны с уменьшени­ем системного сосудистого сопротивления (гиперпродукция NO) и компенса­торным повышением сердечного выброса. Гипоксия, интоксикация, наруше­ния кислотно-основного состояния, электролитный дисбаланс служат причи­ной развития аритмий. Артериальная гипотензия коррелирует с прогрессиро-ванием ОПечН.

Нарушения кислотно-основного состояния и водно-электролитного ба­ланса. При ОПечН может развиваться респираторный алкалоз центрального генеза, метаболический алкалоз на фоне выраженных диспепсических прояв­лений (тошноты, рвоты), гипокалиемии. Метаболический ацидоз возникает за счет гипоксии клеток и накопления лактата. Лактат-ацидоз является неблаго­приятным прогностическим признаком. Отмечают разнообразные электро-

литные нарушения: гипонатриемию, гипокалиемию, гшюкальциемию, гипо-магниемию.

Коагулопатии и кровотечения. Нарушения гомеостатической функции печени приводят к появлению кровотечений, а при молниеносных формах ОПечН могут стать причиной смерти. Нарушение синтеза факторов свертыва­ния крови, антитромбина III, протеинов С и S, тромбоцитопения служат при­чиной развития ДВС-синдрома. Желудочно-кишечные кровотечения, которые возникают на фоне ОПечН, усиливают коагулопатию. Для замещения факто­ров свертывания крови применяют инфузию свежезамороженной плазмы кро­ви (10—20 мл/кг). Гемостатическая терапия заключается в назначении 12,5 % дицинона (этамзилата, 5 мг/кг), 1 % раствора викасола (1 мл). При тромбоци-топении (количество тромбоцитов < 50 х Ю³) показано переливание тромбо-цитарной массы (5—10 мл/кг). Н₂-блокаторы (гистамин) при ОПечН назнача­ют осторожно по причине отрицательного влияния на ЦНС и нарушения ме­таболизма лекарственных средств в печени.

Сепсис, как вторичное осложнение ОПечН, является проявлением систем­ной воспалительной реакции вследствие нарушения белоксинтетической фун­кции и синтеза острофазных белков, медиаторов воспаления, что приводит к нарушению микроциркуляции, усилению гипоксии, нарушениям в системе иммунного ответа Т-лимфоцитов и макрофагов. Это провоцирует диссемина-цию условно патогенных микроорганизмов из кишечника. При первичном развитии сепсиса возникает синдром полиорганной недостаточности. В этом случае ОПечН является осложнением и одним из проявлений септического процесса. Лечение септического состояния должно быть комплексным, вклю­чать санацию первичного и вторичного очагов инфекции. Антибактериальную терапию проводят с учетом определения чувствительности выделенного воз­будителя.

Панкреатит при ОПечН является реактивным прявлением за счет наруше­ния микроциркуляции в спланхнических сосудах, запуска протеолитических ферментов и «протонного взрыва», нарушения водно-электролитного баланса. Панкреатит диагностируют по увеличению активности а-амилазы в крови на 25% я диастазы мочи; при проведении УЗИ обнаруживают преимущественно геморрагические формы, у детей — отечные. В схему интенсивной терапии включают ингибиторы протеолиза (гордокс — 10 000 ЕД/кг; трасилол, конт-рикал — 1000 ЕД/кг), ингибиторы протонной помпы (омепразол, гистак, ло-сек, гастрозол — 10—20 мг), ферментную терапию (креон, панкреатин, мезим-форте), сандостатин (применяют осторожно при кровотечении и декомпенса­ции ДВС-синдрома).

Портальная гипертензия — осложнение печеночной недостаточности, ко­торое проявляется кровотечениями из варикозно расширенных вен пищевода или кардиального отдела желудка. В физиологических условиях давление крови в воротной вене составляет 7—10 мм рт. ст. за счет низкого давления в печеночных синусоидах. О развитии портальной гипертензии свидетельствует повышение давления в портальной системе более 21 мм. рт. ст. Рост сосудис­того сопротивления, как причина портальной гипертензии, определяется мор-

фологически на трех уровнях: пресинусоидальном, синусоидальном и постси­нусоидальном. В результате роста давления в системе портальной вены моби­лизуется портальная система коллатеральных сосудов, что проявляется рас­ширением вен пищевода, нижней части прямой кишки, пупочной вены, спле-номегалией, симптомом «головы медузы» и асцитом.

Оперативные вмешательства при синдроме портальной гипертензии про­водят по жизненным показаниям в случае массивного кровотечения и возмож­ного рецидива в ближайшее время после его остановки. В плановом порядке оперативное вмешательство выполняют при уменьшении активности патоло­гического процесса и относительной компенсации функционального состоя­ния печени. В случае консервативного лечения портальной гипертензии при­меняют препараты, которые снижают портальное давление (пролонгирован­ные нитраты в обычных возрастных дозах). В последние годы дискутируется вопрос относительно целесообразности использования вазопрессина — эндо­генного пептида, который прямо влияет на мезэнтериальные сосуды, уменьша­ет спланхнический отток крови, что способствует уменьшению давления в портальной вене.

Асцит и печеночный гидроторакс. Печеночный гидроторакс развивается вследствие проникновения асцитической жидкости в плевральную полость через диафрагму. Диагностируют по клиническим признакам: непродуктивно­му кашлю, одышке, боли тупого и ноющего характера в грудной клетке с лока­лизацией в месте скопления асцитической жидкости, ограничению экскурсий грудной клетки; при рентгенологическом исследовании органов грудной по­лости и УЗИ определяют смещение органов средостения, наличие транссуда­та. Асцитическая жидкость при отсутствии бактериального обсеменения явля­ется транссудатом плазмы крови (содержит альбумины, катионы, анионы, эк­вивалентные содержимому в крови).

В патогенезе развития асцита ведущими факторами являются: уменьше­ние синтеза альбуминов, как следствие уменьшения коллоидно-осмотического давления, обструкция кровотока на уровне печеночных синусоидов, что повы­шает гидростатическое давление в капиллярах и венулах. Это увеличивает ультрафильтрацию крови в интерстиции печени, а нарушение оттока лимфы содействует ее выходу в брюшную полость, что усугубляет явления асцита. Лечение заключается в ограничении употребления жидкости и гипонатриевых растворов. Плевральная пункция показана при объеме плеврального выпота более 100 мл (определяют при помощи рентгенологического исследования ор­ганов грудной полости и УЗИ). Назначают сочетание петлевых и дистальных мочегонных средств (фуросемид — 1—3 мг/кг/сут, верошпирон — 5—6 мг/кг/ сут, гипохлортиазид — 1—2 мг/кг/сут). Эффективность терапии определяют по увеличению диуреза на 300—500 мл и уменьшению массы тела на 300—500 г. При неэффективности мочегонной терапии показан лапароцентез, осложне­нием которого может стать артериальная гипотензия при быстрой эвакуации асцитической жидкости более 1—2 л у взрослых.

Спонтанный бактериальный перитонит. Нарушение перфузии стенок ки­шечника, повышение проницаемости спланхнических сосудов, развитие сие-

темного воспалительного ответа провоцируют транслокацию микроорганиз­мов в брюшную полость или асцитическую жидкость. Варианты бактериального перитонита:

• в асцитической жидкости культура микроорганизмов не выделяется, но определяется повышенное количество полиморфноядерных лейкоцитов;

• культура микроорганизмов высевается при отсутствии лейкоцитоза. Клинические проявления бактериального перитонита характеризуются

нарастанием признаков декомпенсации цирроза печени, лихорадкой, энцефа­лопатией и умеренным болевым синдромом в брюшной полости.

Антибактериальную терапию бактериального перитонита проводят при количестве лейкоцитов в перитонеальной жидкости около 250/мм³. Чаще при бактериальном перитоните выделяют грамотрицательную микрофлору. Ис­пользуют цефалоспорины III—IV поколений.

Лабораторная диагностика ОПечН заключается в определении показателей функции печени (АсАТ, АлАТ, ГлДГ, щелочной фосфатазы, хо­лестерина, аммиака, билирубина, глюкозы в крови), почек (креатинина), кис­лотно-основного состояния, водно-электролитного баланса, данных иммуно­логического исследования, коагулограммы, количества тромбоцитов, длитель­ности кровотечения. Проводят общеклиническое исследование крови и мочи, УЗИ и эндоскопическое исследование, ЭКГ, ЭЭГ, биопсию печени, бактерио­логическое исследование транссудата.

Лечение. При ОПечН и печеночной коме необходимо проведение ме­роприятий по поддержанию и нормализации основных жизненно важных функций организма с учетом значительной способности печеночной ткани к регенерации. Больных с ОПечН госпитализируют в ОИТ, а при инфекцион­ных заболеваниях — в инфекционное отделение. При отравлениях и токсичес­ких поражениях печени желательна госпитализация в центры экстракорпо­ральной детоксикации.

Необходимо учитывать этиологию и стадию заболевания, что невозможно без правильно собранного анамнеза. Основные направления терапии: детокси-кация организма, уменьшение интенсивности цитолитического синдрома, сти­муляция репаративных процессов в клетках, уменьшение риска осложнений.

Общие принципы лечения:

1. Постановка назогастрального зонда для декомпрессии органов пищева­ рения, профилактики рвоты и аспирации желудочного содержимого.

2. Катетеризация мочевого пузыря для контроля диуреза.

3. Катетеризация центральной вены для проведения дезинтоксикацион- ной и инфузионной терапии, измерения ЦВД.

4. Осуществление неинвазивного мониторинга (пульсоксиметрия, ЭКГ, АД), контроля биохимических показателей (печеночных проб, коагулограм­ мы, кислотно-основного состояния, общеклинических исследований крови и мочи).

5. Поддержание адекватной вентиляции, по показаниям — проведение

1. Объем инфузии для детоксикации с учетом перспирационных и патоло­ гических потерь — 50—100 мл/кг: раствор Рингера (10—20 мл/кг), «Ацесоль» и «Дисоль» (10 мл/кг), реамберин (10 мл/кг).

2. Восстановление энергетических процессов: инфузия 10—20 % раствора глюкозы в суточной дозе 5—10 г/кг; для устранения отека гепатоцитов приме­ няют сорбитол (1 г/кг), реосорбилакт (5—10 мл/кг).

3. Комплексная терапия для усиления восстановительных процессов пе- ченочно-эпителиальной ткани: тиотриазолин (1 мл 1 % раствора внутривенно, 2 раза в сутки), эрбисол (1 мл 2 раза в сутки).

4. Уменьшение цитолиза: гептрал (адемэтионин, 20—25 мг/кг/сут).

10. Уменьшение интоксикации и гипераммониемии: гепастерил А (1,7 мл/кг/ч, противопоказан при почечной недостаточности), 5% раствор глюкозы с раствором глютаминовой кислоты (1 мл на год жизни 1 раз в сутки).

И. Уменьшение образования аммиака, токсических соединений, очищение кишечника от азотсодержащих продуктов: промывание желудка, сифонная клизма, лактулоза (нормазе, 0,5 г/кг до достижения слабительного эффекта); для угнетения роста патогенной кишечной микрофлоры — антибиотики (нео-мицин, аминогликозиды, метронидазол), которые можно назначать одновре­менно с лактулозой.

12. Коррекция гипоальбуминемии: 5—10 % раствор альбумина (10 мл/кг).

13. При признаках ДВС-синдрома без кровотечения применяют гепарин (100—200 ЕД/кг/сут под контролем показателей коагулограммы).

Для коррекции геморрагического синдрома и кровотечения применяют: свежезамороженную плазму (10—20 мл/кг), дицинон (этамзилат, 5 мг/кг), ви-касол (1 % раствор 0,5—1 мл), аминокапроновую кислоту (5 % раствор 100— 400 мл).

14. Торможение «протеолитического взрыва»: контрикал (1000 ЕД/кг) или гордокс(10 000ЕД/кг).

15. При асците назначают петлевые и дистальные мочегонные средства: спиронолактон, верошпирон, триамтерен (ЮОмг/сут) в сочетании с фуросе- мидом (1—3 мг/кг). При осложнении асцита бактериальным перитонитом на­ значают цефалоспорины III—IV поколений (цефотаксим, цефтриаксон, мак- сип им).

16. При печеночной энцефалопатии: ограничение употребления белка до 40—60 г/сут. Противосудорожная терапия: сибазон (0,5 % раствора 0,5 мг/кг), натрия оксибутират (20 % раствора 50 мг/кг). Целесообразно назначение N-ацетилцистеина (100 мг/кг), который улучшает кровообращение и транс­ портировку кислорода к тканям, снижает риск развития отека головного моз­ га, артериальной гипотензии, почечной недостаточности.

17. Антиоксиданты: а-липоевая кислота, берлитион (12—24 мл), кокарбок- силаза (100 мг), витамин С (10 мл).

18. Энтеросорбция: энтеросгель.

19. Стимуляция функции печени: витамины группы В (1 мл), гепатопро- текторы — эссенциале, липостабил (10—20 мл).

20. Симптоматическая терапия осложнений ОПечН, коррекция электро­литного обмена и кислотно-основного состояния.

При неэффективности консервативной терапии или в составе комплекс­ной терапии применяют методы активной детоксикации, выбор которых зави­сит от степени тяжести состояния и возраста больного, данных лабораторно-инструментальных исследований: плазмаферез, плазмосорбция, гемодиализ, лимфосорбция, перитонеальный диализ. Большинство авторов считают неце­лесообразным применение кортикостероидов при ОПечН, поскольку они уси­ливают катаболизм белков, вследствие чего возрастает азотемия и увеличива­ется риск развития инфекционно-токсических осложнений.

Трансплантация печени на современном этапе является перспективным методом лечения печеночной недостаточности и всегда связана с правовыми, этическими и организационными вопросами.

Профилактика ОПечН заключается в пропаганде здорового образа жизни, своевременной вакцинации против гепатитов В и С, диспансерном на­блюдении пациентов с хроническими заболеваниями пищеварительной и ге-патобилиарной систем, а также с другой соматической патологией.

Врачебная тактика при олигурии

Олигурия (диурез менее 400 мл/сут) — грозный признак, летальность при острой почечной недостаточности с олигурией достигает 90% [I]. В данной главе рассматриваются простые способы контроля за олигурией (для того чтобы оценить её характер и значение для организма), базирующиеся на инвазивном мониторинге показателей гемодинамики пациента.

ВВЕДЕНИЕ

Патогенетически (с учётом анатомо-функциональных факторов) традиционно различают З типа олигурии: преренальную, ренальную и постренальную (рис. 34-1).

ПРЕРЕНААЬНАЯ ОЛИГУРИЯ

Основная причина, приводящая к олигурии подобного рода, состоит в снижении почечного кровотока, что может быть результатом слабого сердечного выброса либо неадекватного кровообращения в почках (гипоперфузия). Олигурия этого типа возникает на фоне общих клинических расстройств — гиповолемии, вазодилатации, острой сердечной недостаточности.

Рис. 34-1. Классификация олигурии, основанная на 3 группах факторов.

РЕНАЛЬНАЯ ОЛИГУРИЯ ,

Ренальная олигурия характеризуется паренхиматозной почечной недостаточностью и может возникнуть вследствие поражения паренхимы почки различными повреждающими факторами. Однако в большинстве случаев острую почечную недостаточность с олигурией вызывают два заболевания: острый некроз канальцев и острый интерстициальный нефрит. Острый гломерулонефрит нечасто встречается у больных, находящихся в отделениях интенсивной терапии.

Острый некроз канальцев (ОНК).Малоизученное заболевание, которое вызывается самыми разнообразными причинами, в том числе ишемией, сепсисом, хирургическими вмешательствами, лекарственными средствами, ядами растительного и животного происхождения, пигментами (например, миоглобином) и др. Острый интерстициальный нефрит (ОИН) обусловлен, по-видимому, реакцией гиперчувствительности, развивающейся в почках вследствие воздействия лекарственных средств (известно по меньшей мере 40 таких препаратов, причём наиболее часто ОИН вызывают пенициллины и нестероидные противовоспалительные средства) [5]. Клинические проявления ОНК и ОИН похожи. Несмотря на то что ОИН сопровождается лихорадкой, кожными высыпаниями и суставными болями [б], в 40% случаев высыпания могут быстро исчезать, а лихорадка отсутствовать [5].

Общепринятая точка зрения.Острая почечная недостаточность с олигуриеи (ОПНО) у больных, находящихся в отделениях интенсивной терапии, обычно указывает на системные поражения организма (сепсис, полиорганная недостаточность, токсическое действие лекарственных средств, красителей и др.). Связь ОПНО с системными поражениями подтверждает, что почечная недостаточность служит лишь составной частью большого клинического синдрома, поэтому появление ОПНО становится основанием для поиска ведущей патологии. В настоящее время в происхождении ОПНО всё более значимую роль придают различным лекарственным средствам, особенно антибиотикам группы аминогликозидов. Согласно данным последних лет, 1 из каждых 4 случаев применения аминогликозидов сопровождается развитием острой почечной недостаточности [З]. Если эти сведения соответствует действительности, то препараты группы аминогликозидов можно считать наиболее распространённой причиной острой почечной недостаточности у больных, находящихся в отделениях интенсивной терапии.

ПОСТРЕНААЬНАЯ ОЛИГУРИЯ

Данный тип патологии обусловлен нарушением оттока мочи из почек. К развитию пост-ренальной олигурии может привести препятствие оттоку мочи как в собирательных трубочках и протоках, так и на любом уровне мочевыводящих путей (одностороннее либо двустороннее). Группа постренальных факторов включает в себя, в частности, обструкцию разной выраженности и локализации, например на уровне сосочковых протоков (некроз почечных сосочков), мочеточника (забрюшинные опухоли), внутреннего отверстия мочеиспускательного канала (стриктуры, конкремент, патология предстательной железы) и др. Обструктив-ные процессы остаются обычной причиной олигурии, но они представляют ещё большую опасность при экстраординарных обстоятельствах (например, у больных с одной почкой).

АНАЛИЗ МОЧИ

С помощью анализа мочи можно дифференцировать преренальные и ренальные заболевания [7]. Параллельные болезни включают в себя острый гломерулонефрит и острую постренальную обструкцию, а ренальные — хроническую постренальную обструкцию.

СОДЕРЖАНИЕ НАТРИЯ В МОЧЕ

Снижение почечного кровотока сопровождается увеличением реабсорбции натрия и уменьшением его экскреции с мочой. Наоборот, при острой почечной недостаточности происходит снижение реабсорбции данного электролита и его выделение с мочой увеличивается. Следовательно, определяя концентрацию натрия в моче, можно простым способом отличить преренальный тип олигурии от ренального.

Содержание натрия в моче менее 20 мэкв/л при олигурии обычно указывает на преренальную патологию. Однако концентрация данного электролита в моче выше 40 мэкв/л не всегда свидетельствует в пользу острой почечной недостаточности.

Уровень натрия в моче, превышающий 40 мэкв/л, можно выявить и при преренальных расстройствах, и на фоне действия салуретиков. У пожилых больных почти всегда бывает потеря натрия, поэтому у них также наблюдается несоразмерно большое количество данного электролита в моче при сниженном почечном кровотоке. Таким образом, на основании измерения только одного показателя — содержания натрия в моче — нельзя установить причины острой почечной недостаточности, если концентрация натрия около 40 мэкв/л [З].

ФРАКЦИОННАЯ ЭКСКРЕЦИЯ (ЭКСКРЕТИРУЕМАЯ ФРАКЦИЯ) НАТРИЯ (ФЭNA)

Для характеристики выведения натрия почками используют ряд показателей, в том числе ФЭNA, отражающую часть электролита, проходящую через клубочковый фильтр и экскретируемую с мочой [5]. ФЭNA вычисляют, сравнивая почечный клиренс натрия с клиренсом креатинина:

ФЭNA — один из наиболее информативных показателей, используемых для идентификации почечной недостаточности. Однако значения ФЭNA <1% выявляют и при острой почечной недостаточности, вызванной рентгеноконтрастными веществами или сопровождающейся миоглобинурией [5]. Основной вопрос здесь заключается в возможности диагностики ОНК при ФЭNA < 1 %. Другими словами, если при олигурии значение ФЭNA ниже 1 %, то почечные цнальцы функционируют вполне нормально, что опровергает диагноз ОНК. В настоящее время определение ФЭNA остаётся наилучшим лабораторным тестом, используемым в отделениях интенсивной терапии для дифференциации преренальноё олигурии с ОПНО [5, б].

МИКРОСКОПИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ОСАДКА МОЧИ

Микроскопическое исследование осадка мочи следует проводить при любом подозрении на острую почечную недостаточность.

В случае наличия преренальных факторов осадок мочи содержит неспецифические элементы — гиалиновые или зернистые цилиндры.

При ОНК осадок мочи изобилует эпителиальными клетками и эпителиальными цилиндрами вместе с грубыми зернистыми цилиндрами.

При ОИН осадок мочи может содержать лейкоциты и лейкоцитарные цилиндры. Эритроциты и эритроцитарные цилиндры характерны для острого гломерулонефрита, но могут встречаться и при других патологических процессах, приводящих к острой почечной недостаточности.

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДВУХ ТЕСТОВ: ОПРЕДЕЛЕНИЯ ФЭNA И МИКРОСКОПИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ОСАДКА МОЧИ

При наличии эпителиальных клеток и цилиндров в осадке мочи или других высокоспецифичных показателей его микроскопическое исследование становится настоящим “золотым стандартом” диагностики ОНК. Вместе с тем определение ФЭNA более важно для оценки почечной реабсорбции. Например, в осадке мочи выявлены эпителиальные цилиндры, но значение ФЭNA< 1 %. На основании микроскопического исследования осадка мочи устанавливают диагноз ОНК, но канальцы функционируют нормально, поскольку они не утратили способности реабсорбировать натрий. Очевидно, что определение ФЭNA информативнее для оценки функционального состояния почек.

ПОЭТАПНЫЙ ПОДХОД К ОЛИГУРИИ

При первых симптомах олигурии или анурии необходимо убедиться в нормальном функционировании катетера, введённого в мочевой пузырь. Это особенно важно при выделения мочи менее 100 мл/сут (анурия*), так как почечные нарушения обычно не вызывают анурии.

Подход к олигурии можно условно разделить на 3 этапа, что отражено на рис. 34-2. Подход требует использования инвазивных методов контроля за показателями гемодинамики (необходима катетеризация лёгочной артерии).

I ЭТАП: ОПРЕДЕЛЕНИЕ ГЕМОДИНАМИЧЕСКОГО СТАТУСА

Первоначальная задача состоит в нормализации гемодинамических показателей, определяющих кровоток в почках, которую проводят следующим образом.

Наполнение желудочков кровью. Адекватность наполнения желудочков кровью оценивается с помощью измерения центрального венозного давления (ЦВД) или давления заклинивания в лёгочных капиллярах (ДЗЛК). Существенным считают снижение обоих показателей на 4 мм рт.ст. и более [8]. Если мониторинг данных параметров ранее не производили, то объём циркулирующей крови можно считать адекватным при ЦВД = 10-12 мм рт.ст., ДЗЛК = 15-20 мм рт.ст.

Если давление наполнения желудочков неадекватно, следует проводить инфузионную терапию до тех пор, пока ДЗЛК не достигнет 15 мм рт.ст. В случае сохранения олигурии необходимо измерить сердечный выброс.

Сердечный выброс. Значение сердечного выброса определяют только после нормализации наполнения желудочков. Если сердечный выброс невелик, необходимо немедленно определить причину этого (инфаркт миокарда, тампонада сердца и др.). Лекарственные средства для нормализации сердечного выброса выбирают, исходя из уровня АД. При нормальном АД рекомендуется внутривенное введение бета1-адреномиметика добутамина [10-20 мкг/(кгмин)], обладающего выраженной кардиотонической активностью.

* Отечественные авторы об олигурии говорят тогда, когда суточный объём мочи колеблется от 50 до 400-500 мл, а об олигоанурии — если он меньше 50 мл. Однако объём мочи сам по себе не является важным диагностическим признаком. — Прим. ред.

Рис. 34-2. Схема клинического подхода к олигурии.

Если АД низкое, то более целесообразно назначить дофамин [5-15 мкг/(кг.мин)].

Когда сердечный выброс в норме или увеличен, а у пациента имеются признаки артериальной гипотензии (например, при сепсисе), следует немедленно начать лечение, направленное на повышение периферического сосудистого сопротивления без изменения уровня почечного кровотока. В данном случае предпочтение отдают дофамину [(5-15 мкг/(кг.мин)] из-за его способности расширять почечные сосуды (в результате стимуляции дофаминовых рецепторов гладких мышц) и тем самым усиливать перфузию почек. Необходимо подчеркнуть, что нельзя назначать более активные сосудосуживающие средства, такие, как мезатон (неосинефрин) и др.

II ЭТАП: ПОЛУЧЕНИЕ МОЧИ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ДИАГНОСТИЧЕСКИХ ТЕСТОВ

В случае олигурии при нормальной гемодинамике берут пробы крови и мочи для исследования, в частности для определения ФЭNA оставшуюся порцию мочи следует сохранить для микроскопического исследования мочевого осадка (при необходимости). Мочу для анализа необходимо получить до назначения диуретиков. Это позволит избежать диагностически ошибок, обусловленных повышенным содержанием натрия в моче после приёма препаратов. Уже во время проведения диагностических тестов следует начать лечебные мероприятия, направленные, в частности, на повышение скорости образования мочи.

Ill ЭТАП: СТИМУЛЯЦИЯ КЛУБОЧКОВО-КАНАЛЬЦЕВЫХ ПРОЦЕССОВ МОЧЕОБРАЗОВАНИЯ

Олигурия при нормальной гемодинамике заставляет подумать об острой почечной недостаточности. В данной ситуации больному необходимо внутривенно ввести малые дозы дофамина [1 мкг/(кг-мин)] для устранения вазоконстрикции, сопровождающей острую почечную недостаточность, а также назначить (внутривенно) фуросемид, способствующий активизации канальцевых процессов мочеобразования и снижающий обратное давление (которое уменьшает эффективное фильтрационное давление в клубочках). К сожалению, такая лечебная тактика не приводит к улучшению функции почек даже при повышении диуреза.

Клинические исследования свидетельствует о том, что даже при увеличении объёма мочи на фоне действия дофамина и фуросемида больным все равно проводили интенсивную терапию после возникновения олигурии (в период до 48 ч) (2, 9-11].

Задержка в коррекции данного состояния может помочь дифференцировать олигурическую и неолигурическую формы почечной недостаточности. Несмотря на невозможность улучшения функции почек в последнем случае, повышение диуреза упрощает ведение больных.

Внутривенное введение маниита и коллоидных растворов.Внутривенная инфузия гипертонического раствора маннита (маннитола) на ранних сроках острой почечной недостаточности (после появления её первых симптомов) повышает скорость клубочковой фильтрации [9]. Диуретический эффект, обусловленный введением 50-100 мл 25% раствора препарата, возникает приблизительно в течение 2 ч. Также эффективно применение коллоидных растворов [10], на основании чего можно заключить, что снижение вязкости крови важно для поддержания почечного кровотока [10]. Несмотря на отсутствие сведении о механизмах, лежащих в основе подобной активности, проведённые исследования позволяют предположить, что для улучшения перфузии почек у больных в раннем периоде острой почечной недостаточности следует поддерживать объём плазмы на как можно более высоком уровне.

Фуросемид.Сведения об эффективности фуросемида (внутривенное введение) при острой почечной недостаточности весьма противоречивы. Препарат в больших дозах вызывает вазоконстрикцию и снижает сердечный выброс [11]. Данные ряда наблюдений оправдывают (да и то с большой натяжкой) его использование для усиления почечного кровотока, хотя у некоторых пациентов при этом увеличивается диурез [1-3].

Для предотвращения возможных нарушений кровообращения перед внутривенным введением фуросемида необходимо нормализовать сердечный выброс и объём циркулирующей крови.

Оптимальную дозу фуросемида при внутривенном введении установить достаточно трудно, но не рекомендуется применять препарат в дозах, превышающих 600 мг [12]. Наиболее приемлемо медленное введение фуросемида в начальной дозе 100 мг. При этом диуретический эффект обычно возникает в течение 1 ч.

Дофамин.Препарат при внутривенном введении в малых дозах [1-2 мкг/(кгмин)] может избирательно стимулировать дофаминовые рецепторы гладких мышц сосудов, обеспечивающих кровообращение в почках [13]. Аналогичное введение препарата в условиях стойкой олигурии усиливает диурез [13]. Комбинированное применение дофамина с фуросемидом повышает эффективность последнего [14]. После возникновения диуретического эффекта, обусловленного внутривенным введением дофамина на ранних этапах острой почечной недостаточности, инфузию препарата следует продолжить ещё в течение 24-72 ч с постепенным уменьшением его дозы [II].

СТОЙКАЯ ОЛИГУРИЯ

Стойкая олигурия или азотемия, возникающая у больных, находящихся в отделениях интенсивной терапии, в ходе проведения различных терапевтических мероприятий, свидетельствует об олигурической форме острой почечной недостаточности. Лекарственные средства, вызывающие эту патологию или способствующие её проявлению, приведены в табл. 34-1.

НЕФРОТОКСИЧЕСКИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА

Аминогликозиды вообще не следует назначать, располагая альтернативным антибиотиком другой группы. Иными словами, аминогликозиды не следует использовать до развития резистентности у микроорганизмов ко всем прочим группам антибиотиков, а также если у больного нет нейтропении и инфекции, вызванной Pseudomonas aeruginosa. Аминогликозиды можно с успехом заменить азтреонамом, не обладающим нефротоксическими свойствами. Амфотерицин В не имеет подходящих альтернативных препаратов, поэтому лечение им следует прекратить, а через 24 ч повторно начать вводить антибиотик в половинной дозе (см. Приложение). И пентамидин, и триметоприм + сульфаметоксазол способны вызывать почечную недостаточность у больных СПИДом, причём иногда препараты приходится менять друг на друга при возникновении нефротоксического эффекта.Таблица 34-1

Лекарственные препараты, применение которых следует прервать при развитии острой почечной недостаточности

Нефротоксические препараты

Аминогликозиды

Амфотерицин В

Пентамидин

Альтернативные препараты

Азтреонам (?)

Нет (уменьшить дозу наполовину)

Триметоприм + сульфаметоксазол (?)

Аллергический интерстициальный нефрит

Все пенициллины

Цефалотин

Фуросемид

Тиазидные диуретики

Циметидин

Нестероидные противовоспалит. ср-ва

Эритромицин, ванкомицин

Ванкомицин

Буфенокс

Буфенокс

Сукралфат, антациды

Парацетамол

ОСТРЫЙ ИНТЕРСТИЦИАЛЬНЫЙ НЕФРИТ

Острый интерстициальный нефрит лекарственного происхождения трудно распознать клинически из-за отсутствия специфических признаков, а сопутствующие сыпь и эозинофилия исчезают сравнительно быстро [4,5]. Кроме того, у трети подобных больных наблюдается классическая триада: лихорадка, сыпь, эозинофилия [4]. Необходимо прекратить введение всех препаратов, способных вызвать поражение почек. Возглавляют список лекарственных средств с нефротоксическими свойствами пенициллины и нестероидные противовоспалительные препараты. Фуросемид является типичным нефротоксическим веществом, поэтому его следует заменить на буфенокс (буметанид) в соотношении 1:40 (к фуросемиду); например, если больной получал 40 мг фуросемида, то доза буфенокса должна составлять 1 мг. Циметидин не проявляет выраженной нефротоксичности, тем не менее следует отдавать предпочтение сукралфату или антацидным средствам.

ВЫВЕДЕНИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ ПОЧКАМИ

Наиболее часто используемые у больных, находящихся в отделениях интенсивной терапии, лекарственные средства, которые экскретируются почками, приведены в табл. 34-2. Магнийсодержащие антацидные средства следует отменить или заменить другими антацидами. Из-за изменения клиренса креатинина необходимо (по возможности) прекратить введение дигоксина При почечной недостаточности натрия нитропруссид следует вводить не более 3 сут, что обусловлено опасностью развития токсических эффектов из-за накопления цианидов и тиоцианатов (см. главу 20). При применении аминогликозидов в условиях острой почечной недостаточности необходимо скорректировать их дозы. Методика определения доз аминогликозидов, используемых при острой почечной недостаточности, дана в табл. 34-2. Коррекцию суточной дозы проводят либо изменением частоты введения препарата (3 раза в сутки через 8 ч), либо уменьшением разовой дозы с сохранением интервала между введениями. Оба метода одинаково эффективны и не имеют преимуществ друг перед другом.

Таблица 34-2.

Рекомендации по проведению медикаментозного лечения при острой почечной недостаточности

Лекарственные средства

Рекомендации

Магнийсодержащие антацидные средства

Дигоксин

Натрия нитропруссид

Новокаинамид

Аминогликозиды

Заменить на антациды, содержащие алюминия гидроокись, или сукралфат

Снизить дозу на 25% или заменить на верапамил. Заменить на добутамин, оказывающий выраженное кардиотоническое действие

Можно внутривенно вводить в дозе не более 3 мкг/(кг.мин) в течение 72 ч, но можно заменить на арфонад для снижения повышенного АД и амринон для увеличения сократительной способности миокарда.

Использовать в половинной дозе

Рекомендуемая доза 3-5 мг/(кг.сут) + контроль за содержанием креатинина в плазме крови Рекомендуемый интервал 8 ч + контроль уровня креатинина

РАБДОМИОЛИЗ

Острый некроз скелетных мышц, сопровождающийся миоглобинурийной почечной недостачностью, обычно способен к самоограничению, если функция почечных канальцев поддерживается с помощью интенсивной инфузионной терапии. Одним из признаков возможного некроза скелетной мускулатуры считается ежедневное возрастание содержания креатинина и значений других биохимических показателей в сыворотке крови, приведённых в Табл. 34-3. За сутки уровень креатинина повышается не более чем на 10 мг/л, а мочевина крови — на 300 мг/л [12]. На рабдомиолиз указывают изменения показателей, представленных в табл. 34-3. Кроме того, хорошим диагностическим тестом является определение активности креатинфосфокиназы в сыворотке крови, поскольку нормальная активгость фермента позволяет полностью исключить рабдомиолиз. Однако поставить точный дагноз, основываясь только на данных о повышенной активности креатинфосфокиназы, весьма затруднительно, и лишь при резком увеличении этой активности можно более или менее определённо думать о рабдомиолизе. В случае тяжёлого рабдомиолиза в кровь выделяется большое количество миоглобина и креатинина, что вызывает повышение активности ряда ишечных ферментов, в том числе креатинфосфокиназы. Установить источник их происхождения (сердечная мышца или скелетная мускулатура) можно, определяя активность альдолазы сыворотки крови. Как известно, альдолаза* — фермент, локализованный в поперечно-полосатых мышцах; повышенная активность альдолазы позволяет считать её источником скелетные мышцы. Немедленно после установления диагноза следует начать интенсивную инфузионную терапию, чтобы избежать неблагоприятного исхода.

Традиционное лечение острой почечной недостаточности с олигурией включает, в частности, коррекцию нарушений водно-электролитного баланса. Многие методы такой коррекции изложены в следующих главах. Таблица 34-3

Признаки усиленного катаболизма или некроза скелетных мышц при острой почечной недостаточности

Биохимические показатели сыворотки крови

Ежедневное увеличение

Конечная концентрация

Азот мочевины крови

Креатинин

Калий

Мочевая кислота

Фосфор

> 300 мг/л

> 10 мг/л

> 1 мэкв/л

> 150 мг/л

> 100 мг/л

(Из: Schrier RW. Acute renal failure. Kidney Int 1979; 15:205-216.)

* У людей имеется 3 типа альдолаз (групповое название ферментов, участвующих в механизме анаэробного расщепления углеводов): мышечный, печёночный и мозговой. В тексте подразумевают альдолазы мышечного типа. — Прим. ред.