5.14. Трансплантация почки

Любой пациент с терминальной стади­ей ХПН считается потенциальным канди­датом на трансплантацию почки. Пересад­ка почки стала общепринятым методом лечения терминальной стадии ХПН и для многих больных представляет наиболее физиологичную и хорошо переносимую форму заместительной терапии.

В США ежегодно выполняются 10 — 12 тыс. трансплантаций почек. Органы для пересадки получают от живых доноров (родственники или посторонние лица), а также от трупов людей, умерших внезап­ной смертью. Чаще всего это лица, пост­радавшие от черепно-мозговой травмы, у которых диагностируется «смерть мозга».

Успех операции зависит прежде всего от тканевой совместимости донора и реци­пиента. У каждого человека индивидуаль­ный «тканевый тип» определяется антиге­нами на поверхности лейкоцитов человека (HLA), информация о которых локализо­вана на коротком плече 6-й хромосомы. Несоответствие набора HLA-антигенов (их всего шесть) у донора и реципиента ведет к развитию иммунологических реакций, направленных на отторжение трансплан­тата. Для предотвращения реакции оттор­жения проводится иммуносупрессивная терапия, включающая применение корти-костероидов в больших дозах, циклоспо­рина и азатиоприна. Используются также препараты поликлональных и монокло-нальных антител против лимфоцитов.

Средняя продолжительность функцио­нирования трансплантата трупной почки на сегодня достигает 8 лет. Удовлетво­рительная функция трансплантата в тече­ние одного года после операции составля­ет 80%.

Клиническая физиология печени

Основными структурными компонента­ми печени являются сосуды, собственно пе­ченочная клетка, желчные протоки, система мононуклеарных фагоцитов. Нарушение со стороны любого из этих структурных обра­зований может привести к недостаточности печени, например, гипоксия, развивающаяся в результате уменьшения доставки кис­лорода из-за нарушения проходимости со­судов или снижения содержания в крови кислорода. Недостаточностью органа может также сопровождаться нарушение прохо­димости желчных протоков вследствие их механической закупорки камнем.

6.1. Кровообращение в ткани печени

6.1.1. Анатомия сосудов и макроциркуляция в печени

В норме кровоток в печени составляет примерно 1600 мл/мин, или 1 мл/г в 1 мин. Это примерно соответствует 25 % вели­чины сердечного выброса. При этом пе­чень обладает двумя источниками крово­снабжения: 75 % крови поступает по сис­теме воротной вены, а 25 % — из печеноч­ной артерии. Это соотношение может су­щественно колебаться в различных клини­ческих ситуациях.

В v. portae кровь поступает из верхней мезентериальной вены и из селезеночной вены. Объем кровотока по воротной вене составляет 1200 мл/мин, давление в ней колеблется в пределах 5—10 мм рт. ст. Такой большой объем крови, поступающей к печени по v. portae, обеспечивает дос­тавку веществ от органов пищеваритель­ного канала, многие из которых в после­дующем подвергаются в печени метаболиз­му. Кроме этого, в крови v. portae также содержатся гепатотрофические факторы, в частности глюкагон и инсулин подже­лудочной железы.

Воротная вена в области ворот печени делится на две ветви: правая следует к правой доле печени, левая — к левой. Обычно левая ветвь снабжает кровью квадратную и хвостатую доли печени. Кровоток в воротной вене, как правило, но­сит ламинарный характер. Вследствие это­го кровь из разных источников v. portae смешивается мало. В левую ветвь ворот­ной вены преимущественно поступает кровь из селезенки. Здесь определяется повышенное количество непрямого били­рубина, железа, продуктов разрушения би­лирубина. В левую ветвь также поступа­ет кровь от нижней половины толстой киш­ки, содержащая много продуктов, образу­ющихся при гниении и брожении в киш­ках. В правую ветвь воротной вены в ос­новном поступает кровь от тонкой кишки, где происходит всасывание продуктов пи­щеварения.

Печеночная артерия формируется вет­вями чревного сплетения. По ней поступает около 400 мл крови в минуту. Дав­ление в этой артерии эквивалентно си­стемному артериальному давлению.

В связи с тем что печень преимуще­ственно получает кровь из v. portae, удо­влетворение 60 — 70 % потребности орга­на в кислороде также происходит за счет кровотока через воротную вену, остальная часть — за счет кровотока по печеночной артерии.

Отток крови от печени осуществляется по печеночным венам, давление в которых составляет примерно 5 мм рт. ст. и менее. В большинстве случаев имеется три пече­ночные вены. Но их количество может быть и больше. Vv. hepaticae впадают в нижнюю полую вену ниже места ее про­никновения через отверстие в сухожиль­ной части диафрагмы.

По внутрипеченочным разветвлениям воротной вены и печеночной артерии кровь поступает в микроциркуляторное русло кровеносной системы печени — в синусои­ды, а из них — в отводящие сосуды пече­ни. При этом в местах впадения сосудов в синусоиды, а также последних в пече­ночную вену расположены гладкомышеч-ные сфинктеры, которых в печени больше, чем в каком-либо другом органе. Те из них, что расположены до синусоидов, регу­лируют приток крови к последним; сфинк­теры, расположенные в выводящих веноз­ных сосудах печени, регулируют отток крови из органа. Вследствие этого с уче­том значительного общего объема синусо­идов печень обладает мощным запасом циркуляции: в ней может скапливаться до 1,5 л крови. Кроме того, благодаря попе­ременному действию различных сфинкте­ров синусоиды содержат преимуществен­но или артериальную, или венозную кровь. Так, во время пищеварения кровоток в печени за счет портального кровообраще­ния увеличивается и на высоте пищеваре­ния может достигать 100 литров в час.

Давление в воротной вене колеблется в пределах 5—10 мм рт. ст., в печеночной артерии — соответствует системному — 100—120 мм рт. ст., в печеночной вене — 5 мм рт. ст. и менее. Несмотря на боль­шую разницу давлений в воротной вене и печеночной артерии, давление на уровне внутрипеченочных анастомозов этих со­судов невелико. Как следствие, градиент давления между капиллярной сетью пече­ни и печеночными венами также очень мал. Этим объясняется медленный крово­ток через печень, что, в свою очередь, обус­лавливает возможность неодинакового снабжения кислородом внутрипеченочных структур. Кровь из синусоидов первона­чально достигает периферических отделов печеночной дольки. По мере кровотока к центру дольки содержание кислорода в крови уменьшается. При этом следует учи­тывать, что основная масса крови посту­пает к печени по воротной вене и имеет более низкое по сравнению с артерией содержание кислорода. Только при нор­мальном кровоснабжении печени цент­ральные отделы печеночной дольки снаб­жаются кислородом в достаточной степе­ни. При уменьшении кровотока они сра­зу начинают страдать от гипоксии.

Печень, как и головной мозг, является органом, чувствительным к гипоксии. Она осуществляет свои функции нормально тогда, когда потребление кислорода ею составляет 20 % общего потребления кис­лорода организмом. Гипоксия печени ве­дет к изменениям, которые можно объеди­нить в четыре основные группы: анатоми­ческие, метаболические, токсические, ин­фекционные. Анатомические отклонения характеризуются следующим. Гипоксия вызывает отек, дегенеративные и деструк­тивные изменения в печеночной клетке, ко­торые первоначально в силу особенно­стей кровотока в печени максимально вы­ражены в центре печеночной дольки. Отек гепатоцитов ведет к еще большему замед­лению кровотока по капиллярам и про-грессированию гипоксии от центра к пе­риферии печеночной дольки. Приведен­ные механизмы объясняют возникновение патоморфологического симптома гипоксии печени любого происхождения — цент­рального печеночного некроза.

Чувствительность к гипоксии разных со­судов печени неодинакова. Наиболее чувст­вительны отводящие сосуды органа. Вслед­ствие этого гипоксия приводит к застою крови в печени и внутренних органах, что еще больше усугубляет гипоксию органа.

Гепатоцит содержит множество фермен­тов. Гипоксия прямо или опосредованно изменяет функцию большинства из них, обуславливая метаболические отклонения в организме. Прежде всего нарушается уг­леводный обмен. Это проявляется акти­вацией гликогенолиза и гипергликемии. При улучшении доставки кислорода гли­кемия относительно быстро нормализует­ся. Дополнительным признаком восстанов­ления окислительных процессов в таких случаях может быть гипокалиемия. Ме­ханизм активации гликогенолиза при ги­поксии печеночной клетки обусловлен опосредованным выбросом адреналина в ответ на недостаток кислорода.

Еще одним примером влияния гипоксии на метаболические процессы в печени яв­ляется угнетение секреции желчи вплоть до полного прекращения ее образования. Этим можно объяснить обнаружение в крови у таких больных повышенной кон­центрации прямого и непрямого билиру­бина. Кроме того, при гипоксии печени могут развиваться различные нарушения обмена жиров и белков.

Токсический аспект воздействия гипо­ксии на печень также обусловлен влияни­ем на ферментные системы органа. В ре­зультате нарушения действия ферментов могут накапливаться промежуточные про­дукты обмена веществ, удлиняться мета­болизм лекарственных соединений, в том числе и средств для наркоза.

Микробиологические последствия влия­ния гипоксии на печень обусловлены тем, что у большинства людей в желчных про­токах содержится анаэробная микрофло­ра. Ее вирулентность подавляется опреде­ленной концентрацией кислорода. Умень­шение его количества при гипоксии мо­жет способствовать проникновению в кро­воток как самих бактерий, так и их токси­нов.

Основными направлениями ликвидации гипоксии печеночной клетки являются: устранение причины недостатка кислоро­да, улучшение кровотока в печени и окси-генации притекающей крови. Поскольку в норме во внутрипеченочном кровотоке обычно задействовано 20 — 25 % синусои-дов, для ликвидации гипоксии гепатоцита

можно применять лекарственные средства, увеличивающие кровоток в печени: эуфил-лин, никотиновую кислоту. Повысить со­держание кислорода в крови, притекаю­щей к печени, можно с помощью методики «интестинального дыхания».

Гемоглобин эритроцитов в системе во­ротной вены насыщен кислородом пример­но на 50 %, в печеночной артерии — на 95 — 96 %, в крови, оттекающей от пече­ни, — на 18 %. Таким образом, степень потребления кислорода печенью значи­тельна. В силу максимальности насыще­ния гемоглобина кислородом в артериаль­ной крови печеночной артерии в норме увеличение системной оксигенации путем повышения фракционной концентрации кислорода во вдыхаемом воздухе не при­ведет к существенному росту содержания кислорода в крови печеночной артерии, тогда как степень насыщения гемоглоби­на кислородом в крови портальной вены останется низкой. Это обуславливает воз­можность дозированного введения в верх­ние отделы пищеварительного канала кис­лорода с целью увеличения насыщения ге­моглобина кислородом в крови воротной вены (методика «интестинального дыха­ния»).

Большая часть крови поступает к пече­ни по воротной вене уже после ее про­хождения по системе капилляров органов брюшной полости. В связи с этим концен­трация вводимого парентерально препа­рата в крови, поступающей в печень, мо­жет быть существенно ниже той, которая необходима для достижения терапевтичес­кой цели. Как свидетельствуют результа­ты некоторых исследований, концентрация антибиотика в системе воротной вены по сравнению с исходной уменьшается в 3-6 раз. А для эрадикации возбудителя при холангите необходимо, чтобы концентра­ция антибиотика превышала минимальную ингибирующую концентрацию инфекта в 3 — 8 раз. Это не всегда удается реализо­вать при парентеральном введении анти­биотиков: для большинства из них, даже при использовании максимальных тера­певтических доз препарата, не удается обеспечить эффективную терапевтическую концентрацию в очаге гнойно-воспалительного процесса в печени. Этим объясняют­ся преимущества перорального примене­ния антибиотиков в таких случаях.